Способ лечения местнораспространенного неоперабельного рака поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и касается лечения местнораспространенного неоперабельного рака поджелудочной железы. Для этого осуществляют артериальную химиоинфузию с использованием препаратов гемзар 1000 мг/м²/30 мин и элоксатин 50 мг/м²/120. Инфузию проводят циклами с интервалом между ними не менее 2-х мес. При этом от 1 до 4-х циклов артериальной химиоинфузии проводят до лучевой терапии и не позднее чем через 3 мес. в тех же режимах - после лучевой терапии до прогрессирования заболевания. Лучевую терапию осуществляют конформно не ранее через 1 мес. после первых 1-4-х циклов артериальной химиоинфузии с разовой очаговой дозой 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 51 Гр. Такой режим химио- и лучевой терапии обеспечивает эффективное лечение при отсутствии гематологических и общетоксических осложнений и удовлетворительное качество жизни больных в процессе всего курса лечения. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии и интервенционной радиологии, и может найти применение в химиолучевом лечении злокачественных опухолей.

Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 10-е место в мире среди всех онкологических заболеваний у мужчин и 11-е - у женщин. На территории Российской Федерации РПЖ составляет 3% от всех онкологических заболеваний.

Наиболее эффективным методом лечения РПЖ считается хирургическая операция. Однако резектабельными являются лишь 5-10% РПЖ, при этом медиана выживаемости радикально оперированных больных в зависимости от стадии заболевания составляет 8-18 мес., а 5-летняя выживаемость не превышает 1-5% из-за возникновения рецидива заболевания или отдаленных метастазов.

Учитывая низкую резектабельность, большинство пациентов подлежит паллиативному лечению. По данным отечественных и зарубежных авторов, РПЖ является относительно резистентным к химиотерапии. После широкого клинического применения Гемцитабина [Гемзара] опубликованы данные, свидетельствующие об улучшении при его использовании качества жизни больных, но отдаленные результаты лечения остаются неутешительными. Ответ на лечение возникает менее чем у 20% больных, при этом медиана выживаемости составляет 6 мес. Следует отметить, что системная химиотерапия у большинства пациентов малоэффективна и сопровождается большим числом осложнений, таких как фебрильная нейтропения, тяжелая диарея, периферическая нейротоксичность.

Устойчивость аденокарциномы поджелудочной железы (ПЖ) к химиотерапии обусловлена наличием в клетках опухоли высокой концентрации генов множественной лекарственной резистентности. Усиление противоопухолевого эффекта отмечено при повышении концентрации и времени воздействия химиопрепаратов на культуру клеток РПЖ. Одним из путей повышения эффективности химиотерапии является селективное введение химиопрепаратов в артерии, кровоснабжающие опухоль. При этом достигается высокая концентрация лекарственного препарата в окружающем опухолевые клетки пространстве, что, в свою очередь, приводит к интенсивному захвату цитостатиков тканью опухоли, не вызывая побочных эффектов, характерных для системной химиотерапии. Тем не менее эффективность регионарной внутриартериальной химиоинфузии оценивается неоднозначно, что связано с гиповаскулярным характером протоковой аденокарциномы и неконцевым типом магистральных артерий, кровоснабжающих ПЖ.

Лучевая терапия также малоэффективна для лечения РПЖ ввиду низкого общего статуса больных и в силу выраженных побочных эффектов, в первую очередь, повреждающего воздействия на соседние органы.

В то же время средняя продолжительность жизни больных, получающих комбинированное химиолучевое лечение выше, чем у пациентов только на химиотерапии или лучевом лечении.

Известно исследование, посвященное лечению местнораспространенного РПЖ путем регионарной химиотерапии [Davis et al. Trials 2011,12: 129], в котором авторы на основе обзора литературы сообщают, что почти 900 пациентов с РПЖ в последние 15 лет получили регионарную химиотерапию при средней частоте ответов 26% и однолетней выживаемости 39% со средней медианой выживаемости 9 мес. При этом у 41% больных удалось провести радикальное удаление опухоли. Планируется протокол исследования регионарной химиотерапии, поскольку при внутривенном введении химиопрепаратов, в частности Гемцитабина, 90% его выделяется неизмененным и характеризуется высокой общей токсичностью. У авторов есть надежда, что неоадъювантная регионарная химиотерапия с непрерывной инфузией Гемцитабина будет легче переноситься больными и улучшит результаты резектабельности.

Известно пилотное исследование [Experimental and Therapeutic Medicine 2: 265-269. 2011] артериальной инфузии Гемцитабина и 5-фтор-урацила у пяти больных РПЖ с послеоперационными метастазами в печень. Гемцитабин вводили в дозе 800 мг/30 мин, а затем 250 мг 5-фтор-урацила непрерывно в течение 24 часов в 1 и 5 дни недели и такие циклы проводили 1 раз в 2 недели. Частичный ответ был получен у двух, у остальных трех достигнута стабилизация процесса. Медиана времени до прогрессии процесса составила 10 мес. (диапазон 3-17). Что касается побочных эффектов, то лейкопения 3-й степени была в одном из четырех случаев, анемия - во всех (у четверых она была до начала лечения), тромбоцитопения 2-й степени - в двух случаях. Были и негематологические осложнения, такие как тошнота, понос, поражение печени и нейропатия. У четырех больных развились осложнения, связанные с артериальным катетером и подкожными имплантируемыми портами, в связи с чем они были удалены.

Известен способ химиолучевого лечения местнораспространенного РПЖ, заключающийся в регионарном введении 5-фтор-урацила с последующим химиолучевым воздействием.

Именно регионарная химиотерапия, дополняемая лучевой, в последние годы признана приоритетным и наиболее распространенным методом лечения неоперабельного местнораспространенного РПЖ.

Наиболее близким к предлагаемому является способ комбинированного химиолучевого лечения неоперабельного РПЖ, описанный в работе японских ученых [AJR, 2007, 189: 421-428], взятый нами в качестве прототипа.

Способ заключается в том, что больному выполняют диагностическую ангиографию гепатопанкреатобилиарной зоны по стандартной методике, а затем КТ-ангиографию для одномоментной диагностики изменений в паренхиме печени и ПЖ. По результатам КТ-ангиографии катетер устанавливают таким образом, чтобы химиопрепараты могли поступать одновременно и в сосуды поджелудочной железы, и в печень. Выполняют катетеризацию чревного ствола или общей печеночной артерии. У больных с местнораспространенным РПЖ без метастазов химиоинфузию проводят с попаданием лекарственных препаратов в собственную печеночную артерию для предотвращения развития метастазов печени. Катетер соединяют с имплантированным портом, который погружают подкожно.

В отдельных случаях для улучшения поступления препаратов к опухоли и предотвращения их нецелевого поступления в желудок или селезенку выполняют эмболизацию желудочно-сальниковой артерии.

Для оценки целевого распределения химиопрепаратов в ПЖ и печени при артериальной химиоинфузии один раз в неделю выполняют КТ с введением контрастного вещества через имплантированный порт. В тех случаях, когда распространение химиопрепаратов считается неприемлемым из-за миграции катетера или окклюзии системы, катетер немедленно переустанавливают или удаляют систему «порт-катер» с продолжением противоопухолевого лечения внутривенно. Артериальная химиоинфузия включает введение 5-фторурацила в дозе 333 мг/м²/сут. непрерывно в течение 5 суток в неделю на протяжении 5 недель. Одновременно с химиоинфузией проводят лучевую терапию на линейном ускорителе с энергией фотонного излучения 10 МэВ [Linear Accelerator ML20M, Mitsubishi) с применением 3-4 полей облучения до суммарной очаговой дозы 50 Гр, подводимой за 25 фракций в течение 5 недель. Объем облучения определяют на основании КТ в положении облучения. Клинический объем облучения [CTV] включает опухоль поджелудочной железы, панкреатодуоденальные и чревные лимфатические узлы. При метастатическом поражении парааортальных лимфатических узлов их также включают в поле облучения.

После завершения артериальной химиоинфузии система «порт-катетер» удаляется. Через 1 мес после завершения артериальной инфузии в сочетании с лучевой терапией амбулаторно больным проводят системную химиотерапию по схеме: гемцитабин 0,7-1,0 г/м² (30 мин внутривенная инфузия) в 1, 8 и 15 сутки с 4-недельными интервалами до прогрессирования заболевания.

Из 20 пациентов, включенных в исследование, 19 [95%) получили полный цикл комбинированной химиолучевой терапии. Частичный ответ был получен у 14 больных (70%). Уровень онкомаркера СА 19-9 снизился более чем на 50% у 16 из 18 пациентов. Показатели одно- и трехлетней выживаемости составили 40% и 17% соответственно при средней продолжительности жизни 11 месяцев. Негематологическая токсичность 3-й степени и выше наблюдалась у 11 пациентов (55%), но угрожающих жизни токсических эффектов или осложнений не было.

Авторы заключают, что артериальная инфузия с одновременной лучевой терапией является относительно безопасным способом лечения больных неоперабельным РПЖ с обнадеживающей выживаемостью.

Из приведенных исследований, посвященных лечению этой тяжелой категории больных, следует, что эта проблема далека от разрешения. Каждый из этих методов имеет право на существование, но необходимо дальнейшее совершенствование для поиска оптимального, максимально безопасного, приемлемого для лечения широкого круга больных способа на разных стадиях поражения органа. Следует отметить, что одним из главных приоритетов при разработке способов лечения должно оставаться качество жизни больного. Однако, как свидетельствуют результаты известных способов лечения РПЖ, практически все из них имеют те или иные недостатки.

Так, несмотря на явные достоинства несмотря на явные достоинства способа-прототипа, метод сопровождался рядом осложнений: гематологические нарушения в виде лейкопении 2-й степени были выявлены у пяти пациентов (25%). Негематологические осложнения отмечались более чем в половине случаев и включали тошноту, рвоту, диарею и возникновение язв двенадцатиперстной кишки, последняя была выявлена у трех больных (15%). Эти состояния были связаны с длительной инфузией 5-фторурацила через систему «порт-катетер». Смещение катетера из артерии было у 6 пациентов (30%) и потребовало ангиографического вмешательства. После лечения систему «порт-катетер» удаляли во время дополнительной хирургической манипуляции.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении травматичности и общей токсичности за счет сокращения времени проведения регионарной химиоинфузии и исключения из схемы лечения системы «порт-катетер» и системной химиотерапии.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения местнораспространенного неоперабельного рака поджелудочной железы путем артериальной химиоинфузии и лучевой терапии, согласно изобретению, артериальную химиоинфузию осуществляют циклами с интервалом между ними не менее 2-х мес. с использованием Гемзара 1000 мг/м²/30 мин и Элоксатина 50 мг/м²/120 мин, при этом от 1 до 4-х циклов артериальной химиоинфузии проводят до лучевой терапии и не позднее чем через 3 мес. в тех же режимах - после лучевой терапии до прогрессирования заболевания, а лучевую терапию осуществляют конформно не ранее чем через 1 мес. после первых 1-4-х циклов артериальной химиоинфузии с разовой очаговой дозой 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 51 Гр.

Выполнение артериальной химиоинфузии до и после ЛТ циклами по 2.5 часа каждый позволяет значительно снизить общую токсичность проводимой химиотерапии, а использование Гемзара и Элоксатина, как показали наши наблюдения, при их более высокой цитотоксической активности (в сравнении с 5-фторурацилом) не вызывает у больных гематологических и негематологических осложнений. Это позволяет также исключить из схемы лечения системную химиотерапию, которая, как известно, менее эффективна, но сопровождается большим числом осложнений.

Осуществление циклов артериальной химиоинфузии с интервалом не менее 2-х месяцев между ними делает возможным выполнять пункцию бедренной артерии по Сельдингеру при проведении каждой процедуры ангиографии гепатопанкреатобилиарной зоны, обеспечивая целевую доставку химиопрепаратов и исключения возможности смещения катетера, имеющего место при использовании системы «порт-катетер». Это, в свою очередь, снижает травматичность способа, поскольку установка и удаление «порт-катетера» требует хирургического, а в случае смещения катетера и дополнительного ангиографического вмешательства.

Проведение артериальной химиоинфузии с интервалом не менее 2-х мес. между ними дает, кроме того, возможность больному восстановиться после цикла химиотерапии, обеспечивая ему удовлетворительное качество жизни в процессе всего курса лечения, что явилось основной целью предлагаемого изобретения.

Применение конформной ЛТ защищает от ионизирующего излучения соседние органы и ткани. Кроме того, поскольку конформная терапия позволяет подводить высокие туморицидные дозы на область опухоли ПЖ и регионарные лимфоузлы, несколько снижая при этом токсическое действие по сравнению с конвенциональным облучением, использование ее в схеме лечения позволяет избежать серьезных осложнений, имеющих место в других известных способах лечения, повышая тем самым качество жизни больных. А использование среднего фракционирования с разовой дозой 3 Гр до суммарной дозы 51 Гр, эквивалентной 61 Гр обычного фракционирования по линейно-квадратичной модели для

2.5 Гр, способствует усилению воздействия ионизирующего излучения на опухоль.

Сущность способа поясняется примерами.

ПРИМЕР 1. Больная С., 65 лет. Поступила в клинику ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ 11.11.2010 г. с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы T4N1M0.

Из анамнеза: пациентка 23.10.10 г. в экстренном порядке была доставлена в Мариинскую больницу с опоясывающими болями в верхних отделах живота. По данным комплексного обследования (УЗИ, компьютерная томография - КТ) выявлена опухоль головки ПЖ размерами 51×44 мм с метастазами в лимфатические узлы корня брыжейки. Проведена консервативная инфузионная терапия с положительным эффектом.

Больная была направлена для дообследования и лечения в клинику ФГБУ РНЦРХТ.

При поступлении 11.11.2010 г. жалобы на периодические ноющие боли в эпигастральной области, похудела на 5 кг. Объективно: состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, рост 155 см, вес 54 кг. Кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Границы сердца в пределах нормы, частота сердечных сокращений (ЧСС) 78/мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в дыхании, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Физиологические отправления без изменений.

Данные обследования: 11.11.10 г. онкомаркер СА 19-9 10000 Ед/мл.

Клинический анализ крови: Гемоглобин 131 г/л, Эритроциты 4,77×10¹²/л, Тромбоциты 215×10⁹/л, Лейкоциты 5,9×10⁹/л.

12.11.10 г.: УЗИ: опухоль головки поджелудочной железы до 6,0 см в диаметре с инвазией в селезеночную вену и увеличенными тремя регионарными лимфатическими узлами 8 мм, 13 мм и 15 мм.

В тот же день выполнена тонкоигольная биопсия тела ПЖ под УЗ контролем. Патоморфологическое исследование №126943-44:

комплексы аденокарциномы.

16.11.10 г. Диагностическая ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны: под местным обезболиванием 20 мл 1%-ного раствора новокаина выполнена пункция правой бедренной артерии по Сельдингеру. Катетер Hook 5 F поочередно установлен в верхней брыжеечной артерии, чревном стволе и общей печеночной артерии. Выполнены 3 серии снимков. На ангиограммах: в проекции головки и тела ПЖ определялось патологическое гиповаскулярное образование, содержащее опухолевые сосуды. Селезеночная вена не определялась (сдавлена опухолью). Отток от селезенки осуществлялся по расширенным забрюшинным коллатералям.

После диагностической ангиографии выполнена регионарная химиотерапия: химиоинфузия в общую печеночную артерию препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин). Процедуру перенесла удовлетворительно, жалоб не предъявляла.

17.11.10 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 127 г/л, Эритроциты 4,67×10¹²/л, Тромбоциты 210×10⁹/л, Лейкоциты 5,1×10⁹/л, Нейтрофилы 62,8%, Лимфоциты 25,3%, Моноциты 10,0%, Эозинофилы 1,6%, Базофилы 0,3%.

Биохимический анализ крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, общий белок 70 г/л, общий билирубин 19,0 мкмоль/л, АЛТ 14 Ед/л, ACT 17 Ед/л, амилаза 48 Ед/л. Пациентка выписана на 5-е сутки после регионарной химиотерапии в удовлетворительном состоянии.

При последующей госпитализации 15.01.11 г., по данным УЗИ, уменьшение опухоли в диаметре: в проекции головки ПЖ визуализировалось образование 34 мм в диаметре. В корне брыжейки определялись 3 лимфатических узла: 7 мм; 13 мм; 12 мм.

18.01.11 г. Проведен цикл регионарной химиотерапии: химиоинфузия в общую печеночную артерию препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин). Состояние больной после процедуры удовлетворительное, жалоб не предъявляла, выписана на 2-е сутки.

15.03.11 г. Аналогичный цикл регионарной химиотерапии повторили в тех же режимах. Самочувствие больной без осложнений, клинико-биохимические показатели крови в норме. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 2-е сутки.

12.05.11 г. При контрольном обследовании отмечено снижение онкомаркера СА 19-9 до 5000 Ед/мл (в 2 раза), пациентка набрала в весе 3 кг, болевой синдром отсутствовал.

16.05.11 г. Химиоинфузия в общую печеночную артерию препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин). Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет.

18.05.11 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 122 г/л, Эритроциты 4,04×10¹²/л, Тромбоциты 210×10⁹/л, Лейкоциты 4,63×10⁹/л.

06.0611 г. Госпитализация в отделение ЛТ.

07.06.11 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 131 г/л, Эритроциты 4,16×10¹²/л, Тромбоциты 209×10⁹/л, Лейкоциты 4,75×10⁹/л.

09.06.11 г. УЗИ: опухоль головки ПЖ 37×20 мм. Лимфатические узлы: 8 мм; 14 мм; 14 мм. Отмечено повышение уровня онкомаркера СА 19-9 до 8000 Ед/мл.

С 10.06.11 г. Начата конформная ЛТ. Клинический объем облучения [CTV) включал опухоль поджелудочной железы (GTV) с отступом 0,5-1,0 см, панкреатодуоденальные и чревные лимфатические узлы. Планируемый объем (PTV) включал CTV с отступом 0,5-1 см. Планирование проводилось на системе 3D-планирования Precise PLAN. Лечение осуществлялось на аппарате Elekta Precise в многопольном статическом режиме. Разовая доза - 3 Гр, суммарная доза - 51 Гр (эквивалентно 61 Гр обычного фракционирования по линейно-квадратичной модели для α/β 2,5 Гр). Лечение закончено 01.07.11 г., перенесла удовлетворительно, жалобы на тошноту.

04.07.11 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 119 г/л, Эритроциты 3.41×10¹²/л Тромбоциты 152×10⁹/л, Лейкоциты 3.21×10⁹/л. У больной лейкопения и тромбоцитопения 1-й степени, не требующие специального лечения.

Биохимический анализ крови: глюкоза 5,16 ммоль/л, общий белок 71 г/л, общий билирубин 18,2 мкмоль/л, АЛТ 10 Ед/л, ACT 15 Ед/л, амилаза 52 Ед/л.

При поступлении больной 11.10.11 г. состояние удовлетворительное. Выполнена КТ - отмечена стабилизация опухолевого процесса: опухоль головки ПЖ 35×25 мм, парапанкреатические лимфатические узлы: 6 мм; 12 мм; 11 мм.

Онкомаркер СА 19-9 6000 Ед/мл (уменьшился).

17.10.11 г. Проведена химиоинфузия в общую печеночную артерию препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин). Химиотерапию перенесла удовлетворительно, выписана на 2-е сутки после регионарной химиотерапии.

18.10.11 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 122 г/л, Эритроциты 4,0×10¹²/л, Тромбоциты 176×10⁹/л, Лейкоциты 4,62×10⁹/л.

Поступление больной 13.01.12 г.: Онкомаркер СА 19-9 5000 Ед/мл.

15.01.12 г. Ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны: отмечено частичное восстановление кровотока по селезеночной вене. Выполнена химиоинфузия с препаратами Гемзар и Элоксатин в тех же режимах. Клинико-биохимические показатели в норме.

При контрольном осмотре 12.03.12 г.: Онкомаркер СА 19-9 4540 Ед/мл.

14.03.12 г. Ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны:

сохранялся частичный кровоток (30%) по селезеночной вене. Выполнена аналогичная химиоинфузия с препаратами Гемзар и Элоксатин. Больная выписана без жалоб на 2-й день.

25.05.12 г. и 23.07.12 г. проведены аналогичные циклы регионарной химиотерапии в тех же режимах. Перенесла удовлетворительно, клинический и биохимический анализы в норме.

21.09.12 г. Ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны:

сохраняется частичный кровоток (40%) по селезеночной вене, стабилизация опухолевого процесса. Выполнена химиоинфузия в общую печеночную артерию препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин). Перенесла удовлетворительно, клинический и биохимический анализы в норме. Больная выписана на 3-й сутки.

При осмотре 24.12.12 г. жалобы на периодический дискомфорт в эпигастральной области, онкомаркер СА 19-9 4500 Ед/мл.

25.12.12 г. КТ: в проекции головки поджелудочной железы образование 13×14 мм. В проекции парапанкреатических лимфатических узлов два очага: 9 мм и 11 мм. Заключение: стабилизация опухолевого процесса.

26.12.12 г. Ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны: сохраняется кровоток до 40% по селезеночной вене [стабилизация). Проведена химиоинфузия в общую печеночную артерию препаратами Гемзар 1000 мг/м² [в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² [120 мин).

27.12.12 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 124 г/л, Эритроциты 4,18×10¹²/л, Тромбоциты 161×10⁹/л (тромбоцитопения 1-й степени), Лейкоциты 5,65×10⁹/л, Нейтрофилы 64,4%, Лимфоциты 20,4%, Моноциты 11,9%, Эозинофилы 2,8%, Базофилы 0,5%.

Биохимический анализ крови: глюкоза 5,69 ммоль/л, общий белок 67,1 г/л, общий билирубин 14,6 мкмоль/л, АЛТ 13 Ед/л, ACT 17 Ед/л, амилаза 54 Ед/л.

Пациентка выписана на 2-е сутки после регионарной химиотерапии в удовлетворительном состоянии.

Больная в настоящее время жива (27 мес.). В состоянии стабилизации опухолевого процесса находится под наблюдением в ФГБУ РНЦ РХТ.

ПРИМЕР 2. Больной Т., 62 года поступил 11.05.12 г.в клинику ФГБУ РНЦ РХТ с диагнозом: Рак крючковидного отростка поджелудочной железы T3N1M0. Жалобы на общую слабость, боли в верхних отделах живота, похудание на 6 кг за 6 мес.

11.05.12 г. онкомаркер СА 19-9 154 Ед/мл.

УЗИ: в области крючковидного отростка имеется образование размером 38х47 см. Определяется узурация ствола верхней брыжеечной вены. В печеночно-двенадцатиперстной связке 3 лимфоузла до 5 мм в диаметре.

11.05.12 г. Биопсия поджелудочной железы под УЗ контролем. Цитологическое исследование №131745: клетки аденокарциномы.

14.05.12 г. Диагностическая ангиография выполнена аналогично примеру 1. На ангиограммах: в проекции головки поджелудочной железы визуализируются единичные опухолевые сосуды. Отмечается узурация общей печеночной артерии. Имеется опухолевая инвазия ствола верхнебрыжеечной вены. Выполнена химиоинфузия в чревный ствол препаратами Гемзар 1000 мг/м² [в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² [120 мин). Процедуру больной перенес без осложнений, жалоб не было.

17.05.12 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 145 г/л, Эритроциты 4,76×10¹²/л, Тромбоциты 256×10⁹/л, Лейкоциты 5,98×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,84 ммоль/л, общий белок 73 г/л, общий билирубин 11,0 мкмоль/л, АЛТ 14 Ед/л, ACT 17 Ед/л, амилаза 51 Ед/л.

Больной выписан из клиники 17.05.12 г.

При поступлении 05.06.12 г. УЗИ брюшной полости: опухоль поджелудочной железы 39×46 мм. Регионарные лимфатические узлы прежних размеров и количества. Заключение: стабилизация процесса.

05.06.12 г. онкомаркер СА 19-9 198 Ед/мл.

С 08.06.12 г. лучевая терапия аналогично примеру 1. Перенес удовлетворительно, жалобы на тошноту, общую слабость.

09.07.12 г. (после окончания ЛТ) Клинический анализ крови: Гемоглобин 132 г/л. Эритроциты 3,34×10¹²/л, Тромбоциты 181×10⁹/л, Лейкоциты 3.2×10⁹/л (лейкопения 1-й степени). Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

06.10.12 г. повторная госпитализация. Жалобы на периодические боли в верхних отделах живота. Больной набрал в весе 3 кг.

06.10.12 г. онкомаркер СА 19-9 123 Ед/мл.

УЗИ брюшной полости: образование в области крючковидного отростка размером 29×34 см. В печеночно-двенадцатиперстной связке визуализируются три лимфатических узла диаметром от 3 до 5 мм в диаметре.

10.10.12 г. и 11.12.12 г. проведены аналогичные циклы регионарной химиотерапии в тех же режимах. Перенес удовлетворительно, клинический и биохимический анализы в норме.

11.02.13 г. поступил в клинику без жалоб. Прибавка в весе 5 кг. 11.02.13. онкомаркер СА 19-9 98 Ед/мл.

14.02.13 г. Ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны: сохраняется неоваскуляризация в проекции головки поджелудочной железы, узурация общей печеночной артерии. Инвазия в ствол верхней брыжеечной вены без динамики -стабилизация по данным ангиографии. Проведена химиоинфузия в чревный ствол препаратами Гемзар 1000 мг/м² (в течение 30 мин) и Элоксатин 50 мг/м² (120 мин]. Жалоб не предъявлял.

18.02.13 г. Клинический анализ крови: Гемоглобин 121 г/л, Эритроциты 3,72×10¹²/л, Тромбоциты 186×10⁹/л, Лейкоциты 3.5×10⁹/л, Нейтрофилы 63,7%, Лимфоциты 18,8%, Моноциты 6,9%, Эозинофилы 10,1%, Базофилы 0,5%.

18.02.13 г. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,87 ммоль/л, общий белок 61 г/л, общий билирубин 19,1 мкмоль/л, АЛТ 21 Ед/л, ACT 12 Ед/л, амилаза 32 Ед/л.

Выписан на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии, прожив к настоящему времени 9 мес. Рекомендована последующая госпитализация в апреле 2013 г.

К настоящему времени предлагаемым способом успешно проведено лечение четырех неоперабельных больных местнораспространенным РПЖ, из которых двое живы (одна более двух лет, второй - 9 месяцев). Два других умерли, прожив один 8 мес., другой 11 мес. Ввиду небольшого числа пролеченных больных пока невозможно судить о средней продолжительности жизни. Однако, можно говорить о снижении числа серьезных осложнений. Наблюдались лишь тошнота во время ЛТ, лейкопения и тромбоцитопения 1-й степени, не требующие специального лечения.

Таким образом, предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ, а именно:

1. Способ не вызывает негематологической токсичности - ни у одного пациента не наблюдалось рвоты, диареи, язв двенадцатиперстной кишки, что имело место у половины (55%) больных во время лечения по прототипу, а также отмечалось в других известных способах лечения этой тяжелой категории больных.

2. Не наблюдается и гематологических нарушений: ни в одном случае не было лейкопении 2-й степени, что имело место в прототипе у 25% пациентов. В других известных способах лечения РПЖ также отмечались лейкопения и тромбоцитопения 2-й и 3-й степени.

3. Способ отличается низкой токсичностью ввиду применения для облучения конформной ЛТ, значительно снижающей воздействие ионизирующего излучения на соседние органы и ткани и дающего возможность подводить высокие туморицидные дозы на область опухоли ПЖ и регионарные лимфоузлы с более низкой токсичностью по сравнению с конвенциональным облучением.

4. Низкая общая токсичность способа обеспечивается и за счет исключения из схемы лечения системной химиотерапии [со всеми известными ее недостатками).

5. Способ обладает малой травматичностью за счет исключения возможности смещения катетера из артерии, что имеет место при использовании системы «порт-катетер», удаление которой в такой ситуации требует дополнительного хирургического и ангиографического вмешательства. В способе-прототипе это наблюдалось в 30% случаев.

6. Предлагаемый способ лечения местнораспространенного неоперабельного рака ПЖ представляет собой разработанную тактику лечения, не уступающую, а в ряде случаев превосходящую по продолжительности жизни, этой тяжелой категории больных при удовлетворительном качестве их жизни, что выгодно отличает его от известных способов лечения.

Предлагаемый способ разработан в отделе интервенционной радиологии совместно с отделом клинической радиологии ФГБУ РНЦРХТ и прошел клиническую апробацию на сегодняшний день у 4-х больных с положительным результатом.

Способ лечения местнораспространенного неоперабельного рака поджелудочной железы путем артериальной химиоинфузии и лучевой терапии, отличающийся тем, что артериальную химиоинфузию осуществляют циклами с интервалами между ними не менее 2-х мес. с использованием Гемзара 1000 мг/м²/30 мин и Элоксатина 50 мг/м²/120 мин, при этом от 1 до 4-х циклов артериальной химиоинфузии проводят до лучевой терапии и не позднее чем через 3 мес. в тех же режимах - после лучевой терапии до прогрессирования заболевания, а ЛТ осуществляют конформно не ранее через 1 мес. после первых 1-4-х циклов артериальной химиоинфузии с разовой очаговой дозой 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 51 Гр.