Способ снижения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов под общим наркозом

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для снижения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов под общим наркозом. Для этого выполняют гемодилюцию с использованием кристаллоидных растворов, нитроглицерина и препарата для снижения артериального давления. При этом в качестве препарата для снижения артериального давления используют 5% раствор пентамина, причем введение пентамина производят болюсно после начала вводного наркоза, а нитроглицерин вводят при недостаточном эффекте пентамина инфузионно в количестве 10 мл 0,1% раствора, разведенного в 200 мл кристаллоидного раствора, для поддержания референсных значений артериального давления 80/50 мм рт. ст. Раствор нитроглицерина вводят до момента наложения швов на рану, а для дополнительного эффекта снижения периферического артериального давления и сокращения кровопотери применяют спинномозговую анестезию, и в качестве гемостатика интраоперационно внутривенно вводят 5-10 мл официнального раствора транексамовой кислоты под ложе эндопротеза. Изобретение обеспечивает уменьшение риска послеоперационных осложнений и достижение управляемого стабильного артериального давления у пациента. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине и может применяться для обеспечения радикальности оперативного вмешательства при общем обезболивании в травматологии-ортопедии, нейрохирургии, оториноларингологии, детской хирургии различных возрастных групп.

В современной травматологии и ортопедии применяются различные методы для достижения управляемой гипотонии с использованием различных препаратов, например фторотана, изофлюрана, ганглиоблокаторов, нитропруссида натрия, аденозина, которые не всегда позволяют получить стабильный эффект, плохо управляемы или связаны с опасностью токсического воздействия на организм человека.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к изобретению является способ искусственного снижения артериального давления человека во время проведения оперативных вмешательств под общим обезболиванием, включающий гемодилюцию с использованием кристаллоидных растворов, нитроглицерина и препарата для снижения артериального давления (см. патент Российской Федерации на изобретение №2154421, МПК A61K 31/21, A61K 31/277, A61P 9/02 от 20.02.2000).

В известном способе на этапе вводного наркоза создавали гемодилюцию (10-15% должного объема циркулирующей крови) раствором реополиглюкина, затем 1%-ный раствор нитроглицерина, растворенный в 50-100 мл физиологического раствора, вводили капельно внутривенно с начальной скоростью 0,5 мкг/кг/мин и увеличивали дозу препарата каждые 20-40 минут на 0,25-0,5 мкг/кг/мин, с последующим введением внутривенно капельно или через автоматический шприц препарата для снижения артериального давления - верапамила - с момента появления отчетливого гипотензивного эффекта нитроглицерина и снижением дозы последнего до среднерасчетной, при этом для гемодилюции используют кристаллоидные растворы. Верапамил вводят с помощью автоматического шприца со скоростью 1-3 мкг/кг/мин. Для введения нитроглицерина используют автоматический шприц и пластиковые магистрали для предотвращения инактивации нитроглицерина.

Известный способ управляемой гипотонии недостаточно эффективен в связи с вызванным верапамилом урежением частоты сердечных сокращений и созданием условий для отрицательного инотропного эффекта, что приводит к транзиторной гипоксии оперированных тканей и, как следствие, недостаточной скорости течения репаративных процессов в ране.

Кровопотеря у известного способа больше. Это связано с недостаточной эффективностью достижения гипотонии.

Технической задачей предлагаемого способа является снижение объема кровопотери оперируемого пациента и тем самым уменьшение объема переливаемой донорской крови, уменьшение риска периоперационных осложнений, осуществление безопасной общей анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, при этом обеспечивается:

- достижение стабильного управляемого уровня искусственного снижения артериального давления у человека, что особенно важно для уменьшения кровопотери, сохранения иммунного статуса и радикального выполнения оперативных вмешательств;

- возможность проводить адекватную метаболическую инфузионную терапию во время операции и СМА практически любым категориям больных;

- уменьшение экономических затрат на лечение больных в связи со значительным сокращением осложнений в периоперационном периоде и использованием интраоперационного мониторинга пациента, имеющего невысокую стоимость по сравнению с общепринятым при проведении управляемой гипотонии;

- возможность использования преимуществ метода управляемой гипотонии в условиях СМА при проведении эндопротезирования и реконструктивных операций на бедре широким кругом практических врачей анестезиологов-реаниматологов в повседневной клинической практике.

Техническая задача решается тем, что способ снижения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов под общим наркозом включает гемодилюцию с использованием кристаллоидных растворов, нитроглицерина и препарата для снижения артериального давления, при этом в качестве препарата для снижения артериального давления используют 5% раствор пентамина, причем введение пентамина производят болюсно после начала вводного наркоза, а нитроглицерин вводят при недостаточном эффекте пентамина инфузионно в количестве 10 мл 0,1% раствора, разведенного в 200 мл кристаллоидного раствора, для поддержания референсных значений артериального давления 80/50 мм рт. ст., при этом раствор нитроглицерина вводят до момента наложения швов на рану, а для дополнительного эффекта снижения периферического артериального давления и сокращения кровопотери применяют спинномозговую анестезию, и в качестве гемостатика интраоперационно внутривенно вводят 5-10 мл официнального раствора транексамовой кислоты под ложе эндопротеза.

Способ позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений и достичь стабильного управляемого стабильного артериального давления у человека, что особенно важно для уменьшения кровопотери, сохранения иммунного статуса и радикального выполнения оперативных вмешательств.

Сущность предлагаемого способа заключается в достижении управляемого снижения артериального давления во время проведения оперативных вмешательств под СМА при проведении эндопротезирования и реконструктивных вмешательств на бедре и коленном суставе. Однако в отличие от известного способа, вместо верапамила, вызывающего урежение частоты сердечных сокращений и создающего условия для отрицательного инотропного эффекта, используют 5% раствор пентамина, не вызывающего вышеупомянутого отрицательного инотропного эффекта. Кроме того, для снижения периферического артериального давления (АД) в предлагаемом способе применяют варианты спинномозговой анестезии, также сокращающие кровопотерю. И наконец, в ходе вмешательства перед обработкой костных фрагментов под ложе эндопротеза вводят внутривенно официнальный раствор транексамовой кислоты в количестве 5-10 мл, за счет чего достигают дополнительный гемостатический эффект. В итоге в течение хирургического вмешательства удается поддерживать АД на уровне 80/50 мм рт. ст., а общая кровопотеря в ходе вмешательства не превышает 150 мл, составляя в среднем 97±21,6 мл.

Для оценки эффективности управляемой гипотонии используют общее периферическое сосудистое сопротивление, объем пери-, интра- и послеоперационной кровопотери.

Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.

Пример 1

Больной X, 56 лет.

Поступил 09.03.2010. Диагноз: Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава. 10.03.2010 г. операция: Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с применением способа кровосбережения по предложенной методике. Эндопротез марки: "Biomet". Поддерживался умеренный уровень гемодилюции: гематокрит не менее 0,35; гемоглобин не менее 110 г/л.

В положении сидя выполнена пункция спинномозгового пространства на уровне LП (2 поясничного позвонка). Введено: маркаин-спинал 16 мг (4 мл 0,05% раствора). В ходе оперативного вмешательства для осуществления нормоволемии вводились раствор Рингера-Локка 400 мл.

Проводилась управляемая гипотония пентамином и нитроглицерином во время вмешательства. Для этого первым начинали введение 5% раствора пентамина болюсно внутривенно 1 мл. Артериальное давление снизилось до 100/60 мм рт. ст., дальнейшего снижения в течение 8 мин не отмечалось, для достижения референтных значений ФД (80/40 мм рт. ст.) углубление гипотонии было достигнуто внутривенно введением нитроглицерина в следующем разведении: 10 мл 0,1% раствора в 200 мл раствора Рингера-Локка. Введение нитроглицерина, начальный темп инфузии составлял 10 капель/мин под контролем АД. После снижения АД до 80/40 мм рт. ст. скорость инфузии снизили до 3-4 капель/мин. Данный темп инфузии поддерживался до момента наложения швов на рану. Затем введение препарата было прекращено. Частота сердечных сокращений в ходе гипотонии превышала исходную более чем на 20%.

Одновременно для борьбы с кровопотерей за 10 мин до обработки костного ложа чашки протеза производилось внутривенно введение медленно в течение 5 мин 5 мл транексамовой кислоты.

Исходный гемоглобин (Hb) составлял 141 г/л. Объем пери-, интра- и послеоперационной кровопотери составил соответственно 425 мл, 95 мл и 330 мл. Hb после операции 107 г/л, на вторые сутки - 101 г/л. Hb перед выпиской 118 г/л. Аллогенная кровь не применялась. Выписан в удовлетворительном состоянии 26.03.2010.

Пример 2

Больная Н, 78 лет.

Поступила 05.12.2010. Диагноз: Гонартроз правого коленного сустава. 6.12.2010 г. операция: Тотальное эндопротезирование правого коленного сустава с применением способа кровосбережения по вышеописанной методике. Протез: "Biomet". Исходный Hb - 123 г/л.

Спинномозговая анестезия выполнена на уровне LП. Введено маркаин-спинал 16 мг. В ходе оперативного вмешательства для осуществления нормоволемии вводили раствор Рингера-Локка 400 мл. Поддерживался умеренный уровень гемодилюции: гематокрит не менее 0,33; гемоглобин не менее 115 г/л.

Проводилась управляемая гипотония 5% раствором пентамина во время СМА (спинномозговой анестезии). Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 1 мл. При этом артериальное давление снизилось до референтных цифр, частота сердечных сокращений превышала исходную на 20-25%. Введения раствора нитроглицерина не потребовалось в связи со стабилизацией АД до требуемых показателей на фоне введения пентамина.

Профилактика кровопотери производилась инфузией транексамовой кислоты в объеме 5 мл в течение 5 мин за 10 мин до обработки костного ложа бедренного компонента эндопротеза.

Объем пери-, интра- и послеоперационной кровопотери составил соответственно 367, 80 и 287 мл. Hb после операции 112 г/л, на вторые сутки - 101 г/л. Аллогенная кровь не применялась. Hb перед выпиской 116 г/л. Осложнений в течение послеоперационного периода не наблюдалось. Выписана в удовлетворительном состоянии 19.12.2010.

Способ снижения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов под общим наркозом, включающий гемодилюцию с использованием кристаллоидных растворов, нитроглицерина и препарата для снижения артериального давления, отличающийся тем, что в качестве препарата для снижения артериального давления используют 5% раствор пентамина, причем введение пентамина производят болюсно после начала вводного наркоза, а нитроглицерин вводят при недостаточном эффекте пентамина инфузионно в количестве 10 мл 0,1% раствора, разведенного в 200 мл кристаллоидного раствора, для поддержания референсных значений артериального давления 80/50 мм рт. ст., при этом раствор нитроглицерина вводят до момента наложения швов на рану, а для дополнительного эффекта снижения периферического артериального давления и сокращения кровопотери применяют спинномозговую анестезию, и в качестве гемостатика интраоперационно внутривенно вводят 5-10 мл официнального раствора транексамовой кислоты под ложе эндопротеза.