Способ хирургического лечения хронического дакриоцистита

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и оториноларингологии, и предназначено для хирургического лечения хронического дакриоцистита. Проводят эндоскопическое обследование под нижней носовой раковиной и ревизию слезного канала трансмаксиллярным доступом с определением уровня повреждений: на уровне дистального отдела и клапана Hasner, на уровне средней трети слезного канала, на уровне проксимального отдела и ложа слезного мешка. Осуществляют декомпрессию на уровнях поражения путем резекции тканей и/или костных стенок в местах сужений или повреждений. Контроль эффективности операционных манипуляций осуществляют при интраоперационном промывании слезных путей под эндоскопическим контролем со стороны верхнечелюстной пазухи и под нижней носовой раковиной. Способ обеспечивает миниинвазивность воздействия, снижение уровня рецидива дакриоцистита и послеоперационных осложнений, повышение эффективности лечения за счет использования дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики в зависимости от этиологии заболевания и уровня стеноза слезных путей. 5 з.п. ф-лы, 8 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и оторинола-рингологии, и предназначено для хирургического лечения хронического дакриоцистита.

За время развития современ-ной дакриологии предложены различные модификации хирургической техники с использованием эндоскопии, лазеров, шейверных систем. Однако сама идея хирургии слезных путей при дакриоциститах и дакриостенозах заключается в дренирова-нии слезного мешка непосредст-венно в полость носа на уровне средних отделов полости носа - переднего конца средней носо-вой раковины.

Широко пропагандируемая и получающая все большее распространение в настоящее время эндоскопическая дакриоцисториностомия по сути самого вмешательства является моди-фикацией операции Веста.

Поскольку оториноларингологи, в основном, занимаются хирургическими аспектами данной патологии и не имеют достаточного опыта диагностики и консервативного лечения больных с непроходимостью слезных путей и хроническими дакриоциститами, у многих врачей этой специальности может сформироваться весьма упрощенное представление о целой группе заболеваний слезных путей, в том числе этиологии и патогенезе дакриоциститов и дакрио-стенозов.

Проведению дифференциальной диагностики различных форм этого заболевания и этиологическим факторам заболевания в ринологических публикациях необходимо уделять боль-шее влияние. В противном случае наложение эндоскопической дакриоцисториностомы стано-вится универсальным методом хирургического лечения всех больных данной патологией. А чрезмерная стандартизация хирургической тактики и отсутствие индивидуального подхода в лечении больного - без учета этиологических факторов заболевания - является отрицательным моментом в хирургии. У значительного количества больных хирургическое вмешательство может быть проведено более физиологично, не нарушая естественного пассажа слезы.

Наложение соустья между слезным мешком и полостью носа с резекцией фрагмента слезной косточки и частичной ре-зекцией медиаль-ной стенки слезного мешка имеет целый ряд недостатков.

Слезный мешок выполняет присасывающую функцию, играя роль помпы, создавая от-рицательное давление в слезных канальцах при моргании. С каждым мигательным движением орбикулярные мышцы сжимают ампулу слезного мешка, сокращают слезные канальцы и сме-щают слезную точку в медиальном направлении. Одновременно слезная часть орбикулярных мышц, присоединенная к фасции слезного мешка, сокращаясь, расширяет его, создавая таким образом отрицательное давление, которое присасывает слезную жидкость из канальцев в слез-ный мешок. Когда глаза открываются, мышцы расслабляются, мешок спадается, создается по-ложительное давление, которое проталкивает слезную жидкость в носослезный канал. При этом слезные точки смещаются латерально, канальцы удлиняются и вновь начинают напол-няться слезой, во многом, за счет механизма капиллярного присасывания.

Когда же резецируется существенная часть стенки слезного мешка, механизм создания отрицательного давления в слезных канальцах нарушается. При этом может постепенно ме-няться состав слезной пленки, покрывающей конъюнктиву и роговицу. Слезная жидкость со-стоит из муцинового, водного и липидного слоев. Нарушения присасывающей функции слез-ного мешка может вести к «старению» муцинового и липидного слоев, замедляя их пассаж, на-коплению нитевидного экссудата.

При воспалительных заболеваниях полости носа соустье, расположенное перед перед-ним концом средней носовой раковины - в функционально очень активной зоне - подвержено инфицированию и сужению за счет отека слизистой оболочки указанной зоны. Кроме того, при вдыхании загрязненного воздуха значительная часть мелко и крупно дисперс-ных частиц оседает как раз в области переднего конца средней носовой раковины.

Известен способ оптимизации лечения непроходимости вертикального отдела слезоотводящей системы, учитывающий возраст, анатомические особенности пациента и характер па-тологии, при котором лечение проводят в строгой этапной последовательности и кратности, где 1-й этап - массаж слезного мешка, 2-й этап - зондирование слезного мешка и слезно-носо-вого протока, 3-й этап - дренирование слезных путей физиологически адаптированным дрена-жом, 4-й этап - дакриоцисториностомия; при этом детям до 3-месячного возраста проводят 1-й этап, при котором воздействуют на область слезного мешка троекратно точечно перед каждым кормлением до шести раз в день в течение одной недели, а при неэффективности 1-го этапа, подтверждаемой положительной пробой Веста, или при наличии гнойного отделяемого из слезных точек выполняют однократно 2-й этап, после которого восстановление проходимости слезоотводящих путей проверяют промыванием; пациентам в возрасте от 3 месяцев и старше проводят последовательно только 2-й и 3-й этапы лечения при условии отсутствия острого гнойного процесса, причем при неэффективности 2-го этапа, констатируемой через один месяц после вмешательства, проводят 3-й этап длительностью один месяц; лицам старше 2 лет, имеющим анатомические отклонения, которые не позволяют провести 2-й и, следовательно, 3-й этапы лечения и выполняют 4-й этап (см., например, описание изобретения к патенту РФ № 2327436, кл. А 61 F 9/00, опубл. 27.06.2008).

К недостаткам способа относится недостаточная эффективность лечебного воздействия, особенно в малолетнем детском возрасте пациента, обусловленного отсутствием выраженной обратной связи. Затягивается время проведения хирургического вмешательства при наличии анатомических препятствий в слезных путях. Кроме дакриоцисториностомы иных вариантов хирургии носослезного протока и слезного мешка не предлагается.

Наиболее близким из известных по своей технической сущности и достигаемому ре-зультату является выбранный в качестве прототипа способ хирургического лечения дакриоци-стита, при котором осуществляют формирование соустья между слезным мешком и носовой полостью при помощи лазерной энергии, необхо-димого для обеспечения оттока содержимого слезного мешка и слезы в нос (см., например, опи-сание изобретения к патенту РФ № 2408334, кл. А 61 F 9/00, опубл. 10.01.2011).

К недостаткам данного способа можно отнести образование большого дефекта медиальной стенки слезного мешка размером 10 мм х 4-6 мм, что снижает присасывающую функцию слезного мешка и является источником эндоназального инфицирования слезного мешка. Функция носослезного канала снижается, либо слезный канал совсем перестает функциониро-вать. В послеоперационном периоде в условиях отека слизистой, при склонности к воспали-тельным заболеваниям полости носа даже при большом размере соустья все равно возможны рубцовые сращения, костная облитерация наложенного соустья, что приводит к заращению со-устья с деформацией слезного мешка и латеральной стенки носа в области проекции слезного мешка, развитию рецидива дакриоцистита и, соответственно, уменьшению процента успешных операций. После формирования дакриоцисториностомы могут плохо дренироваться диверти-кулы слезного мешка, нижние отделы слезного мешка, а также верхние отделы носослезного канала, существенно расширенного, при блоке канала в дистальном сегменте.

Техническим результатом изобретения является расширение функциональных возмож-ностей лечения путем использования комбинированного миниинвазивного трансмаксиллярного и трансназального - под нижней носовой раковиной - эндоскопического доступа к слезным путям, вследствие чего достигается снижение уровня рецидива дакриоцистита и связанных с ним послеоперационных осложнений и повышение эффективности лечебного воздейст-вия за счет восстановления функционального слезоотделения через слезно-носовой канал, при использовании дифференцированного подхода в выборе хирургической тактики в зависимости от уровня стеноза слезных путей и конкретных факторов этиопатогенеза заболевания.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лече-ния дакриоцистита на предоперационном этапе определяют уровень стеноза слезных путей, выделяя стеноз проксимального, среднего и/или дистального участков слезно-носового канала.

Далее осуществ-ляют комбинированный эндоскопический эндоназальный доступ под нижней носовой раковиной и трансмаксиллярный доступ к слезно-носовому ка-налу, проводят эндоскопическую ревизию стенок слезного ка-нала, интраоперационно уточняют уровень стеноза слезных путей, проводят декомпрессию канала в зависимости от уровня стеноза: на уровне дистального отдела и клапана Hasner, на уровне средней трети слезного канала, на уровне проксимального отдела слезно-носового канала и ложа слезного мешка, далее осуществляют декомпрессию на уровнях поражения путем резекции тканей и/или костных стенок в местах сужений или повреждений.

При патологии в области клапана Hasner проводят его резекцию и/или расширение дистальной части канала за счет удаления слизистой и костного фрагмента медиальной стенки дистального участка слезно-носового канала доступом под нижней носовой раковиной.

При образовании стеноза слезного ка-нала в дистальном отделе (за счет сужения костной части канала) производят декомпрессию дис-тального участка слезно-носового канала с резекцией фрагмента дистального участка латеральной стенки канала и наложением соустья между верх-нечелюстной пазухой и полостью носа под клапаном Hasner.

При образовании стеноза слез-ного канала в средней трети декомпрессию канала осуществ-ляют в месте перелома трансмаксиллярным доступом.

При формировании стеноза проксимального отрезка слезно-носового канала производят резекцию стенки слезно-носового канала непосредственно под стенкой орбиты с расширением орбитальной части ложа слезного мешка в заднелатераль-ном направлении;

При наличии дакриолитов в слезном мешке после декомпрессии на уровне проксимального отрезка слезного канала под стенкой орбиты с расширением орбитальной части ложа слезного мешка, проведения про-дольного разреза слизистой проксимального отдела слезного канала с переходом на дистальную часть слезного мешка проводят ре-визию слезного канала и слезного мешка с удалением дакриолитов.

Контроль эффективности опе-рационных манипуляций осуще-ствляют при промывании слезных путей ин-траоперационно под эндоскопическим контролем со стороны полости носа и верхнечелюстной пазухи.

Заявленная совокупность существенных признаков находится в прямой причинно-след-ственной связи к достигаемому результату.

Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить со-ответствие его критерию ″новизна″, так как оно не известно из уровня техники.

Предложенный способ является промышленно применимым в медицине существую-щими техниче-скими средствами и со-ответствует критерию ″изобретательский уровень″, так как он явным образом не следует из уровня техники.

Таким образом, предложенное техническое решение соответствует установленным ус-ловиям патентоспособности изобретения.

Других известных технических решений аналогич-ного назначения с подобными суще-ственными признаками заявителем не обнаружено.

Сущность изобретения состоит в следующем:

- проводят топическую диагностику уровня поражения слезных путей;

- выполняют КТ околоносовых пазух и слезных путей в коронарной проекции костном режиме с небольшим наклоном угла Гентри параллельно спинке носа и аксиальной проекции, костном режиме;

- проводят зондирование и промывание слезных путей, при необходимости, контраст-ную дакриоцистографию;

- выполняют эндоскопическое исследование полости носа и выводного отверстия но-сослезного протока с зондированием, при необходимости, дистального участка канала;

- выполняют соответствующие функциональные пробы - проба Веста, промывание слезных путей окрашенными растворами с одномоментным эндоскопическим исследованием зоны выводного отверстия носослезного протока;

- определяют характер передаточного рефлекса в зоне клапана Hasner при моргании и пальпации слезного мешка.

В результате использования нижеописанной хирургической техники достигается функциональный естественный пассаж слезы под нижнюю носовую раковину.

Предложенный способ хирургического лечения дакриоцистита осуществляют следую-щим образом.

Мы используем комбинированный миниинвазивный трансмаксиллярный и трансназальный - под нижней носовой раковиной - эндоскопический доступ к слезным путям. Этот доступ удобен тем, что становятся обозримы передняя, латеральная и задняя стенки носослезного канала. Эти три стенки наиболее тонкие, а значит, менее подвержены рубцовым деформациям в отдаленном послеоперационном периоде. При выполнении операции данным доступом становится возможным проведение манипуляций на любом отрезке слезного канала от его проксимального отдела до клапана Hasner.

Техника проведения операции.

После люксации кверху нижней носовой раковины осуществляется эндоскопический осмотр клапана Hasner и зондирование дистального отдела слезно-носового канала.

В случае аномалии формирования клапана Hasner при достаточной ширине просвета костной части дистального отрезка слезного канала выполняется только резекция гипертрофированного клапана под нижней носовой раковиной либо резекция костного фрагмента медиальной стенки канала под нижней носовой раковиной.

При отсутствии патологии клапана Hasner после вертикального разреза слизистой в области передней стенки верхнечелюстной па-зухи проводится отслойка надкостницы от медиального отдела передней стенки верхнечелюстной пазухи. После нанесения насечек доло-том, расположенным под острым углом к передней стенке и имеющим скос рабочей части ин-струмента, обозначаются границы участка передней стенки для формирования окна 0,5х06-0,7мм. При эндоскопическом осмотре становится хорошо обозрим практически весь слезно-носовой канал. При осмотре костных стенок слезно-носового канала сле-дует определить воз-можные имеющиеся анатомические дефекты костных стенок канала: места переломов, наличие отломков в просвете канала и врожденные анатомические сужения.

Переломы стенок слезно-носового канала могут встре-чаться при переломах костей носа с переходом линии перелома на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и латеральную стенку полости носа, переломах медиальной части нижнеорбитальной стенки, переломах передней стенки верхнечелюстной пазухи при предлежании канала вплотную к передней стенке, перелом края грушевидного отверстия на уровне или под нижней носовой раковиной с переходом на латеральную стенку полости носа, пункциях верхнечелюстной пазухи, при предшествующих операциях на верхнечелюстной пазухе.

Врожденные анатомические сужения костных стенок слезно-носового канала могут отмечаться как на всем про-тяжении канала, так и на отдельных его участках:

стеноз дистального участка, при этом на КТ отмечается резкое расширение выше расположенных отделов слезных путей,

стеноз в его верхнем отделе - при дилатации слезного мешка и его ложа отмечается нормальная ширина канала в нижележащих отделах.

Одновременно с патологией проксимального отдела слезно-носового канала иногда встречается и блок канала на уровне дистального отрезка и клапана Hasner.

При патологии в области клапана Hasner проводят его резекцию и/или расширение дистальной части канала за счет удаления гипертрофированной слизистой и костного фрагмента медиальной стенки дистального участка слезно-носового канала доступом под нижней носовой раковиной.

При образовании стеноза слезного ка-нала в дистальном отделе (за счет сужения костной части канала) производят декомпрессию дис-тального участка слезно-носового канала трансмаксиллярным доступом с резекцией фрагмента дистального участка латеральной стенки канала и наложением соустья между верх-нечелюстной пазухой и полостью носа под клапаном Hasner.

При переломах стенок слезно-носового канала возможно попадание костных фрагмен-тов в просвет канала и сужение просвета канала за счет сдавления смещенными костными фрагментами. При образовании стеноза слез-ного канала в средней трети декомпрессию канала осуществ-ляют в месте перелома трансмаксиллярным доступом. В этом случае резецируется дефектный костный участок. Линейным продольным разрезом вскрывается слез-ный канал и удаляются патологические фрагменты.

При формировании стеноза проксимального участка слезно-носового канала производят резекцию стенки слезно-носового канала непосредственно под стенкой орбиты с расширением бо-ром или хирургической ложкой орбитальной части ложа слезного мешка в заднелате-ральном направлении.

При наличии дакриолитов в слезном мешке после декомпрессии на уровне проксимального отрезка слезного канала под стенкой орбиты с расширением орбитальной части ложа слезного мешка, проведения про-дольного разреза слизистой проксимального отдела слезного канала с переходом на дистальную часть слезного мешка проводят ре-визию слезного канала и слезного мешка с удалением дакриолитов.

Операция завершается пластикой дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи ау-токостью.

Контроль эффективности опе-рационных манипуляций осуще-ствляют при промывании слезных путей ин-траоперационно под эндоскопическим контролем со стороны полости носа и верхнечелюстной пазухи.

Некоторые моменты хирургической техники проиллюстрированы на эндоскопических фотографиях и компьютерных томограммах.

На фиг.1 представлен момент введения зонда в нижнюю часть носослезного канала для определения ширины его просвета; на фиг.2 - состояние после резекции клапана Hasner эндоскопическим эндоназальным доступом под нижней носовой раковиной к слезно-носовому ка-налу: резециро-вана слизистая оболочки с медиальной части мембранозного участка слезно-носового канала, образуемого клапаном Hasner, под костной частью выводного отверстия слезно-носового канала (обозначено стрелкой) видна латеральная стенка мембранозной части канала, образуемого клапаном Hasner,; на фиг.3 - выполнение этапа вскрытия дистальной части слезного канала со стороны верхнечелюстной пазухи (указано стрелкой), удалены костные отломки в месте перелома, рассечена слизистая полости носа под дистальным участком канала; на фиг.4 - введение инструмента между слизистой оболочкой слезного канала и нижней стенкой орбиты (указано стрелкой) при проведении декомпрессии проксимального участка слезно-носового канала; на фиг.5 - зона резекции стенки проксимальной части слезного канала для доступа к слезному мешку; на фиг.6 - фрагмент выполнения этапа вскрытия проксимального участка стенки слезного канала (указано белой стрелкой) и нижнего отдела слезного мешка (указано черной стрелкой) после удаления дакриолита; на фиг.7 - состояние верхнечелюстных пазух после операции при выполнении компьютерной томографии в коронарной проекции: место дефекта передней стенки прикрыто костным фрагментом, уложенным на прежнее место (указано стрелкой); на фиг.8 - состояние верхнечелюстных пазух после операции при выполнении компьютерной томографии в аксиальной проекции: место дефекта передней стенки прикрыто костным фрагментом, уложенным на прежнее место (указано стрелкой).

1. Способ хирургического лечения хронического дакриоцистита при патологии слезного канала, характеризующийся тем, что проводят эндоскопическое обследование под нижней носовой раковиной и ревизию слезного канала трансмаксиллярным доступом с определением уровня повреждений: на уровне дистального отдела и клапана Hasner, на уровне средней трети слезного канала, на уровне проксимального отдела и ложа слезного мешка; далее осуществляют декомпрессию на уровнях поражения путем резекции тканей и/или костных стенок в местах сужений или повреждений; контроль эффективности операционных манипуляций осуществляют при интраоперационном промывании слезных путей под эндоскопическим контролем со стороны верхнечелюстной пазухи и под нижней носовой раковиной.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при патологии в области клапана Hasner проводят его резекцию и/или расширение дистальной части канала за счет удаления слизистой и костного фрагмента медиальной стенки дистального участка слезно-носового канала доступом под нижней носовой раковиной

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при образовании стеноза слезного канала в дистальном отделе производят декомпрессию канала трансмаксиллярным доступом с резекцией фрагмента дистального участка латеральной стенки канала и наложением соустья между верхнечелюстной пазухой и полостью носа под клапаном Hasner.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при образовании стеноза слезного канала в средней трети декомпрессию канала осуществляют в месте перелома.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при формировании стеноза проксимального отрезка производят резекцию стенки слезно-носового канала непосредственно под стенкой орбиты с расширением орбитальной части ложа слезного мешка в заднелатеральном направлении.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии дакриолитов в слезном мешке проводят декомпрессию на уровне проксимального отрезка слезного канала под стенкой орбиты с расширением орбитальной части ложа слезного мешка, продольного разреза слизистой проксимальной части слезного канала с переходом на дистальную часть слезного мешка, проводят ревизию слезного мешка с удалением дакриолитов.