Способ диагностики нарушений в репродуктивном здоровье подростков с хронической почечной патологией



Способ диагностики нарушений в репродуктивном здоровье подростков с хронической почечной патологией

 


Владельцы патента RU 2536288:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к способу диагностики отклонений в репродуктивном здоровье подростков мужского и женского пола с хронической патологией (ХПП). Сущность способа состоит в том, что проводят исследование уровня тиреотропного гормона, мкЕд/мл, свободного тироксина, пмоль/л, пролактина, мМе/мл, фолликулостимулирующего гормона, мМе/мл, лютеинизирующего гормона, мМе/мл, тестостерона, нмоль/л, дегидроэпиандростерон-сульфата, мкг/мл, кортизола, нмоль/л, эстрадиола, пг/мл, 17-ОН прогестерона, нмоль/л в сыворотке крови. Рассчитывают интегральный показатель гормонального статуса (ИПГС) по формуле. При ИПГС до 0,799 диагностируют привычное отклонение, когда минимален риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье. При значении ИПГС от 0,800 до 1,000 констатируют напряженность процессов гормональной регуляции, отражающих средний риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье. Нарушение межгормональной кооперации соответствует ИПГС от 1,001 до ≤1,210, что отражает высокий риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье. Недостаток резервных возможностей диагностируют при ИПГС, равном или превышающем 1,211, что свидетельствует об очень высоком риске наличия отклонений в репродуктивном здоровье. Способ позволяет улучшить диагностику отклонений в репродуктивном здоровье подростков. 5табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, нефрологии, эндокринологии, и может быть использовано для прогнозирования нарушений репродуктивной функции у подростков по значению интегрального показателя гормонального статуса (ИПГС).

На физическое и половое развитие подростков влияет достаточно большое число факторов, в т.ч. наличие хронической патологии почек, нарушающее становление репродуктивной системы в периоде пубертата, что в последующем может обусловить бесплодие, невынашивание беременности и др. (Перепелкина Н.Ю. Пути совершенствования детской нефрологической службы: дисс.д-ра мед. - Москва, 2003. - 372 с.).

Известно, что нарушения в репродуктивном здоровье приводят к изменению уровня гормонов (Жуковский М.А. Детская эндокринология. - М.: Медицина, 1995. - 656 с.). Резервом улучшения состояния репродуктивного здоровья является ранняя диагностика его отклонений.

Существует способ прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья путем скрининговой оценки состояния репродуктивного здоровья (RU №2271152 С1, 26.05.2008, RU №2393757 С1, 25.05.2009), заключающийся в определении балльного показателя профессионально-производственных факторов, дополнительно определяют анамнестические, медико-биологические балльные показатели и рассчитывают диагностические показатели риска по формулам.

Недостатками известного способа являются ограничения по профессиональной принадлежности, возрасту и полу, а также недостаточной объективности вследствие отсутствия оценки гормонального профиля.

Наиболее близким аналогом является способ определения нарушений гормонального статуса у женщин (RU №2225009 С2, 13.05.2002), в котором рекомендовано выявление конституциально-фенотипических признаков и акушерско-гинекологического анамнеза, выделяя стадии нарушения гормонального статуса.

Недостатками прототипа являются:

- определение стадии нарушения гормонального статуса по клиническим проявлениям, которые у подростков могут отсутствовать;

- отсутствие учета комплексных изменений показателей уровня гормонов, участвующих в становлении репродуктивной функции;

- не определены дифференцированные границы комплекса показателей гормонов при комплексной оценке нарушений репродуктивного здоровья на донозологическом уровне.

Задача изобретения: улучшение диагностики, упрощение интерпретации данных и повышение точности донозологической диагностики нарушений репродуктивного здоровья у подростков.

Технический результат - возможность ранней доклинической диагностики нарушений репродуктивного здоровья у подростков с хронической почечной патологией путем определения нормы и нарушения гормонального статуса.

Положительный эффект: способ позволяет диагностировать нарушения репродуктивного здоровья у подростков на доклинической стадии, что дает возможность определять тактику лечебно-профилактических мероприятий на ранних этапах заболевания.

Технический результат достигается тем, что в сыворотке крови в первую фазу цикла методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяют половые, тиреоидные гормоны и гормоны надпочечников, отражающие репродуктивную функцию у подростков (Левенец С.А. Клинико-анамнестические и гормональные особенности олигоменореи и вторичной аменореи у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани / С.А.Левенец, Л.Ф.Куликова, Т.А.Начетова // Акушерство и гинекология. - 2006. - №1. - С.39-41). Затем рассчитывается интегральный показатель гормонального статуса (ИПГС) по формуле ,

где Xi - значение показателя у конкретного больного, X - среднее значение показателя у здоровых; /Xi-X/ - разность показателей без учета знака, σ - среднеквадратичное отклонение показателя в группе здоровых; n - количество исследуемых показателей.

На основании полученных результатов осуществлен анализ градации показателей и рассчитаны диапазоны значений функции ИПГС. С использованием кластерного анализа (метод k-средних) выделено 4 кластера с различными диапазонами градаций интегрального показателя:

1 кластер: в данной группе объединились подростки, у которых в 92,5% случаев отсутствовали нарушения репродуктивного здоровья, что позволило определить показатели гормонального статуса у подростков как «привычные отклонения» с показателем ИПГС в данной группе до 0,799, когда имеется минимальный риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье.

У подростков 2 кластера нарушения репродуктивного здоровья выявлено в 13,5% случаев, что позволило определить показатели гормонального статуса у подростков как «напряженность процессов гормональной регуляции» и ИПГС составил от 0,800 до 0,999, что отражает средний риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье.

В 3 кластер объединились подростки, у которых в 31% случаев выявлены нарушения репродуктивного здоровья, требующие наблюдения и коррекции. У подростков данной группы ИПГС соответствует значениям от 1,000 до 1,210 (нарушение межгормональной кооперации) и свидетельствует о высоком риске развития нарушений репродуктивного здоровья.

4 кластер составили подростки, у которых в 48% случаев определены заболевания репродуктивной сферы, нуждающиеся в лечении и контроле. ИПГС у подростков равнялся или был выше 1,210 (недостаток резервных возможностей). Данный показатель свидетельствует об очень высоком риске наличия отклонений в репродуктивном здоровье подростков с ХПП.

Для раскрытия сущности изобретения приведены результаты исследования 139 подростков с хронической почечной патологией по диагностике нарушений репродуктивного здоровья и показателей гормонального статуса. Согласно протоколу исследования сравнивалось репродуктивное здоровье и гормональный статус подростков. Показатели гормонального профиля у 39,8% девочек и 41,3% мальчиков укладывались в привычные отклонения уровня гормонов (табл.1). У пятой части детей (18,3% девочек и 21,7% мальчиков) определялся недостаток резервных возможностей. С ростом ИПГС увеличивается частота отклонений в репродуктивном в здоровье (табл.2): если в группе детей с «привычными отклонениями» нарушения в репродуктивном здоровье выявлены у 7,5% подростков, то в группе «недостаток резервных возможностей» - 48%.

Использование заявляемого способа по определению ИПГС, характеризующего сдвиги в гормональном статусе, позволяет выявить детей, имеющих функциональное напряжение систем организма для ранней донозологической диагностики отклонений в состоянии репродуктивного здоровья у конкретного подростка, и своевременно назначить лечебно-профилактические мероприятия.

В результате обработки аналитических данных было установлено, что гормональный статус является довольно чувствительным индикатором репродуктивного и общего состояния здоровья подростка. На основании полученных данных открывается перспектива своевременного выявления нарушений в репродуктивном здоровье или предрасположенности к ним и по значению ИПГС возможно составить план обследования и лечения подростков с хронической патологией почек.

Преимущества предлагаемого способа:

1. изменения гормонального статуса опережают клиническую картину или другие данные иных способов диагностики;

2. интегральная оценка гормонального статуса одномоментно по ряду показателей для наиболее полного проведения диагностики нарушений репродуктивного здоровья у подростков;

3. возможность выделения наиболее значимых для нарушения здоровья гормонов из совокупности исследуемых.

Пример 1. Пациент Алексей П., 15 лет. Анамнез заболевания при поступлении: В 1 г 7 мес. обследован в урологическом отделении краевой больнице, где установлен диагноз: единственная правая почка. В 3 года - получал лечение в больнице по поводу обострения хронического пиелонефрита; в 11 лет - вновь обострение заболевания. После выписки наблюдается амбулаторно - в течение 4 лет в анализах мочи - без патологии.

Проведен расчет ИПГС у данного ребенка:

Гормоны крови Показатель у ребенка (Xi) Среднее значение показателя у здоровых (X) Стандартное отклонение
i)
Функция
ТТГ (мкЕд/мл) 2,03 1,68 0,558011 0,0142
СТ4 (пмоль/л) 14,10 18,95 3,561098 0,030957
ПРЛ (мМе/мл) 293,40 233,71 64,29977 0,021096
ФСГ (мМе/мл) 1,06 2,80 1,71361 0,023128
ЛГ (мМе/мл) 1,03 2,28 0,912372 0,031221
Т (нмоль/л) 10,08 25,27 11,80447 0,029257
Е2 (пг/мл) 68,74 71,58 35,01883 0,001846
ДГЭА-с (мкг/мл) 4,08 3,37 1,559048 0,010237
Кортизол (нмоль/л) 546,71 516,71 225,273 0,003026
17-ОПГ (нмоль/л) 4,46 2,26 0,947667 0,052561
ИПГС: 0,21753 - «привычные отклонения»

ИПГС у ребенка - 0,21753. Подросток входит в группу «привычные отклонения». Осмотр узких специалистов не выявил нарушений в репродуктивном здоровье.

Пример 2.

Пациентка Мария Ф., 14 лет. Анамнез заболевания: изменения в анализах мочи впервые выявлены у ребенка в 2002 г. в виде эритроцитурии до 10-12 в п/з, микролейкоцитурии. В дальнейшей в анализах мочи отмечалась микрогематурия. Девочка была обследована в 2010 году, где впервые установлен диагноз: тубулоинтерстициальный нефрит хронический, токсико-аллергического генеза, активная фаза.

Жалобы при поступлении: на изменения в анализах мочи, отечность век по утрам, редкие мочеиспускания; головные боли преимущественно в вечернее время суток. Отклонение по органам и системам: кожные покровы чистые, сухие, бледные, периорбитальные тени. Масса тела 45 кг; длина 167 см; ОГК 66 см; ОГ 53 см. Физическое развитие мезосоматическое дисгармоничное. Половая формула: Ма3, Р3, Ах3, Ме0.

Расчет ИПГС у данного ребенка:

Гормоны крови Показатель у ребенка (Xi) Среднее значение показателя у здоровых (X) Стандартное отклонение (σi) Функция
ТТГ (мкЕд/мл) 1,77 1,41 0,71333 0,04987
СТ4 (пмоль/л) 14,08 19,09 2,51872 0,19891
ПРЛ (мМе/мл) 178,57 295,57 94,0452 0,12441
ФСГ (мМе/мл) 4,28 4,00 1,32433 0,02054
ЛГ (мМе/мл) 2 5,18 2,35014 0,135535
Т (нмоль/л) 0,08 1,98 1,09082 0,174518
Е2 (пг/мл) 16,3 119,58 62,57851 0,16505
ДГЭА-с (мкг/мл) 0,68 2,90 1,98023 0,11242
Кортизол (нмоль/л) 311,4 625,25 242,82 0,12925
17-ОПГ (нмоль/л) 0,92 2,54 1,86775 0,08718
ИПГС: 1,19768 «нарушение межгормональной кооперации»

ИПГС у подростка - 1,19768, что соответствует «нарушению межгормональной кооперации» за счет низкого уровня эстрадиола, который у девочки значительно ниже по сравнению как с группой контроля, так и с установленными нормативами.

Девочка обследована специалистами, установлена инфантильность вторичных половых признаков. По УЗИ малого таза (матки, яичников) патология не выявлена.

Пример 3.

Пациентка Ксения Е., 15 лет. Анамнез заболевания при поступлении: ребенку в 4 мес. впервые был диагностирован пиелонефрит. После проведения комплексного обследования установлен диагноз: Врожденный порок развития мочевой системы: подвздошная дистопия, гипоплазия, удвоение правой почки. Двусторонний ПМР 2-3 степени (состояние после эндоскопической коррекции ПМР справа). Вторичный обструктивный пиелонефрит хронического непрерывно-рецидивирующего течения, стадия ремиссии. Парциальные снижение функции почек. Дисметаболическая оксалатнофосфатная нефропатия. Энурез смешанного генеза.

Жалобы при поступлении: периодически - энурез, по УЗИ изменения почек, отставание в физическом и умственном развитии, периодически боли в правом подреберье, головные боли при переутомлении и перемене погоды.

Проведенный расчет ИПГС у ребенка определил его значение -13,2124.

У подростка выявлен «недостаток резервных возможностей» за счет избытка ФСГ и ЛГ. При дополнительном обследовании и консультациях гинеколога и эндокринолога установлен диагноз: гипергонадотропный гипогонадизм, агенезия яичников, рудиментарная матка. Подросток взят под наблюдение и лечение специалистами.

Расчет ИПГС у данного ребенка:

Гормоны крови Показатель у ребенка (Xi) Среднее значение показателя у здоровых (X) Стандартное отклонение (σi) Функция
ТТГ (мкЕд/мл) 1,7 1,41 0,71333 0,04006
СТ4 (пмоль/л) 16,45 19,09 2,51872 0,10481
ПРЛ (мМе/мл) 282,35 295,57 94,0452 0,00163
ФСГ (мМе/мл) 148,45 4,00 1,32433 10,9068
ЛГ (мМе/мл) 42,83 5,18 2,35014 1,60180
Т (нмоль/л) 0,26 1,98 1,09082 0,15801
Е2 (пг/мл) 11,3 119,58 62,57851 0,17304
ДГЭА-с (мкг/мл) 2,32 2,90 1,98023 0,02960
Кортизол (нмоль/л) 406,16 625,25 242,82 0,09023
17-ОПГ (нмоль/л) 0,56 2,54 1,86775 0,10646
ИПГС: 13,2124 - «недостаток резервных возможностей»

Таким образом, приведенные клинические примеры свидетельствуют о том, что предлагаемый способ обеспечивает возможность оценки репродуктивного здоровья по гормональному профилю. Благодаря тому, что используется интегральный показатель гормонального статуса, включающий оценку состояния различных желез внутренней секреции, повышается достоверность диагностики отклонений в репродуктивном здоровье подростков, страдающих хронической почечной патологией.

Таблица 1
Интегральный показатель гормонального статуса подростков с ронической патологией почек
Обследованные
ИПГС
Девочки Мальчики
Абс. % Абс. %
До 0,799 37 39,8 19 41,3
От 0,800 до 1, 000 23 24,7 8 17,5
От 1,001 до 1,209 16 17,2 9 19,5
Равно или более 1,210 17 18,3 10 21,7
Таблица 2
Нарушения репродуктивного здоровья у подростков в группах различным значением ИПГС (%)
Обследованные ИПГС Девочки Мальчики
До 0,799 8 7
От 0,800 до 1,000 12 15
От 1,001 до 1,209 33 29
Равно или более 1,210 47 49

Способ диагностики отклонений в репродуктивном здоровье подростков мужского и женского пола с хронической почечной патологией, включающий определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ, мкЕд/мл), свободного тироксина (СТ4, пмоль/л), пролактина (ПРЛ, мМе/мл), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, мМе/мл), лютеинизирующего гормона (ЛГ, мМе/мл), тестостерона (Т, нмоль/л), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-с, мкг/мл), кортизола (нмоль/л), эстрадиола (Е2, пг/мл), 17-ОН прогестерон (17-ОПГ, нмоль/л) в сыворотке крови, отличающийся тем, что проводят расчет интегрального показателя гормонального статуса по формуле где Xi - значение показателя у конкретного больного, X - среднее значение показателя у здоровых; /Xi-X/ - разность показателей без учета знака, σ - среднеквадратичное отклонение показателя в группе здоровых, n - количество исследуемых показателей, и при ИПГС до 0,799 диагностируют привычные отклонения в гормональном статусе, когда имеется минимальный риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье, при ИПГС от 0,800 до 1,000 констатируют напряженность процессов гормональной регуляции, отражающих средний риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье, нарушение межгормональной кооперации диагностируют для значений ИПГС от 1,001 до ≤1,210, что свидетельствует о высоком риске развития нарушений репродуктивного здоровья, недостаток резервных возможностей диагностируют, когда ИПГС равно или превышает 1,211, что отражает очень высокий риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье подростков с хронической почечной патологией.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к области медицины, а именно к способу диагностики нарушений менструальной функции, возникающих на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для прогнозирования реализации гестационных осложнений с ранних сроков беременности.
Изобретение относится к медицине. Сущность способа ранней диагностики хронической болезни почек состоит в том, что используют диапазон доз Допамина от 1 до 3 мкг/кг массы тела и стандартную водную нагрузку в количестве 200 мл.
Изобретение относится к области медицины, а именно эндокринологии, и может быть использовано для диагностики клинически скрытого гиперкортицизма у пациентов с сахарным диабетом 2 типа или ожирением.

Изобретение относится к области иммунологии, а именно к иммуноферментному анализу, конкретнее к способу детекции форм фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) c размером более чем 110 аминокислот в биологическом образце.
Изобретение относится к медицине, а именно к способу оценки степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сущность способа состоит в том, что исследуют кровь.
Изобретение относится к области медицины, в частности к прогнозированию риска раннего развития атеросклероза у больных хроническим простатитом. Сущность способа состоит в том, что в сыворотке крови больных хроническим простатитом молодой возрастной группы определяют уровень общего тестостерона, секссвязывающего глобулина с последующим расчетом индекса свободного тестостерона, а также определяют содержание липопротеидов высокой плотности, триацилглицеридов и рассчитывают коэффициент атерогенного риска по формуле.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способа прогнозирования возникновения рецидивов при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ).

Изобретение относится к медицине, а именно к биохимическим исследованиям в онкологии, и описывает способ прогнозирования возникновения рецидивов рака шейки матки, включающий биохимическое исследование суточной мочи больной, при котором в суточной моче определяют андростерон и этиохоланолон, вычисляют отношение между ними и при величине отношения 0,75 мг/сут и ниже прогнозируют рецидив болезни в первые 2 года, а при величине, превышающей 0,75 мг/сут, - длительный безрецидивный период до 10 лет и более.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии репродукции, и может быть использовано для оценки ароматазной активности. .

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и неонатологии, и может быть использовано для оценки тяжести течения и возможного исхода ретинопатии у недоношенных детей.
Изобретение относится к области медицины и представляет собой способ экспресс-диагностики острых кишечных инфекций (ОКИ), включающий выявление маркеров-индикаторов этиологии ОКИ, с использованием иммунологического лабораторного исследования, отличается тем, что этиологию ОКИ устанавливают у детей ранней возрастной категории, предпочтительно у новорожденных, при этом определяют концентрацию в копрофильтрате цитокина - интерлейкина IL-10 и наличие хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), после чего рассчитывают вероятность (Р) бактериальной этиологии ОКИ, причем значение Р больше 50% свидетельствует о бактериальной этиологии ОКИ, а меньше 50% свидетельствует об отсутствии бактериальной этиологии ОКИ, и необходимости проведения второго этапа диагностики, на котором определяют концентрацию в копрофильтрате цитокина - интерлейкина IL-4, выявляют срок прикладывания к груди, а также вид вскармливания, при этом рассчитывают вероятность (Р) вирусной либо вирусно-бактериальной этиологии ОКИ, причем значение Р больше 50% свидетельствует о вирусной этиологии ОКИ, а меньше 50% свидетельствует о вирусно-бактериальной ОКИ.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике, и может быть использовано для оценки индуцирующего действия цитомегаловирусной инфекции на содержание метгемоглобина и оксигемоглобина в эритроцитах новорожденного.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, может быть использовано для уточнения стадии обострения или ремиссии для пациентов с рассеянным склерозом (РС).
Изобретение относится к области онкологии и представляет собой способ выявления факторов наследственной предрасположенности к раку молочной железы, включающий регистрацию генетических маркеров путем массивного параллельного секвенирования с последующим отбором и детальным анализом только вредоносных мутаций среди больных раком молочной железы, отличающийся тем, что для выявления рецессивных факторов наследственной предрасположенности к раку молочной железы в исследование включают больных, имеющих в анамнезе ранний возраст начала заболевания, первично-множественный рак и не имеющих в семье родственников, больных раком молочной железы или раком яичников, при этом анализируют только те мутации, которые присутствуют в гомозиготном состоянии.
Изобретение относится к области медицины, а именно к способу диагностики нарушений менструальной функции, возникающих на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для оценки травматичности липосакции. Сущность способа: липоаспират собирают в контейнер, производят забор жидкой части липоаспирата из нижней части контейнера, разводят его в физиологическом растворе и производят подсчет эритроцитов в камере Горяева в пяти больших квадратах, каждый из которых состоит из 16-ти малых, по формуле: где х - количество эритроцитов в 1 литре аспирата; а - количество эритроцитов, подсчитанных в 80 малых квадратах камеры Горяева; n - разведение аспирата в n раз; 80 - количество малых квадратов в камере Горяева; 4000 - множитель, приводящий к объему 1 мкл; 106 - количество мкл в 1 литре.
Изобретение относится к медицине, в частности к гематологии, и может быть использовано для определения прогноза течения заболевания у больных апластической анемией после спленэктомии.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к терапевтическому лечению подагры и предупреждению сопутствующих побочных реакций и осложнений у пациентов. Способ предупреждения и прогноз риска инфузионных реакций при внутривенном введении ПЭГилированной уриказы пациентам с подагрой заключается в определении содержания мочевой кислоты в сыворотке крови пациента с последующим указанием на прекращение терапии на уровне примерно 4 мг/дл.
Изобретение относится к медицине, а именно к способу оценки активности воспалительного процесса, локализованного в трахеобронхиальном дереве. Сущность способа состоит в том, что в образцах венозной крови определяют количество палочкоядерных лейкоцитов в общем анализе, C-реактивного белка в биохимическом анализе, фибриногена в коагулологическом анализе, в образцах аспирата трахеи определяют количество нейтрофильных лейкоцитов при цитологическом исследовании, наличие изолированных грампозитивных и грамнегативных клинических штаммов микроорганизмов или их комбинации и количественное значение темпа роста микробной биомассы.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиоваскулярным заболеваниям, и может быть использовано для оценки тяжести эндотелиальной дисфункции у пациентов с ревматоидным артритом. Сущность изобретения основана на определении комплекса показателей, по диапазонам (Д) значений которых присваивают диагностические коэффициенты (ДК). Затем полученные значения ДК суммируют и получают значение диагностического индекса (ДИ). При его значении меньше или равном минус 50 определяют отсутствие ЭД, при его значении больше минус 50 и меньше или равном 0 определяют неопределенное состояние, при его значении больше 0 и меньше 40 определяют начальные проявления ЭД, при его значении больше или равном 40 определяют выраженную эндотелиальную дисфункцию. Применение изобретения позволяет дифференцировать тяжесть эндотелиальной дисфункции, уточнить тактику ведения больных и достичь более высокого терапевтического эффекта. 1 табл., 4 пр.
Наверх