Способ ортотопической трансплантации трупной печени
Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии. Производят мобилизацию печени и поддиафрагмального отдела нижней полой вены реципиента. Сохраняют центральную вену правого надпочечника. Кровоотток из правого надпочечника сохраняют путем отжатия нижней полой вены выше впадения надпочечниковой вены. Осуществляют гепатэктомию и ортотопическую трансплантацию трупной печени. Анастомозируют "конец в конец" культю нижней полой вены имплантируемого донорского комплекса с нижней полой веной реципиента. Формируют левосторонний ренопортальный венозный анастомоз с перевязкой селезеночных сосудов. Способ обеспечивает улучшение функции трансплантата, уменьшает риск развития осложнении за счет сохранения гормональной активности правого надпочечника, реологических свойств и насыщения кислородом крови воротной вены и поступление оксикортикостероидов левого надпочечника напрямую в трансплантат путем сохранения кровооттока из правого надпочечника. 1 пр., 1 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии. Существует способ ортотопической трансплантации трупной печени, при котором на место удаленной у реципиента печени вместе с поддиафрагмальным участком нижней полой вены имплантируется печень с участком нижней полой вены от трупа человека. При этом создаются анастомозы, восстанавливающие кровоток по нижней полой вене, артериальный и венозный кровоток в печени и отток желчи в кишечник [1].
К недостаткам способа относится подавление гормональной активности правого надпочечника путем перевязки и пересечения его центральной вены [2]. При этом происходит кровоизлияние в ткань надпочечника, повышается вероятность кровотечения из надпочечника в окружающие ткани во время операции [1]. Это приводит к снижению противовоспалительного потенциала организма реципиента и усилению выраженности многочисленных осложнений, свойственных для этой операции, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде со стороны трансплантата. В результате гипоксии, холодовой перфузии при консервации трансплантата, реперфузии по окончании операции в донорской печени развивается воспалительный ответ с отеком и клеточной инфильтрацией, выпадением фибрина, активацией клеточных элементов. Эти процессы приводят к нарушению микроциркуляции, дистрофическим изменениям гепатоцитов трансплантата. Как следствие, замедляется артериальный и венозный приток крови, повышается вероятность тромбоза сосудов, снижается функциональное состояние трансплантата. В зависимости от степени активности этих процессов наступает острое или хроническое "отторжение" трансплантата. Для предупреждения "отторжения" донорской печени применяют большие дозы оксикортикостероидов, цитостатических препаратов и других иммунодепрессантов, дезагрегантных препаратов. Продлевая функционирование трансплантата, эти препараты приводят к осложнениям - остеопорозу, острым язвам желудочно-кишечного тракта, психическим расстройствам, токсическому влиянию на почки и печень [1].
За прототип нами взят способ ортотопической трансплантации трупной печени, в котором поддиафрагмальный отдел нижней полой вены реципиента не удаляется, а соединяется с проксимальным концом участка нижней полой вены донора "конец в бок" или "бок в бок" (Фиг.1, а). При этом дистальный конец нижней полой вены донора перевязывается, чем операция на данном этапе упрощается путем уменьшения количества венозных анастомозов [1].
К недостаткам этого способа относятся недостатки способа-аналога, а именно подавление гормональной активности правого надпочечника, резкое ухудшение функции трансплантата в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие осложнений.
Целью настоящего изобретения является улучшение функции донорской печени и уменьшение осложнений.
Эта цель достигается тем, что у реципиента сохраняют (венозный) кровоотток из правого надпочечника и выполняют левосторонний ренопортальный венозный анастомоз с перевязкой селезеночных сосудов в соответствии с AC №673271 [3] (Фиг.1, а, б).
Формирование левостороннего ренопортального венозного анастомоза (РПВА) приводит к улучшению реологических свойств, повышению содержания кислорода и уровня оксикортикостероидов в воротной крови [4-5]. Сохранение кровооттока из правого надпочечника увеличивает противовоспалительный потенциал системной крови. Все вместе взятое улучшает функцию транаплантата и уменьшает осложнения.
Способ осуществляют следующим образом.
При получении донорской печени-трансплантата удаляют печень у реципиента. Последовательно мобилизуют левую долю, связки правой доли, поддиафрагмальный отдел нижней полой вены, при этом сохраняют центральную вену правого надпочечника. Выделяют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общую и печеночную артерии, селезеночную артерию в средней ее трети, пузырный проток и пузырную артерию. Последние перевязывают и пересекают. Под брыжейкой поперечно-ободочной кишки выделяют левую почечную вену до впадения ее в нижнюю полую вену, перевязывают и пересекают все ее притоки, кроме надпочечниковой вены, пересекают нижнюю брыжеечную вену. Выделяют место слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен, берут на турникет левую почечную артерию. Пересекают гепатикохоледох и воротную вену, канюлируют дистальный конец воротной вены и готовят порто-бедренно-аксиллярное шунтирование. Прекращают артериальный кровоток в печень и кровоток по нижней полой вене. С этого момента осуществляют порто-бедренно-аксиллярное шунтирование. Завершают гепатэктомию, сохраняя поддиафрагмальный отдел нижней полой вены. Далее формируют единственный кава-кавальный анастомоз. Дистальный конец нижней полой вены трансплантата перевязывают, а проксимальный вшивают в бок нижней полой вены реципиента или формируют анастомоз по типу "бок в бок". Кровоотток из правого надпочечника сохраняют путем отжатия нижней полой вены выше впадения надпочечниковой вены. Восстанавливают портальный кровоток путем порто-портального анастомоза "конец в конец", при этом прекращают портальное шунтирование, а кава-кавальное сохраняют до восстановления портального и кавального кровотока. Затем восстанавливают артериальный кровоток в трансплантате анастомозом общей печеночной артерии трансплантата с общей печеночной артерией реципиента по типу "конец в конец". Формируют левосторонний ренопортальный венозный анастомоз. При этом перевязывают селезеночную артерию в средней трети, а вену у устья. Подготавливают место для имплантации устья почечной вены в устье селезеночной и бок верхней брыжеечной вен. Прекращают артериальный кровоток в левой почечной артерии, отсекают почечную вену от нижней полой вены и имплантируют в подготовленное место. Снимают пристеночный зажим с корня воротной вены, затем возобновляют кровоток по почечной артерии и над анастомозом сшивают париетальную брюшину. Проводят билиарную реконструкцию путем холедохо-холедохоанастомоза по типу "конец в конец". Проводят контроль гемостаза, устанавливают трубчатые дренажи к зонам создания анастомозов в малый таз и выводят их через проколы брюшной стенки. Края лапаротомной раны зашивают послойно наглухо.
Этим достигается сохранность гормональной функции правого надпочечника (повышение противовоспалительного потенциала), пассаж оксикортикостероидов левого надпочечника через трансплантат, минуя общий кровоток (прямое противовоспалительное действие), пассаж крови левой почки, обладающей фибринолитическим эффектом за счет урокиназы (улучшение реологических свойств крови в трансплантате) и обогащенной кислородом до 92% (антигипоксический эффект). Все вместе взятое обеспечивает улучшение и продление функционирования трансплантата на фоне снижения дозы иммунодепрессантов, уменьшение количества осложнений и их выраженность.
Для установления влияния перечисленных эффектов левостороннего ренопортального венозного анастомоза на функциональное состояние печени авторами проводились многолетние клинические наблюдения.
Эффективные патогенетически обоснованные вмешательства при прогрессирующем течении гепатита, включая стадию прецирроза, отсутствовали. "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови по Торгунакову" (AC №673271, СССР), техническую сущность которого составляет левосторонний ренопортальный венозный анастомоз (РПВА) и перевязка селезеночных сосудов (ПСС), впервые был использован для лечения больных с ХГ в клинике общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии. РПВА был выполнен 50 больным ХГ в возрасте от 16 до 69 лет. Среди них было 28 мужчин и 22 женщины. Всем больным было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Хронический гепатит диагностирован у 30 пациентов, ХГ с начальными признаками цирроза печени (ЦП) - у 10, ЦП класса A (по Чайлду-Пью) - у 7, ЦП класса B - у 2 и ЦП класса C - у одной больной. Клинический диагноз подтверждался гистологическим исследованием печени. До хирургического лечения больные в результате рецидивирующего течения многократно госпитализировались для лечения в терапевтические отделения: 28 человек трехкратно находились на стационарном лечении, а 22 человека - до пяти раз.
После операции обследование в условиях стационара проводилось через три месяца, через год и через три года по единой схеме. Наблюдение и обследование больных в динамике показало, что в позднем послеоперационном периоде улучшались биохимические показатели функционального состояния печени. Они свидетельствовали о том, что под влиянием операции левостороннего РПВА уменьшалась выраженность синдрома цитолиза (снижение уровня АлАТ, АсАТ, билирубина), воспалительного синдрома (снижение уровня гамма-глобулинов, осадочных проб) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности (увеличение уровня протромбина, общего белка и альбумина), проявлялось нормализующее влияние на уровень гликемии. Положительное влияние РПВА на функциональное состояние печени подтверждалось радиоизотопной гепатографией и сканированием печени. Через три месяца после операции структура сканограмм нормализовалась у 16% больных, а через год - у 30% больных. По клиническим признакам (исчезновение симптомов или снижение их выраженности) через год после операции получено 80% хороших и отличных результатов [5]. Во все сроки исследования, по данным УЗИ, у всех больных анастомоз функционировал - тромбоза его не наблюдалось.
Следующее наблюдение иллюстрирует эффективность РПВА у больного хроническим агрессивным гепатитом (ХАГ).
Наблюдение 28. Больной Г., 26 лет, история болезни №740, поступил в терапевтическую клинику 23.01.87 с жалобами на боли распирающего характера в правом подреберье, чувство тяжести в этой области при ходьбе, общую слабость, потливость, сухость во рту.
В 1967 году перенес болезнь Боткина, в детстве часто были простудные заболевания. Заболел 10.01.87, после ночной смены, когда появились перечисленные жалобы. Обратился в здравпункт завода 14.01.87 и в течение недели лечился в поликлинике, а затем госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: хронический персистируюший гепатит (ХПГ) смешанного генеза (вирусного и токсического), активная фаза. После 5-недельного курса лечения состояние улучшилось незначительно. Диагноз ХПГ подтвержден гистологическим исследованием печени. 27.02.87 больной переведен в хирургическую клинику для оперативного лечения.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые не изменены; легкие и сердце - без особенностей, АД 140/90 мм рт.ст. Пальпируется плотный (болезненный) край печени, расположенный на уровне реберной дуги. Показатели общих анализов крови и мочи без отклонений от нормы, в крови повышено содержание АлАТ (до 0,86 мкмоль/л) и γ-глобулинов (до 26,3%).
Изотопная гепатография показала незначительное снижение поглотительной функции печени; на сканограмме печени распределение препарата неравномерное, накопление его в левой доле снижено, селезенка увеличена. По реогепатографии кровенаполнение печени снижено, повышен тонус внутрипеченочных сосудов, замедлен венозный отток.
При ФГДС отмечены признаки недостаточности кардиального и пилорического жомов с дуоденогастральным рефлюксом большими порциями, явления бульбодуоденита, гастрита; по данным поэтажной манометрии выявлено нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) по гипомоторному типу. Обследование почек выявило наличие хронического левостороннего пиелонефрита; по внутривенной холеграфии - снижение концентрационной функции желчного пузыря.
12.03.87 произведена операция: РПВА по типу "конец в бок", биопсия печени, катетеризация пупочной вены. Продолжительность операции - четыре часа (в среднем по группе 3 часа), тепловой ишемии почки - 35 минут (в среднем по группе 29 минут). Портальное давление до создания анастомоза - 160 мм вод.ст., после завершения операции - 180 мм вод.ст, в следующие три дня оно колебалось от 120 до 160 мм вод.ст.
Гистологическое исследование №7721 от 10.04.87: дольковая архитектоника не нарушена, гепатоциты сохраняют балочное строение, цитоплазма с едва заметной зернистой глыбчатостью, ядра пузырьковидные. В умеренно расширенных межбалочных пространствах застой крови - четко контурируемые эритроциты. Портальные тракты умеренно расширены, густо инфильтрированы лимфогистиоцитами. В отдельных участках клеточная инфильтрация выходит за пределы терминальной пластинки. В сосудах системы портальной вены застой крови. Эпителий желчных протоков набухший, гиперхромный. В отдельных участках определяется пролиферация желчных ходов. Заключение: ХАГ (хронический агрессивный гепатит, гистологический индекс активности - 11-12 баллов. Степень фиброза слабая, гистологический индекс - 1).
Течение ближайшего послеоперационного периода обычное. На вторые сутки отмечено повышение билирубина до 37,35 мкмоль/л (непрямой - 28,33 мкмоль/л) и АлАТ - до 0,90 мкмоль/л. Через трое суток уровень билирубина нормализовался, а АлАТ снизилась до 0,72 мкмоль/л только через две недели. 30.03.87 больной выписан в удовлетворительном состоянии. Обследование проведено через три месяца, три года и девять лет после операции. В течение первого года все клинические проявления ХГ исчезли и пациент приступил к своей основной работе (аппаратчик завода). Проведенные исследования по основным показателям функции печени (биохимические показатели крови, гепатография, сканирование) были в пределах нормы. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек были без существенных отклонений. По данным ФГДС кардиальный сфинктер и привратник смыкаются достаточно плотно, отсутствует дуоденогастральный рефлюкс, нет признаков бульбодуоденита, имеются умеренные признаки поверхностного гастрита.
Приведенное наблюдение показывает, что левосторонний РПВА привел к регрессированию патологического процесса в печени и, практически, к выздоровлению больного.
Литература
1. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени (руководство для врачей). Медицинское информационное агенство, Москва. - 2008. - 246 с.
2. Коган А.С., Непомнящих В.А., Квашин А.И., Соботович В.Ф. К проблеме сохранения функции надпочечников при хирургическом подавлении гиперкортицизма / Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН №3 (17), т.1. - Иркутск. - 2001. - С.16-24.
3. AC №673271, СССР, "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови по Торгунакову".
4. Торгунаков А.П., Кривов Ю.И., Кузнецова Н.Н., Раскин И.Б., Богданов Ю.В. Опыт односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови при хроническом гепатите / Вестник хирургии. - 1992. - №1. - С.9-12.
5. Торгунаков А.П. Ренопортальный венозный анастомоз. - Кемерово. - 1992. - 174 с.
Способ ортотопической трансплантации трупной печени, включающий мобилизацию печени реципиента, поддиафрагмального отдела нижней полой вены, выключение печени из кровообращения, гепатэктомию на фоне порто-бедренно-аксиллярного шунтирования с последующей ортотопической имплантацией донорской печени, отличающийся тем, что с целью улучшения функции трансплантата и уменьшения осложнений сохраняют кровоотток из правого надпочечника и выполняют левосторонний ренопортальный венозный анастомоз с перевязкой селезеночной артерии и вены.
