Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек



Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек
Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом, имеющим изогнутый переходный перешеек

 


Владельцы патента RU 2540531:

АЛЬКОН РИСЕРЧ, ЛТД. (US)

Группа изобретений относится к медицине. Различные варианты осуществления устройства для капсулорексиса включают в себя резистивный нагревательный элемент, включающий в себя электрически резистивный, сверхупругий провод, образующий петлю между первым и вторым концами сверхупругого провода. Петля может втягиваться в сжатое, отведенное положение или выдвигаться в раскрытое положение. Первый и второй концы петли могут по меньшей мере частично отходить под углом от плоскости, образованной петлей, к непроводящему участку, чтобы сформировать переходный перешеек между петлей и непроводящим участком. Переходный перешеек может иметь промежуток между первым и вторым концами на непроводящем участке, который шире, чем промежуток между первым и вторым концами на противоположной стороне переходного перешейка. Промежуток в петле сверхупругого провода может быть достаточно мал для того, чтобы давать возможность петле образовывать непрерывный надрез в капсуле глаза. Применение данной группы изобретений обеспечивает полную и безопасную капсулотомию. 2 н. и 16 з.п. ф.-лы, 8 ил.

 

Область техники изобретения

Настоящее изобретение относится в целом к области офтальмологической хирургии и более конкретно к способам и устройству для осуществления капсулорексиса (вскрытия капсулы хрусталика).

Описание предшествующего уровня техники

Общепризнанным способом лечения катаракты является хирургическое удаление хрусталика (например, путем факоэмульсификации) и замена функции хрусталика искусственной интраокулярной линзой (ИОЛ). Перед удалением катарактного хрусталика в передней капсуле может быть сделано отверстие, или рексис. Во время факоэмульсификации на надрезанных краях отверстия передней капсулы может возникать напряженность, пока ядро хрусталика превращается в эмульсию. Далее, если капсулу вскрывают посредством многочисленных небольших капсулярных разрезов, то остающиеся концы могут привести к радиальным капсулярным разрывам, которые могут распространиться до задней капсулы. Такой радиальный разрыв может представлять собой осложнение, поскольку он может дестабилизировать хрусталик для дальнейшего удаления катаракты и безопасного размещения интраокулярной линзы внутри капсулы хрусталика позднее во время операции. В дополнение, если задняя капсула повреждена, стекловидное тело может попасть в переднюю камеру глаза. В случае если это произошло, может понадобиться удалить стекловидное тело с помощью дополнительной процедуры и специальных инструментов. Потеря стекловидного тела может привести к последующему отслоению сетчатки и/или инфекции внутри глаза. Далее, в то время как некоторые офтальмологические процедуры также могут потребовать вскрытия задней капсулы, существующие устройства, сконструированные для вскрытия передней капсулы, могут не обладать оптимальной геометрией для осуществления вскрытия задней капсулы.

Сущность изобретения

Различные варианты осуществления включают в себя устройство для капсулорексиса с резистивным нагревательным элементом, содержащим электрически резистивный, сверхупругий провод, образующий петлю с промежутком между первым и вторым концами сверхупругого провода. Устройство для капсулорексиса может далее включать в себя непроводящий участок, содержащий электроизоляционный материал, разделяющий первый и второй концы сверхупругого провода. Непроводящий участок может использоваться для возврата петли в сжатое, отведенное положение внутри муфты для введения. Непроводящий участок также может использоваться для извлечения/выдвижения петли в раскрытое положение снаружи муфты для введения. Первый и второй концы петли могут быть смежными друг к другу и могут по меньшей мере частично отходить под углом от плоскости, образованной петлей, к непроводящему участку, чтобы сформировать переходный перешеек между петлей и непроводящим участком. Переходный перешеек может иметь промежуток между первым и вторым концами на непроводящем участке, который шире, чем промежуток между первым и вторым концами на противоположной стороне переходного перешейка. Данный промежуток может быть достаточно мал для того, чтобы давать возможность петле образовывать непрерывный надрез в капсуле глаза при подаче электрического тока на петлю при соприкосновении ее с капсулой. Петля может использоваться для передней и/или задней капсулотомии. В случае применения для задней капсулотомии петля может быть кольцеобразной формы и иметь диаметр, меньший, чем петли, используемые для передней капсулотомии. Другие формы и размеры петель также рассматриваются.

Краткое описание чертежей

Для более полного понимания настоящего изобретения следует обратиться к последующему подробному описанию во взаимосвязи с прилагаемыми чертежами, на которых

Фиг.1а-b иллюстрируют различные положения устройства для капсулорексиса, в соответствии с вариантом осуществления;

Фиг.1c-d иллюстрируют вид спереди в поперечном сечении двух вариантов осуществления переходного перешейка для устройства для капсулорексиса;

Фиг.1e-f иллюстрируют вариант осуществления петли для вскрытия задней капсулы;

Фиг.1g-h иллюстрируют вариант осуществления петли для вскрытия передней капсулы;

Фиг.2a-b иллюстрируют вариант осуществления ручного блока;

Фиг.2c-d иллюстрируют вариант осуществления выдвинутой петли и втянутой петли;

Фиг.3a-d иллюстрируют раскрытие и сжатие устройства для капсулорексиса через муфту для введения, в соответствии с вариантом осуществления;

Фиг.4 иллюстрирует изогнутое устройство для капсулорексиса, в соответствии с вариантом осуществления;

Фиг.5 иллюстрирует вид сбоку устройства для капсулорексиса, введенного внутрь задней капсулы, в соответствии с вариантом осуществления;

Фиг.6a-b иллюстрируют альтернативные конфигурации провода, используемого в устройстве для капсулорексиса, в соответствии с различными вариантами осуществления;

Фиг.7 иллюстрирует блок-схему способа выполнения капсулотомии, в соответствии с вариантом осуществления;

Фиг.8 иллюстрирует процессор и запоминающее устройство для устройства для капсулорексиса, в соответствии с вариантом осуществления.

Следует понимать, что как вышеизложенное общее описание, так и нижеследующее подробное описание носят исключительно примерный и пояснительный характер и предназначены для обеспечения дальнейших пояснений настоящего изобретения, как указано в прилагаемой Формуле изобретения.

Подробное описание вариантов осуществления

Включение посредством ссылки

Публикация заявки на патент США, озаглавленной «Устройство для капсулорексиса», публикация номер 20060100617, серийный номер 10/984,383, автор Mikhail Boukhny, зарегистрированная 9 ноября 2004 г., включена в данный документ посредством ссылки в полном объеме, как если бы была целиком и полностью изложена в данном документе.

Заявка на патент США, озаглавленная «Устройство для капсулорексиса с гибким нагревательным элементом», серийный номер 12/249,982, авторы Glenn Sussman и Guangyao Jia, зарегистрированная 13 октября 2008 г., включена в данный документ посредством ссылки в полном объеме, как если бы была целиком и полностью изложена в данном документе.

Фиг.1а-b иллюстрируют вид в плане некоторых вариантов осуществления устройства 10 для капсулорексиса. Специалисты в данной области учтут, что фиг.1а-b, как и несколько других прилагаемых изображений, не являются масштабными изображениями и что некоторые параметры могут быть преувеличены для более четкой иллюстрации различных признаков. Специалисты в данной области также учтут, что иллюстрируемые конструкции являются исключительно примерными и неограничивающими. В некоторых вариантах осуществления устройство 10 для капсулорексиса может содержать по существу кольцеобразную гибкую петлю 23 резистивного нагревательного элемента 12, на который может подаваться ток для создания локального нагрева передней капсулы 509 хрусталика и/или задней капсулы 513 хрусталика (например, см. фиг.5) глаза 32 с целью образования разреза или обозначения ослабленной границы для отсоединения участка капсулы 36 в пределах петли 23. Устройство 10 для капсулорексиса может размещаться внутри передней камеры 34 через небольшой надрез 505 для осуществления капсулорексиса или капсулотомии. Данная процедура может облегчить проведение, например, факоэмульсификации катарактного хрусталика и введения искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ).

Как видно на фиг.1а-d, в различных вариантах осуществления, нагревательный элемент 12 может содержать переходный перешеек 21 (например, образованный первым и вторым концами 31а-b или 31с-d провода (в основном, упоминаемыми в данном документе как концы 31 провода)) со смещающим изгибом для смещения плоскости 39 петли 23 выше или ниже осевой линии 27 муфты 19 для введения. Концы 31 провода, формирующие переходный перешеек 21, могут отгибаться от осевой линии 27 (например, на расстояние 29, как показано на фиг.1с). Отгибание от осевой линии 27 может позволить расположить петлю 23 более параллельно поверхности передней и/или задней капсулы. Как видно на фиг.5, концы 31 провода в переходном перешейке 21 могут сместить петлю 23 на глубину 33 в капсуле 36 для того, чтобы расположить петлю 23 для однородного контакта с задней поверхностью 35 капсулы. Поскольку зона термического влияния провода 14 на капсулу меньше по причине перпендикулярной ориентации относительно поверхности капсулы, то термическая изоляция может не требоваться для предотвращения добавочного теплового повреждения области капсулы, находящейся ниже. В некоторых вариантах осуществления диаметр 401 (например, см. фиг.4) петли 23 может быть подобран в соответствии с тем, будет ли петля 23 использована для переднего капсулорексиса или заднего капсулорексиса (где может использоваться меньший диаметр 401 (например, в пределах приблизительно от 2 до 4 мм), чем при переднем капсулорексисе, где применяется диаметр в пределах приблизительно от 4 до 6 мм). Другие значения диаметра также рассматриваются. В некоторых вариантах осуществления переходный перешеек 21 может иметь длину (расстояние от непроводящего участка 17 до петли 23), примерно, 1-2 мм (другие значения длины также рассматриваются).

В некоторых вариантах осуществления переходный перешеек 21 может быть, по существу, перпендикулярным (например, +/- 20 градусов) к плоскости 39 петли 23 (например, для заднего капсулорексиса, как видно на Фиг.1e-f). Другие величины угла также рассматриваются. Например, переходный перешеек 21 может быть, приблизительно, равен 135 градусам (например, для переднего капсулорексиса, как видно на фиг.1g-h) или 45 градусам, если измерять с тыльной стороны плоскости, как видно на фиг.1h. Другие величины угла также рассматриваются (например, переходный перешеек 21 может быть, приблизительно, в пределах от 30 до 90 градусов от тыльной стороны плоскости). В некоторых вариантах осуществления концы 31 провода могут быть изогнуты по направлению друг к другу для уменьшения размера промежутка 25 между концами 31 провода резистивного нагревательного элемента 12. Промежуток 25 может быть сведен к минимуму для поддержания достаточного расстояния, чтобы предотвратить короткое замыкание между концами промежутка (то есть таким образом ток проходит по петле 23). Например, промежуток 25 может иметь ширину, приблизительно, 0,003 дюйма плюс-минус 0,001 дюйма. Другие размеры также рассматриваются (например, 0,006 дюйма или, в качестве другого примера, менее 0,002 дюйма). Промежуток 25 может изолировать концы 31 провода друг от друга (так что электрический ток проходит через провод 14 и не через промежуток 25). Отгибание от осевой линии 27 может дать возможность дальнейшего уменьшения размеров промежутка 25, чем было бы возможно в ином случае, если бы концы 31 провода были параллельны осевой линии 27. Уменьшенный размер промежутка может дать в результате более полный кольцеобразный разрез или границу для отделения. (В то время, как представлена петля кольцеобразной формы, другие формы также рассматриваются (например, эллиптическая, прямоугольная и т. д.)). Благодаря уменьшенному размеру промежутка, контакт между капсулой 36 и проводом 14 вокруг промежутка 25 может обеспечить биполярную диатермию в капсуле 36 для того, чтобы способствовать более полной капсулотомии, несмотря на отсутствие непрерывности (то есть наличие промежутка 25) нагревательного элемента 12. Изогнутая ориентация переходного перешейка 21 относительно плоскости 39 может сократить прямолинейные кромки в капсуле 36 при промежутке 25, образующем более округлое кольцо с полным (или большей частью полным) рексисом. Нагрев проводом 14 окружающих областей с любой стороны промежутка 25 может надрезать термически участок капсулы 36 в промежутке 25 благодаря уменьшенной ширине промежутка 25.

Концы 31 провода могут быть изогнутыми и/или прямыми (см. фиг.1с-d). Другие конфигурации для концов 31 провода также рассматриваются. Несмотря на то, что здесь используется термин «изгибание», концы 31 провода могут изготавливаться и/или приобретать форму с помощью других способов (например, фасонного литья, экструзии и т. д.).

В различных вариантах осуществления геометрия петли 23 может регулироваться на основании того, будет ли петля 23 использована для заднего капсулорексиса (например, см. фиг.1e-f) или переднего капсулорексиса (например, см. фиг.1g-h).

В соответствии с несколькими вариантами осуществления, резистивный нагревательный элемент 12 может содержать по меньшей мере частично неизолированный резистивный нагревательный элемент, изготовленный из сверхупругого провода. Путем сочетания сверхупругости материала провода с относительно высоким электрическим сопротивлением, может быть сконструирован сжимаемый нагревательный элемент 12, имеющий форму кольца, для выполнения капсулотомии посредством локального нагрева. Поскольку нагревательный элемент 12 может быть сжимаемым, нагревательный элемент 12 можно легко вводить внутрь глаза 32 через небольшой надрез 505 (например, 2 мм) в роговой оболочке 511. Другие размеры надреза и места расположения также рассматриваются.

Устройство 10 для капсулорексиса может содержать тонкий, сверхупругий провод 14 для нагревательного элемента 12. В некоторых вариантах осуществления провод 14 может быть изготовлен из никельтитанового сплава, такого как Нитинол, который может обладать свойствами сверхупругости и эффекта памяти формы. Поскольку провод 14 может быть сверхупругим (данный термин употребляется в данном документе как синоним термина «псевдоупругий», в некоторой степени, более точного технически), провод 14 может быть способен противостоять значительной деформации при приложении нагрузки и возвращаться к своей исходной форме при снятии нагрузки. (Специалисты в данной области учтут, что данная характерная особенность отличается от эффекта памяти формы, хотя и имеет к нему отношение, эффектом памяти формы называется свойство, которым обладают некоторые материалы, при изготовлении из которых объект, деформируемый при температурах ниже температур фазового превращения материала, возвращается в свою предыдущую форму при нагревании до температур выше температур фазового превращения. Нитинол обладает обеими характерными особенностями; сверхупругость проявляется выше температуры фазового превращения.) Кроме того, Нитинол является резистивным и, таким образом, может нагреваться электрическим током, что делает его применяемым для формирования резистивного нагревательного элемента 12, представленного на фиг.1а-с. Разумеется, специалисты в данной области учтут, что другие материалы, являющиеся резистивными и сверхупругими, могут использоваться вместо Нитинола в некоторых вариантах осуществления.

Поскольку провод 14 обладает сверхупругими качествами, данный провод может быть способен складываться во время введения и возвращаться к своей предварительно заданной форме во время использования. В некоторых вариантах осуществления может применяться вязкоэластичное вещество для наполнения передней камеры 34 перед капсулотомией. Вязкоэластичное вещество может иметь достаточно низкий коэффициент теплопроводности для того, чтобы служить в качестве теплоизоляции вокруг нагревательного элемента 12, таким образом способствуя образованию высококонцентрированной зоны теплового воздействия в непосредственной близи от нагревательного элемента 12. Концентрация данной зоны может снизить добавочное повреждение близлежащих тканей. Хотя на практике может оказаться неизбежным задерживание тонкой пленки вязкоэластичного материала между нагревательным элементом и капсулой, небольшая определенная область капсулы 36 все же может достаточно быстро реагировать на повышение температуры нагревательного элемента для предотвращения добавочного повреждения благодаря малой толщине (например, приблизительно 10 микрон) пленки среды.

Резистивный нагревательный элемент 12 может содержать петлю 23, образованную супергибким проводом 14. Концы провода 14, отходящие от петли 23 для формирования участка контактов, могут оставаться электрически разделенными с помощью гибкого, электрически непроводящего участка 17. В некоторых вариантах осуществления непроводящий участок 17 может окружать участок контактов. Однако специалисты в данной области учтут, что непроводящий участок 17 может окружать только один контакт либо может лишь частично окружать один или оба контакта, в некоторых вариантах осуществления, обеспечивая то, что два контакта, отходящие от петли 23 и проходящие внутрь муфты 19 для введения, могут оставаться электрически разделенными, так что электрический ток может быть пропущен через петлю резистивного нагревательного элемента 12. Непроводящий участок 17 может содержать биосовместимый и высокотерморезистивный материал, такой как полиимид или Тефлон™. В некоторых вариантах осуществления непроводящий участок 17 может быть гибким. В некоторых вариантах осуществления может использоваться одна или несколько витых трубок (например, серебряные витые трубки) для вмещения петли 23 (трубки могут быть навиты на петлю 23 для того, чтобы зафиксировать петлю 23 внутри ручного блока). В некоторых вариантах осуществления непроводящий участок 17 может проходить поверх витых трубок для электрической изоляции трубок друг от друга.

В некоторых вариантах осуществления муфта 19 для введения может содержать плоскую или цилиндрическую трубку, которая сцепляется с участком контактов, включая непроводящий участок 17. В некоторых вариантах осуществления муфта 19 для введения может образовывать скользящую посадку с непроводящим участком 17. Муфта 19 для введения может использоваться для введения нагревательного элемента 12 внутрь глаза 32 во время процедуры капсулорексиса и для отведения нагревательного элемента 12 впоследствии. Муфта 19 для введения, которая может быть изготовлена из термопластика, также может содержать электрические соединители и/или соединительные провода, так что нагревательный элемент 12 может избирательно подключаться к источнику питания для нагрева. В некоторых вариантах осуществления муфта 19 для введения, непроводящий материал 17 и провод 14 могут образовывать узел однократного применения, который можно избирательно подключить во время использования к ручному блоку или другому устройству, способному подавать электрический ток. В некоторых вариантах осуществления муфта 19 для введения может быть соединена с ручным блоком 41 (например, см. фиг.2a-b), который может быть подключен к хирургической консоли 43 (например, см. фиг.8).

Благодаря своим сверхупругим свойствам нагревательный элемент 12 может сжиматься для введения в переднюю камеру 34 глаза 32, вновь обретая свою предварительно заданную форму внутри передней камеры 34. Соответственно, некоторые варианты осуществления включают в себя или могут быть использованы с муфтой 19 для введения, через которую проталкивается нагревательный элемент 12. Сжатый нагревательный элемент 12 в отведенном положении внутри муфты 19 для введения представлен на фиг.1b и фиг.2d. Нагревательный элемент 12 может сжиматься путем отведения нагревательного элемента 12 внутрь муфты 19 для введения и раздвигаться до своей исходной формы путем извлечения из муфты 19 для введения. В некоторых вариантах осуществления муфта 19 для введения и непроводящий участок 17 могут быть встроенными в единое устройство (или отдельные устройства). В некоторых вариантах осуществления может применяться отдельный картридж для сжимания/раздвижения петли 23 через него (например, отдельно от муфты 19 для введения и/или вместо нее). Как видно на фиг.2a-b, ручной блок 41 может содержать отводящий рычаг 45, который может двигаться в пазу 49. Когда отводящий рычаг 45 (прикрепленный к муфте для введения) перемещают к концу паза 49, петля 23 может помещаться внутрь муфты 19 для введения (например, см. фиг.2d). Когда отводящий рычаг 45 оттягивают назад вдоль паза 49, петля 23 может выйти из муфты 19 для введения (см. фиг.2с). Другие конфигурации ручного блока также рассматриваются. В различных вариантах осуществления петля 23 может быть частично втянута в муфту 19 для введения (например, как видно на фиг.1b) либо полностью втянута в муфту 19 для введения (например, как видно на фиг.2d) перед и/или после процедуры. В некоторых вариантах осуществления частично остающийся снаружи провод (как видно на фиг.1b) может служить в качестве направляющей при введении муфты 19 для введения внутрь надреза.

Фиг.3a-d иллюстрируют введение нагревательного элемента 12 внутрь глаза 32, в соответствии с вариантом осуществления. Перед началом процедуры петля 23 нагревательного элемента 12 может быть втянута в муфту 19 для введения, так что, как видно на фиг.3а, петля 23 нагревательного элемента 12 почти полностью находится внутри муфты 19 для введения. Таким образом, контактный наконечник устройства может быть введен внутрь передней камеры 34 глаза 32, как показано на фиг.3а, через небольшой надрез 505 (см. фиг.5).

Как представлено на фиг.3b, муфта 19 для введения и сложенный нагревательный элемент 12 могут быть протолкнуты внутрь капсулы 36 хрусталика (для задней капсулотомии) (или находиться рядом с передней капсулой хрусталика для передней капсулотомии). Петля 23 нагревательного элемента 12 затем может обрести свою предварительно заданную форму, как показано на фиг.3с, и далее может быть помещена вплотную к капсуле 36. Переходный перешеек может быть невидим при взгляде сверху вниз на устройство для капсулорексиса, представленное на фиг.3a-d. На нагревательный элемент 12 затем может быть подано питание, например, короткий импульс или серия импульсов тока. Как обсуждалось выше, данный нагрев может прожечь капсулу 36 (например, переднюю капсулу 509 хрусталика и/или заднюю капсулу 513 хрусталика) для того, чтобы создать ровный непрерывный надрез на капсуле 36. Затем нагревательный элемент 12 может быть втянут внутрь муфты 19 для введения, как показано на фиг.3d, и затем удален из глаза 32. Надрезанный участок капсулы 36 может быть легко удален с помощью традиционного хирургического инструмента, такого как щипцы.

Поскольку сверхупругий провод 14 является гибким, муфта 19 для введения может быть изогнута кверху, когда нагревательный элемент 12 помещается вплотную к капсуле 36. Так как деформационные качества провода 14 (и в некоторых случаях непроводящего участка 17) могут быть установлены для заданного устройства 10, угол изгиба, образованный относительно плоскости нагревательного элемента 12, может использоваться как показатель усилия, прилагаемого к капсуле 36 нагревательным элементом 12. Таким образом, диапазон приемлемых значений угла изгиба может быть определен для конкретного устройства 10, чтобы он соответствовал диапазону желательных прилагаемых усилий для оптимального прижигания капсулы 36. Соответственно, хирург обычно может добиться желаемого контактного усилия между нагревательным элементом 12 и капсулой 36 посредством простого манипулирования углом изгиба для того, чтобы сравнять или приблизительно сравнять его с предварительно заданным углом θ, как представлено на фиг.4. В некоторых вариантах осуществления угол θ может определяться как угол между плоскостью петли 23 и непроводящим участком 17 (который может быть прямолинейным относительно нагревательного элемента 12 петли 23). Например, угол θ может характеризоваться изгибом на участках перехода между петлей 23 и перешейком 21.

В некоторых вариантах осуществления для дальнейшего снижения любого потенциального добавочного повреждения тканей поблизости от нагревательного элемента 12 на по меньшей мере верхнюю поверхность 59 петли 23, образованной резистивным нагревательным элементом 12, может быть нанесен теплоизоляционный слой, так что нижняя поверхность 61, которая может располагаться вплотную к капсуле 36 во время процедуры капсулорексиса, может остаться непокрытой. Вид в поперечном сечении одного такого варианта осуществления представлен на Фиг.6а, который иллюстрирует поперечное сечение круглого провода 14, частично окруженного теплоизоляционным слоем 55. В некоторых вариантах осуществления сверхупругий провод 14 может иметь квадратное или прямоугольное сечение, как представлено на Фиг.6b, в случае чего изоляция 55 может находиться на трех сторонах провода 14. В любом случае, изоляция 55 может быть нанесена на провод 14 по окружности всей или, по существу, всей петли 23 резистивного нагревательного элемента 12.

Принимая во внимание описанные выше конфигурации устройства, специалисты в данной области учтут, что Фиг.7 иллюстрирует способ применения устройства для капсулорексиса, в соответствии с некоторыми вариантами осуществления. Элементы, предусмотренные в блок-схеме, являются исключительно иллюстративными. Различные предусмотренные элементы могут быть исключены, дополнительные элементы могут быть добавлены, и/или различные элементы могут быть выполнены в другом порядке, чем предусмотрено ниже.

На этапе 701, муфта 19 для введения может быть размещена внутри глаза 32. Нагревательный элемент 12 может быть втянут в муфту 19 для введения перед введением в глаз. Например, нагревательный элемент 12 может втягиваться хирургом и/или во время изготовления устройства 10. Фиг.1b иллюстрирует вариант осуществления втянутого нагревательного элемента 12. В некоторых вариантах осуществления размещение муфты 19 для введения внутри глаза может включать в себя получение небольшого надреза 505 в роговой оболочке 511 (или другой части глаза 32) для введения муфты 19.

На этапе 703, петля 23 нагревательного элемента может быть раскрыта внутри передней камеры 34 глаза 32 (для переднего капсулорексиса) или в капсуле хрусталика (для заднего капсулорексиса). Поскольку нагревательный элемент 12, описываемый в данном документе, может сжиматься, муфта 19 для введения может иметь такие размеры, чтобы точно входить в надрез 505, который меньше раскрытого диаметра 401 петли 23 нагревательного элемента.

На этапе 705, сразу после раскрытия петли 23 нагревательного элемента 12 внутри глаза 32, она может быть расположена вплотную к передней капсуле 509 хрусталика и/или задней капсуле 513 хрусталика. В некоторых вариантах осуществления прилагаемое усилие между нагревательным элементом 12 и капсулой 36 может быть оценено путем определения изгиба на участке контактов нагревательного элемента 12.

На этапе 707, угол между муфтой 19 для введения и плоскостью, образованной нагревательным элементом 12, может сравняться или приблизительно сравняться с предварительно заданным углом (например, см. Фиг.4) для определения того, подходящее ли усилие приложено.

На этапе 709, после того, как нагревательный элемент 12 размещен вплотную к капсуле 36, на нагревательный элемент 12 может подаваться питание посредством приложения электрического тока, так что петля 23 может быть нагрета для «прожигания» капсулы 36 хрусталика по существу круглым, непрерывным надрезом на передней капсуле 509 хрусталика и/или задней капсуле 513 хрусталика.

На этапе 711, сразу после завершения прожигания капсулы 36, нагревательный элемент 12 может быть втянут внутрь муфты 19 для введения и, на этапе 713, муфта 19 для введения может быть извлечена из глаза 32. В некоторых вариантах осуществления отсоединенный участок капсулы может быть удален с использованием хирургического инструмента, такого как щипцы.

Как вкратце обсуждалось выше, подача питания на резистивный нагревательный элемент 12 может, преимущественно, включать в себя короткий импульс (например, в 20 миллисекунд) электрического тока либо серию импульсов (например, в 1 миллисекунду каждый). В некоторых вариантах осуществления может использоваться импульсная радиочастотная энергия для снижения добавочного теплового повреждения капсулы и во избежание электрохимической реакции в промежутке 25. Частота, форма сигнала, напряжение, длительность импульсов и время действия радиочастотной энергии могут быть сконфигурированы для того, чтобы получить непрерывный разрез на капсуле 36 при снижении добавочного повреждения. Специалисты в данной области учтут, что энергетические параметры (например, напряжение, ток, длительность импульсов, количество импульсов и т.д.) могут быть установлены для конфигурации конкретного нагревательного элемента так, чтобы можно было получить непрерывный, кольцеобразный (или овальный) разрез на капсуле 36 при сведении к минимуму добавочного повреждения участков капсулы 36, окружающих участок, подлежащий удалению. При определении энергетических параметров для конкретного нагревательного элемента 12, в соответствии с теми, что были описаны в данном документе, специалисты в данной области могут полагать, что сложные рабочие механизмы могут содействовать «резанию» капсулы 36. Например, паровой «взрыв» в вязкоэластичном материале и тканевой жидкости, вызванный быстрым нагревом нагревательного элемента 12, может способствовать прорезанию капсулы 36, в дополнение к тепловому пробою материала капсулы.

В некоторых вариантах осуществления устройство 10 для капсулорексиса и/или система управления для устройства 10 для капсулорексиса (например, ручной блок 41 и/или консоль 43) могут содержать один или несколько процессоров (например, процессор 1001) и/или запоминающие устройства 1003. Процессор 1001 может содержать одиночное устройство обработки информации или множество устройств обработки. Таким устройством обработки информации может быть микропроцессор, контроллер (который может быть микроконтроллером), процессор цифровой обработки сигналов, микрокомпьютер, центральный процессор, программируемая пользователем вентильная матрица (ППВМ), программируемая логическая интегральная схема (ПЛИС), машина состояний, логические схемы, схемы управления, аналоговые схемы, цифровые схемы, и/или любое устройство, управляющее сигналами (аналоговыми и/или цифровыми) на основе операционных команд. Запоминающее устройство 1003, соединенное с и/или встроенное в процессоры 1001, может представлять собой одиночное запоминающее устройство или множество запоминающих устройств. Таким запоминающим устройством может быть постоянное запоминающее устройство, оперативное запоминающее устройство, энергозависимое запоминающее устройство, энергонезависимое запоминающее устройство, запоминающее устройство статического типа, запоминающее устройство динамического типа, флеш-память, быстродействующая буферная память, и/или любое устройство, которое хранит цифровую информацию. Необходимо отметить, что, когда процессоры 1001 выполняют одну или несколько своих функций посредством машины состояний, аналоговых схем, цифровых схем, и/или логических схем, запоминающее устройство 1003, сохраняющее соответствующие операционные команды, может быть встроено в схемы, содержащиеся в машине состояний, аналоговых схемах, цифровых схемах, и/или логических схемах, или может быть внешним устройством по отношению к ним. Запоминающее устройство 1003 может сохранять, а процессор 1001 может выполнять операционные команды, соответствующие по меньшей мере некоторым из элементов, иллюстрируемых и описываемых в сочетании с Фиг.7.

Специалист в данной области может внести различные модификации в представленные варианты осуществления. Например, хотя некоторые из вариантов осуществления описываются выше в связи с устройствами 10 для капсулорексиса, они также могут применяться с другими хирургическими устройствами, использующими термическую резку. Другие варианты осуществления настоящего изобретения будут очевидны специалистам в данной области из рассмотрения настоящего описания и практики настоящего изобретения, раскрытых в данном документе. Предполагается, что настоящее описание и примеры будут считаться исключительно примерными при том, что истинный объем и сущность данного изобретения выражены нижеследующими пунктами Формулы изобретения и их эквивалентами.

1. Устройство для капсулорексиса, содержащее:
резистивный нагревательный элемент, включающий в себя электрически резистивный, сверхупругий провод, имеющий первый и второй концы, причем сверхупругий провод образует петлю с промежутком между первым и вторым концами; и
непроводящий участок, содержащий электроизоляционный материал, разделяющий первый и второй концы сверхупругого провода с промежутком между ними, при этом первый и второй концы являются смежными друг к другу и по меньшей мере частично отходят под углом от плоскости, образованной петлей, к непроводящему участку, чтобы сформировать переходный перешеек между петлей и непроводящим участком,
причем в полностью раскрытом положении петли промежуток между первым и вторым концами на непроводящем участке с одной стороны переходного перешейка является более широким, чем промежуток между первым и вторым концами на противоположной стороне переходного перешейка петли, и
концы сверхупругого провода, отходящие от петли, являются электрически разделенными с помощью электрически непроводящего участка таким образом, что в устройстве для капсулорексиса обеспечивается прохождение тока по петле сверхупругого провода, а не через промежуток между концами сверхупругого провода.

2. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором по меньшей мере частичное отхождение под углом от плоскости, образованной петлей, включает в себя отхождение перпендикулярно плоскости, образованной петлей.

3. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором по меньшей мере частичное отхождение под углом от плоскости, образованной петлей, включает в себя отхождение под углом в 45 градусов, если измерять с тыльной стороны плоскости, образованной петлей.

4. Устройство для капсулорексиса по п.1, дополнительно содержащее муфту для введения, сконструированную так, чтобы плотно охватывать непроводящий участок и чтобы, по существу, вмещать в себя резистивный нагревательный элемент, когда резистивный нагревательный элемент находится в отведенном положении.

5. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором сверхупругий провод изготовлен из никельтитанового сплава.

6. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором петля имеет нижнюю поверхность для размещения вплотную к передней капсуле хрусталика или задней капсуле хрусталика глаза, и верхнюю поверхность, противоположную нижней поверхности, и резистивный нагревательный элемент дополнительно содержит теплоизоляционный слой, нанесенный на, по меньшей мере, верхнюю поверхность, но отсутствующий на нижней поверхности.

7. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором сверхупругий провод имеет прямоугольное поперечное сечение по меньшей мере по существу по всей длине петли, и теплоизоляционный слой находится на трех сторонах сверхупругого провода по меньшей мере по существу по всей длине петли.

8. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором промежуток между первым и вторым концами на противоположной стороне переходного перешейка равен по меньшей мере 0,003 дюйма.

9. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором промежуток между первым концом и вторым концом сверхупругого провода на противоположной стороне переходного перешейка у петли достаточно мал для того, чтобы петля образовала кольцеобразный, непрерывный надрез в капсуле глаза при подаче тока на петлю при соприкосновении ее с капсулой.

10. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором диаметр петли составляет 2-4 мм для обеспечения возможности использования петли для задней капсулотомии.

11. Устройство для капсулорексиса по п.1, в котором диаметр петли составляет 4-6 мм для обеспечения возможности использования петли для передней капсулотомии.

12. Способ применения устройства для капсулорексиса, включающий в себя:
размещение одного конца муфты для введения внутри или рядом с передней камерой глаза, причем муфта для введения содержит резистивный нагревательный элемент, включающий в себя электрически резистивный, сверхупругий провод, имеющий первый и второй концы, причем сверхупругий провод образует петлю с промежутком между первым и вторым концами, первый и второй концы являются смежными друг к другу и по меньшей мере частично отходят под углом от плоскости, образованной петлей, когда петля находится в раскрытом положении, к непроводящему участку, чтобы сформировать переходный перешеек между петлей и непроводящим участком;
выдвижение петли резистивного нагревательного элемента из муфты для введения внутрь передней камеры, причем выдвинутая петля находится в полностью раскрытом положении, в котором промежуток между первым и вторым концами на непроводящем участке с одной стороны переходного перешейка является более широким, чем промежуток между первым и вторым концами на противоположной стороне переходного перешейка петли, и концы сверхупругого провода, отходящие от петли, являются электрически разделенными с помощью электрически непроводящего участка;
расположение петли вплотную к передней капсуле хрусталика или задней капсуле хрусталика глаза;
электрический нагрев резистивного нагревательного элемента для прожигания капсулы хрусталика по длине петли, причем электрический нагрев резистивного нагревательного элемента включает в себя прохождение тока по петле сверхупругого провода, а не через промежуток между концами сверхупругого провода; и
втягивание петли резистивного нагревательного элемента внутрь муфты для введения перед извлечением из глаза.

13. Способ по п.12, в котором по меньшей мере частичное отхождение под углом от плоскости, образованной петлей, включает в себя отхождение перпендикулярно плоскости, образованной петлей.

14. Способ по п.12, в котором по меньшей мере частичное отхождение под углом от плоскости, образованной петлей, включает в себя отхождение под углом 45 градусов, если измерять с тыльной стороны плоскости, образованной петлей.

15. Способ по п.12, в котором промежуток между первым и вторым концами на противоположной стороне переходного перешейка равен 0,003 дюйма.

16. Способ по п.12, в котором промежуток в петле сверхупругого провода достаточно мал для того, чтобы петля образовала кольцеобразный, непрерывный надрез в капсуле глаза при подаче тока на петлю при соприкосновении ее с капсулой.

17. Способ по п.12, в котором диаметр петли составляет 2-4 мм для обеспечения возможности использования петли для задней капсулотомии.

18. Способ по п.12, в котором диаметр петли составляет 4-6 мм для обеспечения возможности использования петли для передней капсулотомии.



 

Похожие патенты:
Группа изобретений относится к офтальмологии и может быть применима для микроинвазивной дозированной хирургии различных форм глаукомы. Разрезают и отсепаровывают конъюнктиву и тенонову оболочку от лимба к экватору глазного яблока.

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть применимо для хирургии отслойки сетчатки. Через клапанный прокол склеры, локализующийся при нижних и тотальных отслойках, - в нижне-внутреннем отделе склеры в трех миллиметрах от места прикрепления нижней прямой мышцы, а в остальных случаях - в месте проекции наибольшей высоты отслоенной сетчатки, проводят дозированное дренирование субретинальной жидкости и одномоментно через второй прокол склеры в проекции плоской части цилиарного тела вводят физиологический раствор в стекловидное тело для расправления и прилегания сетчатки к сосудистой оболочке.
Изобретение относится к офтальмологии и может быть применимо для лечения болящей буллезной кератопатии. Используют микрокератом ПокетМейкер с формированием кармана на заданной глубине 300-500 мкм диаметром 6-9 мм.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы. Производят разрез конъюнктивы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения авитрии. Для этого из витреальной полости аспирируют физиологический раствор.

Группа изобретений относится к области медицины. Система доставки интраокулярной линзы включает в себя корпус инжектора, имеющий канал, окруженный внутренней стенкой.

Группа изобретений относится к области медицины. Устройство для введения интраокулярной линзы (ИОЛ) поделено на модули для обеспечения возможности очистки внутренних компонентов после хирургической операции.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Комплект для системы доставки интраокулярной линзы, в котором система доставки интраокулярной линзы включает корпус и повторно используемый сегмент.
Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть применимо для полной стромэктомии роговицы при кератоконусе. Проводят укрепление роговицы путем проведения роговичного кросслинкинга.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения открытоугольной глаукомы. Воздействуют лазерным излучением на зону трабекулы в два этапа.

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть применимо для имплантации пленчатого дренажа при хирургическом лечении глаукомы. Наружную часть дренажа выкраивают размером, превосходящим размеры поверхностного склерального лоскута, таким образом, чтобы при складывании дренажа в дупликатуру края как минимум одного из ее листков находились не ближе 3,0 мм от краев склерального лоскута, при этом край внутренней части дренажа выводят за пределы дистального конца фиксированного поверхностного склерального лоскута, а в эписклеральном листке дупликатуры наружной части дренажа формируют отверстие и выводят через него края внутренней части дренажа, который размещают между листками дупликатуры наружной части дренажа, после чего конъюнктивальную часть дренажа расправляют и фиксируют по краям швами к склере в натянутом состоянии. Способ позволяет пролонгировать эффект лечения. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть применимо для хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Отсепаровывают лоскут конъюнктивы. Выкраивают склеральный лоскут основанием, обращенным к лимбу, до прозрачных слоев роговицы. Формируют внутри образованного ложа треугольный лоскут из средних слоев склеры. Иссекают корнеосклеральную полоску, включающую наружную стенку шлеммова канала и периферические слои стромы роговицы, с обнажением лимбального края десцеметовой мембраны без вскрытия передней камеры. Вводят под конъюнктиву на поверхностный склеральный лоскут в зоне антиглаукоматозной операции эластичную пленку из биосовместимого материала. Пленку интраоперационно выкраивают таким размером, чтобы ее края находились не ближе 3,0 мм от краев склерального лоскута, кроме зоны лимба. Пленку расправляют и фиксируют в субконъюнктивальном кармане по краям швами к склере в натянутом состоянии, после чего накладывают шов на конъюнктиву. Способ позволяет уменьшить риск кистозных изменений конъюнктивы в отдаленном послеоперационном периоде. 2 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к офтальмохирургии. Нож для витрэктомии содержит рукоятку и заостренную рабочую часть. Рабочая часть выполнена в виде криволинейной пластины и состоит из двух частей. Первая часть гладко сопряжена со второй криволинейной частью и представляет собой криволинейный треугольник, симметричный относительно продольной оси. Боковые стороны треугольника заострены. Вторая часть представляет собой криволинейный четырехугольник, симметричный относительно продольной оси, с заостренными боковыми сторонами. Пластина изогнута вдоль центральной продольной оси концентрично поверхности глазного яблока с половинным радиусом кривизны. Технический результат изобретения - уменьшение травматизации тканей при витрэктомии. 6 ил.

Изобретение относится к области медицинской техники. Толкатель для картриджей искусственных имплантатов глаза содержит прямолинейный шток. Дистальный конец прямолинейного штока дополнительно снабжен плунжером, выполненным с плавно изменяемой геометрией торцевой поверхности дистального конца плунжера от вогнутой эллипсоидальной поверхности до плоской поверхности путем использования эластичного материала, наполненного пузырьками воздуха. Причем коническая константа эллипсоидальной поверхности лежит в интервале от - 0,48 до - 0,62. Применение данного изобретения обеспечит механическую прочность поверхности искусственного имплантата в процессе имплантации путем минимизации физических усилий, передаваемых толкателем на имплантат. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, офтальмологии и может быть использовано для лечения кератоконуса роговицы. Способ включает пропитывание роговицы глаза 0,1%-ным раствором рибофлавина и последующее ее облучение ультрафиолетовым светом с длиной волны 365-375 нм в течение 30 мин. При этом перед пропитыванием роговицы рибофлавином на нее наносят 40%-ный раствор глюкозы, выдерживают его на поверхности роговицы в течение 9-11 мин, затем остатки раствора глюкозы удаляют, а на обработанную глюкозой поверхность роговицы наносят 0,1%-ный раствор рибофлавина на 30 мин. Способ обеспечивает устранение послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации пациентов, достижение высоких функциональных результатов операции. 5 пр.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть применимо для лечения катаракты посредством выполнения операции факоэмульсификации с целью имплантации искусственной интраокулярной линзы. В капсульный мешок через тот же разрез вводят прозрачный и химически нейтральный наполнитель - глицерин марки ПК-94, имеющий коэффициент преломления больше единицы, либо ему подобный, после чего вводят холестерин либо лецитин, исключающие потерю введенного наполнителя. Способ позволяет уменьшить риск развития астигматизма. 2 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления хрусталика глаза с имплантацией интраокулярной линзы при узком ригидном зрачке. Для этого выполняют тоннельный роговичный разрез длиной 2,2-2,5 мм. Затем в переднюю камеру вводят вискоэластик. Проводят механическое расширение зрачка с помощью микрохирургических инструментов или зрачкового кольца. Тоннельный разрез герметизируют наложением одного узлового шва. Далее на глаз накладывают вакуумное кольцо. Проводят стыковку вакуумного кольца с интерфейсом фемтолазерной установки. Выполняют круговой капсулорексис и фрагментацию ядра лазерным излучением частотой от 60-200 кГц, длительностью 220-500×10-15. Осуществляют отстыковку вакуумного кольца от лазерной установки. Затем снимают вакуумное кольцо. Удаляют узловой шов с тоннельного роговичного разреза. Также удаляют вырезанный лоскут передней капсулы. Проводят гидродиссекцию, факоэмульсификацию фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника. Аспирируют хрусталиковые массы. Имплантируют интраокулярную линзу. Способ позволяет использовать фемтосекундное лазерное воздействие на глазах с узким ригидным зрачком, получая идеально центрированный капсулорексис округлой формы необходимого диаметра и качественное фрагментирование ядра хрусталика, оптимальное положение интраокулярной линзы, предупредить ее микродецентрацию, что в свою очередь повышает эффективность реабилитации пациентов с катарактой при минимальном риске возникновения интра- и послеоперационных осложнений. 2 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Для этого проводят деэпителизацию, надрез роговицы на 12 часах, ее расслаивание, введение биологически активного вещества в стромальный карман роговицы. В качестве биологически активного вещества используют аутоплазму, активированную полуданом. До завершения эпителизации на роговицу помещают мягкую контактную линзу. После операции в конъюнктивальную полость инстиллируют 6 раз в день раствор ципрофлолксацина, раствор диклофенака, закладывают корнерегель. Способ обеспечивает снижение травматичности хирургического вмешательства, сокращение сроков лечения пациентов в т.ч. за счет локальной (интрастромальной) аутоцитокинотерапии. 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологической хирургии, и может быть использовано в витреоретинальной хирургии для удаления тяжелого силиконового масла из витреальной полости. Для этого в плоской части цилиарного тела через микродоступы устанавливают ирригационную и троакарную аспирационную канюли. Причем в качестве троакарной аспирационной канюли используют короткую канюлю. Аспирационную канюлю погружают в среду силиконового масла и сохраняют нахождение дистального конца канюли внутри масляного пузыря на протяжении всего этапа выведения масла, включая удаление последней капли. Затем начинают аспирацию масла при вакууме в аспирационной системе 600 мм рт. ст. Одновременно начинают ирригацию сбалансированного солевого раствора под давлением 21-25 мм рт. ст. Масло удаляют частично, оставив прикрытым слоем масла дистальный конец аспирационной канюли. Снижают ирригацию до 15-20 мм рт. ст. Одновременно производят вдавливание склеры к центру витреальной полости и вверх с помощью инструмента, заведенного за экватор, с противоположной стороны от места введения ирригационной канюли. Причем вдавливание склеры не прекращают до полной аспирации масла. Продолжают аспирировать силиконовое масло. Затем снижают вакуум в аспирационной системе до 200-400 мм рт. ст., когда вокруг дистального конца канюли осталась последняя порция силиконового масла в виде капли. Каплю масла удаляют. При этом дистальный конец канюли тщательно удерживают в центре капли. Способ обеспечивает быстрое, надежное и атравматичное полное удаление силиконового масла из витреальной полости. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть применимо для визуализации сторон усечения дистального гаптического элемента интраокулярной линзы РСП-3. Перед тем, как заправлять дистальный гаптический элемент под радужную оболочку, по краю проксимального гаптического элемента строго в проекции середины одной из сторон усечения дистального гаптического элемента микрохирургическими ножницами проводят надрез длиной около 0,1 мм. Способ позволяет точно определить местоположение сторон усечения дистального гаптического элемента. 2 ил.
Наверх