Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3



Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3
Режим дозирования для введения биспецифичного антитела cd19×cd3

 


Владельцы патента RU 2548746:

Эмджен Рисерч (Мьюник), ГмбХ (DE)

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к способу выявления пациентов, с развивающимся лейкозом и/или лимфомой и/или страдающего лейкозом и/или лимфомой, с риском развития побочных эффектов при введении биспецифичного антитела CD19×CD3. Для этого перед лечением у пациентов определяют соотношение В:Т клеток, при этом соотношение 1:9 или ниже указывает на риск возникновения возможных побочных эффектов у указанного пациента. Далее режим дозирования введения биспецифичного антитела CD19×CD3 предусматривает: (a) введение первой дозы биспецифичного антитела CD19×CD3 в течение первого промежутка времени; и затем (b) введение второй дозы указанного антитела в течение второго промежутка времени; при этом указанная вторая доза превышает указанную первую дозу. Использование данного способа позволяет при лечении пациентов с лейкозом и/или лимфомой облегчить течение или предотвратить возникновение побочного эффекта, обусловленного введением указанного биспецифичного антитела. 33 з.п. ф-лы, 2 табл., 9 пр.

 

Настоящее изобретение относится к способу оценки (анализа) риска возникновения возможного побочного эффекта у пациента-человека, обусловленного введением указанному пациенту биспецифичного антитела CD19×CD3, и указанный способ предусматривает определение соотношения B-клеток к Т-клеткам у указанного пациента, при этом соотношение примерно 1:5 или ниже указывает на риск возникновения возможного побочного эффекта у указанного пациента. Соответственно, настоящее изобретение относится к способу введения (режиму дозирования) биспецифичного антитела CD19×CD3 пациенту, у которого соотношение B:T клеток составляет примерно 1:5 или ниже, и указанный способ предусматривает (a) введение первой дозы указанного антитела в первый промежуток времени; и затем (b) введение второй дозы указанного антитела во второй промежуток времени, при этом указанная вторая доза превышает указанную первую дозу. В некоторых вариантах осуществления вводят третью дозу указанного антитела в третий промежуток времени. Этот режим дозирования можно использовать для способов лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов или для облегчения и/или профилактики возникновения побочного эффекта, обусловленного введением указанного биспецифичного антитела. Настоящее изобретение также относится к использованию биспецифичного антитела CD19×CD3 для получения фармацевтической композиции, которую можно использовать в способе настоящего изобретения. Также в изобретении раскрыты фармацевтический набор или комплект, содержащие первую дозу и вторую дозу и, необязательно, третью дозу указанного антитела, согласно определению способов/режимов дозирования настоящего изобретения.

Для лечения рака способами, основанными на применении антител, необходим мишеневый антиген, который, чтобы быть активным, прочно связан с поверхностью раковых клеток. Связываясь с поверхностью-мишенью, антитело, если оно представляет собой биспецифичное антитело, может доставлять смертельный сигнал раковой клетке прямым способом или опосредованно, например, путем рекрутинга цитотоксической Т-клетки. При идеальном сценарии лечения мишеневый антиген присутствует на каждой раковой клетке в изобилии и доступен, а на нормальных клетках мишеневый антиген отсутствует, экранирован или представлен в значительно меньшем количестве. Эта ситуация обеспечивает основу для терапевтического окна, в котором определенное количество терапевтического средства на основе антитела эффективно поражает раковые клетки, но сберегает нормальные клетки.

Антитела представляют собой эффективное средство для лечения многих болезней, в частности рака, но вместе с тем при их введении не обязательно отсутствуют побочные эффекты. Побочные эффекты могут вызывать обратимое или необратимое изменение состояния здоровья пациента. Необходимо избегать побочных эффектов, поскольку они могут быть вредными и нежелательными. Несмотря на известную возможность лекарства вызывать побочные эффекты, при этом допускается его назначение и введение или этого нельзя избежать, поскольку лекарство обладает преимущественным терапевтическим эффектом или даже может сохранить жизнь пациенту.

В клинических исследованиях можно делать общее различие между побочными эффектами (ПЭ) и серьезными побочными эффектами (СПЭ). Более конкретно, побочные эффекты можно классифицировать по 5 уровням в соответствии с Общей терминологией критериев побочных явлений (СТСАЕ). Уровень 1 относится к слабому ПЭ, уровень 2 к умеренному ПЭ, уровень 3 к серьезному ПЭ, уровень 4 к опасному для жизни или инвалидизирующему ПЭ и, наконец, уровень 5 означает смерть, обусловленную ПЭ.

Побочный эффект, наблюдаемый при лечении антителами, представляет собой возникновение связанных с вливанием побочных эффектов, таких как синдром выброса цитокинов ("CRS"). Другими неблагоприятными побочными эффектами, которые описаны как связанные с CRS, являются слабость, рвота, тахикардия, гипертония, боль в спине, а также реакции центральной нервной системы (реакции ЦНС), такие как пароксизмы, энцефалопатия, отек мозга, асептический менингит и головная боль.

Выброс цитокинов и возникновение неврологических реакций были отмечены не только при связывании моноклональных антител с рецептором Т-клеток, но также при связывании биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3 с CD3-частью рецептора Т-клетки (под названием блинатумомаб (MT103)).

Блинатумомаб (MT103) представляет собой нацеленное на лимфому рекомбинантное биспецифичное одноцепочечное антитело CD19×CD3, которое связывается с CD19 на поверхности почти всех B-клеток и опухолевых B-клеток, и одновременно может затрагивать Т-клетки, и таким образом запускает T-клетки на уничтожение мишеневых B-клеток или опухолевых В-клеток. Блинатумомаб состоит из четырех вариабельных областей иммуноглобулина, собранных в единственную полипептидную цепь. Две из вариабельных областей образуют сайт связывания для CD19, антиген клеточной поверхности, экспрессируемый на большинстве В-клеток и опухолевых В-клеток. Другие два вариабельных домена образуют сайт связывания для комплекса CD3 на T-клетках. Блинатумомаб разработан таким образом, чтобы нацеливать T-клетки, которые в организме являются цитотоксическими или разрушающими клетки, против опухолевых клеток, и представляет собой новый терапевтический подход к лечению рака. В настоящее время проводятся клинические исследования блинатумомаба.

Как описано, например, в патенте WO 99/54440, побочные эффекты наблюдались в предыдущем исследовании блинатумомаба, который использовали для повторяемых болюсных вливаний больным с хроническим B-клеточным лимфолейкозом (B-ХЛЛ). Как показано на фигурах 19 и 20 из патента WO 99/54440, было выявлено высвобождение фактора некроза опухоли ФНО, интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8 в ответ на каждое из двух назначенных 20-минутных вливаний 3 микрограмм и 10 микрограмм упомянутого биспецифичного одноцепочечного антитела, соответственно, с выбросом цитокинов после каждого введения. Максимальный выброс цитокинов наблюдался после введения 10 микрограмм биспецифичного одноцепочечного антитела. В дополнительном клиническом исследовании, в котором пациентам со злокачественными В-клеточными опухолями вводили возрастающие дозы биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3 в виде болюсных вливаний, также наблюдались побочные эффекты. Согласно ретроспективному анализу, у 7 из 22 пациентов были выявлены ранние неврологические реакции, включающие, например, спутанность сознания, атаксию, нарушения речи или дезориентацию.

В попытках улучшения контроля указанных побочных эффектов был изменен способ введения биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3, таким образом, что его переключили от болюсного вливания на непрерывное внутривенное введение указанного антитела в течение более продолжительного периода времени. Как показано Bargou et al. (Science 321 (2008): 974-7), дозы до 0,005 миллиграммов на квадратный метр в день, которые непрерывно вводили больным с неходжкинской лимфомой на протяжении четырех недель, приводили к уничтожению в крови клеток-мишеней лимфомы. Частичный и полный регресс опухолей вначале наблюдался на уровне дозы 0,015 мг/м2/день, и регресс опухоли был выявлен у всех семерых больных, получавших лечение дозой на уровне 0,06 мг/м2/день (Bargou et al., см выше). Биспецифичное одноцепочечное антитело CD19×CD3 также вызывало устранение опухолевых клеток из костного мозга и печени. Однако, несмотря на то, что в этом исследовании (продолжающемся в настоящее время) представлены клинические доказательства концепции терапевтического потенциала использования биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3 для лечения рака крови, в ходе вышеупомянутого клинического исследования были выявлены неврологические реакции. Соответственно, поскольку блинатумомаб представляет собой очень многообещающее лекарство-кандидат для лечения неходжкинской лимфомы (НХЛ), острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), хронического лимфобластного лейкоза (ХЛЛ) и/или лимфомы из мантийных клеток, очень желательно уменьшить или даже полностью избежать побочных эффектов при лечении пациентов с помощью биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3.

Очевидно, что трудно разработать терапевтическое средство на основе антитела CD19×CD3, которое не вызывает реакций со стороны ЦНС (центральной нервной системы), включающих неврологические реакции, или, выражаясь иначе, желательно получить терапевтические средства на основе антитела CD19×CD13 с повышенной переносимостью пациентами, то есть с уменьшенными нежелательными побочными эффектами или даже с отсутствием каких-либо нежелательных побочных эффектов, таких как реакции со стороны ЦНС.

Несмотря на то, что фармацевтические средства и способы, позволяющие более постепенно активировать Т-клеточный пул (см. WO 2007/068354), уже помогают избегать значительные неблагоприятные побочные эффекты у пациентов, получавших лечение биспецифичным одноцепочечным антителом CD19×CD3, но, к сожалению, указанные способы не могут предотвращать неврологические реакции, в частности, в случаях введения дозы антитела больше 5-10 микрограмм на квадратный метр в день (то есть 24 часа).

Таким образом, техническая проблема, лежащая в основе настоящего изобретения, состоит в разработке режимов дозирования и способов решения вышеупомянутой проблемы.

Настоящее изобретение относится к указанной потребности и, таким образом, рассматривает варианты осуществления, относящиеся к этим способам, а также к режимам дозирования для введения пациенту-человеку биспецифичного антитела CD19×CD3.

В настоящем изобретении приведены характеристики и описание этих вариантов осуществления, и они отражены в формуле изобретения.

Необходимо отметить, что согласно изобретению используемые формы единственного числа включают соответствующие формы множественного числа, если в контексте явно не указано иначе. Таким образом, например, ссылка на "реагент" включает один или больше таких разных реагентов, и ссылка на "способ" включает ссылку на известные рядовым специалистам в данной области техники эквивалентные стадии и способы, которые можно модифицировать или заменять способами, описанными в изобретении.

Все публикации и патенты, цитируемые в настоящем раскрытии, включены в него в качестве ссылки в полном объеме. При условии, если материал, включенный со ссылкой, противоречит или не согласуется с настоящим описанием, любой такой материал в описании будет обойден.

Если не указано иначе, необходимо понимать, что термин "по меньшей мере", предшествующий ряду элементов, относится к каждому элементу в ряду. Специалистам в данной области техники будет очевидно, или они смогут установить с помощью не более чем рутинных экспериментов наличие многих эквивалентов для конкретных вариантов осуществления описываемого изобретения. Предполагается, что такие эквиваленты входят в объем настоящего изобретения.

По всему тексту описания и последующей формулы изобретения, если из контекста не следует иначе, необходимо понимать, что слово "содержать" и его варианты, такие как "содержит" и "содержащий", подразумевает включение в него установленного чего-либо целого или стадии или группы из чего-либо целого или стадий, без исключения любого другого целого или стадии или группы из чего-либо целого или стадий.

В тексте настоящего описания цитируется ряд документов. Каждый из цитируемых в описании документов (включая в этот ряд все патенты, патентные заявки, научные публикации, спецификации изготовителя, инструкции и т.д.), упомянутые как выше, так и ниже, включен в изобретение путем ссылки во всей своей полноте. Ничто в изобретении не должно быть истолковано как признание, что изобретение не правомочно предшествовать такому раскрытию на основании предшествующего изобретения.

Ввиду побочных явлений, в частности явлений со стороны ЦНС, которые включают неврологические реакции, наблюдаемые при введении антител, также включающих биспецифичных антител CD19×CD3, определенно примечательным является выявленный факт, что можно вводить биспецифичное одноцепочечное антитело CD19×CD3 таким образом, чтобы оно переносилось пациентами, если его вводят по схеме дозирования согласно настоящему изобретению.

Более конкретно, по наблюдению авторов настоящего изобретения, при введении биспецифичного антитела CD19×CD3 явления со стороны ЦНС наблюдались у тех больных, у которых соотношение B:T клеток составляло примерно 1:5 или ниже. Соответственно, настоящее изобретение впервые заявляет, что низкое соотношение B:T клеток является фактором потенциально высокого риска для возникновения побочных эффектов, включающих неврологические реакции, при лечении злокачественных CD19-положительных лимфоцитов, встречающихся при лейкозах и лимфомах (см. примеры 2, 3 и 4).

В частности, авторы настоящей заявки отметили, что у больных с неходжкинской лимфомой (НХЛ) и больных с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) с низким соотношением B:T клеток в периферической крови существует повышенный риск развития ранней неврологической реакции. Эта неврологическая реакция встречается в основном в течение первого дня (дней) лечения с помощью биспецифичного антитела CD19×CD13. В частности, большинство неврологических реакций наблюдалось примерно через 12-120 часов после начала лечения. Эти неврологические реакции были транзиторными, полностью обратимыми и проходили без осложнений в течение от 3 до 72 часов после прекращения лечения.

Авторы изобретения сделали эти неожиданные наблюдения в разных клинических исследованиях с использованием биспецифичного антитела CD19×CD3.

В ходе изучения исследования с "краткосрочным" (болюсным) вливанием у 7 из 22 больных была выявлена ранняя неврологическая реакция. У 6 из этих 7 больных перед лечением соотношение B:T клеток было низким, а именно, соотношение клеток B:T составляло примерно 1:5 или ниже. У остальных 15 больных без неврологической реакции только у 1 больного соотношение клеток B:T было низким.

В клиническом исследовании НХЛ (см. Bargou et al., цитированную выше) лечение получали в общей сложности 39 больных до августа 2008 года. На этот момент времени было выявлено низкое соотношение B:T клеток у всех больных с неврологической реакцией, которая привела к постоянному прекращению лечения биспецифичным антителом CD19×CD3 (то есть порог соотношения B:T клеток был ниже 1:5). В частности, 5 неврологических реакций наблюдались у 10 больных с низким соотношением B:T клеток (5/10), при этом ни у одного больного с высоким соотношением B:T клеток (то есть, при соотношении B:T клеток выше 1:5) не выявлена неврологическая реакция, которая могла бы привести к постоянному прекращению лечения биспецифичным антителом CD19×CD3 (0/29).

Следующей стадией была выделена определенная когорта больных с низким соотношением B:T клеток, то есть с повышенным риском ранних неврологических реакций, для проспективного анализа изложенной теории и конкретного поиска действий по уменьшению для этих больных повышенного риска.

В соответствии с этими выделенными отдельными когортами больных с высоким риском проспективное лечение проводили у 8 больных с НХЛ (данные на июль 2009 года): 6 больных имели низкое соотношение B:T клеток, 2 больных имели высокое соотношение B:T клеток. И в этом случае ни один больной с высоким соотношением B:T клеток не проявлял неврологическую реакцию, тогда как у 3 из 6 больных с низким соотношением B:T клеток выявлена неврологическая реакция, что привело к прекращению лечения.

В целом 69 больных НХЛ, включающих больных с В-клеточным хроническим лимфобластным лейкозом (ХЛЛ) и лимфомой из мантийных клеток (ЛМК), лечили биспецифичным антителом CD19×CD3 как путем болюсного вливания, так и путем непрерывного вливания:

Неврологические реакции наблюдались у 61% больных с низким соотношением B:T клеток. Напротив, только у 2% больных с высоким соотношением B:T клеток выявлены такие неблагоприятные явления (см. следующие примеры).

В другом клиническом исследовании в фазе II исследования взрослым больным ОЛЛ вводили биспецифичное одноцепочечное антитело CD19×CD3 в дозе 15 мкг на квадратный метр поверхности тела пациента в день путем непрерывного вливания в течение по меньшей мере четырех недель. У одного из 11 больных ОЛЛ из группы высокого риска с соотношением клеток B:T ниже 1:5 была выявлена неврологическая реакция, что привело к прекращению лечения. Напротив, в группе низкого риска с соотношением клеток B:T выше 1:5 ни один из 6 больных не показал неврологическую реакцию.

Кроме того, в ретроспективном анализе 39 больных с НХЛ было установлено, что исходный уровень соотношения B-клеток к Т-клеткам (B:T) в периферической крови, составляющий от 1:5 до 1:10 или ниже, является единственным прогностическим фактором последующего возникновения неврологических ПЭ. Прогностическое значение затем было проспективно подтверждено у 8 дополнительных больных (см. пример 1).

В сумме эти данные показывают, что низкое соотношение B:T клеток, а именно, соотношение B:T клеток около 1:5 или ниже, представляют собой фактор потенциально высокого риска для возникновения побочных эффектов, включающих неврологические реакции, при лечении злокачественных CD19-положительных лимфоцитов, встречающихся при лейкозе и лимфоме, например, при НХЛ, ЛМК, ХЛЛ и ВЛЛ у больных, которые получают лечение биспецифичным антителом CD19×CD3 (см. примеры 1 и 4).

Таким образом, целью настоящего изобретения является способ, позволяющий выявлять больных, которые могут находиться в группе риска возникновения побочных эффектов при лечении биспецифичным антителом CD19×CD3. Указанный способ улучшит соблюдение приема лекарства, поскольку идентификация больных, которые составляют группу риска возникновения побочных эффектов, позволяет регулировать режим дозирования биспецифичного антитела CD19×CD3. Фактически, авторы настоящего изобретения применили выявленный ими факт, что соотношение B:T клеток около 1:5 или ниже может быть возможным фактором риска для возникновения побочных эффектов при лечении биспецифичным антителом CD19×CD3, и, в этой связи, разработали режим дозирования, который предназначен для профилактики возникновения и/или для облегчения течения этих побочных эффектов.

Соответственно, в первом аспекте настоящее изобретение относится к способу оценки (анализа) риска возникновения возможных побочных эффектов у пациента-человека, обусловленных введением биспецифичного антитела CD19×CD3 указанному пациенту, и указанный способ предусматривает определение в образце, полученном от указанного пациента, соотношения В-клеток к Т-клеткам указанного пациента, при этом соотношение около 1:5 или ниже указывает на риск возникновения возможных побочных эффектов у указанного пациента.

"Оценка (анализ) риска" означает, что способ первого аспекта настоящего изобретения направлен на оценку или анализ наличия у пациента более высокой или более низкой вероятности или возможности (то есть, соответственно, повышенного или уменьшенного риска) для возникновения побочных эффектов. Соответственно, как общеизвестно, риск не обязательно означает, что у пациента возникнут или не возникнут побочные эффекты.

В настоящем изобретении, при наличии у пациента соотношения B:T клеток около 1:5 или ниже, указанный пациент имеет (находится в состоянии) повышенный риск возможных побочных эффектов, также включающий возникновение побочного эффекта, тогда как пациент, соотношение B:T клеток у которого выше 1:5, не имеет (не находится в состоянии) риск возможных побочных эффектов, или по меньшей мере имеет (находится в состоянии) уменьшенный риск возможных побочных эффектов, также включающий возникновение побочного эффекта.

Таким образом, соотношение B:T клеток примерно 1:5 или ниже указывает на риск возникновения побочных эффектов, в то время как B:T соотношением клеток выше чем 1:5 не показательно для риска побочных эффектов.

Таким образом, термин "показатель" при его использовании в контексте способа первого аспекта настоящего изобретения, означает, что пациент имеет повышенный риск возможных побочных эффектов, если соотношение B:T клеток составляет примерно 1:5 или ниже, или имеет уменьшенный риск возможных побочных эффектов, если соотношение B:T клеток выше чем 1:5.

Понятие "побочный эффект" означает вредное и неблагоприятное воздействие, являющееся следствием применения лекарства при лечении больного биспецифичным антителом CD19×CD3. Побочный эффект можно также называть "нежелательным эффектом". Некоторые побочные эффекты возникают только в начале лечения, при увеличении дозы или прекращении лечения. Авторы изобретения отмечают, что побочный эффект, выявленный при лечении больных биспецифичным антителом CD19×CD3, возникал примерно через 12-120 часов после начала лечения и являлся обратимым.

Побочный эффект может вызывать медицинские осложнения. Авторы изобретения выявили неврологические реакции у больных при лечении биспецифичным антителом CD19×CD3. Эти неврологические реакции, если их было невозможно прекратить или избежать, приводили к несоблюдению лечения биспецифичным антителом CD19×CD3.

Вместе с тем, как упомянуто в настоящем изобретении, авторы выявили, что соотношение B:T клеток является показателем для включения пациентов в группу риска возможных неблагоприятных побочных эффектов. Более конкретно, соотношение B:T клеток около 1:5 или ниже указывает на то, что пациенты находятся в группе риска возникновения возможных побочных эффектов, тогда как соотношение B:T клеток выше чем около 1:5 указывает на то, что пациенты не относятся к группе риска или по меньшей мере имеют уменьшенный риск возникновения возможных побочных эффектов.

Как упомянуто выше, способ согласно первому аспекту настоящего изобретения предназначен для оценки (анализа) риска побочных эффектов, и риск включает оценку/анализ возможности или вероятности. Соответственно, понятие "возможный", используемое в контексте побочных эффектов, означает, что, несмотря на возможное наличие у пациента соотношения B:T клеток около 1:5 или ниже, у указанного пациента не обязательно должны возникнуть побочные эффекты.

Аналогично, несмотря на возможное наличие у пациента соотношения B:T клеток выше чем около 1:5, у этого пациента не обязательно не должны возникнуть побочные эффекты. Соответственно, понятие "возможный" подразумевает, что способ первого аспекта настоящего изобретения обеспечивает прогноз в отношении возникновения у пациента побочных эффектов, но очевидно, что невозможно обеспечить 100% прогноз безопасности, поскольку на возможность возникновения у пациента побочных эффектов могут влиять, кроме соотношения B:T клеток, такие индивидуальные факторы человека, как пол, возраст, вес, состояние питания, состояние здоровья, предыдущее лечение и т.д.

Согласно настоящему изобретению побочный эффект, предпочтительно, характеризуется неврологической реакцией (также иногда упоминаемой в изобретении как "реакция со стороны ЦНС" или "явление со стороны ЦНС", и эти термины можно эквивалентно использовать для указанной причины). Указанная неврологическая реакция представляет собой, предпочтительно, одно или больше явлений, выбираемых из группы, состоящей из: спутанности сознания, атаксии, дезориентации, дисфазии, афазии, нарушения речи, мозжечковых симптомов, тремора, апраксии, пароксизмов, больших судорожных припадков, пареза и нарушений равновесия.

Степень побочных эффектов можно измерять, например, по уровням согласно Общей терминологии критериев побочных явлений (СТСАЕ) NCI (дата публикации: 12 декабря 2003 года). Уровень относится к степени тяжести побочных эффектов. Система CTCAE v3.0 показывает уровни 1-5 с уникальными клиническими описаниями степени тяжести для каждого уровня побочных воздействий:

Уровень 1: слабые побочные эффекты.

Уровень 2: умеренные побочные эффекты.

Уровень 3: серьезные побочные эффекты.

Уровень 4: опасные для жизни или инвалидизирующие побочные эффекты.

Уровень 5: смерть пациента.

"Пациент/больной" является человеком, который будет получать лечение биспецифичным антителом CD19×CD3. Согласно настоящему изобретению предполагается/принимается, что у пациента имеются или уже имелись злокачественные положительные лимфоциты CD19 (в частности, В-клетки). В последнем случае указанному пациенту уже был поставлен диагноз наличия таких клеток. Эти злокачественные CD19-положительные лимфоциты (в частности, В-клетки) присутствуют у пациента с развивающимся лейкозом и/или лимфомой и/или уже страдающего лейкозом и/или лимфомой. Таким образом, согласно настоящему изобретению, больной нуждается в указанном лечении злокачественных CD19-положительных лимфоцитов. Предпочтительно, больной, который будет проходить лечение или лечится биспецифичным антителом CD19×CD3, подвергается диагностике (или ранее был диагностирован) согласно описанному способу первого аспекта изобретения.

Понятие "обусловленный чем-либо", используемое в контексте способа первого аспекта настоящего изобретения, означает, что побочные эффекты, которые могут возникнуть, или, возможно, не возникнут у пациента, вызваны введением биспецифичного антитела CD19×CD3. Иными словами, антитело CD19×CD3 является причиной, способной оказывать возможные побочные эффекты на больного.

Введение может происходить путем болюсного введения или непрерывного введения, и предпочтительным является непрерывное введение.

Согласно настоящему изобретению термин "образец" предполагает любой полученный от больного человека биологический образец, который содержит полинуклеотиды, или полипептиды, или их части. Биологические образцы включают жидкости организма (такие как кровь, сыворотку, плазму, мочу, слюнную жидкость, синовиальную жидкость и спинномозговую жидкость) и источники тканей с выявленными злокачественными CD19-положительными лимфоцитами. Способы получения от пациентов биоптатов тканей и жидкостей организма известны в данной области техники. Обычно в качестве источника предпочтителен биологический образец, который включает мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК), в частности В-клетки и Т-клетки. Образец, который включает мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК), в частности В-клетки и Т-клетки, предпочтительно, забирают из периферической крови больного человека.

Другие предпочтительные образцы представляют собой цельную кровь, сыворотку, плазму или синовиальную жидкость, и наиболее предпочтительными образцами является плазма или сыворотка. Вместе с тем, особенно предпочтительным является образец из периферической крови пациента-человека.

Понятие "соотношение B:T клеток", используемое в изобретении, относится к отношению числа В-клеток к числу Т-клеток. Это соотношение, предпочтительно, определяют в образце, взятом от пациента-человека. Предпочтительно, образец забирают из периферической крови пациента-человека. Число B-клеток или Т-клеток, например, в образце периферической крови можно определять любым способом, обычно используемым в данной области техники, например, анализом сортировки флуоресцентно-активированных клеток (FACS).

Соотношение B:T клеток, предпочтительно, составляет примерно 1:5 или ниже, включая соотношение B:T клеток около 1:6, 1:7, 1:8, 1:9, 1:10, 1:11, 1:12, 1:13, 1:14, 1:15, 1:20, 1:100, 1:200, 1:400, 1:500, 1:1000, 1:2000, 1:3000, 1:4000, 1:5000 или еще ниже, с предпочтительным соотношением 1:9, 1:10, 1:50, 1:100, 1:500, 1:1000, при этом особенно предпочтительным является соотношение 1:9.

"Определение соотношение B:T клеток" включает:

(a) определение общего количества B-клеток в образце, взятом от пациента, предпочтительно, в образце периферической крови пациента;

(b) определение общего количества T-клеток в образце, взятом от пациента, предпочтительно, в образце периферической крови пациента;

(c) вычисление соотношения числа B-клеток на стадии (a) и числа T-клеток на стадии (b) для получения соотношения B:T клеток.

Необходимо отметить, что низкое соотношение B:T клеток можно также рассматривать как высокое соотношение T:B; и наоборот. Соответственно, в этом случае необходимо изменять наоборот соотношения, приведенные в изобретении для низкого значения соотношения B:T клеток.

Напротив, уменьшенный риск возникновения возможных побочных эффектов при введении биспецифичного антитела CD19×CD3 выявляют у больных, показывающих соотношение B:T клеток выше чем около 1:5 (предпочтительно, 1:9), включая в эти показатели соотношение B:T клеток выше чем около 1:4, 1:3, 1:2, 1:1, 2:1, 3:1, 4:1, 5:1, 6:1, 7:1, 8:1, 9:1, 10:1 или выше.

Соответственно, настоящее изобретение также предусматривает способ оценки (анализа) риска возникновения возможных побочных эффектов у пациента-человека, обусловленных введением биспецифичного антитела CD19×CD3 указанному пациенту, и этот способ предусматривает определение в образце указанного пациента соотношения В-клеток к Т-клеткам указанного пациента, при этом соотношение выше чем около 1:5 (предпочтительно, 1:9) указывает на уменьшенный риск возникновения возможных побочных эффектов у указанного пациента.

При наблюдении пациентов с повышенным риском возможных побочных эффектов, соотношение B:T клеток у которых составляет около 1:5 или ниже, авторы изобретения разработали концепцию, позволяющую лечить этих пациентов биспецифичным антителом CD19×CD3. Принимая это во внимание, было выяснено, что T-клетки таких пациентов с высокой степенью риска должны быть предварительно адаптированы или частично активированы путем введения низкой дозы антитела в течение нескольких дней перед возможным наращиванием дозы. Таким образом, было обнаружено, что значительное снижение дозы, вводимой за единицу времени, потенциально увеличивает переносимость указанного антитела у пациентов с высокой степенью риска.

По сути, авторы изобретения выявили, что "адаптация" пациента к биспецифичному антителу CD19×CD3 перед лечением биспецифичным антителом CD19×CD3 является полезной для профилактики побочного эффекта (в частности, нежелательных неврологических реакций) (см. примеры 6 и 7).

Таким образом, настоящее изобретение во втором аспекте относится к способу (режиму дозирования) для введения биспецифичного антитела CD19×CD3 пациенту-человеку, у которого соотношение B:T клеток составляет около 1:5 или ниже, и указанный способ предусматривает:

(a) введение первой дозы указанного антитела в течение первого периода времени; и затем

(b) введение второй дозы указанного антитела в течение второго периода времени;

при этом указанная вторая доза превышает указанную первую дозу.

Подразумевается, что в контексте настоящего изобретения термин "способ" включает "режим дозирования", используемый в способе настоящего изобретения.

В контексте настоящего изобретения "введение биспецифичного антитела CD19×CD3" или "вводить биспецифичное антитело CD19×CD3" или любая другая грамматическая форма этого выражения подразумевает, что антитело CD19×CD3 находится в виде фармацевтической композиции, необязательно содержащей фармацевтически приемлемый носитель. Соответственно, необходимо подразумевать, что фармацевтическую композицию, содержащую биспецифичное антитело CD19×CD3, вводят пациенту-человеку.

Термин "введение" во всех его грамматических формах означает введение биспецифичного антитела CD19×CD3 (в виде фармацевтической композиции) как в виде единственного терапевтического средства, так и в комбинации с другим терапевтическим средством.

Таким образом, предусмотрено, что фармацевтическая композиция по настоящему изобретению применяется в подходах сочетанной терапии, то есть при введении больному совместно с другими медикаментами или лекарственными средствами, например с другими лекарствами для лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов и/или с любым другим терапевтическим средством, которое может быть полезным в контексте способов настоящего изобретения.

Например, если способы настоящего изобретения проводят для лечения B-клеточного острого лимфобластного лейкоза или агрессивной НХЛ, может быть полезным сочетание этих способов с интратекальной химиотерапией с целью уничтожения в ЦНС B-клеток -мишеней. Например, интратекальную химиотерапию можно проводить перед введением биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3 согласно описанным в изобретении способам.

Введение упомянутой в описании фармацевтической композиции, предпочтительно, осуществляют путем внутривенного введения. Из этого следует, что в способах настоящего изобретения путем введения на стадии (a) и/или путем введения на стадии (b) являются внутривенное введение. Введение может происходить в виде болюсного вливания или постоянного (непрерывного) вливания, и предпочтительным способом является непрерывное вливание.

Введение биспецифичного антитела CD19×CD3 (например, в виде фармацевтической композиции) может представлять собой болюсное вливание или постоянное вливание, или, как иногда также используемое в настоящем изобретении, непрерывное вливание, при этом предпочтительным путем является постоянное или непрерывное введение. Постоянное вливание относится к способу введения, которое по существу происходит без перерыва. "По существу без перерыва" включает постоянное введение обычно без непрерываемого потока или пространственного расширения.

В некоторых вариантах осуществления указанная первая доза не является терапевтически активной, то есть представляет собой субтерапевтическую дозу. Без строгой связи считается, что для целей настоящего изобретения доза 5 мкг/м2/день или ниже является субтерапевтической.

В предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения вторая доза является терапевтически активной.

Под "терапевтически эффективным количеством" или "терапевтически активным количеством" подразумевается доза биспецифичного антитела CD19×CD3, которая оказывает терапевтические действия, для которых осуществляется ее введение.

Точная доза зависит от цели лечения и может быть установлена специалистом в данной области техники с использованием известных методик. Как известно в данной области техники и описано выше, может быть необходимым регулировать дозу в зависимости от возраста, массы тела, общего состояния здоровья, пола, питания, лекарственного взаимодействия и степени тяжести состояния, и доза будет установлена при рутинном экспериментировании специалиста в данной области техники. Терапевтический эффект соответствующих способов или стадий способа настоящего изобретения дополнительно можно выявлять всеми общепринятыми способами и подходами, с помощью которых будет обнаружен терапевтический эффект. Например, предусмотрено выявление терапевтического эффекта посредством хирургической резекции или биопсии пораженной ткани/органа, которые соответственно обнаруживают иммуногистохимическим (ИГХ) анализом или сопоставимыми иммунологическими способами. Альтернативно, также предполагается, что опухолевые маркеры в сыворотке пациента (в случае их присутствия) выявляют для диагностики эффективности или неэффективности терапевтического подхода. Дополнительно или альтернативно, также можно оценить общее состояние соответствующего пациента (физическое состояние, самочувствие, ослабление болезни, которая обусловлена опухолью, и т.д.), что также поможет практикующему специалисту оценить наличие терапевтического эффекта. Специалисту в данной области техники известны многочисленные другие способы, которые позволят ему или ей наблюдать терапевтический эффект соединений настоящего изобретения.

В третьем аспекте настоящее изобретение относится к способу лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов у пациента-человека, имеющего соотношение B:T клеток около 1:5 или ниже, и указанный способ предусматривает:

(a) введение первой дозы биспецифичного антитела CD19xCD3 в течение первого промежутка времени; и затем

(b) введение второй дозы указанного антитела за второй промежуток времени;

при этом указанная вторая доза превышает указанную первую доза.

При лейкозе и/или при лимфоме выявляют злокачественные CD19-положительные лимфоциты (в частности, В-клетки). Соответственно, CD19-положительные лимфоциты являются преимущественными клетками при лимфоме или лейкозе.

Термин "злокачественный" описывает лимфоциты (в частности, В-клетки), которые способствуют прогрессивному ухудшению состояния болезни, в частности лимфомы или лейкоза и описанных в изобретении болезней. Термин является наиболее общим для описания рака, в частности лимфомы, лейкоза и болезней, описанных в изобретении. Злокачественные CD19-положительные лимфоциты (в частности, В-клетки) не имеют самоограничения роста, способны приникать в соседние ткани и могут распространяться в отдаленные ткани (метастазирование). Термин "злокачественный", используемый в изобретении, является синонимом термина "раковый".

Вместе с тем, поскольку "нормальные" (не злокачественные) лимфоциты (в частности, В-клетки) также экспрессируют CD19, необходимо предполагать, что биспецифичное антитело CD19×CD3 также связывает эти нормальные лимфоциты (в частности, В-клетки), и после рекрутинга цитотоксических Т-клеток (что обусловлено второй специфичностью биспецифичного антитело CD19×CD13) истощает эти нормальные В-клетки. Несмотря на это, предполагается, что в отсутствии биспецифичного антитела CD19×CD3 популяция таких нормальных B-клеток восстанавливается. Группой исследователей Leandro и др. описано следующее явление: у больных ревматоидным артритом наблюдалось восстановление В-клеток после их истощения анти-CD20 антителом (Atrthritis Rheum. Feb 2006; 54 (2):613-20). Как и CD20, CD19 аналогично экспрессируются почти на всех B-клетках, и можно ожидать аналогичного восстановления В-клеток после истощения посредством биспецифичного антитела CD19×CD3.

Лимфома, предпочтительно, представляет собой медленно растущую или агрессивную B-клеточную неходжкинскую лимфому (B-НХЛ), лимфому из мантийных клеток (ЛМК) или хронический лимфобластный лейкоз (ХЛЛ). В объеме понятий настоящего изобретения термины "B-клеточная неходжкинская лимфома" или "неходжкинская лимфома B-клеточного происхождения" содержит и медленно растущую и агрессивную B-клеточную неходжкинскую лимфому (B-НХЛ). Термины "медленно растущая или агрессивная B-клеточная неходжкинская лимфома (B-НХЛ)", используемые в изобретении, относятся к злокачественным опухолевым болезням, возникающим из B-клеток. Медленно растущие B-НХЛ представляют собой лимфомы с низким злокачественным потенциалом. Агрессивные B-НХЛ представляют собой высоко злокачественные лимфомы. Предпочтительно, В-клеточные неходжкинские лимфомы (В-НХЛ) могут представлять собой фолликулярные лимфомы, лимфоплазмоцитарную лимфому, лимфому из клеток маргинальной зоны, лимфому из мантийных клеток (ЛМК), диффузную В-крупноклеточную лимфому (DLBCL), лимфому Беркитта, мелкоклеточную лимфоцитарную лимфому (SLL/CLL) и любой другой подтип В-клеточного происхождения. Термин "B-клеточный лейкоз", используемый в изобретении, может преимущественно относится к любому В-клеточному лейкозу (например, хроническому лимфоцитарному лейкозу или острому лимфоцитарному лейкозу). Для дополнительной информации см., например, ссылку http://www.cancer.org. Предпочтительно, медленно растущую B-клеточную неходжкинскую лимфому можно лечить биспецифичным одноцепочечным антителом, нацеленным и против CD3 человека, и против CD19 человека, как показано в следующих примерах.

Лейкоз, предпочтительно, представляет собой B-клеточный острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

В четвертом аспекте настоящее изобретение относится к способу облегчения течения и/или профилактики возникновения побочного эффекта, обусловленного введением биспецифичного антитела CD19×CD3 пациенту-человеку, имеющему соотношение B:T клеток примерно 1:5 или ниже, где способ предусматривает:

(a) введение первой дозы указанного антитела в течение первого промежутка времени, и затем

(b) введение второй дозы указанного антитела в течение второго промежутка времени;

при этом указанная вторая доза превышает указанную первую дозу.

Побочным эффектом, предпочтительно, является неврологическая реакция, предпочтительно, одна или несколько, выбранная из группы, состоящей из: спутанности сознания, атаксии, дезориентации, дисфазии, афазии, нарушения речи, мозжечковых симптомов, тремора, апраксии, пароксизмов, больших судорожных припадков, пареза и нарушений равновесия (см. также примеры 2 и 3).

Более конкретно, неврологические реакции, наблюдаемые во время начальной фазы лечения биспецифичным антителом CD19×CD3, включают, например, спутанность сознания и дезориентацию. Понятие "спутанность сознания", используемое в изобретении, относится к потере ориентации, которая представляет собой способность правильно определяться в окружающей обстановке по отношению ко времени, местоположению и собственной личности, и часто по отношению к памяти, что означает способностью правильно вспоминать предыдущие события или изучать новый материал. Больные обычно имеют трудности с концентрацией, и их мышление бывает смутным и нечетким, и часто значительно замедлено. Больные с неврологическими реакциями также страдают от потери памяти. Часто спутанность сознания приводит к потере способности узнавать людей и/или места, или указывать время и дату. Часто при спутанности сознания присутствует ощущение дезориентации и ослаблена способность к принятию решения. Неврологические реакции дополнительно включают смазанную речь и/или трудности в подборе слов. Такая спутанность сознания может ухудшать и изложение и понимание речи, а также чтение и письмо. У некоторых больных неврологические реакции также могут сопровождаться помимо недержания мочи нарушением пространственной ориентации (вертиго) и головокружением.

На возникновение неврологических реакций при лечении В-клеточных лимфатических злокачественных опухолей или лейкозов с помощью биспецифичного антитела CD19×CD3 могут дополнительно влиять следующие факторы:

1. Наличие препарата

Биспецифичное антитело CD19×CD3 повторно нацеливает T-клеточную цитотоксичность на злокачественные CD19-положительные лимфоциты, присутствующие, например, в B-клетках лимфомы или лейкозных клетках. В свете этого можно логично предполагать, что за побочные эффекты отвечает присутствие биспецифичного антитела CD19×CD3 в организме пациента. Кроме того, побочные эффекты наблюдаются только в тех частях организма, где биспецифичное антитело CD19×CD3 является биологически активным. Соответственно, предполагается, что неврологические реакции после лечения биспецифичным антителом CD19×CD3 зависят от присутствия указанного антитела в спинномозговой жидкости (СМЖ; ликвор) пациента. Это можно подтвердить фактом, что биспецифичное антитело CD19×CD3, а также T-клетки обнаружены в СМЖ при НХЛ только у больных с низким соотношением B:T клеток. Как объясняет настоящее изобретение, в этой популяции пациентов существует повышенный риск развития неврологических реакций после лечения антителом. Этот выявленный факт позволяет предположить, что у больных НХЛ и ОЛЛ с высокой степенью риска биспецифичное антитело CD19×CD3 способно выходить в периваскулярное пространство, разделяющее кровеносные сосуды и ЦНС (включая пространство в мозге). В этом случае биспецифичное антитело CD19×CD3 затем может вовлекать Т-клетки в нацеливание на локальные В-клетки (как доброкачественные, так и злокачественные), что, возможно, приведет к локальному выбросу цитокинов, и это, в свою очередь, может вызывать неврологические реакции.

2. Доза препарата

Дополнительно, предполагается, что неврологические реакции зависят от дозы биспецифичного антитела CD19×CD3. Например, неврологические реакции не наблюдались при непрерывном введении биспецифичного антитела CD19×CD3 в дозе 5 мкг/м2 поверхности тела, но возникали при введении биспецифичного антитела CD19xCD3 в дозе 15 мкг/м2 поверхности тела или больше в группе больных с высокой степенью риска. По этой причине, как упомянуто в настоящем описании, доза меньше 5 мкг/м2/день считается субтерапевтической. Очевидный эффект дозы препарата показан в данных, приведенных в прилагаемых примерах. Исходя из этого наблюдения, подразумевается дозозависимый характер неврологических реакций у больных с высокой степенью риска при низком соотношении клеток B:T.

3. Наличие мишеневых клеток и эффекторных клеток

Как указано выше, предполагается, что неврологические реакции при лечении биспецифичным антителом CD19×CD3 зависят от присутствия в ВНС/ЦНС i) мишеневых клеток, а именно, B-клеток, несущих CD19-антиген, и ii) эффекторных клеток, то есть цитотоксически активных T-клеток, несущих антиген CD3.

Ввиду этого вызывает интерес гипотеза о том, что истощение, например, мишеневых B-клеток в ВНС/ЦНС должно приводить к предотвращению неврологических реакций. Фактически, это то, что наблюдалось в упомянутой фазе II исследования, проводимой в настоящее время, в ходе которой больные с B-клеточным острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) получают лечение биспецифичным антителом CD19×CD3:

В общем, уровень лейкозного поражения ЦНС при ОЛЛ является высоким. Поэтому каждый из больных ОЛЛ, участвующий в упомянутом в изобретении клиническом исследовании II фазы, ранее получал стандартные схемы лечения ОЛЛ, включающие метотрексат в/в и/или интратекальную химиотерапию для профилактики рецидива со стороны центральной нервной системы. Некоторым больным дополнительно проводили нейроаксиальную лучевую терапию. Больные ОЛЛ затем получали консолидационную терапию, то есть несколько циклов лечения по четыре недели непрерывного введения 15 мкг/м2/день биспецифичного антитела CD19×CD3. Только у одного из 17 участвующих в исследовании больных ОЛЛ, которых лечили биспецифичным антителом CD19×CD3, возникли неврологические реакции. Этот больной был одним из 11 больных, отнесенных к группе с высокой степенью риска, в которой соотношение B:T клеток было ниже 1:5. Ни у одного из шести больных из группы низкого риска с соотношением B:T клеток выше чем 1:5 не было выявлено неврологических реакций. Поэтому возникла гипотеза, что упомянутое (пресимптоматическое) лечение центральной нервной системы (ЦНС) уменьшает риск неврологической реакции у больных ОЛЛ, поскольку мишеневые B-клетки - лимфоциты были удалены из ВНС и ЦНС, включая удаление их из мозга. Однако в отсутствии мишеневых B-клеток в указанных тканях не происходило никакой полной активации цитостатических T-клеток. Поэтому в указанной популяции больных могли наблюдаться менее частые неврологические реакции.

Соответственно, предполагается, что предотвращению неврологических реакций может способствовать отсутствие одного из вышеперечисленных факторов, в упомянутом случае присутствие мишеневых B-клеток в ВНС/ЦНС. Вместе с тем, например, интратекальная химиотерапия не является терапией выбора при лечении НХЛ. Например, она не эффективна при терапии медленно растущей НХЛ, и не известна возможность интратекальной химиотерапии быть лечением выбора при агрессивной НХЛ. Кроме того, интратекальная химиотерапия очень токсична для больных ОЛЛ и поэтому связана со значительным риском для здоровья.

В свете вышеупомянутого истощение любого из вышеупомянутых факторов без потери терапевтической эффективности является нетривиальной задачей, поскольку, например, возможность избежать присутствия B-клеток в ВНС/ЦНС при НХЛ является проблемой. Кроме того, также выявлено, что другие меры, включающие предварительное или совместное введение высоких доз стероидов не могут предотвратить неврологические реакции у больных с высокой степенью риска.

Таким образом, при использовании способов/режимов дозирования настоящего изобретения можно облегчить и/или предотвратить побочные эффекты у пациентов, которые составляют группу повышенного риска этих побочных эффектов, если соотношение B:T клеток у таких больных составляет примерно 1:5 или ниже. Настоящее изобретение предусматривает разработку режимов дозирования (способов), которые даже не зависят от вышеупомянутых факторов, способных влиять на лечение биспецифичным антителом CD19×CD3.

Таким образом, настоящее изобретение в предпочтительном аспекте относится к способу оценки (анализа) риска возникновения возможных побочных эффектов у пациента-человека, обусловленных введением биспецифичного антитела CD19×CD3 указанному пациенту, и этот способ предусматривает определение соотношения B-клеток к T-клеткам, выявляемым в образце указанного пациента, при этом соотношение примерно 1:5, или ниже указывает на возникновение риска побочных эффектов у указанного пациента, при этом указанному пациенту

(a) вводят первую дозу указанного антитела в течение первого промежутка времени; и затем

(b) вводят вторую дозу указанного антитела в течение второго промежутка времени;

при этом указанная вторая доза превышает указанную первую дозу;

для

(i) лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов; и/или

(ii) для облегчения течения и/или профилактики возникновения побочного эффекта, обусловленного введением биспецифичного антитела CD19×CD3.

В этом предпочтительном аспекте преимущество дает введение пациенту третьей дозы указанного антитела в течение третьего промежутка времени, как описано в изобретении ниже. Соответственно, описанные в изобретении варианты осуществления и аспекты в контексте трехстадийного способа (режима дозирования) применимы к этому предпочтительному аспекту.

В одном аспекте способов настоящего изобретения указанный второй промежуток времени превышает указанный первый промежуток времени. Термин "превышает" означает, что второй промежуток времени по меньшей мере на один день продолжительнее, чем первый промежуток времени.

Каждый из способов (режимов дозирования) настоящего изобретения можно повторять, например, один, два, три, четыре, пять, шесть или больше раз, и в любом случае повторять настолько часто, насколько возникает полезный эффект по облегчению и/или лечению злокачественных CD19-положительных лимфоцитов у пациента, и таким образом осуществляется лечение лимфомы или лейкоза. В зависимости от соотношения B:T клеток пациента, в соответствии с теорией настоящего изобретения практикующий специалист может принимать решение относительно необходимости "адаптации" пациента к дополнительному лечению биспецифичным антителом CD19×CD3 перед применением режимов дозирования настоящего изобретения (то есть введение низкой дозы биспецифичного антитело CD19×CD3 перед введением более высокой дозы для "адаптации" пациента).

Подразумевается, что приведенные в настоящем изобретении дозы или ежедневные диапазоны дозы показаны с возрастанием на одну, две, три, четыре или пять единиц. Вместе с тем, эти диапазоны в случае возрастания свыше чем на единицу также охватывают возрастания в меньшем масштабе, например, показанное одно возрастание (от 10 до 30 включает, например, 10, 11, 12, 13, 13 и т.д. до 30), или возрастания в еще меньшем масштабе, например, на значение после десятичной запятой.

В другом аспекте настоящего изобретения предполагается, что указанный первый промежуток времени составляет по меньшей мере 3 дня, таким образом не исключаются более продолжительные промежутки времени, например, 8, 9, 10, 11, 12, 13 или 14 дней. "Более продолжительный" период, таким образом, не ограничен (одним) полным днем как наименьшей единицей времени, то есть потенциально также учитываются ½ дня или полные часы. Вместе с тем предпочтительно, что наименьшей единицей времени является один полный день.

Соответственно, указанный первый промежуток времени превышает 3 дня. Более предпочтительно, предполагается, что указанный первый промежуток времени находится в диапазоне от 3 дней до 10 дней при более предпочтительном промежутке 7 дней.

Используемый в изобретении интервал времени, который обозначают как "X к Y", приравнивается к временному интервалу, который определяют как "от X до Y". Оба временных интервала конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, временной интервал "от 3 до 10 дней" или в диапазоне "от 3 до 10 дней" включает промежуток времени в один, два, три, четыре, пять, шесть, семь и/или восемь дней.

Как упомянуто в изобретении, авторы отмечают, что "адаптация" пациента-человека, имеющего соотношение B:T клеток примерно 1:5 или ниже, к лечению биспецифичным антителом CD19×CD3 в течение первого промежутка времени позволяет проводить лечение пациента-человека увеличенной второй дозой антитела в течение второго промежутка времени, поскольку можно улучшить контроль побочных эффектов (в частности, неврологических реакций), то есть можно их избежать или по меньшей мере удерживать в пределах приемлемого уровня в соответствии с CTCAE.

Вместе с тем, для достижения этого улучшения необходимо "адаптировать" пациента-человека, имеющего соотношение B:T клеток примерно 1:5 или ниже, к биспецифичному антителу CD19×CD3 путем введения первой дозы антитела в течение первого промежутка времени (при этом указанная первая доза ниже, чем следующая (вторая) доза). Введение может представлять собой болюсное вливание или непрерывное введение, при этом предпочтительным является непрерывное введение.

Аналогично, продолжительность первого промежутка времени и продолжительность второго промежутка времени могут варьировать в зависимости, например, от возраста пациента, его пола, массы тела и т.д.

Соответственно, другой аспект настоящего изобретения предусматривает, что указанный второй промежуток времени составляет по меньшей мере 18 дней, тем самым не исключены еще более продолжительные промежутки времени, например, 19, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 49, 50, 55, 60, 65, 60, 65, 70, 75, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88 или 90 дней. "Более продолжительный" период, таким образом, не ограничен (одним) полным днем как наименьшей единицей времени, то есть потенциально также учитываются ½ дня или полные часы. Вместе с тем предпочтительно, что наименьшей единицей времени является один полный день.

Соответственно, указанный второй промежуток времени превышает 18 дней. Более предпочтительно, изобретение предусматривает, что указанный второй промежуток времени составляет от 18 дней до 81 дня, и особенно предпочтительными являются периоды в 21 или 49 дней.

Используемый в изобретении интервал времени, который обозначают как "X к Y", приравнивается к временному интервалу, который определяют как "от X до Y". Оба временных интервала конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, временной интервал "от 18 до 81 дня" или в диапазоне "от 18 до 81 дня" включает промежуток времени в 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 61, 62, 63 и/или 64 дня.

В более предпочтительном варианте осуществления способов/режимов дозирования настоящего изобретения указанный первый промежуток времени находится в диапазоне от 3 дней до 10 дней, и указанный второй промежуток времени составляет от 18 до 81 дня.

В наиболее предпочтительном варианте осуществления указанный первый промежуток времени составляет 7 дней и указанный второй промежуток времени составляет 21 или 49 дней.

В упомянутых в изобретении клинических исследованиях было выявлено, что доза 15 мкг/м2/день при лечении НХЛ вызывала уменьшение размеров опухоли, что было можно визуализировать с помощью компьютерной томографии. Было также обнаружено, что при дозе 15 мкг/м2/день при лечении ОЛЛ достигалась минимальная остаточная болезнь (MRD) и даже возможно устранение MRD.

Минимальная остаточная болезнь (MRD) представляет собой название состояния, указывающее на наличие небольшого количества лейкозных клеток /клеток лимфомы, которые остаются у больного во время лечения или после лечения, когда больной находится в фазе ремиссии (отсутствие симптомов или признаков болезни). До предыдущего десятилетия ни один из используемых для оценки/обнаружения рака тестов не имел достаточной чувствительности для выявления MRD. В настоящее время доступны высокочувствительные молекулярно-биологические тесты, основанные на анализе ДНК, РНК или белков, и с их помощью можно измерять малое количество раковых клеток в образцах ткани, иногда на очень низком уровне, как, например, 1 раковая клетка на миллион нормальных клеток.

При лечении рака, в частности лейкоза, тестирование MRD имеет несколько важных ролей: определение факта уничтожения рака после лечения или наличия остаточных следов, сравнение эффективности разных способов лечения, мониторинг фазы ремиссии у пациента и рецидива лейкоза или рака, и выбор лечения, которое наилучшим образом будет отвечать этим потребностям (индивидуализация лечения).

Соответственно, в дополнительном аспекте способов/режимов дозирования настоящего изобретения указанная первая доза находится в диапазоне от 1 до 15 мкг/м2/день, а именно 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м2/день. Особо предпочтительная доза составляет 5 или 15 мкг/м2/день.

Используемый в изобретении интервал дозы, который обозначают как "в диапазоне от X до Y", приравнивается к интервалу дозы, который определяют как "от X до Y". Оба интервала дозы конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, интервал дозы "в диапазоне от 1 до 15" или "от 1 до 15" включает дозы 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м2/день.

"День" обозначает один день.

2" обозначает квадратный метр поверхности тела пациента (BSA). "Нормальным" средним значением BSA обычно считается около 1,73 м2 для взрослого, для новорожденного этот показатель составляет около 0,25 м2, для 2-летнего ребенка около 0,5 м2, для 9-летнего ребенка около 1,07 м2, для 10-летнего ребенка около 1,14 м2, для 12-13-летнего ребенка BSA составляет около 1,33 м2, для мужчины примерно 1,9 м2 и для женщины примерно 1,6 м2.

Вместе с тем, BSA также можно вычислять более точно по одной из следующих формул (при расчете BSA можно применять каждую из этих формул):

- Формула Mosteller (Mosteller, N. Engl. J Med. 1987 Oct 22; 317(17): 1098):

BSA (м2) = ([рост(см) × вес(кг)]/3600)½, или в дюймах и фунтах:

BSA (м2) = ([рост(дюйм) × вес(фунты)]/3131)½

- Формула DuBois (DuBois, Arch Int Med 1916 17:863-871):

BSA (м2) = 0,007184 × рост(см)0,725 × вес(кг)0,425

- Формула Haycock (Haycock, The Journal of Pediatrics, 1978, 93:1: 62-66):

BSA (м2) = 0,024265 × рост(см)0,3964 × вес(кг)0,5378

- Формула Gehan ((Gehan, Cancer Chemother Rep 1970 54:225-35):

BSA (м2) = 0,0235 × рост(см)0,42246 × вес(кг)0,51456

- Формула Boyd (Boyd, University of Minnesota Press, 1935)

BSA (м2) = 0,0003207 × рост(см)0,3 × вес(г)(0,7285-(0,0188×log10 (г)

Термин "мкг" включает "мкг препарата биспецифичного антитела CD19×CD3". Предпочтительно, чтобы неправильная конформация присутствовала не более чем в 10% указанного препарата биспецифичного антитела CD19xCD3. Из этого следует, что в предпочтительном варианте осуществления 90%, 91%, 92%, 93%, 94%, 95%, 96%, 97%, 98%, 99% или даже 100% биспецифичного антитела CD19×CD3 имеет правильную конформацию. Также предполагается, что препарат антитела может необязательно содержать дополнительные компоненты, например, лиопротектант, сурфактант, наполнитель, связующее средство и/или объемообразующее средство, и т.п. Количество таких дополнительных компонентов, предпочтительно, не включено в термин "мкг", используемый в контексте "доза" и/или способов (режимов дозирования) настоящего изобретения.

Например, доза 1 мкг/м2/день означает, что 1 мкг биспецифичного антитела CD19×CD3 вводят равномерно или непрерывно в течение одного дня на квадратный метр поверхности тела. "Непрерывно в течение одного дня" относится к вливанию, которое можно проводить постоянно без перерыва.

В дополнительном аспекте способов/режима дозирования настоящего изобретения указанная вторая доза находится в диапазоне от 15 до 60 или от 15 до 90 мкг/м2/день, а именно 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 и 60 мкг/м2/день или 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80 и 90 мкг/м2/день. Особенно предпочтительной является доза 60 или 90 мкг/м2/день. Таким образом, указанная вторая доза является терапевтически активной.

В предпочтительном варианте осуществления указанная первая доза находится в диапазоне от 5 до 15 мкг/м2/день, и указанная вторая доза находится в диапазоне от 15 до 60 или от 15 до 90 мкг/м2/день.

Используемый в изобретении интервал дозы, который обозначают как "в диапазоне от X до Y", приравнивается к интервалу дозы, который определяют как "от X до Y". Оба интервала дозы конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, интервал дозы "в диапазоне от 15 до 60" или "от 15 до 60" включает дозы 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59 и/или 60 мкг/м2/день.

Необходимо отметить, что приведенные в изобретении диапазоны показаны с возрастанием в пять единиц. Вместе с тем, эти диапазоны также охватывают меньшие возрастания, например, приведенные в качестве примера возрастания на один (от 10 до 30 включает, например, 10, 11, 12, 13, 13 и т.д. до 30), или еще меньшие возрастания, например, значения после десятичной запятой.

Предпочтительно, следующие схемы введения не включены в способы введения биспецифичного антитела CD19×CD3 для лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов или для облегчения течения и/или профилактики возникновения побочного эффекта, обусловленного введением биспецифичного антитела CD19×CD3, и эти схемы представляют собой:

(i) 5 мкг/м2 биспецифичного антитела в течение одного дня, с последующим введением 15 мкг/м2 в виде ежедневной дозы в течение оставшегося периода (второй и каждый дальнейший последующие день); и/или

(ii) 15 мкг/м2 биспецифичного антитела в течение одного дня, с последующим введением 45 мкг/м2 в виде ежедневной дозы в течение оставшегося периода (второй и каждый дальнейший последующий день); и/или

(iii) 5 мкг/м2 биспецифичного антитела в течение одного дня, с последующим введением 15 мкг/м2 в течение одного дня, с последующим введением 45 мкг/м2 в виде ежедневной дозы в течение оставшегося периода (третий и каждый дальнейший последующие дни); и/или

(iv) меньше 10-80 мкг/м2 биспецифичного антитела в течение одного дня, с последующим введением дозы 10-80 мкг/м2 (второй и каждый дальнейший последующие дни); и/или

(v) меньше 10-80 мкг/м2 биспецифичного антитела в течение одного дня, с последующим введением дозы меньше 10-80 мкг/м2 в течение одного дня, с последующим введением дозы меньше 10-80 мкг/м2 (третий и каждый дальнейший последующие дни).

Как упомянуто в изобретении, пациенты с соотношением B:T клеток выше чем 1:5 не обязательно нуждаются в адаптации к лечению биспецифичным антителом CD19×CD3 с помощью режима дозирования настоящего изобретения. Таких пациентов с уменьшенным риском возникновения возможных побочных эффектов можно лечить введением биспецифичного антитела CD19×CD3 в постоянной дозе от 5 мкг до 75 мкг на квадратный метр поверхности тела в день в течение по меньшей мере четырех недель. Введение, предпочтительно, осуществляют в виде непрерывного введения.

В другом варианте осуществления способов (режима дозирования) настоящего заявления указанные способы дополнительно содержат введение после первой и второй дозы в течение первого и второго промежутка времени третьей дозы указанного антитела в течение третьего промежутка времени. Соответственно, настоящее изобретение рассматривает трехстадийный способ (режим дозирования).

Введение указанной третьей дозы проводят внутривенно. Дозу можно вводить в виде болюсного вливания или непрерывно, при предпочтительном непрерывном введении.

В одном аспекте способов настоящего изобретения указанный третий промежуток времени превышает указанный первый и второй промежутки времени. Термин "превышает" означает, что третий промежуток времени по меньшей мере на один день продолжительнее, чем первый и второй промежутки времени.

Аналогично, продолжительность первого и второго промежутка времени, продолжительность третьего промежутка времени может варьировать, например, в зависимости от возраста, пола, массы тела и т.д. пациента.

В аспекте трехстадийного режима дозирования настоящего изобретения предполагается, что указанный первый промежуток времени продолжается по меньшей мере 3 дня, вместе с тем, не исключены еще более продолжительные промежутки времени, например, 8, 9, 10, 1 1, 12, 13 или 14 дней. "Более продолжительный" период, таким образом, не ограничен (одним) полным днем как наименьшей единицей времени, то есть потенциально также учитываются ½ дня или полные часы. Вместе с тем предпочтительно, что наименьшей единицей времени является один полный день.

Соответственно, указанный первый промежуток времени превышает 3 дня. Более предпочтительно, предполагается, что указанный первый промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней, при этом особенно предпочтительными является период 7 дней.

Используемый в изобретении интервал времени, который обозначают как "X к Y", приравнивается к временному интервалу, который определяют как "в диапазоне от X до Y". Оба временных интервала конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, временной интервал "от 3 до 10 дней" или в диапазоне "от 3 до 10 дней" включает промежуток времени в один, два, три, четыре, пять, шесть, семь и/или восемь дней.

В аспекте трехстадийного режима дозирования настоящего изобретения предполагается, что указанный второй промежуток времени составляет по меньшей мере 3 дня, вместе с тем не исключены более продолжительные промежутки времени, например, 8, 9, 10, 11, 12, 13 или 14 дней. "Более продолжительный" период, таким образом, не ограничен (одним) полным днем как наименьшей единицей времени, то есть потенциально также учитываются ½ дня или полные часы. Вместе с тем предпочтительно, что наименьшей единицей времени является один полный день.

Таким образом, указанный первый промежуток времени превышает 3 дня. Более предпочтительно, предполагается, что указанный первый промежуток времени находится в диапазоне от 3 дней до 10 дней, и особенно предпочтительный период составляет 7 дней.

Используемый в изобретении интервал времени, который обозначают как "X к Y", приравнивается к временному интервалу, который определяют как "в диапазоне от X до Y". Оба временных интервала конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, временной интервал "от 3 до 10 дней" или в диапазоне "от 3 до 10 дней" включает промежуток времени в один, два, три, четыре, пять, шесть, семь и/или восемь дней.

В аспекте трехстадийного режима дозирования настоящего изобретения предполагается, что указанный третий промежуток времени продолжается по меньшей мере 8 дней, вместе с тем, не исключены более продолжительные промежутки времени, например, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70 и/или 71 день. "Более продолжительный" период, таким образом, не ограничен (одним) полным днем как наименьшей единицей времени, то есть потенциально также учитываются ½ дня или полные часы. Вместе с тем предпочтительно, что наименьшей единицей времени является один полный день.

Соответственно, указанный первый промежуток времени превышает 8 дней. Более предпочтительно, предполагается, что указанный первый промежуток времени находится в диапазоне от 8 дней до 78 дней, при этом особенно предпочтительными является период 14 дней или 42 дня.

Используемый в изобретении интервал времени, который обозначают как "X к Y", приравнивается к временному интервалу, который определяют как "в диапазоне от X до Y". Оба временных интервала конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, временной интервал "от 18 до 78 дней" или в диапазоне "от 18 до 78 дней" включает промежуток времени в 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 61, 62 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70 и/или 71 день.

В более предпочтительном варианте осуществления трехстадийных режимов способов/дозирования настоящего изобретения указанный первый промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней, указанный второй промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней и указанный третий промежуток времени составляет от 8 дней до 78 дней.

В наиболее предпочтительном варианте осуществления указанный первый промежуток времени составляет 7 дней, указанный второй промежуток времени составляет 7 дней и указанный третий промежуток времени составляет 14 или 42 дня.

В варианте осуществления трехстадийных режимов способов/дозирования настоящего изобретения указанная третья доза превышает указанную первую и вторую дозы. Указанная вторая и третья доза, предпочтительно, являются терапевтически активными. Необходимо отметить, что указанная вторая доза превышает указанную первую доза.

Соответственно, в дополнительном аспекте трехстадийных режимов способов/дозирования настоящего изобретения указанная первая доза находится в диапазоне от 1 и 15 мкг/м2/день, предпочтительно от 5 до 15 мкг/м2/день, а именно 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м2/день. Особенно предпочтительной является доза 5 или 10 мкг/м2/день.

В дополнительном аспекте трехстадийных режимов способов/дозирования настоящего изобретения указанная вторая доза находится в диапазоне от 1 до 15 мкг/м2/день, предпочтительно от 5 до 15 мкг/м2/день, а именно 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м2/день. Особенно предпочтительная доза составляет 15 мкг/м2/день.

Используемый в изобретении интервал дозы, который обозначают как "в диапазоне от X до Y", приравнивается к интервалу дозы, который определяют как "от X до Y". Оба интервала дозы конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, интервал дозы "в диапазоне от 1 до 15" или "от 1 до 15" включает дозы 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 1 1, 12, 13, 14, 15 мкг/м2/день.

В дополнительном аспекте трехстадийных способов/режима дозирования настоящего изобретения указанная третья доза находится в диапазоне от 15 до 60 мкг/м2/день, более предпочтительно от 20 до 60 мкг/м2/день, а именно 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 и 60 мкг/м2/день. Особенно предпочтительная доза составляет 60 мкг/м2/день. Альтернативно, указанная третья доза составляет от 15 до 90 мкг/м2/день, более предпочтительно от 60 до 90 мкг/м2/день, а именно 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80 и 90 мкг/м2/день.

В предпочтительном варианте осуществления трехстадийных способов/режима дозирования настоящего изобретения указанная первая доза находится в диапазоне от 1 до 15 мкг/м2/день, указанная вторая доза составляет от 1 до 15 мкг/м2/день, и указанная третья доза составляет от 15 до 60 или от 15 до 90 мкг/м2/день.

Особенно предпочтительными являются указанная первая доза 5 мкг/м2/день, указанная вторая доза 15 мкг/м2/день, и указанная третья доза 60 мкг/м2/день. Альтернативно, указанная третья доза может составлять 90 мкг/м2/день.

Используемый в изобретении интервал дозы, который обозначают как "в диапазоне от X до Y", приравнивается к интервалу дозы, который определяют как "от X до Y". Оба интервала дозы конкретно включают верхнюю границу и также нижнюю границу. Это означает, что, например, интервал дозы "в диапазоне от 15 до 60" или "от 15 до 60" включает дозы 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59 и/или 60 мкг/м2/день. Аналогично это означает, что, например, интервал дозы "в диапазоне от 15 до 90" или "от 15 до 90" включает дозы 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 86, 87, 88, 89 или 90 мкг/м2/день.

В свете наблюдений, сделанных авторами настоящего изобретения, что трехстадийный (ступенчатый) способ/режим дозирования согласно описанию способствует профилактике возникновения побочных эффектов, настоящее изобретение относится к способу лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов у пациента-человека, и указанный способ предусматривает (a) введение первой дозы указанного антитела в течение первого промежутка времени; (b) введение второй дозы указанного антитела в течение второго промежутка времени; и затем (c) введение третьей дозы указанного антитела в течение третьего промежутка времени.

Также настоящее изобретение относится к способу лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов у пациента-человека, и указанный способ предусматривает (a) введение первой дозы указанного антитела в течение первого промежутка времени; (b) введение второй дозы указанного антитела в течение второго промежутка времени; и затем (c) введение третьей дозы указанного антитела в течение третьего промежутка времени.

Кроме того, настоящее изобретение относится к способу облегчения течения и/или профилактики возникновения побочного эффекта, обусловленного введением биспецифичного антитела CD19×CD3 пациенту-человеку, и указанный способ предусматривает (a) введение первой дозы указанного антитела в течение первого промежутка времени; (b) введение второй дозы указанного антитела в течение второго промежутка времени; и затем (c) введение третьей дозы указанного антитела в течение третьего промежутка времени.

Предпочтительно, первый, второй и третий промежуток времени соответствуют описанию, приведенному в других разделах изобретения.

В отношении доз, предпочтительно, если вторая доза превышает первую дозу, и третья доза превышает вторую дозу, как описано в других разделах изобретения. Более предпочтительно, первая доза составляет 5 мкг/м2/день, вторая доза составляет 15 мкг/м2/день и третья доза составляет 60 мкг/м2/день. Альтернативно, третья доза может также составлять 90 или 120 мкг/м2/день.

Как отмечено выше, настоящее изобретение относится к способам лечения/режиму дозирования, в которых используется биспецифичное антитело CD19×CD3, содержащее первый связывающий домен, который способен связываться с антигенной детерминантой эпсилон-цепи CD3 человека, и второй связывающий домен, способный связываться с CD19 человека. Примеры биспецифичных молекул согласно способам изобретения описаны с большими подробностями в патентах WO 99/54440, WO 2004/106381 и WO 2008/119565. Все конкретные биспецифичные антитела CD19×CD3, раскрытые в указанных патентах, включая их варианты, фрагменты, эквиваленты и т.д., являются особенно предпочтительными биспецифичными антителами CD19×CD3 по настоящему изобретению.

Используемый в изобретении термин "биспецифичное антитело CD19×CD3" (включающий биспецифичное одноцепочечное антитело CD19×CD3) обозначает единственную полипептидную цепь, содержащую два связывающих домена. Такие одноцепочечные антитела являются предпочтительными в контексте способов/режима дозирования настоящего изобретения. Каждый связывающий домен содержит по меньшей мере одну вариабельную область из тяжелой цепи антитела ("VH или область H"), при этом VH область первого связывающего домена специфично связывается с молекулой эпсилон-CD3, и VH область второго связывающего домена специфично связывается с CD19. Два связывающих домена необязательно связаны друг с другом коротким полипептидным спейсером. Неограничивающим примером полипептидного спейсера является Gly-Gly-Gly-Gly-Ser (G-G-G-G-S) и его повторы. Каждый связывающий домен может дополнительно содержать одну вариабельную область легкой цепи антитела ("VL-или L-область"), VH-область и VL-область в пределах каждого из первых и вторых связывающих доменов, соединенных друг с другом посредством полипептидного линкера, например, линкера такого типа, который раскрыт и заявлен в формуле изобретения патента EP 623679 B1, но который в любом случае имеет достаточную длину, чтобы позволить VH-области и VL-области первого связывающего домена и VH-области и VL-области второго связывающего домен соединяться в паре друг с другом таким образом, чтобы вместе они могли специфично связываться с соответствующими первыми и вторыми связывающими доменами. Такие биспецифичные одноцепочечные антитела CD19×CD3 описаны с большими подробностями в патентах WO 99/54440 и WO 2004/106381.

Термин "связывающий домен" согласно настоящему изобретению означает домен полипептида, который специфично связывается/взаимодействует с заданной целевой структурой/антигеном/эпитопом. Таким образом, связывающий домен представляет собой "антиген-сайт взаимодействия". Термин "антиген-сайт взаимодействия" согласно настоящему изобретению означает полипептидный мотив, который способен специфично взаимодействовать со специфичным антигеном или специфичной группой антигенов, например, с идентичным антигеном от разных видов. Предполагается, что указанное связывание/взаимодействие означает "специфичное распознавание". Термин "специфичное распознавание" согласно настоящему изобретению означает, что молекула антитела способна к специфичному взаимодействию и/или связыванию по меньшей мере с двумя, предпочтительно по меньшей мере с тремя, более предпочтительно по меньшей мере с четырьмя аминокислотами антигена, например, антигена CD3 человека, согласно определению изобретения. Примером такого связывания может быть специфичность по принципу "замка и ключа". Таким образом, специфичные мотивы в аминокислотной последовательности связывающего домена и антигена связываются друг с другом, что обусловлено их первичной, вторичной или третичной структурой, а также по причине вторичных модификаций указанной структуры. Специфичное взаимодействие антиген-сайт взаимодействия со специфичным к нему антигеном может приводить также к простому связыванию указанного сайта с антигеном. Кроме того, специфичное взаимодействие связывающего домена/антигена-сайта взаимодействия со специфичным к нему антигеном может альтернативно приводить к инициации сигнала, например, благодаря индукции изменения конформации антигена, олигомеризации антигена и т.п. Предпочтительным примером связывающего домена согласно настоящему изобретению является антитело. Связывающий домен может представлять собой моноклональное или поликлональное антитело или происходить от моноклонального или поликлонального антитела.

Термин "антитело" содержит его производные или функциональные фрагменты, которые по прежнему сохраняют специфичность связывания. Технологии получения антител известны в данной области техники и описаны, например, авторами Harlow and Lane "Antibodies, A Laboratory Manual", Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1988, и Harlow and Lane "Using Antibodies: A Laboratory Manual" Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1999. Термин "антитело" также содержит иммуноглобулины (Ig) разных классов (а именно, IgA, IgG, IgM, IgD и IgE) и подклассы (такие как IgG1, IgG2 и т.п.).

Определение термина "антитело" также включает варианты осуществления, такие как химерные, одноцепочечные и гуманизированные антитела, а также фрагменты антитела, такие как, среди прочего, Fab-фрагменты. Фрагменты или производные антитела дополнительно содержат фрагменты F(ab')2, Fv, scFv или антитела с единственным доменом, антитела с единственным вариабельным доменом или иммуноглобулин с единственным вариабельным доменом, содержащие просто один вариабельный домен, который может представлять собой область VH или VL, которая специфично связывается с антигеном или антигенной детерминантой независимо от других V-областей или доменов; см., например, Harlow and Lane (1988) и (1999), указанные выше. Такой единственный вариабельный домен иммуноглобулина охватывает не только единственный вариабельный полипептидный домен выделенного антитела, но также и полипептиды большего размера, которые содержат один или больше мономеров полипептидной последовательности единственного вариабельного домена антитела.

Используемый в изобретении термин эпсилон-CD3 обозначает молекулу, экспрессируемую как часть Т-клеточного рецептора, и имеет значение, общепринятое для него предшествующим уровнем техники. У человека он охватывает отдельные или независимо объединенные формы всех известных субъединиц CD3, например, эпсилон-CD3, дельта-CD3, гамма-CD3, дзэта-CD3, альфа-CD3 и бета-CD3. Эпсилон-CD3 человека имеет номер доступа в GenBank NM_000733.

Белок CD19 человека имеет № доступа GenBank AAA69966.

Предпочтительно, биспецифичное антитело, используемое в способах/режимах дозирования настоящего изобретения, имеет конструкцию домена VL(CD19)-VH(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3).

Вместе с тем, также предполагается, что способы по изобретения могут осуществляться с биспецифичным одноцепочечным антителом CD19×CD3 с другими доменными конструкциями, такими как:

VH(CD19)-VL(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3),

VL(CD19)-VH(CD19)-VL(CD3)-VH(CD3),

VH(CD19)-VL(CD19)-VL(CD3)-VH(CD3),

VL(CD3)-VH(CD3)-VH(CD19)-VL(CD19),

VH(CD3)-VL(CD3)-VH(CD19)-VL(CD19),

VL(CD3)-VH(CD3)-VL(CD19)-VH(CD19), или

VH(CD3)-VL(CD3)-VL(CD19)-VH(CD19).

Предпочтительное биспецифичное антитело CD19xCD3, используемое в способах по настоящему изобретению, содержит:

(a) анти-CD3 CDR (определяющих комплиментарность областей) тяжелой цепи, представленной как CD3 CDR-H1 в последовательности SEQ ID NO:11 (RYTMH), более предпочтительно в SEQ ID NO:11 (GYTFTRYTMH), CD3 CDR-H2 в SEQ ID NO:12 (YINPSRGYTNYNQKFKD) и CD3 CDR-H3 в SEQ ID NO:13 (YYDDHYCLDY); и/или

(b) анти-CD3 областей CDR легкой цепи, представленной как CD3 CDR-L1 в SEQ ID NO:14 (RASSSVSYMN), CD3 CDR-L2 в SEQ ID NO:15 (DTSKVAS) и CD3 CDR-L3 в SEQ ID NO:16 (QQWSSNPLT); и/или

(c) анти-CD19 областей CDR тяжелой цепи, представленной как CD19 CDR-H1 в SEQ ID NO:17 (SYWMN), более предпочтительно в SEQ ID NO:17 (GYAFSSYWMN), CD19 CDR-H2 в SEQ ID NO:18 (QIWPGDGDTNYNGKFKG) и CD19 CDR-H3 в SEQ ID NO:19 (RETTTVGRYYYAMDY); и/или

(d) анти-CD19 областей CDR легкой цепи, представленной как CD19 CDR-L1 в SEQ ID NO: 20 (KASQSVDYDGDSYLN), CD19 CDR-L2 в SEQ ID NO:21 (DASNLVS) и CD19 CDR-L3 в SEQ ID NO:22 (QQSTEDPWT).

Более предпочтительно, биспецифичное антитело CD19×CD3, используемое в способах по настоящему изобретению, содержит CD3 CDR-областей тяжелой и легкой цепи. Еще более предпочтительно, биспецифичное антитело CD19×CD3, используемое в способах по настоящему изобретению, содержит CD3 CDR-областей тяжелой и легкой цепи, а также CD19 CDR-областей тяжелой и легкой цепи.

Упомянутые в изобретении области CDR соответствуют нумерации по системе Кабата. Схема нумерации по Кабату является широко принятым стандартом для последовательной нумерации остатков в антителе (Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 1991).

Альтернативно, биспецифичное антитело CD19×CD3, используемое в способах по настоящему изобретению, предпочтительно, содержит:

(a) вариабельную тяжелую цепь CD19, показанную в SEQ ID NO:3 (нуклеотидная последовательность показана в SEQ ID NO:4); и/или

(b) вариабельную легкую цепь CD19, показанную в SEQ ID NO:5 (нуклеотидная последовательность показана в SEQ ID NO:6); и/или

(c) вариабельную тяжелую цепь CD3, показанную в SEQ ID NO:7 (нуклеотидная последовательность показана в SEQ ID NO:8); и/или

(d) вариабельную легкую цепь CD3, показанную в SEQ ID NO:9 (нуклеотидная последовательность показана в SEQ ID NO:10).

Более предпочтительно, биспецифичное антитело CD19×CD3, используемое в способах по настоящему изобретению, содержит вариабельную тяжелую и легкую цепь CD19 и/или вариабельную тяжелую и легкую цепь CD3. Еще более предпочтительно, биспецифичное антитело CD19×CD3, используемое в способах по настоящему изобретению, содержит вариабельные тяжелую и легкую цепи CD19, а также вариабельные тяжелую и легкую цепи CD3.

В другом варианте также предпочтительно, что указанное биспецифичное одноцепочечное антитело содержит аминокислотную последовательность, выбранную из группы, состоящей из:

(a) аминокислотной последовательности, представленной как SEQ ID NO:1;

(b) аминокислотной последовательности, кодируемой последовательностью нуклеиновой кислоты, показанной в SEQ ID NO:2;

(c) аминокислотной последовательности, кодируемой последовательностью нуклеиновой кислоты, идентичность которой с последовательностью нуклеиновой кислоты (b) составляет по меньшей мере 70%, 80%, 90%, 95% или 99%, при этом указанная аминокислотная последовательность способна к специфичному связыванию с CD3 и CD19; и

(d) аминокислотной последовательности, кодируемой последовательностью нуклеиновой кислоты, которая является дегенеративной в результате генетического кодирования к нуклеотидной последовательности (b), при этом указанная аминокислотная последовательность способна к специфичному связыванию с CD3 и CD19.

Необходимо понимать, что идентичность последовательностей определяют по всей длине аминокислотной последовательности. Для выравнивания последовательностей можно использовать, например, программы GAP или BestFit (Needleman and Wunsch J. Mol. Biol. 48 (1970), 443-453; Smith and Waterman, Adv. Appl. Math 2 (1981), 482-489), которые входят в пакет программ GCG (Genetics Computer Group, 575 Science Drive, Madison, Wisconsin, USA 53711 (1991). Для специалистов в данной области техники они представляют собой рутинный способ определения и идентификации аминокислотных последовательностей, имеющих, например, последовательности, идентичные на 70%, 80%, 90%, 95%, 96%, 97%, 98% или 99% аминокислотным последовательностям описанного в изобретении биспецифичного антитела CD19×CD3 (предпочтительно, MT103). Например, согласно гипотезе Crick's Wobble, основание 5' на антикодоне пространственно не ограничено так, как два других основания, и таким образом они могут представлять собой нестандартную пару оснований. Другими словами: третье положение в триплете кодона может варьировать таким образом, что два триплета, которые отличаются по этому третьему положению, могут кодировать один и тот же аминокислотный остаток. Приведенная гипотеза хорошо известна специалистам в данной области техники (см. например, http://en.wikipedia.org/wiki/Wobble_Hypothesis; Crick, J Mol Biol 19 (1966): 548-55). Более того, для специалистов в данной области техники она представляет собой рутинную методику определения цитотоксического действия такой аминокислотной последовательности, которая, например, на 70%, 80%, 90%, 95%, 96%, 97%, 98% или 99% идентична нуклеотидным или аминокислотным последовательностям биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3, описанного в изобретении. Цитотоксическое действие биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3 или конструкции антитела, идентичного, например, на 70%, 80%, 90%, 95%, 96%, 97%, 98% или 99% аминокислотным последовательностям биспецифичного одноцепочечного антитела CD19×CD3, можно определять способами, описанными, например, в патенте WO 99/54440.

Особенно предпочтительным является указанное биспецифичное одноцепочечное антитело CD19×CD3, имеющее аминокислотную последовательность SEQ ID NO:1.

Также особо предпочтительными являются биспецифичное антитело CD19×CD3, MT103, описанное в патенте WO 99/54440, и упомянутые биспецифичные антитела CD19×CD3, описанные в патентах WO 2004/106381 и WO 2008/119565.

Настоящее изобретение, кроме того, относится к биспецифичному антителу CD19×CD3, которое используют для:

(i) введения биспецифичного антитело CD19×CD3 пациенту-человеку, или

(ii) лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов у пациента-человека; или

(iii) облегчения течения или профилактики побочного эффекта, обусловленного введением CD19×CD3 биспецифичного антитела пациенту-человеку;

при этом указанное антитело нужно вводить согласно режиму дозирования, согласно любому из пунктов, изложенных в формуле изобретения.

Кроме того, настоящее изобретение относится к биспецифичному антителу CD19×CD3, используемому для:

(i) введения биспецифичного антитело CD19×CD3 пациенту-человеку, или

(ii) лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов у пациента-человека; или

(iii) облегчения течения или профилактики побочного эффекта, обусловленного введением CD19×CD3 биспецифичного антитела пациенту-человеку;

при этом указанное антитело нужно вводить согласно способу, заявленному в любом из пунктов формулы изобретения.

В дополнительном аспекте настоящее изобретение относится к использованию биспецифичного антитела CD19×CD3 для получения фармацевтической композиции, которую можно использовать в способе, заявленном в любом из пунктов формулы изобретения.

Фармацевтическая композиция по настоящему изобретению может необязательно содержать фармацевтический носитель. Примеры подходящих фармацевтических носителей известны в данной области техники и включают фосфатно-буферные солевые растворы, стерильные растворы и т.д. Внутривенные носители включают жидкости и питательные наполнители, электролитные наполнители (например, растворы на основе декстрозы Рингера) и тому подобное. Также могут присутствовать консерванты и другие добавки, такие как, например, антимикробные препараты, антиокислители, хелирующие агенты, инертные газы и т.п. Кроме того, фармацевтическая композиция по изобретению может содержать дополнительные средства, такие как химиотерапевтические средства, как описано в других разделах изобретения.

В дополнительном аспекте настоящее изобретение относится к (фармацевтическому) комплекту или фармацевтическому набору, содержащему первую дозу и вторую дозу согласно настоящему изобретению.

В другом варианте осуществления настоящее изобретение относится к (фармацевтическому) комплекту или фармацевтическому набору, содержащему первую дозу и вторую дозу согласно изобретению, а также третью дозу, как указано в контексте трехстадийного способа/режима дозирования.

В другом аспекте (фармацевтический) комплект или фармацевтический набор содержит все три дозы, описанные в изобретении в контексте трехстадийного режима/способа дозирования, а именно первую, вторую и третью дозу.

Таким образом, указанные первая, вторая и третья доза упаковываются вместе в одном запечатанном фармацевтическом наборе или комплекте. Подразумевается, что в этом отношении в понятия "первая доза", "вторая доза" и "третья доза" входит соответствующее число однократных доз, которые будут использоваться в течение заданного промежутка времени (или первого, или второго промежутка времени). Это означает, например, что "первая доза" или "вторая доза", которая содержится в фармацевтическом наборе или комплекте настоящего изобретения, содержит, например, 7 отдельных ежедневных доз. Таким образом, число упакованных ежедневных доз отражает предполагаемый промежуток времени (X ежедневных доз, если указанный промежуток времени составляет X дней, Y ежедневных доз, если промежуток времени составляет Y дней, и так далее). В этих вариантах осуществления (фармацевтический) комплект или фармацевтический набор содержит в монолитной упаковке ежедневные дозировки в отдельных контейнерах.

Альтернативно, также предполагается, что назначенная первая доза и/или вторая доза и/или третья доза не разделены на соответствующее число ежедневных доз, а содержатся или все вместе или по частям в одном единственном контейнере (например, в инфузионном мешке), который содержит необходимую дозу для любого из первого и/или второго промежутка времени, а также любого более короткого периода в указанных промежутках (например, в течение 1-3 дней) или для полного курса (то есть для первого или второго промежутка времени). Это означает, что один единственный контейнер содержит, например, 7 ежедневных доз для "первой дозы", которые необходимо применять в течение первого промежутка времени и т.д.

Подразумевается, что (фармацевтический) комплект или фармацевтический набор по настоящему изобретению могут также содержать больше или меньше ежедневных доз, необходимых для соответствующего промежутка времени (как отдельных, так и нет). Альтернативно, (фармацевтический) комплект или фармацевтический набор подготовлены таким образом, что содержат необходимое количество ежедневных доз (как отдельных, так и нет) для первого и второго промежутка времени согласно изобретению, а именно, "первую дозу", "вторую дозу" и "третью дозу" в одном единственном наборе. Такой набор идеально подходит для одного полного курса лечения пациента (включающего первый и второй промежутки времени). Части комплекта и набора по изобретению могут быть упакованы отдельно во флаконах или пузырьках, или объединены в контейнерах или мультиконтейнерных блоках. Производство комплектов, предпочтительно, соответствует стандартным методикам, которые известны специалисту в данной области техники.

Дополнительно, изобретение относится к фармацевтическому набору или комплекту, как описано выше, и письменным инструкциям для их последовательного применения согласно способам настоящего изобретения. Указанный фармацевтический набор или комплект могут дополнительно содержать этикетку или штамп, указывающий, что содержимое можно применять для лечения злокачественных CD19-положительных лимфоцитов, выявленных у пациента при лимфоме или лейкозе; или для облегчения течения или профилактики возникновения побочного эффекта, обусловленного введением пациенту биспецифичного антитела CD19×CD3.

Также предполагается, что фармацевтический набор или комплект по настоящему изобретению дополнительно содержит средства для введения первой и/или второй дозы и/или третьей дозы пациенту и/или буферные растворы, флаконы, тефлоновые мешки или инфузионные мешки, которые обычно используются для вливания терапевтических средств. "Средство", таким образом, включает один предмет или больше предметов, выбираемых из группы, состоящей из шприца, иглы для подкожных инъекций, канюли, катетера, инфузионного мешка для внутривенного введения, внутривенных носителей, флаконов, буферных растворов, стабилизаторов, письменных инструкций, которые помогают специалисту в данной области техники в приготовлении соответствующих доз и вливаниях согласно изобретению и т.д.

Также предполагается, что фармацевтический набор или комплект по настоящему изобретению дополнительно содержат химиотерапевтическое средство.

В дополнительном аспекте настоящее изобретение относится к фармацевтическому набору или комплекту, в которых указанная первая и/или указанная вторая доза расположены таким образом, что являются подходящими для введения (подготовлены к введению) в режиме дозирования согласно способу любого из пунктов, изложенных в формуле изобретения.

Примеры

Далее изобретение показано в виде следующих примеров. Необходимо считать, что эти примеры не ограничивают область настоящего изобретения. Примеры в иллюстративных целях включены в настоящее изобретение, которое ограничено только формулой изобретения.

Пример 1

Определение прогностического фактора для обратимых неврологических неблагоприятных явлений в субпопуляции больных с неходжкинской лимфомой, получавших лечение CD19-специфичным BiTE антителом блинатумомаб.

Блинатумомаб представляет собой CD19/CD3-биспецифичное антитело, сконструированное из класса биспецифичных T-клеток-ингейджеров (BiTE®), которые в качестве единственного агента проявляют высокую скорость и продолжительность ответов у больных с рецидивирующей неходжкинской лимфомой (НХЛ) и острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) из предшественников B-клеток. Блинатумомаб имеет благоприятный профиль безопасности за исключением подгруппы больных, у которых развиваются неврологические побочные эффекты (ПЭ) в течение первых дней лечения, такие как спутанность сознания, нарушение речи или мозжечковые симптомы. Пока все соответствующие неврологические ПЭ (у 11 из 48 больных) были транзиторными, полностью обратимыми и купировались без осложнений в течение 3-72 часов после прекращения вливания. Не было случаев обнаружения патологических результатов при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга. Несмотря на прекращение лечения у 4 больных с неврологическими ПЭ, была достигнута объективная ремиссия лимфомы. Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ), взятый в течение часов после прекращения вливания, показал обнаружимые уровни блинатумомаба у большинства задействованных больных, при этом у одного больного без неврологических симптомов во время вливания не было обнаружено в СМЖ следов блинатумомаба. Кроме того, повышенные уровни альбумина и T-лимфоцитов в СМЖ в качестве вероятного основного явления поддерживают нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Продолжаются анализы образцов сыворотки пациентов на ангиопоэтин-2 и S100β для анализа наличия корреляции уровня маркеров эндотелиального стресса и целостности ГЭБ, соответственно, с неврологическими ПЭ. В ретроспективном анализе 39 больных НХЛ исходное соотношение B-клеток к Т-клеткам (B:T) в периферической крови на уровне 1:10 или ниже было определено как единственный прогностический фактор последующего возникновения неврологических ПЭ. Прогностическое значение затем было проспективно подтверждено у 8 дополнительных больных. Отмечено, что у больных ОЛЛ редко проявлялись неврологические ПЭ, несмотря на очень низкие соотношения B:T, что может относиться к предыдущей интратекальной химиотерапии, истощающей мишеневые клетки в мозге. Исследуются возможные механизмы нейропротективного эффекта периферических B-клеток. В заключение авторы изобретения определили простой способ проспективной идентификации больных с риском развития неврологических ПЭ после начала лечения блинатумомабом. В настоящее время проходит тестирование у этих больных группы риска способов облегчения ПЭ, чтобы избежать прекращения лечения.

Пример 2

Краткий обзор наблюдений (1) больных, получавших лечение биспецифичным антителом CD19×CD3

Краткий обзор наблюдений (1)

Общие признаки ранних явлений со стороны ЦНС

- Первые симптомы появляются через 12-48 часов после начала вливания MT103: возбуждение, нарушение речи, иногда тремор, атаксия.

- Более серьезные симптомы, приводящие к прекращению вливания, появляются через 24-72 часа: спутанность сознания, дезориентация, атаксия, афазия, пароксизмы.

- После прекращения вливания MT103 полное купирование симптомов со стороны ЦНС заметно в течение 1-3 дней; обычно отсутствие осложнений.

- Большинство явлений со стороны ЦНС происходят в фазе ранней активации и фазе перераспределения поликлональных T-клеток.

Признаки явлений со стороны ЦНС с замедленным началом

- Смещение в сторону мозжечковых симптомов.

- Возникают в различные моменты времени в ходе лечения, часто в начале лечения или на стадии увеличения.

- Тремор, умеренное нарушение речи, умеренное ухудшение письма; может продолжаться в течение нескольких дней.

Другие явления со стороны ЦНС

- Дополнительные симптомы, наблюдаемые без доказанной связи с другими явлениями со стороны ЦНС:

Головная боль, лихорадка, тошнота.

Зависимость реакции от дозы MT103 и явлений со стороны ЦНС

- Зависимость реакции от дозы MT103 и явлений со стороны ЦНС является очевидной; точка разделения находится между показателями дозы 5 и 15 мкг/м2/день.

Пример 3

Краткий обзор наблюдений (2) больных, получавших лечение биспецифичным антителом CD19×CD3

Краткий обзор наблюдений (2)

Явления со стороны ЦНС являются прогнозируемыми

- Корреляция явлений со стороны ЦНС с низким соотношением клеток B:T (или низким числом B-клеток)

- Соотношение B:T < 1:10 определено как очевидная точка разделения для развития явлений со стороны ЦНС

- Не выявлено каких-либо биохимических или клинических параметров, коррелирующих с явлениями со стороны ЦНС.

МРТ головного мозга у больных с явлениями со стороны ЦНС в основном без патологических результатов

Анализы СМЖ предполагают открытие ГЭБ и возникновение нейровоспалительных процессов.

- Обнаружимые уровни MT103 и повышенные уровни белка и сывороточного альбумина, выявляемые у большинства задействованных больных, предполагают временное нарушение гемато-энцефалического барьера (ГЭБ).

- Не было выявлено MT103 в СМЖ одного больного с отсутствием явлений со стороны ЦНС.

- У некоторых задействованных больных анализ СМЖ также показывает увеличенное число моноцитов и T-лимфоцитов, что является показателем нейровоспалительного процесса.

- Отражают ли явления со стороны ЦНС постепенное открытие ГЭБ (возбуждение > спутанность сознания > афазия, атаксия > пароксизмы)?

Встречаемость явлений со стороны ЦНС может коррелировать с тяжестью болезни и/или опухолевой нагрузкой

- При дозе 15 мкг/м2/день у 3/8 больных НХЛ (37%) и только у одного из 1/11 больных ОЛЛ из группы 'высокого риска' (9%) развивались явления со стороны ЦНС.

- Больные В-ОЛЛ получают рутинную интратекальную химиотерапию (и высокие дозы метотрексата в/в), и вероятно сокращается нагрузка ЦНС опухолевыми клетками ("скрытый meningeosis neoplastica").

Пример 4

Краткий обзор наблюдений со стороны ЦНС больных, получавших лечение биспецифичным антителом CD19×CD3

Краткий обзор клинически значимых явлений со стороны ЦНС у больных НХЛ
Пациент № Неврологическая оценка Заболевание Соотношение В:Т клеток Пол, возраст Первичное или дополнительное лечение Доза в мкг/м2/день Прекращение лечения после начала Полное купирование, время Наилучший ответ
105-005 Спутанность сознания, коммуникативные нарушения Фолликулярная лимфома (ФЛ) 1:23,9 Женщина, 65 лет Первичное 15 15 часов Да, 24 часа SD
102-004 Органический мозговой синдром Лимфома из мантийных клеток (ЛМК) 1:757 Мужчина, 75 лет Первичное 15 50 часов Да, 34 часа n.d.
102-006 Генерализованный пароксизм (ацидоз) Лимфома из клеток маргинальной зоны (ЛМЗ) 1:1740 Мужчина, 59 лет Первичное 30 48 часов Да, 48 часов n.d.
109-011 Мозжечковые симптомы ЛМК 1:9,24 Мужчина, 73 года Повторное начало 60 48 часов Да, 24 часа P.R. (первый)
109-012 Энцефалопатия ЛМК 1:19520 Мужчина, 55 лет Дополнительное 60 24 часа Да, 24 часа C.R. (первый)
102-007 Пароксизмы, афазия ФЛ 1:197 Мужчина, 61 год Первичное 90 48 часов Да, 48 часов ?P.R.?
109-023 Энцефалопатия ЛМК 1:368 Мужчина, 60 лет Первичное 60 17 часов Да, 56 часов n.d.
109-025 Энцефалопатия ЛМК 1:873 Мужчина, 58 лет Первичное 15 41 час Да, 48 часов n.d.
108-004 Нарушения речи, парез лица и рук ФЛ 0:431 Мужчина, 66 лет Первичное 60 624 часа Да, 3 часа Р.R.
109-261 Дезориентация, нарушения речи ЛМК 1:20 Мужчина, 42 года Дополнительное 60 30 часов Да, 72 часа P.R. (первый цикл)

Пример 5

Зависимость от дозы явлений со стороны ЦНС у больных, получавших лечение биспецифичным антителом CD19×CD3 в клинических исследованиях

Зависимость от дозы явлений со стороны ЦНС в продолжающемся исследовании НХЛ
- Больные группы высокого риска, определяемого по низкому соотношению В:Т клеток (< 1:10).
- Начальная доза, рассматриваемая для классификации по группам дозировки.
Доза Всего Высокий риск Низкий риск
≤5 0/14 (0%) 0/4+ (0%) 0/10 (0%)
15 3/16 (19%) 3/8+ (38%) 0/8 (0%)
30 1/6 (17%) 1/1 (100%) 0/5 (0%)
60 5/13 (38%) 4/5 (80%) 1*/8 (13%)
90 2/3 (66%) 1/1 (100%) 1/2 (50%)
Всего 11/52§ (21%) 9/19 (47%) 2/33 (6%)
§ - >48 пациентов, по причине дополнительных циклов лечения и повторного начала у отдельных пациентов (что привело к переводу в группу высокого риска)
* Достигнут предел соотношения В:Т после первого цикла лечения
+ Включая в это число пациентов с этапным повышением дозы

Пример 6

У пациента с повышенным риском возможных побочных эффектов, который получал дозу 15 мкг/м2/день в течение 7 дней и 60 мкг/м2/день в течение 21 дня, не выявлено побочных эффектов (неврологических реакций)

Пациент 108-003

- Женщина, 66 лет

- Фолликулярная лимфома (ФЛ), 2 уровень, IVB (впервые диагностированная (FD): 09/2006).

- Отягощенный анамнез: анемия, тромбоцитопения, (предварительное лечение 2x Зевалин и ФЛ инфильтрация костного мозга), повышенный уровень ГГТ (гамма-глутамилтрансферазы) и кислой фосфатазы (КФ), перегрузка бензодиазепинами, состояние после сепсиса S. aureaus со спондилодисцитом и абсцессами.

- Предшествующее лечение лимфомы:

- 6 x R-CHOP 14, 8 x R 09/2006 - 02/2007

- R моно 05/07

- 1. Зевалин 11/07

- 2. Зевалин 01/08

Пациент 108-003

- Согласно начальному соотношению B:T клеток (1:10,5) относится к группе высокого риска (когорта 15/60).

- Начало лечения 5 января 2009 года (15 мкг/м2/24 час).

- Лихорадка, головная боль в течение 2 дней легко купированы пероральным приемом парацетамола и новалгина.

- 12 января - увеличение дозы до 60 мкг/м2/24 часа.

- Снова появилась лихорадка, головная боль, которые легко купировались пероральным приемом парацетамола и новалгина.

- Отсутствие неврологических явлений.

- Хорошо переносимые "шаги" дозы.

- Предполагаемое улучшение функции костного мозга.

Пример 7

У пациента с повышенным риском возможных побочных эффектов, который получал дозу 5 мкг/м2/день в течение 7 дней и 60 мкг/м2/день в течение 21 дня, выявлены умеренные побочные эффекты (неврологические реакции).

- ЛМК, мужчина 42 года

- Соотношение B:T 1:12

- Начало лечения - 19 января 2009 года с дозы 5 мкг/м2/день

- День 1: лихорадка и озноб, головная боль, отсутствие каких-либо дополнительных жалоб

- Стадия: 26 января: после 6 часов лихорадки сильная головная боль.

- 27.01.09: слабость, тошнота, рвота, эндоскопия без выявленной патологии), абсолютная аритмия с частотой до 170 уд/мин -> купирована в течение одного дня после замены препарата калия и дигитоксина.

- Краниальная компьютерная томография (КТ) и анализ СМЖ, КТ: патологии не выявлено.

СМЖ: немного повышен белок 55 мг/дл, клетки: 23 клеток/мкл, в основном моноциты и немного активированных лимфоцитов.

- 27.01.09 после полудня: умеренный тремор, апраксия, "заторможенное психическое состояние", вечер: умеренное нарушение речи (мозжечкового генеза?), медленное улучшение в течение следующих двух дней к 29.01.09 благодаря решению ввести дексаметазон в силу продолжающихся умеренных симптомов.

- Медленное улучшение симптомов, полное купирование 31.03.09.

- Во время дальнейшего курса лечения: возврат проблем в игре на гитаре.

- Через 4 недели лечения: -37%.

- Через 8 недель лечения: PR/CRu.

Пример 8

Пациент с повышенным риском возможных побочных эффектов, которого лечили согласно режиму лечения по настоящему изобретению.

Пациент 108-005

- Мужчина, 71 год, ФЛ IIIB

- Соотношение клеток B:T: 57:1363 (низкое, 1:23,9)

- Первый диагноз: 1997 год

- Множественные предшествующие курсы лечения: 12x (моно) ритуксимаб, 6x ритуксимаб-бендамустин, 6x R-CHOP, аутологичная трансплантация стволовых клеток (ТСК).

- Дата начала лечения блинатумомабом: 17.8.2009 г.

- Продолжительность лечения: 8 недель.

- Хорошая переносимость (отсутствие SAE).

- Отсутствие неврологических побочных эффектов.

- КТ на 8 неделе: -65% = частичная ремиссия лимфомы.

Пример 9

Дополнительный пациент с повышенным риском возможных побочных эффектов, которого лечили согласно режиму лечения по настоящему изобретению.

Пациент 109-031

- Мужчина, 60 лет, Фолликулярная лимфома IVAE.

- Соотношение B:T клеток: 0:429 (низкое).

- Первый диагноз: 05/09 г.

- Предшествующие курсы лечения: Префаза w. Винкристин/декортин, 6x R-CHOP.

- Начало лечения блинатумомабом: 30.11.09 г.

- Продолжительность лечения: 8 недель.

- Хорошая переносимость (симптомы приливов на стадиях обусловлены реакцией на стероиды).

- Никакого неврологического побочного эффекта.

- Лимфома - 56% через 8 недель (частичная ремиссия лимфомы).

1. Способ обработки злокачественных CD19-положительных лимфоцитов у пациента с развивающимся лейкозом и/или лимфомой и/или страдающего лейкозом и/или лимфомой, имеющего соотношение В:Т клеток около 1:9 или ниже, перед лечением для выявления пациентов с риском развития побочных эффектов при введении биспецифичного антитела CD19×CD3, где способ предусматривает:
(a) введение первой дозы биспецифичного антитела CD19×CD3 в течение первого промежутка времени и затем
(b) введение второй дозы указанного антитела в течение второго промежутка времени, при этом указанная вторая доза превышает указанную первую дозу.

2. Способ по п. 1, где указанный пациент-человек содержит или предполагается, что содержит клетки злокачественной CD19-положительной лимфомы или лейкозные клетки.

3. Способ по п. 1, где путь введения на стадии (а) и/или путь введения на стадии (b) является внутривенным.

4. Способ по п. 1, при этом указанный второй промежуток времени превышает указанный первый промежуток времени.

5. Способ по п. 1, при этом указанный первый промежуток времени превышает 3 дня.

6. Способ по п. 1, при этом указанный первый промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней и предпочтительно 7 дней.

7. Способ по п. 1, при этом указанный второй промежуток времени превышает 18 дней.

8. Способ по п. 1, при этом указанный второй промежуток времени составляет от 18 дней до 81 дня, предпочтительно 21 день или 49 дней.

9. Способ по п. 1, где указанный первый промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней, а указанный второй промежуток времени составляет от 18 дней до 81 дня.

10. Способ по п. 9, где указанный первый промежуток времени составляет 7 дней, а указанный второй промежуток времени составляет 21 день или 49 дней.

11. Способ по п. 1, где указанная первая доза находится в диапазоне от 1 до 15 мкг/м2/день, а дозы 5 или 15 мкг/м2/день являются предпочтительными.

12. Способ по п. 1, где указанная вторая доза находится в диапазоне от 15 до 60 мкг/м2/день, а предпочтительной является доза 60 мкг/м2/день.

13. Способ по п. 1, где указанная вторая доза является терапевтически активной.

14. Способ по п. 1, где дополнительно предусмотрено введение после первой и второй дозы в течение первого и второго промежутка времени третьей дозы указанного антитела в течение третьего промежутка времени.

15. Способ по п. 14, где указанный третий промежуток времени превышает указанные первый и второй промежуток времени, так, что указанная вторая доза превышает указанную первую дозу.

16. Способ по п. 14, где указанный первый промежуток времени превышает 3 дня.

17. Способ по п. 14, где указанный первый промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней, а предпочтительно 7 дней.

18. Способ по п. 14, где указанный второй промежуток времени превышает 3 дня.

19. Способ по п. 14, где указанный второй промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней, предпочтительно 7 дней.

20. Способ по п. 14, где указанный третий промежуток времени превышает 8 дней.

21. Способ по п. 14, при этом указанный третий промежуток времени составляет от 8 дней до 78 дней, предпочтительно 14 дней или 42 дня.

22. Способ по п. 14, где указанный первый промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней, а указанный второй промежуток времени составляет от 3 дней до 10 дней, а указанный третий промежуток времени составляет от 8 дней до 78 дней.

23. Способ по п. 22, где указанный первый промежуток времени составляет 7 дней, указанный второй промежуток времени составляет 7 дней и указанный третий промежуток времени составляет 14 или 42 дня.

24. Способ по п. 14, где указанная третья доза превышает указанные первую и вторую дозы.

25. Способ по п. 14, где указанная первая доза находится в диапазоне от 1 до 15 мкг/м2/день, предпочтительно 5 мкг/м2/день.

26. Способ по п. 14, где указанная вторая доза находится в диапазоне от 1 до 15 мкг/м2/день, предпочтительно 15 мкг/м2/день.

27. Способ по п. 14, где указанная третья доза находится в диапазоне от 15 до 60 мкг/м2/день, предпочтительно 60 мкг/м2/день.

28. Способ по п. 14, где путь введения третьей дозы является внутривенным.

29. Способ по п. 14, где указанные вторая доза и третья доза являются терапевтически активными.

30. Способ по п. 1, где указанное антитело представляет собой биспецифичное одноцепочечное антитело.

31. Способ по п. 1, где указанное антитело представляет собой МТ103.

32. Способ по п. 1, где указанные злокачественные CD19-положительные лимфоциты представляют собой клетки лимфомы или лейкозные клетки.

33. Способ по п. 32, где лимфома представляет собой медленно растущую или агрессивную В-клеточную неходжкинскую лимфому (В-НХЛ), лимфому из мантийных клеток (ЛМК) или хронический лимфобластный лейкоз (ХЛЛ).

34. Способ по п. 32, где лейкоз представляет собой В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и предназначено для определения субтипа рака молочной железы. Определяют уровень экспрессии RIL (PDLIM4) в образце опухолевой ткани пациента с помощью технологии секвенирования следующего поколения NGS или методами Нозерн-гибридизации и ПЦР в реальном времени.

Группа изобретений относится к области медицины, фармацевтики и биохимии и касается маркера метастазов злокачественности меланомной опухоли, содержащего аминокислотную последовательность SEQ ID NO:1.

Предложенная группа изобретений относится к области медицины, в частности онкологии и молекулярной биологии. Предложены способ и набор праймеров и зонда с последовательностями SEQ ID NO: 1, 2 и 3 для осуществления полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для диагностики светлоклеточной почечноклеточной карциномы (СПК).

Предложенная группа изобретений относится к области медицины, в частности онкологии и молекулярной биологии. Предложены способ и набор праймеров и зонда с последовательностями SEQ ID NO: 1, 2 и 3 для осуществления полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для диагностики светлоклеточной почечноклеточной карциномы (СПК).

Изобретение относится к медицине, а именно к иммунотерапии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения у пациента с раком. Для этого пациенту вводят иммуногенную композицию, которая содержит рекомбинантный вирусный вектор, экспрессирующий in vivo весь или часть MUC-1 антигена.
Изобретение относится к области медицины, а именно к способу качественной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований слизистой оболочки языка по содержанию биомаркеров в ротовой жидкости.

Изобретение касается диагностического реагента для диагностики рака поджелудочной железы и/или панкреатита, включающего α1→6 специфический лектин, который отличается сильным сродством и высокой специфичностью к фукозе.

Группа изобретений основана на применении рецептора хемокина CCR4 в качестве маркера для идентификации и/или стадирования рака. Информацию диагностического характера получают путем измерения уровней CCR4, экспрессируемого эпителиальными опухолевыми клетками в образце солидной или негематологической опухоли пациента.

Изобретение относится к способу индуцирования противоопухолевого иммунитета приведением в контакт антиген-представляющей клетки с иммунологически активным фрагментом, выбранным из группы, состоящей из: (i) иммунологически активного фрагмента полипептида, кодируемого нуклеиновой кислотой ТОМ34, представляющего собой декапептид, обладающий способностью индуцировать цитотоксические Т-клетки, содержащий аминокислотную последовательность SEQ ID NO:7; (ii) иммунологически активного фрагмента полипептида, кодируемого нуклеиновой кислотой ТОМ34, представляющего собой пептид, обладающий способностью индуцировать цитотоксические Т-клетки, где пептид содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO:7, в которой 1 или 2 аминокислоты замещены или добавлены; (iii) иммунологически активного фрагмента (ii), где вторая аминокислота с N-конца аминокислотной последовательности SEQ ID NO:7 представляет собой фенилаланин, тирозин, метионин или триптофан; и (iv) иммунологически активного фрагмента (ii), где С-концевая аминокислота аминокислотной последовательности SEQ ID NO:7 представляет собой фенилаланин, лейцин, изолейцин, триптофан или метионин, или с полинуклеотидом, кодирующим указанный фрагмент, или с вектором, содержащим этот полинуклеотид.

Группа изобретений относится к области биохимии. Предложен L-фукоза α1→6-специфичный лектин, экстрагируемый из базидиального гриба или сумчатого гриба, характеризующийся пиковым значением молекулярной массы около 4500 m/z, определяемым при масс-спектрометрическом анализе MALDI-TOF.

Изобретение относится к противоопухолевому лекарственному средству пролонгированного действия на основе ингибитора синтеза эстрогенов - анастрозола. Лекарственное средство содержит анастрозол, сополимер молочной и гликолевой, поливиниловый спирт и D-маннитол.

Изобретение относится к фармацевтической композиции, содержащей соединение, представленное формулой (I), где R1 представляет собой атом водорода, C1-6 алкильную группу или C3-8 циклоалкильную группу; а R2 представляет собой атом водорода или метоксильную группу, или его фармацевтически приемлемую соль, или сольват; и карбонат щелочноземельного металла, где содержание соединения, представленного формулой (I), или его соли, или сольвата составляет от 0,25 до 50 масс.
Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитации в онкологии. Способ включает последовательное проведение нормобарической гипокситерапии и КВЧ-терапии.

Изобретение относится к области органической химии, а именно к новым гетероциклическим соединениям общей формулы (I) или к его таутомерной форме, или к его фармацевтически приемлемой соли, где 1-2 из X1, Х2, Х3, Х4 Х5, X6 выбран из N, и другие представляют собой С; X7 выбран из N или СН; каждый из X8, X9, X10 и Х11 независимо выбран из N или СН при условии, что фрагмент может одновременно содержать один или два атома азота; R1, R2, R3 и R4 выбраны из Н, 6-членного арила, CF3, галогена; R5, R6 R7 представляют собой C1-алкил при условии, что Х9, X10 или Х11 в этом случае соответственно равен С; ″А″ может представлять собой простую связь или мостиковый этиновый фрагмент; Y может представлять собой простую связь или независимо выбран из метиленового или этиленового мостиковых фрагментов; фрагмент Z независимо выбран из незамещенного или замещенного по атому азота гетероциклоалкила или является незамещенным или замещенным циклоалкилом при условии, что N (азот) равно С (углерод): , где R9 выбран из СН2ОН, CON(R15 R16), где R15, R16 могут независимо представлять собой Н, C1-алкил, Het представляет собой N, n=1, n1=3; R8 выбран из Н, C1-6-алкила, C1-алкилкарбонила, производных арилуксусной кислоты общего строения: метилгетероарилов общего строения: производных алкилсульфонилов общего строения: где R14=Alk, причем Alk представляет собой С1-алкил, или к 2-метиламино-1-{3-[6-(6-хлоримидазо[1,2-а]пиридин-3-ил)пиридин-2-илметил]-1-окса-8-азаспиро[4.5]декан-8-ил}-этанона дигидрохлориду, или к 6-(6-хлоримидазо[1,2-а]пиридин-3-ил)-1′,4′,5′,6′-тетрагидро-2′Н-[2,3′]бипиридинил-3′-карбоновой кислоты дигидрохлориду, или к 6-(6-хлоримидазо[1,2-а]пиридин-3-ил)-1′,4′,5′,6′-тетрагидро-2′Н-[2,3′]бипиридинил-3′-карбоновой кислоты диметиламина дигидрохлориду.

Изобретение относится к новым производным индолопирролокарбазолов, которые могут использоваться для лечения опухолей, общей формулы I где Gly - остатки пентоз (L-арабинозы, D-рибозы, D-ксилозы) и гексозы (D-галактозы), R - аминогруппа, бензамидогруппа, (пиридин-2-ил) аминогруппа, ацетамидогруппа или карбамидогруппа.

Изобретение относится к новой кристаллической форме N-[2-[[(2,3-дифторфенил)метил]тио]-6-{[(1R,2S)-2,3-дигидрокси-1-метилпропил]окси}-4-пиримидинил]-1-азетидин-сульфонамида, имеющей рентгеновскую порошковую дифрактограмму, измеренную с использованием длины волны рентгеновских лучей 1,5418 Å и содержащую по меньшей мере один кристаллический пик со значением 2-тета (в градусах) 21,0, 28,8 и/или 29,1; либо содержащую по меньшей мере 2 кристаллических пика со значением 2-тета (в градусах) 21,0, 28,8 и/или 29,1; либо содержащую по меньшей мере 3 кристаллических пика со значением 2-тета (в градусах) 21,0, 28,8 и/или 29,1.

Изобретение относится к способу получения (+)-1,4-дигидро-7-[(3S,4S)-3-метокси-4-(метиламино)-1-пирролидинил]-4-оксо-1-(2-тиазолил)-1,8-нафтиридин-3-карбоновой кислоты, включающему: i) раскрытие эпоксидного цикла Соединения 3 с помощью метиламина с получением Соединения 4, ii) разделение Соединения 4 с помощью хиральной кислоты, выбранной из L-(-)-яблочной кислоты и L-(-)-пироглутаминовой кислоты с получением Соединения 5А или 5В, или iii) защиту вторичного амина Соединения 5А или 5В трет-бутоксикарбонильной защитной группой с получением соединения 6 iv) метилирование свободной гидроксильной группы Соединения 6 метилирующим агентом, v) снятие защиты с аминогрупп с помощью моногидрата п-толуолсульфоновой кислоты с получением Соединения 8 и vi) взаимодействие Соединения 8 с Соединением 10 с дальнейшим получением (+)-1,4-дигидро-7-[(3S,4S)-3-метокси-4-(метиламино)-1-пирролидинил]-4-оксо-1-(2-тиазолил)-1,8-нафтиридин-3-карбоновой кислоты.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения аденогенного местно-распространённого рака прямой кишки. Для этого осуществляют химиотерапию 5-фторурацилом, лекарственную терапию, гамма-терапию по схеме динамического фракционирования дозы.

Изобретение относится к области иммунологии. Описан иммуноконъюгат, направленный на клетки, экспрессирующие CD138, содержащий: антитело против CD138 изотипа IgG4, содержащее тяжелую цепь, имеющую CDRs из и SEQ ID NO: 1, представленной в описании, и по меньшей мере на 70% идентичной SEQ ID NO: 1, и легкую цепь, имеющую CDRs из и SEQ ID NO: 2, представленной в описании, и по меньшей мере на 70% идентичной SEQ ID NO: 2; и эффекторную молекулу, представляющую собой ингибитор полимеризации тубулина, и где эффекторная молекула присоединена к указанному сконструированному антителу против мишени через расщепляемый линкер, содержащий дисульфидную связь.

Изобретение относится к области иммунологии. Предложены варианты модифицированного антитела к CD20 или его антигенсвязывающего фрагмента.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения аденогенного местно-распространённого рака прямой кишки. Для этого осуществляют химиотерапию 5-фторурацилом, лекарственную терапию, гамма-терапию по схеме динамического фракционирования дозы.
Наверх