Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения



Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения
Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения

 


Владельцы патента RU 2554213:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт кардиологии" (RU)

Изобретение относится к медицине, магнитно-резонансной томографии, предназначено для визуализации структуры атеросклеротической бляшки брахиоцефальных артерий при диагностике риска ишемического нарушения мозгового кровообращения (ИНМК) у больных с распространенным атеросклерозом и может быть использовано в лучевой диагностике, неврологии и сосудистой хирургии. Проводят контрастированную Т1-взвешенную спин-эхо МРТ области шеи и головы тонкими срезами в аксиальной плоскости, по 1 - 3 мм толщиной, с обязательным охватом области бифуркации сонных артерий, с введением контрастного препарата - парамагнетика в дозировке 2 мМ/10 кг массы тела. Исследование проводят дважды: исходно и спустя 5-8 мин после введения контрастного препарата - парамагнетика и определяют индекс усиления изображения (ИУ) для области атеросклеротической бляшки как отношение интенсивности Т1-взвешенного изображения при контрастировании парамагнетиком (ИТ1ВИконтраст) к интенсивности Т1-взвешенного изображения на исходном (ИТ1ВИисходн) неконтрастированном исследовании ИУ=ИТ1ВИконтраст/ИТ1ВИисходн. При наличии бляшки в области внутренней сонной артерии или в месте отхождения ее от общей сонной артерии и величине ИУ в области этой бляшки более 1,22 прогнозируют риск развития острого ИНМК. Способ обеспечивает высокую информативность МРТ-метода исследования с визуализацией структуры атеросклеротической бляшки, выявлением наличия неоангиогенеза, которые достоверно повышают риск разрыва и ишемического повреждения головного мозга. 8 ил., 1 пр., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к магнитно-резонансной томографии, предназначено для визуализации структуры атеросклеротической бляшки брахиоцефальных артерий при диагностике риска ишемического нарушения мозгового кровообращения у больных с распространенным атеросклерозом и может быть использовано в лучевой диагностике, неврологии и сосудистой хирургии.

Известен способ прогнозирования риска развития мозгового ишемического инсульта, заключающийся в проведении высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) области сонных артерий, в режиме T1- и T2-взвешенных сканирований, исследования во время-пролетном режиме, режимах протонной плотности и FLAIR-режиме, который позволяет определить наличие, размер и структуру крупных атеросклеротических бляшек, риск мозгового инсульта, однако требует для своего проведения MP-томографа с индукцией поля 3 T [1].

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатком способа является необходимость выполнения его на магнитно-резонансных томографах с индукцией поля 3 Т, недоступных в практическом здравоохранении. Другим важным недостатком способа визуализации каротидных бляшек с высоким риском мозгового инсульта является необходимость выполнения ряда различных MP-протоколов, длительная и методически трудная у пациентов с неврологической патологией.

За счет этих факторов повышается сложность осуществления, снижается доступность способа оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения для практического здравоохранения. На широко распространенных магнитно-резонансных томографах со средней и низкой напряженностью магнитного поля указанный данный способ реализован быть не может.

Задачей изобретения является создание способа оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения с помощью количественной оценки результатов МР-томографического исследования сонных артерий с контрастным усилением.

Поставленную задачу решают путем проведения контрастированной T1-взвешенной спин-эхо магнитно-резонансной томографии области шеи и головы тонкими срезами, по 1-3 мм толщиной, с обязательным охватом области бифуркации сонных артерий в аксиальной плоскости, исходно и спустя 5-8 мин после введения контрастного препарата - парамагнетика в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела и последующим расчетом индекса усиления изображения (ИУ) для области атеросклеротической бляшки по формуле ИУ=ИТ1ВИконтраст/ИТ1ВИисходн и при наличии атеросклеротической бляшки в области внутренней сонной артерии или в месте отхождения ее от общей сонной артерии и величине ИУ в области этой бляшки более 1,22, прогнозируют риск развития острого ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Для оценки анатомического расположения интра- и экстракраниальных сосудов, степени стеноза брахиоцефальных сосудов, а также точного позиционирования до - и послеконтрастных поперечных срезов Т1-взвешенной МРТ относительно бифуркации общей сонной артерии на наружную и внутреннюю предварительно проводится бесконтрастная МР-ангиография во время-пролетном режиме. Для бифуркаций сонных артерий и в частности мест стенозирования внутренних сонных артерий (ВСА) атеросклеротической бляшкой рассчитывают показатели степени стеноза как процент уменьшения диаметра просвета артерии по сравнению с ее должным нестенозированным диаметром.

Далее на полученной МР-ангиограмме сосудов головного мозга или на фронтальной MP-томограмме с охватом области шеи вплоть до уровня позвонка С7 направляющие поперечных Т1-взвешенных спин-эхо срезов на область бифуркации сонных артерий располагают в аксиальной плоскости с центром пакета томограмм на уровне указанной бифуркации общей сонной артерии перпендикулярно осевой линии просвета исследуемых сосудов. После болюсного внутривенного введения контрастного препарата-парамагнетика в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела пациента повторяют Т1-взвешенные изображения в аксиальной плоскости с централизацией на каротидные артерии.

Способ обеспечивает четкую визуализацию структуры атеросклеротической бляшки, ее протяженности, наличия васкуляризированного компонента, а также степени стеноза просвета сосуда. Выполнение способа возможно как самостоятельно, так и в качестве компоненты комплексного MP-томографического обследования головного мозга и области шеи.

У обследованных пациентов контрольной группы при контрастированном исследовании области сонных артерий происходило умеренное усиление интенсивности изображения стенок брахиоцефальных сосудов, по величине индекса усиления не превышавшее ни в одном случае 1,08 (в среднем 1,05±0,03). Различий по величине этого показателя между разными брахиоцефальными сосудами у лиц контрольной группы выявлено не было.

Нами проанализирована картина контрастного усиления бляшек и стенок сосудов парамагнетиком в плане их соотношения с наличием у пациентов клиники и МРТ-признаков НМК по ишемическому типу.

У пациентов без ишемического повреждения головного мозга отмечалось умеренное, хотя достоверно превосходящее показатели здоровых контрольных лиц, усиление интенсивности бляшек и сосудистых стенок при введении парамагнетика - мы не наблюдали при введении контраста какого-либо визуально очевидного усиления на T1-ВИ (табл. 1), также и без каких-либо инструментальных признаков надрыва, геморрагии или тромбоза.

Напротив, у 12 из 15 пациентов с НМК по ишемическому типу МРТ-картина заметно отличалась, в частности бляшки были относительно гипоинтенсивны в T1-взвешенном режиме на аксиальных срезах исходно, до контрастирования, но зато достоверно усиливались затем после введения парамагнетика (Табл. 2). При этом умеренное усиление интенсивности бляшки отмечалось как в области непосредственно «шапочки» бляшки со стороны просвета, как правило, неоднородно, указывая на вероятность надрыва, хотя и без геморрагии в бляшку, так и с наружной стороны - адвентиции, свидетельствуя о широкой сети относительно несовершенных vasa vasorum, вновь прорастающих за счет интенсивного неоангиогенеза в таких бляшках [2].

Всем этим пациентам была проведена каротидная эндартерэктомия с последующей обработкой резектата с получением гистологических срезов атеросклеротических бляшек. На микропрепарате атеросклеротические бляшки с интенсивным контрастированием при МРТ с введением парамагнетика представлены васкуляризованными, с множественными жировыми включениями, в отличие от аваскулярных «плотных» бляшек.

Новым в предлагаемом способе является сочетанное использование контрастирования атеросклеротической бляшки парамагнетиком и количественной характеристики накопления контраста - парамагнетика в каротидных атеросклеротических бляшках для прижизненной характеристики воспалительного васкулярного компонента нестабильных бляшек и выявления риска возникновения ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Техническим результатом предлагаемого в качестве изобретения способа является то, что получаемые с контрастным усилением MP-томограммы области бифуркации сонных артерий позволяют существенно повысить информативность магнитно-резонансного метода исследования, визуализировать структуру атеросклеротической бляшки и выявления наличия неоангиогенеза, что достоверно повышает риск ее разрыва и ишемического повреждения головного мозга.

Существенные признаки способа проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть применен в практическом здравоохранении для повышения точности диагностики нарушения мозгового кровообращения и повышения качества лечения в целом.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.

На рис.1 - магнитно-резонансная ангиограмма артерий головного мозга у пациента с двусторонним атеросклеротическим стенозированием в области бифуркаций общих сонных артерий с распространением на внутренние сонные артерии.

На рис.2 - магнитно-резонансная томограмма - поперечные срезы шеи на уровне каротидных атеросклеротических бляшек, в Т1-взвешенном спин-эхо режиме, до внутривенного ведения контраста-парамагнетика.

На рис.3 - магнитно-резонансная томограмма - поперечные срезы шеи на уровне каротидных атеросклеротических бляшек, в Т1-взвешенном спин-эхо режиме, после внутривенного ведения контраста-парамагнетика в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела пациента.

На рис.4 - магнитно-резонансные томограммы головного мозга в Т2-взвешенном, Flair- и диффузионно-взвешенном режимах в аксиальной плоскости срезов; на изображениях выявлено очаговое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии слева.

На рис.5 - магнитно-резонансные томограммы головного мозга в T1, Т2 и Flair-взвешенных режимах, срезы в аксиальной плоскости; визуализируется очаговое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии слева.

Рис.6 - магнитно-резонансная ангиограмма артерий головного мозга у пациента с двусторонним атеросклеротическим стенозированием в области бифуркаций общих сонных артерий с распространением на внутренние сонные артерии.

Рис.7 - магнитно-резонансная томограмма - поперечные срезы шеи на уровне каротидных атеросклеротических бляшек, в Т1 - взвешенном спин-эхо режиме, до внутривенного ведения контраста-парамагнетика.

Рис.8 - магнитно-резонансная томограмма - поперечные срезы шеи на уровне каротидных атеросклеротических бляшек, в Т1- взвешенном спин-эхо режиме, после внутривенного ведения контраста-парамагнетика в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела пациента.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент размещается на диагностическом столе MP-томографа в соответствии с конструктивными требованиями конкретной MP-томографической установки. Далее выполняется MP-ангиография брахиоцефальных артерий в режиме 3D TOF с получением томосрезов области бифуркации сонных артерий толщиной по 1-3 мм. Кроме того, всем пациентам также выполняются Т2-, T2-Stir, PD- и Т1- взвешенные изображения (ВИ) области бифуркации сонных артерий, в аксиальной плоскости - перпендикулярно ходу общей сонной артерии перед разделением ее на наружную (НСА) и внутреннюю сонную артерию (ВСА). Параметры исследования в Т1-взвешенном режиме составляют: TR=900-1000 мс, ТЕ=10 мс, толщина среза 1-3 мм, во всех случаях запись проводится в матрицу 256×256 вокселей, при этом размер вокселя составляет 0,2×0,2×2 мм. Для Т2-ВИ: TR=3000-4000 мс, ТЕ=100-105 мс.

Исследование в T1-взвешенном режиме в области бифуркации проводится дважды - до введения контрастного препарата-парамагнетика и спустя 5 мин после его болюсной внутривенной инъекции 0,5 М раствора в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела пациента.

Во всех случаях в первую очередь проводится детальный визуальный анализ наблюдаемой картины при исходном комплексном МР-ангиографическом исследовании и изменений ее, индуцированных введением контрастного препарата - парамагнетика.

Для оценки изменений Т1-ВИ брахиоцефальных артерий в результате введения контрастного препарата - парамагнетика в области бифуркаций сонных артерий и в частности мест стенозирования ВСА атеросклеротической бляшкой рассчитывается индекс усиления изображения как отношение интенсивностей Т1-взвешенных изображений: ИУ=ИнтенсивностьТ1ВИконтраст/Интенсивность Т1ВИисходн

В случае наличия атеросклеротической бляшки в области внутренней сонной артерии или в месте отхождения ее от общей сонной артерии (в области бифуркации) и величине ИУ в области этой бляшки более 1,22, прогнозируется риск развития острого ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Пример. Изменения картины Т1-взвешенного MP-томографического изображения сонных артерий при контрастном усилении у пациента с высоким риском ишемического инсульта.

Пациент Б., 57 лет, с жалобами на периодические головные боли и головокружения поступил для обследования в отделение рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии г. Томска. При магнитно-резонансном исследовании головного мозга пациента в режимах T1, T2, Flair в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях срезов выявлены MP-признаки дисциркуляторных изменений на уровне микроциркуляции (рис.5).

Выполнена бесконтрастная MP-ангиография в режиме 3D TOF с получением тонких срезов по 1-3 мм с последующей трехмерной реконструкцией (рис.6). На полученных изображениях визуализируется двусторонний не критический стеноз атеросклеротической бляшкой в области бифуркации общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии протяженностью 12 мм слева и 14 мм справа. Дистальный просвет свободен.

Для детальной визуализации структуры атеросклеротической бляшки выполнено прицельное исследование области бифуркации сонных артерий в аксиальной плоскости в Т2-, T2-STIR-, PD- режимах. Проведено также исследование бляшки в Т1-взвешенном режиме (рис.7).

Затем пациенту болюсно ввели контрастный препарат-парамагнетик в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела и повторили аксиальные Т1-ВИ области бифуркации общих сонных артерий (рис.8). Индекс усиления интенсивности справа составил 1,47, а слева 1,63.

Таким образом, оценивая количественные характеристики результатов МР-томографического исследования сонных артерий с контрастным усилением, а именно индекс усиления (ИУ) интенсивности T1-взвешенного спин-эхо MP-томографического изображения каротидной атеросклеротической бляшки после внутривенного контрастного усиления, прогнозируется риск развития острого ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Введение препарата не вызвало никаких патологических или физиологических реакций и не сопровождалось никакими достоверными изменениями картины крови или физикального состояния обследуемого.

После полного комплекса обследования пациент Б. находился на амбулаторном лечении, что не давало возможности в полной мере вести контроль за соблюдением пациентом назначенного курса лечения.

Спустя полгода пациент Б. с вероятными клинико-неврологическими данными за перенесенное ОНМК вновь поступил в отделение рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии г. Томска для обследования и определения тактики лечения.

При MPT обследовании головного мозга в режимах T1, T2, Flair в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях срезов и режиме диффузионно-взвешенного изображения выявлено острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии слева (рис.4).

Пациенту выполнена бесконтрастная MP-ангиография в режиме 3D TOF с получением тонких срезов по 1-3 мм с последующей трехмерной реконструкцией (рис.1).

На полученных томограммах визуализируется двусторонний не критический стеноз атеросклеротической бляшкой в области бифуркации общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии протяженностью 12 мм слева и 14 мм справа. Дистальный просвет свободен.

Также для детальной визуализации структуры атеросклеротических бляшек выполнено прицельное исследование области бифуркации сонных артерий в аксиальной плоскости в Т2-, T2-STIR-, PD- режимах. И проведено исследование бляшки в Т1-взвешенном режиме (рис.2).

Далее пациенту болюсно ввели контрастный препарат-парамагнетик в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела и повторили аксиальные Т1-ВИ области бифуркации общих сонных артерий (рис.3). Индекс усиления интенсивности справа составил 1,53, а слева 1,71.

Исходя из большей доступности и дешевизны MP-томографов с индукцией поля 1,5 Т и ниже, по сравнению с МР-томографами 3 Т, простоты выполнения и высокой информативности предложенного способа, можно заключить, что использование способа позволяет получить возможность визуализации структуры атеросклеротической бляшки брахиоцефальных артерий при диагностике риска ишемического нарушения мозгового кровообращения у больных с распространенным атеросклерозом и может быть использовано в лучевой диагностике, неврологии и сосудистой хирургии.

Способ оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения, заключающийся в проведения контрастированной Т1-взвешенной спин-эхо магнитно-резонансной томографии области шеи и головы тонкими срезами в аксиальной плоскости, по 1 - 3 мм толщиной, с обязательным охватом области бифуркации сонных артерий, с введением контрастного препарата - парамагнетика в дозировке 2 мМ/10 кг массы тела, отличающийся тем, что исследование проводят дважды: исходно и спустя 5-8 мин после введения контрастного препарата - парамагнетика и определяют индекс усиления изображения (ИУ) для области атеросклеротической бляшки как отношение интенсивности Т1-взвешенного изображения при контрастировании парамагнетиком (ИТ1ВИконтраст) к интенсивности Т1-взвешенного изображения на исходном (ИТ1ВИисходн) неконтрастированном исследовании ИУ=ИТ1ВИконтраст/ИТ1ВИисходн и при наличии атеросклеротической бляшки в области внутренней сонной артерии или в месте отхождения ее от общей сонной артерии и величине ИУ в области этой бляшки более 1,22 прогнозируют риск развития острого ишемического нарушения мозгового кровообращения.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, лучевой диагностике, магнитно-резонансной томографии, предназначено для визуализации участков локальной дистрофии миокарда при оценке эффективности радиочастотной аблации (РЧА) почечных артерий у больных резистентной артериальной гипертензией.
Изобретение относится к медицине, гепатопанкреатобилиарной хирургии и абдоминальной рентгенорадиологии. Проводят введение рентгеноконтрастного препарата в кровеносное русло и мультиспиральную компьютерно-томографическую МСКТ-артериографию с одномоментной возвратной мультиспиральной компьютерно-томографической МСКТ-портографией.

Изобретение относится к радиоиндикатору для PET, который обладает улучшенными свойствами в отношении визуализации периферических бензодиазепиновых рецепторов (PBR) по сравнению с известными радиоиндикаторами для PET.
Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики пролапса тазовых органов. Проводят статическую магнитно-резонансную томографию органов малого таза в трех проекциях с применением Т2-взвешенных изображений.

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и может быть использовано при проведении магнитно-резонансной ангиографии (МРА) головного мозга на основе импульсной последовательности 3DFFE.

Использование: для обнаружения воспаления или инфекции. Сущность изобретения заключается в том, что обнаружение воспаления или инфекции выполняют путем 13С-МР томографии, 13С-МР спектроскопии и/или 13С-МР спектроскопической томографии, при котором используют визуализирующую среду, содержащую гиперполяризованный 13С-пируват, и воспаление или инфекцию определяют по высокой интенсивности 13С-сигнала от 13С-лактата или по повышенной скорости образования 13С-лактата.

Изобретение относится к привитому полимеру, имитирующему адгезивный белок мидии, к способу получения привитого полимера, к диспергированным в водной среде наночастицам, коллоидному раствору и контрастному агенту.

Изобретение относится к медицине. Модифицированные гадопентетатом производные бета-циклодекстрина, отличающиеся тем, что в качестве контрастного средства используют бета-циклодекстрин, содержащий один, два, три остатка гадопентетата или их смесь с общей формулой (C42H70-nO35)(C14H21N3O8)nGdn, где n=1-3.

Изобретение относится к способу получения твердой формы соединения гадобената димеглюмина формулы (I), применяющегося в качестве контрастного вещества в области диагностической визуализации, в частности в магниторезонансной томографии.

Группа изобретений относится к конъюгату для фотодинамической диагностики или терапии рака, к способу получения конъюгата и к композиции, предназначенной для диагностики или терпаии рака, содержащей конъюгат.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, лучевой диагностике, магнитно-резонансной томографии, предназначено для визуализации участков локальной дистрофии миокарда при оценке эффективности радиочастотной аблации (РЧА) почечных артерий у больных резистентной артериальной гипертензией.

Изобретение относится к медицине, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для определения границ поражения ладонного апоневроза in vivo при контрактуре Дюпюитрена (КД).

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам получения диагностической информации. Устройство содержит модуль получения данных части анатомической структуры человека, модуль планирования, задающий со ссылкой на пространственное положение и ориентацию примерной анатомической структуры последовательность этапов сканирования, пользовательский интерфейс для настройки параметров формирования изображения на выбранном этапе сканирования.
Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и используется для количественной оценки повреждения паренхимы почки после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ).
Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики пролапса тазовых органов. Проводят статическую магнитно-резонансную томографию органов малого таза в трех проекциях с применением Т2-взвешенных изображений.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при обследовании и определении тактики ведения пациентов с мерцательной аритмией.

Изобретение относится к медицине, ортопедии, биомеханике, оперативной хирургии и топографической анатомии, антропологии, лучевой диагностике. Определяют истинный угол горизонтальной инклинации в тазобедренном суставе (ТБС) в норме по данным магнитно-резонансного исследования (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).

Изобретение относится к медицине, в частности к диагностике. Способ включат позиционирование пациента и определение области интереса для проведения чрескожной пункционной биопсии с последующим взятием и исследованием гистологического материала.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, нейрохирургии, рентгенологии, неврологии, и может быть использовано для диагностики поясничных спинальных стенозов.

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и может быть использовано при проведении магнитно-резонансной ангиографии (МРА) головного мозга на основе импульсной последовательности 3DFFE.

Изобретение относится к медицине, травматологии и ортопедии и может быть использовано для диагностики контрактуры Дюпюитрена (КД) пальцев кисти. Методом МРТ со спектроскопией высокого разрешения в зоне интереса ладонного апоневроза кисти регистрируют время ядерной магнитной релаксации Т2 * на ядрах водорода изотропной составляющей сигнала СН2 группы липидов. Полученное значение коэффициента величины Т2 * подставляют в уравнение дискриминантного анализа: КД=-3,37+0,24·Т2 *. Ставят диагноз КД, если значение уравнения <0,313. Если значение уравнения ≥0,313, диагноз КД отвергают. Способ обеспечивает неинвазивную, в течение часа, верификацию диагноза КД на доклинической стадии, в отсутствие визуализируемых признаков контрактуры. 1 ил., 3 пр.
Наверх