Способ замещения дефекта слизистой оболочки альвеолярной части челюсти после удаления фиброзного эпулиса


 


Владельцы патента RU 2555107:

ФАЙЗУЛЛИНА ГУЗЕЛЬ АХТЯМОВНА (RU)
УРАЗБАХТИН ИЛЬГАМ ИРЕКОВИЧ (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при хирургическом лечении больных фиброзным эпулисом. Забор свободного аутотрансплантата, включающего соединительно-тканный и эпителиальный слои слизистой оболочки, осуществляют с области бугра верхней челюсти. Формируют нишу, расщепляя на всем протяжении слизистую оболочку, окружающую дефект, на границе ее собственной пластинки и надкостницы с медиального, дистального и апикального краев раны на глубину 0,3-0,5 см. Трансплантат переносят в область дефекта таким образом, чтобы его деэпителизированные участки оказались в "нише", фиксируют его п-образными швами в проекции "ниши", а поверх трансплантата дополнительно накладывают крестообразный компрессионный шов. Способ, за счет одновременного устранения послеоперационного дефекта и создания необходимого объема прикрепленной десны для последующей успешной реабилитации пациента, позволяет повысить эстетический и функциональный результат. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных фиброзным эпулисом.

Лечение опухолеподобных образований (эпулисов) слизистой оболочки полости рта, в том числе фиброзного эпулиса, - хирургическое, в результате которого образуется послеоперационный дефект ткани, требующий определенных способов закрытия. Однако их результаты не всегда являются удовлетворительными с эстетической и функциональной точки зрения.

Известен способ закрытия такого рода дефектов марлевой салфеткой, пропитанной йодоформом, которая фиксируется шелковыми швами, проволокой или защитной пластинкой из быстротвердеющей пластмассы [Эпулис [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgicheskaya/epulis.shtml. Дата обращения: 07.04.2014 г.]. Недостатком данного метода является заживление открытых раневых поверхностей посредством вторичного натяжения; сокращение мягких тканей краев раны, что приводит к увеличению размеров дефекта с образованием деформирующей рубцовой ткани.

Известен способ иссечения патологического образования и сближения краев раны, разработанный еще в начале ХХ-века. Сущность метода заключается в закрытии образовавшегося дефекта путем мобилизации и сближения краев раны с наложением швов. Недостатком этого способа является то, что в условиях дефицита тканей, которое возникает при удалении патологических образований на слизистой оболочке альвеолярной части челюсти, соединение краев раны по всей плоскости разреза не всегда обеспечивает равномерный и плотный контакт. Это связано с чрезмерным воздействием напряжения на края раны, ввиду неподатливости слизистой оболочки альвеолярного части челюсти. В свою очередь, натяжение тканей ведет к прорезыванию швов, нарушению микроциркуляции и трофики в тканях.

Одним из наиболее распространенных методов закрытия послеоперационного дефекта мягких тканей является применение слизисто-надкостничного щечно-десневого лоскута. Он может иметь любую форму, соответствующую форме дефекта, основание его обращено в сторону переходной складки верхнего свода преддверия полости рта. Для придания лоскуту большей мобильности у его основания параллельно переходной складке линейным разрезом рассекают надкостницу на всем протяжении до подслизистого слоя. Благодаря этому лоскут удлиняется и свободно соприкасается с краями дефекта [Ю.И. Вернадский, 1998 и др.]. Недостатками данного метода являются уменьшение глубины преддверия полости рта, образование натянутой складки из слизистой оболочки, что в последующем приводит к развитию пародонтита и затруднению изготовления и ношения съемных зубных протезов, а все это требует дополнительной хирургической коррекции.

Известно, что для закрытия послеоперационных дефектов мягких тканей альвеолярной части челюсти примененяют материалы биологического происхождения, например аутогенный васкуляризированный слизистый лоскут из щечной области [М. Hatoko, M. Kuwahara, 2002]; лоскут из кожи [М.В. Мухина, 1963; Ю.И. Вернадский, 1973 и др.]. Недостатками данных методов являются дополнительная травма при взятии аутоматериала; образование дефекта ткани на донорском участке, который требует закрытия с использованием других методов пластики; сокращение лоскутов, что приводит к деформации преддверия полости рта, медленному заживлению, удлинению сроков реабилитации.

Известно применение искусственных материалов для закрытия послеоперационных дефектов мягких тканей полости рта, таких как тефлоновые мембраны (GoreTex® и др.) и силиконовая резина [Д.С. Шинкевич, Особенности заживления послеоперационных ран мягких тканей лица в области преддверия рта, изолированных силиконовыми мембранами. - Автореферат диссертации на соиск. ученой степени к.м.н. - Москва, 2008]. Недостатком указанного способа является то, что ткани под мембраной часто обнажаются из-за их несостоятельности, инфицируются содержимым полости рта, все это провоцирует развитие воспалительных процессов.

Прототипом изобретения является способ закрытия дефекта мягких тканей альвеолярной части челюсти после удаления гигантоклеточной гранулемы с использованием свободного соединительно-тканного трансплантата, взятого с неба [Lev R., Moses О., Holtzclaw D., Tal H. Esthetic treatment of peripheral giant cell granuloma using a subepithelial connective tissue graft and a split-thickness pouch technique. - Journal of Periodontology. 81(7): 1092-8, 2010 Jul.]. Недостатками данного способа являются:

1. Неблагоприятные анатомические особенности твердого неба для забора трансплантата, близкое расположение сосудисто-нервного пучка, когда существует опасность повреждения небной артерии.

2. Богатая железистой или жировой тканью подслизистая оболочка нарушает процессы приживления трансплантата, являясь барьером для плазматического пропитывания и прорастанию клеток пародонтальной связки.

3. Не отмечен уровень расщепления слизистой оболочки альвеолярной части челюсти для подготовки реципиентного ложа, с учетом гистологического строения ткани.

4. Фиксация трансплантата узловыми швами не обеспечивает его полной адаптации и ухудшает процессы реваскуляризации трансплантата, что может привести к некрозу трансплантата.

5. Соединительно-тканный трансплантат, используемый при данной методике, лишен эпителиального покрова на всем протяжении, в связи с чем участок трансплантата контактирует с ротовой жидкостью, подвергается мацерации и инфицируется.

Таким образом, анализ литературы указывает на нерешенные вопросы, связанные с закрытием раневых дефектов в области преддверия полости рта, после удаления опухолеподобных образований, в частности эпулиса. Разработка методики с более универсальными возможностями и прогнозируемым результатом является актуальным решением проблемы в настоящий момент.

Задачей изобретения является расширение арсенала методов замещения дефекта слизистой оболочки альвеолярной части челюсти после удаления фиброзного эпулиса.

Техническим результатом данного изобретения является повышение эстетического и функционального результатов за счет одновременного устранения дефекта слизистой оболочки и создания необходимого объема прикрепленной десны.

Предлагаемый способ закрытия дефекта слизистой оболочки альвеолярной части челюсти после удаления фиброзного эпулиса осуществляют следующим образом.

1. Под местным обезболиванием, отступив на 2-3 мм от эпулиса, проводят его удаление п-образным разрезом слизистой оболочки с подлежащей частью надкостницы.

2. Слизистую оболочку десны, окружающую образовавшийся дефект после удаления эпулиса, расщепляют на границе ее собственной пластинки (lamina propria) и надкостницы до 0,3-0,5 см. Тем самым формируют "нишу" по краям дефекта.

3. В области бугра верхней челюсти г-образным разрезом слизистой оболочки осуществляют забор свободного трансплантата прямоугольной формы, включающего соединительно-тканный и эпителиальный слои слизистой оболочки, размером больше дефекта на 0,3-0,5 см по краям.

4. Образовавшуюся рану на донорском участке закрывают методом сближения краев раны и наложением узловых швов.

5. На всем протяжении края полученного соединительно-тканного трансплантата проводят деэпителизацию шириной 0,3-0,5 см, после чего укладывают его на поверхность дефекта таким образом, чтобы деэпителизированные участки трансплантата оказались в заранее подготовленной "нише" (описано в п. 2).

6. В области проекции "ниши" трансплантат фиксируют п-образными швами.

7. Поверх трансплантата дополнительно накладывают крестообразный компрессионный шов полиамидной нитью.

Данный трансплантат представляет собой средней толщины трансплантат, идеальный с точки зрения эстетического результата. Он меньше всех подвергается первичному сокращению ввиду малого количества эластических волокон в своем составе.

Кроме того, трансплантат, полученный с бугра верхней челюсти, содержит наименьшее количество жировой и железистой ткани, что существенно улучшает его приживление.

Подготовка реципиентного ложа под трансплантат заключается в формировании "ниши", полученной путем расщепления слизистой оболочки десны, окружающей дефект, на границе собственной пластинки слизистой оболочки (lamina propria) и надкостницы на 0,3-0,5 см.

К тому же реваскуляризация уложенного таким образом трансплантата (в "нишу") происходит по направлению как с периферии дефекта к центру, так и с подлежащей части надкостницы. Данный факт обеспечивает более предсказуемую стабилизацию и высокий процент жизнеспособности трансплантата.

Для надежной фиксации трансплантата используют 2 вида швов. П-образные швы, которые не только фиксируют лоскут по периметру дефекта, но и предотвращают сдавление кровеносных сосудов внутри трансплантата, обеспечивая лучшую диффузию жидкостей.

Крестообразный шов способствует правильной адаптации трансплантата к подлежащим тканям, а также предупреждает кровоизлияние под трансплантат, которое может привести к отслоению его и в последующем к некрозу.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Пациент А., 1975 г.р., поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: эпулис фронтального отдела верхней челюсти (размерами 0,9-1,2 см). Проведено клинико-лабораторное обследование.

Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 - 1.7 ml, проведен п-образный разрез, окаймляющий опухоль, отступя от нее на 2-3 мм длиной 2,0 см в области 2.1 зуба, включая нижне-свободный десневой край, основанием апикально. Удаляется опухоль с десневым краем области 2.1 зуба, частью надкостницы в пределах здоровых тканей. Сглажена поверхность шейки 2.1 зуба.

Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 - 1.0 ml, проведен г-образный разрез слизистой оболочки в области бугра верхней челюсти слева до надкостницы размером 1,5х1,8 см, проведен забор трансплантата путем расщепления его на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя. На рану в области бугра верхней челюсти наложен узловой шов полиамидной нитью 6-0.

В области послеоперационной раны в проекции опухоли проведено формирование "ниши" с медиального, дистального и апикального краев раны на глубину до 0,3-0,5 см в пределах мягких тканей при помощи лезвия скальпеля 15 с. Края свободного трансплантата заведены в область послеоперационного дефекта, и трансплантат фиксирован п-образными швами в проекции "ниши" полиамидной нитью 6-0. На поверхность трансплантата наложен крестообразный компрессионный шов полиамидной нитью 6-0.

Швы удалены на 7 сутки, трансплантат жизнеспособен, расхождения краев нет. Через 1 месяц полная адаптация с подлежащей тканью и эпителизация донорского ложа.

Способ закрытия дефекта слизистой оболочки альвеолярной части челюсти после удаления фиброзного эпулиса, включающий забор и укладку в реципиентное ложе свободного соединительно-тканного аутотрансплантата, фиксацию его, отличающийся тем, что забор свободного аутотрансплантата, дополнительно включающего эпителиальный слой слизистой оболочки, осуществляют с области бугра верхней челюсти, дополнительно деэпителизируют его по краям на 0,3-0,5 см, для создания реципиентного ложа формируют нишу, расщепляя на всем протяжении слизистую оболочку, окружающую дефект, на границе ее собственной пластинки и надкостницы с медиального, дистального и апикального краев на глубину 0,3-0,5 см, после чего трансплантат переносят в область дефекта таким образом, чтобы его деэпителизированные участки оказались в "нише", фиксируют его п-образными швами в проекции "ниши", а поверх трансплантата дополнительно накладывают крестообразный компрессионный шов.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. На первом этапе антеградно через разрез у медиальной лодыжки, вводят с пальпаторным сопровождением флебэкстрактор с утолщенным концом для выпрямления варикозно-трансформированных участков.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии и, в частности, челюстно-лицевой хирургии. Синхронно измеряют внутритканевое давление (Р) жевательной мышцы пораженной области (P1) и жевательной мышцы интактной области (P2) и определяют разницу давлений (R).

Изобретение относится к медицине. Хирургический инструмент содержит первую часть и вторую часть.

Изобретение относится к кардиохирургии и может быть использовано при выполнении реконструктивных операций на аортальном клапане и восходящем отделе аорты. Устройство включает навинчивающуюся рукоятку, на которую закреплена рабочая часть, выполненная сменной с различными диаметрами.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может быть использовано при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом. Удаляют наружную стенку аттика.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении птоза верхнего века. Выполняют предварительную разметку в области века и лба.

Группа изобретение относится к области медицинской техники, а именно к имплантируемым медицинским устройствам и ассоциированным с ними способам, а более конкретно, к устройствам и способам для закрытия отверстий в стенках сосудов.

Изобретение относится к области медицины, к колопроктологии. Осуществляют трансанальную допплерконтролируемую дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к микрохирургическим инжекторам для введения микрочастиц в микроскопическую рану на дозированную глубину. Инжектор состоит из головки инжектора, тела инжектора и толкателя инжектора.

Изобретение относится к медицине. Инструмент для формирования кишечного анастомоза состоит из двух браншей с кольцами и замком на одном конце и рабочей части на противоположном.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, офтальмологии и пластической хирургии. Удаляют блок тканей передней поверхности лица, проводят экзентерацию орбиты. Выполняют пластическое замещение дефекта лица за счет надкостнично-апоневротического лоскута. При этом формируют лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут, включающий a. frontalis, a. supraorbitalis, а. trochlearis. После мобилизации тканей по краю сформированного дефекта в височной, скуловой и лобной области формируют туннель, от ножки завитка ушной раковины до брови противоположной стороны. Затем лоскут опрокидывают через сформированный туннель в сторону дефекта, укладывают на него и фиксируют швами по всей раневой поверхности дефекта. Донорскую рану ушивают. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, улучшить кровоснабжение применяемого лоскута, сократить сроки реабилитации больных. 6 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии. Выполняют эндоскопическую установку в просвет 12-перстной кишки с источником кровотечения или язвенным дефектом стенки покрытого металлического саморасширяющегося стента. При этом используют стент с диаметром раскрытия не менее 22 мм. Для установки доставочное устройство стента проводят за область кровотечения. После чего устанавливают стент таким образом, чтобы его воронкообразно расширенные края плотно упирались в стенки 12-перстной кишки, создавая замкнутую полость между проксимальным и дистальным краями стента. Способ позволяет обеспечить надежный гемостаз, эффективную герметизацию области дефекта стенки трубчатого органа в условиях миниинвазивного воздействия, а также изолировать область дефекта и предотвратить его контакт с физиологическими жидкостями, за счет чего обеспечить профилактику развития сопутствующих основному заболеванию осложнений. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. Производят мобилизацию илеоасцендоцекального комплекса на питающей ножке после резекции прямой кишки, его ротацию против часовой стрелки после аппендэктомии и низведение. Формируют анастомозы между оральным концом подвздошной кишки и аборальным концом восходящего отдела ободочной кишки, оральным концом сигмовидной или нисходящего отдела ободочной кишки и аборальным концом подвздошной кишки илеоасцендоцекального трансплантата. При этом оральный конец восходящей кишки ушивают наглухо ручным швом или линейным степлером. Со стороны брюшной полости формируют обвивной кисетный шов культи прямой кишки, в просвет вводят головку циркулярного сшивающего аппарата со стороны брюшной полости и кисетный шов затягивают, в результате чего головка фиксируется в культе прямой кишки. В куполе слепой кишки трансплантата формируют отверстие, соответствующее диаметру сшивающего аппарата, накладывают кисетный шов вокруг него. Укладывают трансплантат в пресакральное пространство, в просвет илеоасцендоцекального комплекса вводят циркулярный сшивающий аппарат соответствующего диаметра антеградно, перфорируют стенку кишки копьем аппарата в области орального конца восходящего отдела ободочной кишки и соединяют его центральный канал с головкой степлера в культе прямой кишки или анального канала. Формируют аппаратный анастомоз и извлекают аппарат, после чего кисетный шов затягивают и ушивают одиночными узловыми швами. Способ позволяет снизить частоту развития и степень выраженности нарушений дефекации и континенции после резекции прямой кишки и анастомоз-ассоциированных осложнений. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, к хирургии. Проводят эмболизацию правой воротной вены для гипертрофии левой доли печени за 2-3 недели до операции. Выполняют центральную бисекционэктомию S4, S5, S8. После резекции вскрывают просвет правой ветви воротной вены и удаляют эмболизационный материал. Способ обеспечивает снижение количества пациентов с острой печеночной недостаточностью в послеоперационном периоде за счет профилактики печеночной недостаточности после обширных резекций печени за счет увеличения функционального объема остающейся после резекции паренхимы. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют правостороннюю гемиколэктомию. На дистальном конце тонкой кишки формируют «хоботок» с питающим брыжеечным сосудом. Поперечно рассекают стенку толстой кишки. Формируют сначала переднюю, затем заднюю губы анастомоза однорядными узловыми швами. При формировании илеотрансверзоанастомоза рассасывающейся нитью осуществляют вкол иглы в стенку тонкой кишки на 2,0-2,5 см от края со стороны серозной оболочки, проводят через мышечную оболочку, подслизистую основу и делают выкол иглы на серозную оболочку тонкой кишки на 1,0-1,5 см от края. Осуществляют вкол иглы со стороны серозной оболочки тонкой кишки на 0,5-0,8 см от края и выводят в свободный край «хоботка» в точку между подслизистой и мышечной оболочками тонкой кишки. Изнутри кнаружи иглу вкалывают в точку между подслизистой и мышечной оболочками толстой кишки и выводят на ее серозной оболочке, отступив от края 0,25-0,3 см. Нити перекрещивают между собой и натягивают. Избыток слизистой и подслизистой тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляют внутрь, образуя створки антирефлюксного клапана. Серозные оболочки тонкой и толстой кишок точно сопоставляют друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Слепую часть проксимального конца толстой кишки подшивают поверх анастомоза узловыми серозно-мышечными швами, дополнительно укрывая анастомоз. Способ позволяет обеспечить надежность гемостаза, герметичность, достаточную клапанную функцию концебокового поперечного инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза за счет точного сопоставления слоев кишечных стенок. 1 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют малоинвазивное лечение холангиолитиаза. Предварительно под ультразвуковым контролем осуществляют чрескожную чреспеченочную пункцию периферических отделов желчного дерева. Заводят в желчные протоки проводник до уровня блока. По проводнику вводят катетер диаметром 5-6 Fr. Через катетер при помощи инструментов производят дистальное смещение холангиолита антеградно в общий желчный проток до уровня последующей ретроградной эндоскопической литоэкстракции. Эндоскопически удаляют конкремент. Способ позволяет провести лечение внутрипеченочного холангиолитиаза малоинвазивно, без выполнения травматичной полостной операции. 1 пр., 6 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Формируют энтеро-энтероанастомоз после резекции тонкой кишки. Приводящий конец тонкой кишки ушивают наглухо, укладывают U-образно и сшивают по брыжеечному краю узловыми швами. Рассекают серозную оболочку на длину 18-20 мм поперечно длиннику тонкой кишки. Вскрывают точечным проколом 2-3 мм мышечный, подслизистый и слизистый слои. Прокол слизистого слоя расширяют зажимом до 18-20 мм. Отводящую кишку укладывают на приводящую часть U-образного резервуара и формируют однорядный анастомоз. Слепое колено резервуара подшивают поверх отводящей кишки, для дополнительного укрытия анастомоза. Способ позволяет сформировать надежный анастомоз за счет формирования герметичного соустья, исключить риск развития синдрома приводящей петли. 3 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при эндоскопическом удалении конкрементов, когда традиционный доступ к большому дуоденальному соску (БДС) не возможен. Предварительно под ультразвуковым контролем антеградно через холедох в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) проводится проводник. Через инструментальный канал дуоденоскопа заводится петля. Петлей захватывается проводник и выводится наружу. По проводнику к БДС низводится папиллотом и выполняется папиллотомия. Папиллотом извлекается. По проводнику заводится корзинчатый зонд типа Дормиа для проведения литоэкстракции. Способ позволяет избежать более травматичных полостных операций и осуществить малоинвазивное лечение больных в сложных клинических случаях, когда традиционный эндоскопический доступ к БДС не возможен, а также сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизить затраты на его лечение, повысить психоэмоциональный статус больных за счет выполнения необходимых манипуляций по проводнику, который предварительно под ультразвуковым контролем антеградно проведен через холедох в просвет ДПК. 5 ил., 1 пр.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Формируют в дужках позвонков трансламинарные отверстия диаметром 5-8 мм на протяжении всего эпидурального абсцесса. Приточно-отточную промывную систему выполняют в виде двух полых, однопросветных поливинилхлоридных трубок с перфорационными отверстиями по длине рабочей части. Первую трубку устанавливают в эпидуральное пространство на протяжении полости эпидурального абсцесса. Через сформированные верхнее и нижнее трансламинарные отверстия выводят концы первой трубки через дополнительные кожные контрапертуры. Вторую трубку устанавливают над дужками позвонков, в подфасциальное пространство с выводом концов через вторые дополнительные кожные контрапертуры в верхнем и нижнем углу послеоперационной раны. При этом на верхний конец второй трубки устанавливают заглушку, а на нижний конец - вакуумный аппарат. В послеоперационном периоде подают антисептический раствор через первую трубку, промывают полость эпидурального абсцесса. Раствор из эпидурального пространства через трансламинарные отверстия вместе с сукровицей и остатками гноя поступает в подфасциальное пространство и улавливается второй трубкой. Во втором варианте реализации способа формирование интерламинарных окон на протяжении всего эпидурального абсцесса осуществляют за счет расширения интерламинарных промежутков путем краевой резекции смежных дужек позвонков. Изобретение снижает травматичность операции, риск развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания, что достигается за счет формирования трансламинарных отверстий в дужках позвонков и обеспечения полнощенного оттока промывной жидкости. 2 н.п. ф-лы, 3 ил., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют бедренно-подколенное шунтирование с помощью свободного аутовенозного трансплантата. При этом в проксимальный отдел трансплантата вводят металлический буж, диаметром 5 мм, проводят его в ретроградном направлении, последовательно разрушая клапаны. Затем накладывают проксимальный анастомоз между бедренной артерией и проксимальным концом трансплантата. Далее проводят трансплантат по ходу сосудистого нервного пучка до нижней трети бедра и формируют дистальный анастомоз между дистальным концом трансплантата и начальным отделом подколенной артерии. Способ позволяет повысить пропускную способность трансплантата и перфузию кровью ишемизированной конечности за счет анастомозирования сосудов с одинаковым диаметром. 2 ил., 1 пр.
Наверх