Способ пластического замещения сочетанных дефектов орбиты и граничащих с ней анатомических областей

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, офтальмологии и пластической хирургии. Удаляют блок тканей передней поверхности лица, проводят экзентерацию орбиты. Выполняют пластическое замещение дефекта лица за счет надкостнично-апоневротического лоскута. При этом формируют лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут, включающий a. frontalis, a. supraorbitalis, а. trochlearis. После мобилизации тканей по краю сформированного дефекта в височной, скуловой и лобной области формируют туннель, от ножки завитка ушной раковины до брови противоположной стороны. Затем лоскут опрокидывают через сформированный туннель в сторону дефекта, укладывают на него и фиксируют швами по всей раневой поверхности дефекта. Донорскую рану ушивают. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, улучшить кровоснабжение применяемого лоскута, сократить сроки реабилитации больных. 6 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, офтальмологии, пластической хирургии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в реконструктивной и восстановительной хирургии. Может применяться у больных для реконструкции дефектов орбиты и граничащих с ней областей, возникающих вследствие злокачественных поражений, операций, лучевой терапии, травмы и осложнений специфических инфекций. В челюстно-лицевой области и области орбиты встречаются различные по виду и объему образования, как первичного поражения тканей орбиты, так и распространяющиеся из соседних анатомических областей полости носа, клеток решетчатого лабиринта, верхней челюсти и синуса (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома, различные аденокарциномы). Восстановление дефектов этой области предполагает реконструкцию кости (при возможности), кожи, мягких тканей. Тяжелый косметический недостаток в послеоперационном периоде диктует необходимость пластического закрытия дефекта глазницы, и требует создания возможности формирования полости для ношения протеза.

Известен способ замещения дефекта верхней челюсти с использованием мышечного или кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы в отсроченный период. Однако, учитывая массивность, относительную сложность формирования лоскута, наличие определенных противопоказаний, этот аутотрансплантат не всегда удобен для пластики средней и орбитальной зоны лица. Особенно важно при перемещении лоскута в эту зону создавать длинную и узкую мышечную ножку, не препятствующую движениям головы. Существенным недостатком использования данного лоскута является ограничение подвижности головы пациента, что требует в последующем повторной корректирующей операции [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997. - С. 54-58].

Известен способ пластики обширных дефектов тканей лица путем радикального иссечения блока тканей щеки, боковой стенки наружного носа и экзентерации орбиты путем комбинированного закрытия раневого ложа перемещенными и свободными лоскутами, при этом формируют слизисто-хрящевой лоскут, включающий надхрящницу из носовой перегородки в направлении от вершины к основанию, смещают и низводят до соприкосновения с оставшейся слизистой оболочкой наружной стенки полости носа и сшивают их на дренажной трубке, наружную поверхность дефекта восстанавливают свободным кожно-мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке, которым моделируют контуры лица. Способ осуществляют с использованием микрохирургической техники. В последующем производят косметическую коррекцию лоскута с имплантацией в его ткани глазного протеза (Пат. №2069541, Решетов И.В., Чиссов В.И., Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Кравцов С.А., Трофимов Е.И., Сдвижков A.M., опубл. 27.11.1996).

Недостатки: 1 - используются два лоскута (перемещенный слизисто-хрящевой и свободный);

2 - при взятии слизисто-хрящевого лоскута наносится серьезная дополнительная травма здоровых тканей, в частности хряща носовой перегородки;

3 - для свободного лоскута необходимо использование микрохирургической техники и специалистов, и также наносится дополнительная травма донорского участка в месте взятия кожно-мышечно-фасциального лоскута;

4 - для окончательной реабилитации - установки протеза глазного яблока - необходима дополнительная хирургическая операция коррекция ложа.

Известен способ одномоментного замещения комбинированного дефекта верхней челюсти и орбиты перемещенным лоскутом из височной мышцы [Пластика дефекта лица перемещенным лоскутом височной мышцы при операции по поводу местно-распространенного рака верхней челюсти / Марков Г.И. [и др.] // Вестник оториноларингологии. - 2003. - №4. - С. 63-64.]. Проводится разрез от латерального угла глаза с продолжением на височную область. После мобилизации кожных лоскутов выделяется височная мышца и мобилизируется ее ножка, прикрепляющаяся к венечному отростку нижней челюсти. Лоскут разворачивается внутрь на 100°, укладывается на дефект орбиты и верхней челюсти, послойно подшивается с предварительным рыхлым тампонированием операционной полости тампоном, пропитанным препаратом амбипор. Кожный лоскут перемещается на место дефекта верхней челюсти и глаза и подшивается обивным атравматичным швом с оставлением резиновых выпускников в области орбиты.

Недостатками этого способа являются:

1 - нанесение дополнительной серьезной травмы окружающим тканям (формирование височного лоскута), что влечет за собой нарушение функции жевания и, вероятно, развитие контрактуры;

2 - лоскут имеет одну питающую ножку и при нарушении кровоснабжения происходит гибель всех слоев лоскута;

3. - для эстетической и социальной реабилитации, а именно установления протеза глаза, необходимо проведение дополнительного корригирующего хирургического лечения для формирования протезного ложа.

Известен способ пластического закрытия дефектов основания черепа (Пат. №2347535, Гуляев Дмитрий Александрович, Олюшин Виктор Емельянович, Чеботарев Сергей Яковлевич, опубл. 27.02.2009), заключающийся в том, что производят бикоронарный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, осуществляют поэтапную диссекцию в слое между подкожно-жировой клетчаткой и апоневротическим шлемом в лобной, теменных и височных областях, в височных областях особое внимание уделяют сохранению сосудистых пучков поверхностной височной артерии, постепенно формируют широкий (до 10 см шириной) надкостнично-апоневротический лоскут, достаточный для закрытия костного дефекта, последний отделяют от кости и по типу забраловидного лоскута перемещают вперед на основание черепа, лоскут фиксируют к основанию черепа костными швами с дополнительной герметизацией клеевой композицией. Описано применение данного способа у больной с диагнозом хордома верхнего ската, у которой отмечен рост опухоли с разрушением структур основания черепа, распространением в среднюю и переднюю черепные ямки, в обе орбиты (больше в правую), в решетчатый лабиринт, носоглотку. Выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме удаления опухоли из трансфациального, расширенного трансэтмоидального доступа с удалением медиальной стенки обеих орбит и двусторонней остеотомией верхней челюсти с первичной пластикой основания черепа, путем формирования надкостнично-апоневротического лоскута после проведения бикоронарного разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, диссекции в слое между подкожно-жировой клетчаткой и апоневротическим шлемом в лобной, теменных и височных областях с сохранением височных сосудистых пучков.

Недостатками этого способа являются:

1. Лоскут такого размера применяется для замещения билатерального дефекта на основании черепа и не показан для замещения дефекта орбиты и окружающих тканей с гомолатеральной стороны.

2. Высокая травматичность оперативного вмешательства.

3. Недостаточное кровоснабжение нижних отделов лоскута.

4. Не показана пересадка расщепленного кожного аутотрансплантата.

5. Длительный послеоперационный период.

Известен способ пластического закрытия дефектов лица и орбиты, заключающийся в удалении блока тканей передней поверхности лица, экзентерации орбиты, пластическим замещением дефекта лица за счет мышечного лоскута, при этом выкраивают кожно-мышечно-конъюктивальный лоскут с сохранением ресниц, век, кожных углов глаза, отделяют его от подлежащей поверхности глаза и подлежащих тканей орбиты и направляют его к височно-скуловой области, сохраняя при этом сосудисто-нервные связи с височно-скуловой зоной, перемещают трансплантат и закрывают им дефект лица и орбиты, выкраивают в верхней части трансплантата из мышечной порции ложе орбиты, сшивают края ложа с перемещенным лоскутом век по его краю, после полного заживления раны вторым этапом имплантируют в сохранившуюся глазную щель глазной эндопротез (Пат. №2132164, Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Сдвижков А.М., Поляков А.П., Битюцкий П.Г., опубл. 27.06.1999).

Этот способ выбран за прототип.

Недостатками этого способа являются:

1 - то, что наносят дополнительную серьезную травму окружающим тканям (формирование лоскута из зубчатой мышцы);

2 - лоскут имеет одну питающую ножку и при тромбозе сосудистого анастомоза происходит нарушение кровоснабжения и гибель всех слоев лоскута;

3 - главное преимущество - сохранение век, кожных углов глаза и ресничного края, не всегда возможно из-за распространенности опухолевого процесса (III-IV стадии).

Задачей изобретения является повышение эффективности замещения обширного сочетанного дефекта орбиты и граничащих с ней анатомических областей, получение хорошего функционального и косметического результата, что позволит улучшить качество жизни пациентов, их психологическую и социальную реабилитацию.

Технический результат заключается в снижении травматичности оперативного вмешательства, улучшении кровоснабжения применяемого лоскута, в обеспечении возможности пересадки свободного кожного трансплантата, сокращении сроков реабилитации больных.

Это достигается за счет того, что формируют лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут; после мобилизации тканей по краю сформированного дефекта в височной, скуловой и лобной области формируют туннель, от границы предушного разреза до брови противоположной стороны, затем лоскут опрокидывают через сформированный туннель в сторону дефекта, укладывают на него и фиксируют швами по всей раневой поверхности дефекта; донорскую рану ушивают.

Лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут имеет меньшие, по сравнению с прототипом, размеры, соответственно площадь донорского места меньше, что способствует снижению травматичности операции. Формирование туннеля и последующее перемещение через него лоскута в сторону дефекта служит для защиты лоскута от механических воздействий, что, безусловно, положительно влияет на его жизнеспособность в послеоперационном периоде. Лучшее, по сравнению с прототипом, кровоснабжение лоскута происходит за счет включения в лоскут a. frontalis, a. supraorbitalis, a. trochlearis, что обеспечивает высокую жизнеспособность и равномерное питание лоскута (a. supraorbitalis, a. trochlearis находятся в нижнем отделе лоскута). В виду того что данный способ направлен на замещение сочетанных дефектов орбиты и граничащих с ней областей, а не на замещение дефектов основания черепа (прототип), возможна пересадка расщепленного кожного аутотрансплантата. Уменьшение площади донорского места, лучшее, по сравнению с прототипом, кровоснабжение лоскута, использование техники формирования туннеля позволяют сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

Предлагаемый способ поясняется следующими фигурами:

фиг. 1 - локализация поражения и линии разрезов;

фиг. 2 - сформированный дефект орбиты, окружающих ее тканей и верхней стенки верхнечелюстного синуса;

фиг. 3 - схема формирования лобно-височного надкостнично-апоневротического лоскута;

фиг. 4 - сформированный лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут с питающими артериями;

фиг. 5 - схема перемещения сформированного лобно-височного надкостнично-апоневротического лоскута;

фиг. 6 - схема послеоперационных швов.

Способ осуществляется следующим образом: под общим обезболиванием производят разметку линии разреза 1 вокруг очага поражения 2 и разреза 3, идущего вдоль ножки завитка уха, верхнего края ушной раковины в теменную область по заднему краю прикрепления височной мышцы и продолжающегося как коронарный разрез на 4-5 см от средней линии в противоположную сторону (фиг. 1), формируют дефект орбиты, окружающих ее тканей и верхней стенки верхнечелюстного синуса 4 (фиг. 2) (удаление опухоли, иссечение патологически измененных тканей и т.д.) в соответствии со стандартами проведения вмешательства в онкологии и осуществляют разрез 3. Затем производят формирование лобно-височного надкостнично-апоневротического лоскута 5 (фиг. 3). Находят и маркируют поверхностную височную артерию 6 (фиг. 4). Далее производят диссекцию в слое между подкожно-жировой клетчаткой 7 (фиг. 5) и апоневротическим шлемом 8 (фиг. 5) в лобной, теменных и височных областях с сохранением височных и лобных сосудистых пучков, сохраняя периферические участки лицевого нерва. Поверхностную фасцию отсекают и поднимают вместе с собственной височной фасцией, формируя лоскут 5 (фиг. 5), достаточный для закрытия дефекта 4 (фиг. 2). Следующим этапом мобилизуют ткани по краю сформированного дефекта 4. В височной, скуловой и лобной области формируют туннель 9 (фиг. 5), от ножки завитка уха до брови противоположной стороны. Сформированный лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут 5 опрокидывают в сторону дефекта 4 через туннель 9 (фиг. 5) и укладывают на дефект 4. Лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут 5 плотно фиксируют ко всей раневой поверхности дефекта 4. Донорское место ушивают с оставлением двух ленточных дренажей 10 в височной и лобной областях (фиг. 6). Дефект орбиты поверх лоскута рыхло тампонируют марлевым тампоном.

Клинический пример.

Больной С., 30 лет, и/б №2013/19847. Диагноз: Базалиома кожи наружного угла правого глаза с распространением на веки, глазницу и скуловую кость справа. Состояние после комбинированного лечения (2006, 2011 г. по м/ж). Рецидив. Стадия по системе TNM не стадируется.

Status localis: На коже области наружного угла правого глаза определяется язвенное образование с распадом в центре, распространяющаяся в орбиту, с деструкцией подлежащих костей. Размеры опухоли до 5,0 см. в диаметре. Регионарные л/узлы не увеличены. На КТ от 3.10.13 г. - На коже наружного угла правого глаза и в области дуги скуловой определяется изъязвленная опухоль, размерами 4,7×2,8 см, распространяющаяся в наружные отделы орбиты с деструкцией подлежащих костей. Учитывая гистологическую природу опухоли, распространенность и локализацию процесса 29.10.13 выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме удаления кожи с опухолью, экзентерации орбиты справа с замещением согласно заявляемому способу лобно-височным надкостнично-апоневротическим лоскутом. После проведения разреза кожи, идущего вдоль ножки завитка уха, верхнего края ушной раковины в теменную область по заднему краю прикрепления височной мышцы и продолжения разреза как коронарного на 4-5 см от средней линии в противоположную сторону, диссекции в слое между подкожно-жировой клетчаткой и апоневротическим шлемом в лобной, теменных и височных областях с сохранением височных и лобных сосудистых пучков, формирования лобно-височного надкостнично-апоневротического лоскута, достаточного для замещения дефекта, перемещением лоскута через туннель проведена фиксация лоскута ко всей раневой поверхности дефекта с помощью шовного материала, рана ушита.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, швы поэтапно сняты на 7-12 сутки, заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан на 10 сутки после операции.

Способ пластического замещения сочетанных дефектов орбиты и граничащих с ней анатомических областей, заключающийся в удалении блока тканей передней поверхности лица, экзентерации орбиты, в пластическом замещении дефекта лица за счет надкостнично-апоневротического лоскута, отличающийся тем, что формируют лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут, включающий a. frontalis, a. supraorbitalis, а. trochlearis; после мобилизации тканей по краю сформированного дефекта в височной, скуловой и лобной области формируют туннель, от ножки завитка ушной раковины до брови противоположной стороны, затем лоскут опрокидывают через сформированный туннель в сторону дефекта, укладывают на него и фиксируют швами по всей раневой поверхности дефекта; донорскую рану ушивают.