Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий



Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий
Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий

 


Владельцы патента RU 2559752:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии, хирургии, и может быть использовано при лечении ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий. Для этого осуществляют хирургическую обработку ожоговых поверхностей кисти с последующим нанесением гелеобразного пенополиуретана, в качестве которого используют препарат "ЛОКУС", состав которого содержит нанокристаллический бемит. При этом кисть руки свободно размещают на поверхности, покрытой стерильной полиэтиленовой пленкой, ладонной поверхностью вниз. Покрытие наносят последовательно, сначала на тыльную поверхность ладони, фиксируя пальцы слегка согнутыми, в физиологически правильном положении, затем в межпальцевые промежутки, при максимально разведенных пальцах кисти по всей глубине межпальцевых промежутков и по длине пальцев. Выдерживают экспозицию до полной полимеризации покрытия, после чего кисть руки поворачивают ладонной поверхностью вверх и наносят гелеобразный пенополиуретан на ладонную поверхность и пальцы кисти с формированием «пенополиуретановой перчатки» с захватом на 2-3 см неповрежденной кожи. Выдерживают до полной полимеризации пенополиуретана и удаляют «пенополиуретановую перчатку» при ее отторжении по мере накопления в ней раневого отделяемого. Процедуру повторяют до полной эпителизации ожоговых ран. Способ обеспечивает сокращение сроков лечения за счет создания оптимальных условий для заживления, обусловленных определенным порядком и условиями нанесения пенополиуретанового покрытия. 1 з.п. ф-лы, 11 ил., 2 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, в частности к перевязочным средствам на полимерной основе, и может найти применение в хирургии для лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилии.

Уровень техники

Из уровня техники известен способ лечения ожогов кисти руки, при котором применяются разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостатические и адсорбирующие средства: примочки, порошки, мази, антисептические эмульсии. Ожоговую рану защищают повязкой, слегка пропитанной стерильным облепиховым, персиковым, вазелиновым, подсолнечным маслом или антисептической эмульсией. Перевязки делают редко, сам ожог повторно обрабатывают, не снимая прилегающий к ране слой, и вновь накладывают мазевую повязку. Целесообразно заключение пораженной кисти в специально обработанный полиэтиленовый мешочек либо в перчатку. Это предохраняет ожоговую рану кисти руки от вторичной инфекции и дает возможность ранних активных движений пальцами (Reid, 1974).

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности, глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и других условий. Задача хирурга - предупредить развитие инфекции, стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти. Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не допускать бинтования пальцев, приведенными друг к другу, шинировать кисть в функционально выгодном положении (Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. Хирургия заболеваний и повреждений кисти http://bone-surgery.ru/view/ozhogi_kisti/).

Однако не всегда удается выбрать оптимальный метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без стягивающих рубцов и в короткие сроки, когда нужно своевременно начать активные движения кисти и пальцев. Перевязки в большинстве случаев травматичны и болезненны для пациента, отнимают много времени медперсонала.

Наиболее близким к заявляемому является способ профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилии пальцев кисти (Патент на изобретение RU 2454947, А61В 17/00, A61F 13/10), включающий постоянное разведение пальцев кисти на фоне традиционного лечения до эпителизации ожоговых ран. Для этого в межпальцевых промежутках 2-5 пальцев располагают выполненное из эластичного упругого материала приспособление, которое содержит основание и отходящие от него межпальцевые дужки, которые образуют между собой углубления для фаланг 2-5 пальцев кисти, основание и межпальцевые дужки изготовлены по размерам ладони больного, шириной в половину проксимальных фаланг 2-5 пальцев кисти, с обтекаемыми краями, а дужки сужены в центральной части, при этом в процессе эволюции рубцовой ткани приспособление используют как постоянно, так и периодически в течение суток.

Данный способ профилактики и лечения послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилии пальцев кисти осуществляется следующим образом. При наличии ожоговых ран на кистях перевязывают каждый палец отдельно и накладывают общую повязку с лекарственными препаратами в виде «перчатки». После этого в межпальцевых промежутках 2-5 пальцев располагают выполненное из эластичного упругого материала приспособление, состоящее из основания (платформы) и отходящих от нее межпальцевых дужек, которые образуют между собой углубления для пальцев кисти и фиксируют проксимальные фаланги 2-5 пальцев в позиции максимального разведения. Основание и межпальцевые дужки изготовлены по размерам ладони больного, шириной в половину проксимальных фаланг 2-5 пальцев кисти, с обтекаемыми краями. Межпальцевые дужки сужены в центральной части, расширены в месте соединения с основанием и на свободной части. Углубления, образованные суженными в центральной части дужками, предназначены для расположения в них проксимальных фаланг 2-5 пальцев и фиксации без дополнительных манипуляций, хирургических вмешательств и пособий за счет упругости материала межпальцевого позиционного фиксатора. Дужки приспособления располагают в межпальцевых промежутках 2-5 пальцев, при этом основание упирается в область пястно-фаланговых суставов таким образом, чтобы расширенная свободная часть дужек оказалась видна с тыльной поверхности кисти и максимально разводила пальцы, оказывая давление на межпальцевые промежутки. У взрослых больных дополнительная фиксация не требуется, детям поверх межпальцевого позиционного фиксатора надевается хлопчато-бумажная перчатка. Тем самым достигается лечебный и профилактический эффект в лечении последствий ожогов кисти с поражением межпальцевых промежутков и профилактике рубцовых деформаций и синдактилии. Приспособление используют постоянно до эпителизации ожоговых ран, в процессе эволюции рубцовой ткани межпальцевый позиционный фиксатор используют как постоянно, так и периодически в течение суток.

Однако при данном способе лечение остается рутинным со всеми присущими ему недостатками: болезненностью для пациента наложения и особенно удаления повязки, длительное время самой процедуры, недостаточные абсорбционные и изоляционные свойства марлевых бинтов. Позиционный фиксатор осуществляет лишь разведение пальцев, при этом не обеспечивая физиологического полусогнутого состояния ладони для профилактики контрактур.

Раскрытие изобретения

Задачей настоящего изобретения является создание более эффективного способа лечения ожоговых ран кисти с поражением межпальцевых промежутков и профилактики рубцовых деформаций и синдактилии.

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является сокращение сроков лечения путем создания оптимальных условий для заживления, комфортность ношения пенополиуретанового покрытия для пациента и безболезненность при перевязках.

Поставленная задача решается тем, что после хирургической обработки на ожоговые раны кисти руки наносят пенополиуретан низкотемпературной полимеризации в гелеобразном виде. Пенополиуретановое покрытие в этом состоянии позволяет конгруэнтно заполнить сложный рельеф дна ожоговой раны и самой кисти руки и пальцев, а также добиться дополнительной стерилизации раны, поскольку в гелеобразной фазе пенополиуретан бактерициден. Кисть руки свободно размещают на поверхности, покрытой стерильной полиэтиленовой пленкой, ладонной поверхностью вниз, а покрытие наносят последовательно на ожоговые раны тыльной поверхности ладони, затем в межпальцевые промежутки, при максимально разведенных пальцах кисти по всей глубине межпальцевых промежутков и по длине пальцев, выдерживают экспозицию до полной полимеризации покрытия. Наложение покрытия сначала на тыльную поверхность кисти руки позволяет зафиксировать пальцы слегка согнутыми, в физиологически правильном положении, что важно для исключения контрактур и ранней активации движений пальцев. Далее кисть руки поворачивают ладонной поверхностью вверх и наносят пенополиуретан низкотемпературной полимеризации в гелеобразном состоянии на ожоговую рану ладонной поверхности и пальцев кисти, формируя «пенополиуретановую перчатку» с захватом 2-3 см неповрежденной кожи вокруг ожоговой раны и последующим выдерживанием до полной полимеризации пенополиуретана. Удаляют «пенополиуретановую перчатку» по мере накопления в ней раневого отделяемого с повторением процедуры по мере необходимости до эпителизации ожоговых ран или направления на операцию дермапластики.

В качестве гелеобразного пенополиуретана используют препарат "ЛОКУС", состав которого содержит нанокристаллический бемит (см. патент RU №2424825).

Наложение пенополиуретанового покрытия в гелеобразном состоянии с формированием «пенополиуретановой перчатки» обеспечивает полное соответствие дна ожоговой раны внутренней поверхности покрытия, а отсутствие адгезии покрытия к влажной поверхности ожоговой раны - его последующее безболезненное удаление. Процедура перевязки проста и не отнимает много времени у медперсонала.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1-3 представлена схема нанесения пенополиуретана на кисть, на фиг. 4, 5 - представлена фотография ожоговой раны кисти руки пациента (пример 1), на фиг. 6-8 - этапы нанесения пенополиуретана (пример 1), на фиг.9 - фотография ожоговой раны кисти руки пациента (пример 2), на фиг. 10, 11 - этапы нанесения пенополиуретана (пример 2).

Осуществление изобретения

После хирургической обработки на ожоговые раны кисти руки наносят пенополиуретан низкотемпературной полимеризации в гелеобразном состоянии, для чего компоненты пенополиуретанового покрытия (полиол и изоцианат) тщательно перемешивают. При этом кисть руки свободно размещают на поверхности, покрытой стерильной полиэтиленовой пленкой, ладонной поверхностью вниз (фиг.1), а гелеобразное покрытие (1) наносят последовательно на ожоговые раны (4) тыльной поверхности ладони, затем в межпальцевые промежутки, при максимально разведенных пальцах кисти по всей глубине межпальцевых промежутков и по длине пальцев (2). Выдерживают экспозицию до полной полимеризации покрытия, после чего кисть руки поворачивают ладонной поверхностью вверх (фиг. 2) и наносят пенополиуретан низкотемпературной полимеризации в гелеобразном состоянии (1) на ожоговую рану (4) ладонной поверхности, межпальцевые промежутки и пальцы кисти (2, 5), формируя «пенополиуретановую перчатку» (фиг. 3), с захватом 2-3 см неповрежденной кожи вокруг ожоговой раны (3) и последующим выдерживанием до полной полимеризации пенополиуретана. Удаляют «пенополиуретановую перчатку» по мере накопления в ней раневого отделяемого с повторением процедуры по мере необходимости до эпителизации ожоговых ран или направления на операцию дермапластики.

Пенополиуретановое покрытие в заявляемом способе может быть сформировано препаратом "ЛОКУС", изготовленным, например, по патенту RU 2424825, состав которого содержит нанокристаллический бемит, характеризующийся улучшенными сорбирующими свойствами. При этом покрытие состоит из двух жидких компонентов (полиол и изоцианат), которые находятся в специально разработанном контейнере (патент RU 2457992), и перемешиваются непосредственно перед нанесением на ожоговую рану. Использование в заявляемом способе данного препарата - гелеобразного пенополиуретана, объясняется рядом его свойств, которые выгодно отличают его от вспененных материалов иной природы. Во-первых, гелеобразное пенополиуретановое покрытие получают непосредственно перед нанесением на рану, что обеспечивает стерильное закрытие ран как в клинических, так и экстремальных полевых условиях. Во-вторых, покрытие имеет открытую пористую структуру, что обеспечивает отличные абсорбционные свойства перевязочного материала, которые позволяют удалять раневое отделяемое. В-третьих, такое покрытие легко наложить на всю поверхность раны. При этом известно, что за сорбирующие свойства полиуретановой эластичной пены отвечают ее физико-механические свойства. Система капилляров формируется открытыми ячейками пены, соединяемые между собой, так называемыми каналами Плато-Гиббса. В обычной эластичной полиуретановой пене открытых ячеек порядка 60-70%, соответственно в процессе сорбирования участвует те же самые 60-70% объема пены. Известно, что устойчивость полимерной пены и дренажные свойства тем лучше, чем выше физико-механические свойства материала покрытия. Кроме того, известно, что твердые механические частицы, используемые в качестве упрочняющего наполнителя полиуретана, являются центрами образования газовых пузырей, так называемых нуклезиатов. Чем меньше нуклезиаты, тем меньше газовые пузыри, тем меньше радиус каналов Плато-Гиббса, тем более высокая дренажная способность капиллярной системы пены покрытия. Одним из известных наполнителей, улучшающий механические свойства пенополиуретана, является бемит (см. выше п. РФ №2271929). Однако использование в составе по патенту RU 2424825 наночастиц бемита повышает сорбирующие свойства пенополиуретана. Использование бемита, частицы которого составляют от 10 до 50 нм, обусловлено тем, что они равномерно диспергируются по всей массе полимера, что увеличивает количество открытых ячеек и каналов Плато-Гиббса, и, как следствие, повышаются дренажные свойства всего объема пены. При таком количестве добавленного наполнителя и с таким размером сохраняется максимальная эластичность и прочность капиллярной системы.

Изобретение поясняется примерами практического использования заявляемого способа.

Пример №1. Б-ная Н., 54 лет. Поступила с циркулярным ожогом правой кисти III А степени. После хирургической обработки было наложено пенополиуретановое покрытие "Локус" сначала на тыльную поверхность кисти руки, затем на ладонную поверхность с формированием «пенополиуретановой перчатки». Процедура была повторена после полного насыщения покрытия раневым отделяемым трижды. После очищения ожоговой поверхности от нежизнеспособных тканей и формирования грануляций была выполнена операция аутодермопластики с хорошим приживлением трансплантатов. Срок заживления составил 17 дней, больная отмечала удобство ношения повязки и безболезненность перевязок.

Пример №2. Б-ной Л., 30 лет. Поступил с циркулярным ожогом правой кисти. II степени. После хирургической обработки было наложено пенополиуретановое покрытие "Локус" сначала на тыльную поверхность кисти руки, затем на ладонную поверхность с формированием «пенополиуретановой перчатки», процедура была повторена до самостоятельной эпителизации. Срок заживления составил 10 дней, больной отмечал удобство ношения повязки и безболезненность перевязок.

1. Способ лечения ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий, включающий хирургическую обработку ожоговых поверхностей кисти с последующим нанесением гелеобразного пенополиуретана, при этом кисть руки свободно размещают на поверхности, покрытой стерильной полиэтиленовой пленкой, ладонной поверхностью вниз, а покрытие наносят последовательно сначала на тыльную поверхность ладони, фиксируя пальцы слегка согнутыми, в физиологически правильном положении, затем в межпальцевые промежутки, при максимально разведенных пальцах кисти по всей глубине межпальцевых промежутков и по длине пальцев, выдерживают экспозицию до полной полимеризации покрытия, после чего кисть руки поворачивают ладонной поверхностью вверх и наносят гелеобразный пенополиуретан на ладонную поверхность и пальцы кисти с формированием «пенополиуретановой перчатки» с захватом на 2-3 см неповрежденной кожи с последующим выдерживанием до полной полимеризации пенополиуретана и удалением «пенополиуретановой перчатки» при ее отторжении по мере накопления в ней раневого отделяемого с повторением процедуры нанесения до полной эпителизации ожоговых ран.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что пенополиуретановое покрытие формируют препаратом "ЛОКУС", состав которого содержит нанокристаллический бемит.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии и хирургии, и может быть использовано при лечении ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий.

Изобретение относится к фармацевтической промышленности и представляет собой препарат для применения при лечении старения кожи и воспаления и при заживлении кожи в форме клеточной суспензии, биомассы, измельченной биомассы, надосадочной жидкости измельченной биомассы или надосадочной жидкости культуры, полученный из in vitro культуры дедифференцированных, неактивированных клеток железного дерева согласно способу, который включает следующие стадии: стерилизацию растительного материала, дедифференциацию клеток, помещение в клеточную суспензию с культуральной средой без активатора, размножение и продуцирование биомассы культуры с культуральной средой без активатора.
Изобретение относится к фармацевтической промышленности и представляет собой композицию для лечения ожогов, содержащую окисленный декстран с молекулярной массой 35-65 кДа, антисептик, анестетик, наноалмазы с размером частиц 4-10 нм и фармацевтически приемлемый наполнитель, причем компоненты в композиции находятся в определенном соотношении в мас.%.

Изобретение относится к экспериментальной клинической медицине, а именно к поиску новых лекарственных средств и способов для комплексного лечения длительно незаживающих гнойных кожных язв и ран.

Кристаллы // 2556206
Изобретение описывает кристаллы 2-{4-[N-(5,6-дифенилпиразин-2-ил)-N-изопропиламино]бутилокси}-N-(метилсульфонил)ацетамида ("соединение А"), в виде формы-I кристалла соединения А, которая демонстрирует пики дифракции при 9,4 градуса, 9,8 градуса, 17,2 градуса и 19,4 градуса в ее спектре порошковой рентгеновской дифракции, в виде формы-II кристалла соединения А, которая демонстрирует пики дифракции при 9,0 градусах, 12,9 градуса, 20,7 градуса и 22,6 градуса в ее спектре порошковой рентгеновской дифракции, и в виде формы-III кристалла соединения А, которая демонстрирует пики дифракции при 9,3 градуса, 9,7 градуса, 16,8 градуса, 20,6 градуса и 23,5 градуса в ее спектре порошковой рентгеновской дифракции.

Изобретение относится к медицине и касается применения синтетического пептида общей формулы H2N-L-Glu-L-Trp-D-Ala-COOH в качестве средства для заживления ран, обладающего иммуностимулирующим эффектом.

Изобретение относится к оксазолопиримидиновым соединениям формулы I, где А представляет собой О; R1 выбран из фенила или пиридинила, которые необязательно замещены R11; R2 представляет собой фенил, который необязательно замещен по 1-3 атомам углерода кольца одинаковыми или разными заместителями R22; R11 представляет собой галоген; R22 выбран из гидроксильной группы, (C1-C4)-алкила, который необязательно замещен 1-3 атомами фтора, (C1-C4)-алкилокси, (С1-С4)-алкил-S(О)m-; m равно 2.

Изобретение относится к оксазолопиримидиновым соединениям формулы (I), где А представляет собой О; X представляет собой (С1-С6)-алкандиил или (C1-C6)-алкандиилокси, где атом кислорода (С1-С6)-алкандиилокси группы присоединен к группе R2; Y представляет собой пирролидинил; R1 представляет собой (C1-C4)-алкил; R2 представляет собой фенилен, необязательно замещенный по одному или двум атомам углерода в кольце одинаковыми или различными заместителями R22; R3 выбирают из группы, состоящей из циклоалкил-CuH2u-, где u равен 1; радикала насыщенного 3-10-членного моноциклического кольца, фенила или пиридила, где радикал кольца необязательно замещен по одному или двум атомам углерода кольца заместителями R31; R4 представляет собой водород; R22 представляет собой (C1-C4)-алкил; R31 выбирают из группы, состоящей из галогена и (C1-C4)-алкила.
(57) Изобретение относится к области ветеринарии и предназначено для лечения ран у лошадей. Рану предварительно обрабатывают антисептиками.
Изобретение относится к мази для лечения гнойных и открытых ран. Указанная мазь содержит 13-15 мас.% воска, 15-20 мас.% глицерина и растительное масло, при этом полученную массу мази обрабатывают в течение 15-20 минут озоном, который на выходе составляет 10 мг/л.

Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии и хирургии, и может быть использовано при лечении ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий.

Изобретение относится к фармацевтической промышленности, в частности к антиоксидантному средству (варианты). Средство, обладающее антиоксидантной активностью, характеризуется тем, что оно получено путем очистки свежесобранной надземной части лука медвежьего, собранной вначале фазы вегетации, промывки, высушивания, затем измельчения, при определенных условиях (варианты).

Изобретение относится к химико-фармацевтической и косметической промышленности и представляет собой пленку для применения в полости рта, которую получают из водной смеси, содержащей: водорастворимый полимерный пленкообразователь, представляющий собой съедобное неионное производное целлюлозы, такое как гидроксипропилцеллюлоза; и биоактивное стекло; где пленка способна прилипать по меньшей мере к одному зубу в полости рта на максимальное время 60 минут, прежде чем пленка растворится или по существу растворится, и где указанная пленка способна осуществлять реминерализацию зуба.
Группа изобретений относится к композиции для ухода за полостью рта и способу ее использования. Предлагаемая водная композиция для ухода за полостью рта включает полимерную систему, состоящую из ксантановой камеди, целлюлозной камеди и карбомера в определенных количествах; и приемлемый для полости рта водный носитель; при этом значение показателя скорости течения композиции меньше 0,85.

Изобретение относится к фармацевтической промышленности и представляет собой препарат для применения при лечении старения кожи и воспаления и при заживлении кожи в форме клеточной суспензии, биомассы, измельченной биомассы, надосадочной жидкости измельченной биомассы или надосадочной жидкости культуры, полученный из in vitro культуры дедифференцированных, неактивированных клеток железного дерева согласно способу, который включает следующие стадии: стерилизацию растительного материала, дедифференциацию клеток, помещение в клеточную суспензию с культуральной средой без активатора, размножение и продуцирование биомассы культуры с культуральной средой без активатора.

Изобретение относится к композициям для повышения вязкости водных сред. Композиция содержит смесь по меньшей мере одного катионного или поддающегося катионизации полимера и по меньшей мере одного анионного или поддающегося анионизации полимера.
Изобретение относится к применению экстракта железницы в качестве средства для лечения или профилактики болезни Альцгеймера или легкого когнитивного нарушения. Указанный экстракт получают путем экстрагирования растительного сырья водно-спиртовым раствором с концентрацией этилового спирта до 70%.

Изобретении относится к области фармацевтики, а именно представляет собой топическую композицию, содержащую по меньшей мере один экстракт из растения рода Anogeissus и по меньшей мере один фермент репарации ДНК, и способ лечения кожи человека с целью ее улучшения, включающий нанесение на кожу топической композиции, содержащей по меньшей мере один экстракт из растения рода Anogeissus и по меньшей мере один фермент репарации ДНК.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении профилактики интраоперационной лимфогематогенной интоксикации при перитоните.

Изобретение относится к области медицины, а именно к фармации. Стоматологический карандаш содержит в качестве действующих веществ метронидазол, бактисубтил и 10% спиртовой экстракт личинок большой восковой моли, и основу, которая состоит из воска пчелиного, эмульгатора №1, метилпарабена, парафина, масла персикового, низкомолекулярного полиэтилена, лутрола F127 и кремофора RH-40 при определенном соотношении компонентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии и хирургии, и может быть использовано при лечении ожогов кисти и профилактики послеожоговых рубцовых деформаций и синдактилий.
Наверх