Способ выполнения трахеостомии у больных с особенностями расположения трахеи и прилегающих анатомических структур


 


Владельцы патента RU 2561865:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (ВМедА) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при выполнении трахеостомии. Предварительно определяют расстояние от яремной вырезки до перстневидного хряща. Проводят пальпацию области предполагаемой трахеостомии. При значении измеренного расстояния менее 2-2,5 см и/или отсутствии при пальпации межхрящевого промежутка ниже первого хрящевого полукольца проводят комбинированную методику трахеостомии. Выполняют разрез кожи. Проводят диссекцию прилегающих к трахее тканей дилатирующим зажимом с каналом для проводника. Выполняют превязку крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы. Под эндовидеоскопическим контролем заводят металлический проводник по средней линии по игле в трахею. Осуществляют первичную дилатацию внутривенным дилататором. По проводнику формируют трахеостомную рану. Устанавливают трахеостомическую трубку. Способ обеспечивает повышение безопасности трахеостомии, уменьшение времени манипуляции за счет проведения предварительного отбора пациентов с учетом анатомических особенностей расположения трахеи и окружающих тканей, проведения манипуляций под бронхоскопическим контролем, использования внутривенного дилататора. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности интенсивной терапии, и может быть использовано у раненых, больных и пострадавших с особенностями расположения трахеи и прилегающих анатомических структур, нуждающихся в долгосрочном поддержании проходимости и защите верхних дыхательных путей.

В настоящее время существует большое количество методов поддержания проходимости и защиты верхних дыхательных путей. Однако к долгосрочным можно отнести интубацию трахеи и трахеостомию. Доказано, что выполнение ранних трахеостомий (до 7-10 суток) у раненых, больных и пострадавших, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции (ИВЛ) легких в сравнении с длительной интубацией трахеи, приводит к достоверному снижению количества дней ИВЛ и, соответственно, количеству койко-дней в реанимации (Griffiths J. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation/ J. Griffiths, V.S. Barber, L. Morganetal. // BMJ. - 2005. - Vol.330, №7502. - P.1243). При этом метод долгосрочного поддержания проходимости верхних дыхательных путей не влияет на общую летальность и частоту развития таких инфекционных осложнений, как внутригоспитальная пневмония (Bouderka M.A., Fakhir B., Bouaggad A., Hmamouchi. B, Hamoudi D., Harti A. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury / M.A. Bouderka, B. Fakhir, A. Bouaggad // J Trauma. - 2004 Vol.57, №2. - P.251-254). Таким образом, учитывая накопленный на нынешний момент клинический опыт, выполнение трахеостомий обосновано во всех случаях прогнозируемого длительного обеспечения проходимости и защиты верхних дыхательных путей.

Известны различные способы хирургической техники выполнения трахеостомий. В частности при выполнении открытой трахеостомии (Russel C. A multiprofessional handbook / C. Russel, В. Matta // Cambridge University Press. - 2006. - P.35-58) после укладывания пациента в положение гиперэкстензии шейного отдела позвоночника выполняют пальпацию трахеи и помечают планируемое место трахеотомной раны. Далее в асептических условиях выполняют горизонтальный разрез кожи не менее 6 см длиной. Устанавливают ранорасширитель. Затем, производят диссекцию тканей тупым способом. Мышцы шеи разводят расширителями Лангебека. Срединность направления доступа контролируют пальпаторно. Встречающиеся сосуды в зависимости от диаметра либо коагулируют, либо перевязывают. Перешеек щитовидной железы перевязывают. При глубоком залегании трахеи ее можно вывести в рану однозубым крючком для перстневидного хряща. Трахею либо рассекают продольно, либо формируют окно между 2-3 или 3-4 хрящами. Далее устанавливают трахеостомическую трубку и накладывают узловые швы на рану. При использовании такой методики осуществляется визуальный контроль проходимых на доступе тканей (прежде всего сосудов и перешейка щитовидной железы), способных стать источником кровотечения, с возможностью заблаговременно коагулировать, перевязать или сдвинуть их.

Наиболее близким к предлагаемому способу является пункционно-дилатационная трахеостомия (Griggs W.M., Worthley L.L, Gilligan J.E., Thomas P.D., Myburg J.A. A simple percutaneous tracheostomy technique / W.M. Griggs, L.I. Worthley. J.E. Gilliganetal. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1990. - Vol.170, №6. - P.543-545), суть которой заключается в следующем. При пальпации трахеи намечают планируемое место стомы. Во время манипуляции используют бронхоскопический контроль. Выполняют пункцию трахеи катетером на игле 14G, после чего иглу удаляют. По катетеру в трахею заводят j-образный стальной гибкий проводник. Далее производят разрез кожи длиной не более диаметра устанавливаемой трахеостомической трубки и осуществляют первичную дилатацию трахеи малым дилататором. С использованием дилатирующего зажима с каналом для проводника формируют трахеостому. Далее также по проводнику устанавливают трахеостомическую трубку. Такая методика выполнения трахеостомии характеризуется относительно меньшей инвазивностью, быстротой выполнения, отсутствием необходимости в ассистенте, малым размером разреза кожи, не требующим накладывания впоследствии швов. Указанные преимущества обуславливают широкое распространение данной методики за рубежом, где открытая трахеостомия по показаниям в подавляющем большинстве случаев вытеснена пункционно-дилатационной.

Недостатком пункционно-дилатационной трахеостомии является небезопасность пункции и последующей дилатации трахеи и претрахеальных тканей, так как не учитываются анатомические особенности взаимного расположения трахеи и претрахеальных тканей, к которым можно отнести короткую шейную часть трахеи, выраженную подкожно-жировую клетчатку, наличие перешейка щитовидной железы или сосудов в месте предполагаемой стомы.

Цель изобретения - повысить безопасность трахеостомии у раненых, больных и пострадавших с особенностями взаимного расположения трахеи и прилегающих анатомических структур.

Цель достигается путем разреза кожи, раздвижения тканей, прилегающих к трахее, перевязки крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы и при наличии перешейка щитовидной железы его смещения книзу, пункции трахеи под эндовидеоскопическим контролем по средней линии и заведения по игле в трахею металлического проводника, с помощью которого проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором, дилатирующим зажимом с каналом для проводника формируют трахеотомную рану и устанавливают трахеостомическую трубку.

Способ реализуется путем разреза кожи, раздвижения тканей, прилегающих к трахее, перевязки крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы, и при наличии перешейка щитовидной железы его смещения книзу, причем под эндовидеоскопическим контролем по средней линии по игле в трахею заводят металлический проводник, с помощью которого проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором, дилатирующим зажимом с каналом для проводника формируют трахеотомную рану и устанавливают трахеостомическую трубку.

Отбор пациентов для выполнения предлагаемой комбинированной методики производится следующим образом:

1. В предоперационном периоде проводится измерение расстояния от яремной вырезки до перстневидного хряща и осуществляется пальпация предполагаемого места пункции. При измеренном расстоянии менее 2-2,5 см и/или отсутствии уверенной пальпации межкольцевого промежутка ниже первого хрящевого полукольца пациент рассматривается в качестве кандидата на выполнение предложенной методики трахеостомии.

2. В отсутствие противопоказаний (напр., повреждения шейного отдела позвоночника, высокое внутричерепное давление) пациент укладывается в положение гиперэкстензии шейного отдела позвоночника. В случае отсутствия улучшения антропометрических и пальпаторных условий для трахеостомии общепринятыми методиками пациенту выполняется ультразвуковое исследование.

3. Ультразвуковое исследование шейной части трахеи и прилегающих анатомических структур, выполняется с использованием линейного датчика 8-15 МГц длиной 25 мм, в ходе которого определяется расположение перешейка щитовидной железы и относительно крупных кровеносных сосудов в проекции или непосредственной близости к месту предполагаемой трахеостомии.

4. При наличии крупных кровеносных сосудов в проекции или непосредственной близости к месту предполагаемого оперативного вмешательства пациенту выполняется открытая трахеостомия с перевязкой сосудов. После перевязки сосудов у пациентов с короткой и толстой шеей, учитывая относительно большую глубину до трахеи и возможные в связи с этим манипуляционные затруднения, можно использовать пункционно-дилатационную методику под бронхоскопическим контролем, повышая тем самым безопасность трахеостомии. Наряду с полученными в таком случае преимуществами в более высокой скорости и меньшей инвазивности манипуляции, тем не менее, от привлечения ассистента и использования дополнительного хирургического инструментария отказаться не удастся. При отсутствии же и перешейка щитовидной железы и относительно крупных сосудов выполняется пункционно-дилатационная трахеостомия. В случае же наличия перешейка или неуверенности в отсутствии/наличии перешейка по УЗ-данным и точном отсутствии относительно крупных сосудов выполняется предложенная комбинированная методика трахеостомии.

Предлагаемая комбинированная методика трахеостомии выполняется следующим образом:

1. На начальном этапе выполняется позиционирование эндотрахеальной трубки таким образом, чтобы верхний срез находился выше предполагаемого места трахеотомной раны.

2. В ходе оперативного вмешательства свет от бронхоскопа, заведенного в эндотрахеальную трубку, является ориентиром направления доступа к трахеи, что в совокупности с периодическими пальпациями области оперативного вмешательства обеспечивает срединность выполнения манипуляции. Также свет от бронхоскопа позволяет создать лучшее освещение раны, которая у пациентов с короткой и/или толстой шеей имеет глубину, затрудняющую адекватное освещение внешними осветительными приборами. Определению срединной линии также способствует проведенное в предоперационном периоде ультразвуковое исследование.

3. В асептических условиях выполняется разрез кожи размером около 2 см. Далее дилатирующим зажимом с каналом для проводника (ДЗКП) сепарируют ткани до перешейка щитовидной железы по направлению к просвечиваемой бронхоскопом передней стенке трахеи. Перешеек щитовидной железы сдвигают пальцем книзу. Затем выполняют пункцию передней стенки трахеи иглой из набора для кавакатетеризации и заводят в трахею металлический проводник. Далее проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором и по проводнику формируют трахеотомическую рану с помощью ДЗКП. Весь ход операции контролируется эндовидеоскопически. По проводнику устанавливают трахеостомическую трубку, проводят гемостаз, накладывают повязки и фиксируют трубку.

Сущность способа иллюстрируется клиническим примером.

Выписка из истории болезни

Пациентка Ж-ва, 53 лет, поступила в реанимацию клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова в тяжелом состоянии с диагнозом: Аневризматическая болезнь головного мозга. Множественные аневризмы супраклиноидных сегментов обеих ВСА. Аневризматическое субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние от 19.12.13 г. Состояние после эмболизации множественных аневризм отделяемыми микроспиралями (20.02.14 г.). Гипорезорбтивная постгеморрагическая тетравентрикулярная гидроцефалия. Состояние после установки паренхиматозного датчика ВЧД. Отек и дислокация головного мозга. 24 декабря 2013 года перед выполнением трахеостомии пациентке измерили расстояние от яремной вырезки до перстневидного хряща (менее 2,5 см) и пальпировали место предполагаемой трахеостомии (четкое определение ориентиров было затруднено). Учитывая высокий риск наличия перешейка щитовидной железы и пересечения крупными сосудами срединной линии, провели ультразвуковое обследование трахеи и претрахеальных тканей. По ультразвуковым данным выявили наличие у пациентки венозного сосуда (диаметр =) в 2 мм от срединной линии. Принимая во внимание высокий риск непреднамеренного повреждения данного сосуда, данной пациентке выполнили трахеостомию с использованием комбинированной методики. Под эндоскопическим контролем в асептических условиях выполнили разрез кожи, тупым способом выделили сосуд и перевязали его. Далее пунктировали переднюю стенку трахеи между первым и вторым хрящевым полукольцом и завели в трахею металлический проводник. По проводнику пластиковым дилататором выполнили первичную дилатацию, вслед за чем дилатирующим зажимом с каналом для проводника сформировали стому и установили трахеостомическую трубку. Несмотря на наличие у пациентки анатомических особенностей (короткой толстой шеи и относительно крупного сосуда в непосредственной близости к месту трахеостомии) благодаря использованию комбинированной методики трахеостомии в ходе операции кровоточивость раны была минимальная, перешеек щитовидной железы был не поврежден.

В клиниках нейрохирургии, общей хирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с помощью изложенного алгоритма отбора пациентов с индивидуальными особенностями расположения трахеи и прилегающих анатомических структур и выполнения им предложенной комбинированной методики трахеостомии прооперированы 6 пациентов.

Предлагаемый комбинированный способ трахеостомии занимает промежуточное положение по технике выполнения между открытой и пункционно-дилатационной методиками, сочетая в себе, как некоторые их положительные, так и некоторые отрицательные моменты. Именно сочетанность элементов той и другой методики больных с анатомическими особенностями взаимного расположения трахеи и паратрахеальных тканей, такими как короткая шейная часть трахеи, выраженная подкожно-жировая клетчатка, наличие перешейка щитовидной железы и/или относительно крупных сосудов в зоне предполагаемой трахеостомии, отобранных с помощью предложенного алгоритма, позволяет обеспечить высокую безопасность выполнения трахеостомии

В сравнении с открытой методикой предлагаемый и комбинированный способ имеет следующие преимущества.

1. В ходе манипуляции используется бронхоскопический контроль, который значительно облегчает соблюдение срединности доступа, профилактируя такое потенциально фатальное осложнение, как паратрахеальная установка трахеостомической трубки. У больных с короткой и толстой шеей относительно большая глубина и небольшой размер раны не позволяют добиться адекватного освещения с помощью внешних операционных осветительных приборов, часто заставляя прибегать к использованию специфических операционных осветителей, которыми оснащены далеко не все стационары. Использование же бронхоскопа позволяет дополнительно осветить рану изнутри.

2. Использование УЗИ также способствует наметить срединность выполнения манипуляции особенно у больных с толстой шеей, пальпация трахеи у которых неинформативна. Также оно способствует определению отсутствия/наличия относительно крупных сосудов в зоне оперативного вмешательства, перешейка щитовидной железы и их точного расположения.

3. Использование элементов пункционно-дилатационной техники трахеостомии значительно уменьшает время манипуляции. Учитывая использование во время манипуляции одноразового набора для кавакатетеризации и ДЗКП, отпадает необходимость в использовании многоразового набора инструментов для трахеостомии. Данная манипуляция в отличие от открытой трахеостомии выполняется без ассистента оперирующего.

В сравнении с пункционно-дилатационной трахеостомией у предложенной методики есть следующие преимущества:

1. Использование УЗИ способствует значительному повышению безопасности манипуляции за счет визуализации претрахеальных тканей, в особенности перешейка щитовидной железы и сосудов, которые при непреднамеренной пункции и последующей дилатации будут являться источником кровотечения. Также необходимо отметить, что относительным противопоказанием к выполнению пункционно-дилатационной трахеостомии являются наличие у больных короткой шейной части трахеи и толстой подкожно-жировой клетчатки. Использование же бронхоскопии и УЗИ позволяют исключить таких больных из списка противопоказаний к ее выполнению при условии отсутствия перешейка щитовидной железы и/или относительно крупных сосудов в зоне предполагаемой трахеостомии.

2. Для выполнения элементов пункционно-дилатационной трахеостомии по предлагаемой методике требуется набор для кавакатетеризации, ДЗКП, вследствие чего отпадает необходимость в использовании сравнительно дорогостоящего набора для дилатационной трахеостомии.

Применение комбинированной методики наиболее обосновано у раненых, больных и пострадавших с такими анатомическими особенностями, как короткая шейная часть трахеи, плотный и/или большой толщины слой претрахеальных тканей, широкий перешеек щитовидной железы, в совокупности не позволяющие уверенно пальпировать межкольцевой промежуток трахеи. Предложенный комбинированный способ трахеостомии и алгоритм отбора больных для ее выполнения разработан, прошел клиническую апробацию в клиниках нейрохирургии, общей хирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова у 6 пациентов.

1. Способ выполнения трахеостомии, включающий выполнение разреза кожи, диссекции прилегающих к трахее тканей дилатирующим зажимом с каналом для проводника, перевязки крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы, отличающийся тем, что предварительно определяют расстояние от яремной вырезки до перстневидного хряща и проводят пальпацию области предполагаемой трахеостомии, при значении измеренного расстояния менее 2-2,5 см и/или отсутствии при пальпации межхрящевого промежутка ниже первого хрящевого полукольца, под эндовидеоскопическим контролем заводят металлический проводник по средней линии по игле в трахею, осуществляют первичную дилатацию внутривенным дилататором, по проводнику формируют трахеотомную рану и устанавливают трахеостомическую трубку.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковое исследование шеи и при наличии перешейка щитовидной железы в процессе диссекции его смещают книзу.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к усовершенствованным приспособлениям для энтерального питания. Представлен блок катетера энтерального питания, содержащий: катетер, имеющий проксимальный конец, дистальный конец и стенки катетера, образующие полость катетера; основание, расположенное у проксимального конца катетера, причем основание образует отверстие в полость катетера, при этом основание имеет первый конец и второй конец; накачиваемый баллон, имеющий заданный объем заполнения, причем баллон расположен на дистальном конце катетера; клапан накачивания, расположенный на основании, причем клапан накачивания находится в жидкостном сообщении с баллоном посредством полости накачивания, образованной стенками катетера; и индикатор предварительного смещения, расположенный на основании, находящийся в жидкостном сообщении с баллоном, причем индикатор предварительного смещения выполнен так, чтобы обеспечивать дискретный визуальный сигнал о том, что давление текучей среды в баллоне отличается от заданного уровня давления или объем баллона отличается от заданного объема заполнения.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, пульмонологии, терапии, и может быть использована при необходимости проведения вентиляции пациента в ходе лечения или обследования.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для медицинской помощи пациенту при неотложном состоянии. Устройство включает предмет одежды, контролирующее устройство, расположенное на предмете одежды и контролирующее по меньшей мере одну физиологическую функцию пациента, и терапевтическое устройство, расположенное на предмете одежды, чтобы лечить пациента, когда контролирующее устройство определяет неотложное состояние.

Группа изобретений относится к медицине. Дыхательное устройство для доставки газа пациенту содержит проходной канал для газов, который имеет проксимальный и дистальный концы, и дополнительное впускное отверстие для газа в боковой стенке проходного канала для газов.
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при интубации трахеи с использованием трахеостомической трубки. Система для удаления принадлежности из трахеостомической трубки содержит действующий как кулачок механизм, выполненный с возможностью продольно разделять принадлежность и трахеостомическую трубку в ответ на поворот принадлежности и трахеостомической трубки одна относительно другой.

Описана аспирационная система, расположенная ниже складок голосовой щели, с трахеальной трубкой (10), имеющей вентиляционный просвет, просвет (14) для надувания манжеты и аспирационный просвет (16), которая может способствовать снижению частоты случаев вентилятор-ассоциированной (или вызванной) пневмонии.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к отсасывающим (аспирационным) катетерам для аспирации слизи и других текучих сред и выделений по меньшей мере с участка дыхательных путей пациента, а именно трахеобронхиальных путей.

Группа изобретений относится к медицине. Узел доступа к дыхательным путям по первому варианту содержит дистальную пластину, проксимальную пластину и пускатель, расположенный смежно по меньшей мере одной пластине.

Группа изобретений относится к медицине. Сборка адаптера, включающая в себя коллектор и сборку клапана.

Группа изобретений относится к медицине. Дыхательное приспособление содержит сборочный узел адаптера, включающий порт для аппарата искусственной вентиляции легких, дыхательный порт для соединения с воздуховодом, порт доступа, включающий в себя канал, определяющий проход, продолжающийся от открытого вводного конца, промывочный порт, выступающий из канала и открытый с возможностью сообщения по текучей среде в проход на выходном отверстии промывочного порта, и сборочный узел катетера, включающий соединительное приспособление, включающее втулку и трубку, продолжающуюся от втулки к заднему концу.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в травматологии. Троакар для остеосинтеза костей лицевого скелета содержит полую металлическую трубку и металлический стержень.

Группа изобретений относится к медицине. Система содержит направляющий узел, расширяемое опорное устройство и рабочий элемент.

Изобретение относится к медицине. Пункционное устройство для диагностики и лечения травм и болезней полостных органов представляет собой универсальный троакар.

Изобретение относится к медицине. Набор телескопической канюли с блокировкой содержит множество телескопических трубок, выполненных, в совокупности, с такими формой и размерами, чтобы достигать заданного места относительно анатомической области.

Изобретение относится к области медицинских вмешательств, а именно к области чрескожных вмешательств посредством иглы для диагностирования широкого спектра заболеваний.

Изобретение относится к одноразовым хирургическим инструментам и может быть использовано как троакар. Устройство однократного применения и состоит из набора деталей (порт, стилет, тройник, дренажная трубка и уплотняющие крышки), которые в определенных сочетаниях позволяют выполнять различные виды манипуляций мониторинга патологического процесса в брюшной полости через предлагаемое устройство без повторного лапароцентеза.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса у детей. Проводят лапароскопическую гастрофундопликацию.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Производят биопсию и установку наружно-внутреннего дренажа в желчные протоки.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют лапароцентез.

Изобретение относится к области медицины, в частности к области медицины катастроф и военно-полевой хирургии, и может быть использовано для оказания неотложной помощи при проникающих ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого, сопровождающихся развитием напряженного пневмоторакса, продолжающимся внутриплевральным кровотечением как в мирное, так и в военное время на поле боя.

Изобретение относится к терапии электромагнитным излучением, а именно к аппликаторам и системам для подведения электромагнитной энергии к месту лечебного воздействия. Микроволновый аппликатор содержит удлиненный корпус аппликатора, имеющий конец введения и присоединительный конец для присоединения к источнику микроволновой энергии, антенну для излучения микроволновой энергии, линию передачи микроволновой энергии, расположенную внутри корпуса аппликатора и имеющую внешнюю поверхность и внутренний проводник и внешний проводник, внешнюю электрически проводящую втулку, продолжающуюся вокруг и с зазором относительно внешней поверхности линии передачи для формирования внешней поверхности и обеспечения пространства для охлаждающей текучей среды, направляющую втулку, электрически проводящий наконечник аппликатора, электрически связанный с внутренним проводником линии передачи, и диэлектрический материал, размещенный между электрически проводящей втулкой и электрически проводящим наконечником. Второй вариант аппликатора отличается наличием одного или более отверстий для впрыскивания текучей среды для охлаждения ткани. Система микроволновой терапии содержит микроволновый генератор, коаксиальный кабель подачи микроволновой энергии, микроволновый аппликатор, контроллер системы для управления работой системы и схему разветвителя микроволновой мощности. Второй вариант системы микроволновой терапии дополнительно включает в себя систему циркуляции охлаждающей текучей среды. Третий вариант системы микроволновой терапии содержит два микроволновых генератора и контроллер системы для управления и координации работой двух микроволновых генераторов. Использование изобретения обеспечивает единообразные и прогнозируемые профили нагревания и абляции, а также эффективное охлаждение стержней аппликаторов. 5 н. и 17 з.п. ф-лы, 20 ил.
Наверх