Способ прогнозирования ранней гипогалактии

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования ранней гипогалактии - перед родами у беременных женщин при анализе анамнеза, течения настоящей беременности выявляют факторы риска гипогалактии. Проводят сравнительную оценку морфологии кристаллограмм секрета молочных желез, забираемого с началом родовой деятельности, в первые и вторые сутки послеродового периода. При отсутствии изменения морфологии кристаллограмм секрета молочных желез в первые, вторые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, в 100% прогнозируют раннюю гипогалактию. При отсутствии изменения морфологии кристаллограммы секрета молочных желез в первые сутки и изменении морфологии кристаллограммы во вторые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, с вероятностью в 70,3% прогнозируют раннюю гипогалактию, при этом изменение морфологии кристаллограммы в первые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, свидетельствует о физиологическом становлении лактации. Способ неинвазивен, безопасен для матери и ребенка, доступен, повышает точность прогнозирования ранней гипогалактии. 8 ил., 3 пр.

 

Лактация и кормление грудью - уникальное состояние женского организма, являющееся составной частью репродуктивного процесса и не имеющее себе равных как способ обеспечения идеальным питанием грудных детей. В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ приняли совместную декларацию «Охрана, поощрение и поддержание практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб», принципы этой декларации являются универсальными и независимо от уровня экономического и социального развития страны, традиций и ее географического положения применяются повсюду [Агаркова Л.А., Габидулина Т.В., Габитова Н.А., Белова Н.Г. Влияние витаминно-минерального комплекса на становление лактации у женщин после физиологической и осложненной гестозом беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №5. - С. 85-88].

Лактация - это нейрогормонально регулируемый процесс, в котором отражается высокая координация нейроэндокринного и поведенческого механизмов. Лактационную функцию женщины определяет ряд взаимообусловленных онтогенетических стадий: маммогенез (морфофункциональная дифференцировка железы), лактогенез (этап становления секреции молока) и лактопоэз (поддержание молокообразования и регулярное выделение молока). В последние годы частота гипогалактии остается стабильной и диагностируется у 26-80% кормящих матерей [Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова и др.; под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литтерра, 2005. - С. 168 - 172].

Развитие как ранней (первичной), так и вторичной поздней гипогалактии значительно связано с периодом становления лактации (лактогенезом), который продолжается первые 7-10 дней послеродового периода и, в свою очередь, связан с течением беременности, родов, послеродового периода, психосоматическим состоянием женщины [Гутикова Л.В. Влияние гормональных изменений на становление лактационной функции родильниц, перенесших гестоз. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №8. - С. 4-7].

На современном этапе развития акушерства возможность достоверного прогнозирования ранней гипогалактии затруднена вследствие перманентного изменения состава секрета молочных желез в период становления лактационной функции (молозиво, переходное молоко, зрелое молоко), схожести факторов риска гипогалактии с рядом других осложнений послеродового периода, стертости ранних проявлений патологического течения лактогенеза [Неонатология. Национальное руководство / Антонов А.Г., Володин Н.Н., Арестова Н.Н., Байбарина Е.Н.; под общ. ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОАР-Медиа, 2008. - 749 с.].

В практической деятельности диагноз ранней гипогалактии ставится только к концу периода лактогенеза, то есть к 7-10 суткам послеродового периода, когда возможность своевременной коррекции отклонений от нормального становления лактационной функции молочных желез упущена. Начать профилактические мероприятия с первых дней послеродового периода можно при своевременном высокоинформативном прогнозировании ранней гипогалактии [Есартия М.А. Клиническое обоснование новых способов прогнозирования и лечения видимым инфракрасным поляризованным светом нарушений лактационной функции молочной железы. Аспирантский вестник Поволжья. - 2006. - №1 (11). - С. 54-59].

Секрет молочных желез является биологически активной жидкостью в отношении роста и развития новорожденного, физико-химические свойства которой меняются в зависимости от степени функциональной готовности молочных желез к лактации. Наиболее выраженные изменения лактационной активности молочных желез происходят непосредственно после родов, которые являются триггером лактогенеза [Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Есартия М.А., Салов В.В. Становление лактации у женщин с плацентарной недостаточностью и новые подходы к лечению гипогалактии. Уральский медицинский журнал. Акушерство. Гинекология. - 2010. - №3 (68). - С. 42-48].

В практическом акушерстве применяют как традиционные, так и новые диагностические методы, учитывающие различные морфофункциональные показатели организма женщины как во время беременности, так и после родоразрешения. К таким методам относится анализ морфологии кристаллограмм различных биологических жидкостей [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Хризостом, 2001. - 304 с.].

Морфологическая картина биологической жидкости дает адекватное отражение как физиологических, так и патологических изменений, происходящих в структурах живых организмов [Ильясова Н.Ю., Куприянов А.В., Храмов А.Г. Классификация кристаллограмм с использованием методов статистического анализа текстурных изображений. Компьютерная оптика. - 2000. - №20. - С. 122-127].

Физиологическая перестройка молочных желез после родов сопровождается изменением характера их секрета, кристаллограммы которого могут служить маркером недостаточной функциональной готовности молочных желез к лактации или эффективности применяемых профилактических и лечебных мероприятий.

Известен способ прогнозирования ранней гипогалактии путем определения морфологического типа мазка секрета молочных желез в первые трое суток послеродового периода [Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Есартия М.А. Прогнозирование и коррекция нарушений лактационной функции с использованием видимого инфракрасного поляризованного света на этапе лактогенеза. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №2 (7). - С. 30-37].

В известном способе прогнозирования ранней гипогалактии в динамике первых, вторых, третьих суток послеродового периода проводится оценка содержания в мазке секрета молочных желез клеточных элементов, агрегации лейкоцитов, количества и формы жировых шариков, по которым судят о морфотипе мазка - динамичный, переходный, инертный. При наличии инертного и переходного морфотипов мазков прогнозируют раннюю гипогалактию.

Недостатком данного способа является отсутствие возможности формирования группы высокого риска по гипогалактии до родоразрешения, необходимость проведения обследования в течение трех суток послеродового периода и соответственно потеря времени для проведения профилактических мероприятий, кроме того, для получения мазка нужны лаборант и отдельная комната, так как для фиксации секрета молочных желез на предметном стекле используются пары формалина.

Известен способ прогнозирования ранней гипогалактии путем применения 15% мыльного раствора, обладающего выраженными поверхностно-активными свойствами [Щеголькова А.В., Кучеренко М.А., Скопичев В.Г., Ткаченко Н.Н., Бородина В.Л. Диагностика ранней гипогалактии экспресс-методом. Журналъ Акушерства и женских болезней. - 2010. - №6 (Т. LIX). - С. 75-78].

В известном способе прогнозирования ранней гипогалактии при смешивании 1 мл 15% раствора жидкого мыла с 1 мл свежесцеженного молозива оценивают высоту образования столбика пены. Высота столбика пены более 4-5 мм свидетельствует о повышенном пенообразовании вследствие недостаточного содержания в молозиве клеточных элементов (нейтрофилов, лимфоцитов, эпителиальных клеток), что говорит о неполноценной предлактационной подготовке молочных желез и позволяет прогнозировать раннюю гипогалактию.

Недостатком известного способа является пониженная точность прогнозирования ранней гипогалактии при часто встречающихся осложнениях беременности и соматической патологии (в частности, умеренная и тяжелая преэклампсия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания), кроме того, недостатком является отсутствие возможности объективизации результатов обследования и их документального подтверждения.

Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования ранней гипогалактии путем выявления факторов риска гипогалактии при анализе отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности [Петрова В.Н., Никифоровский Н.К., Виноградова Е.И., Петрова С.В., Болтаева Н.В. Факторы риска развития гипогалактии у женщин. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №6. - С. 61-63].

В этом способе прогнозирования ранней гипогалактии путем сбора анамнеза и оценки отклонений от физиологического течения беременности выделяют значимые факторы риска, наличие которых свидетельствует о возможном развитии ранней гипогалактии.

Недостатком этого наиболее близкого к заявляемому способа является пониженная точность прогнозирования раннего нарушения лактационной функции молочных желез из-за недостаточной информативности при использовании лишь данных анамнеза, течения настоящей беременности. В данном способе не учитываются объективные данные о функциональном состоянии молочных желез путем оценки изменений физико-химических свойств их секрета в послеродовом периоде.

Назначением изобретения является прогнозирование ранней гипогалактии. Технический результат заключается в повышении точности ее прогнозирования.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования ранней гипогалактии перед родами у беременных женщин при анализе отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, осложнений настоящей беременности выявляют факторы риска ранней гипогалактии и дополнительно проводят сравнительную оценку морфологии кристаллограммы секрета молочных желез, забираемого с началом родовой деятельности, с морфологией кристаллограмм секрета молочных желез, выполненными в первые и вторые сутки послеродового периода. При отсутствии изменения морфологии кристаллограмм секрета молочных желез в послеродовом периоде по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, прогнозируют раннюю гипогалактию.

Способ прогнозирования ранней гипогалактии осуществляется следующим образом.

Беременную обследуют путем выявления перед родами факторов риска ранней гипогалактии и сравнительной оценки морфологии кристаллограмм, выполненных в первые, вторые сутки послеродового периода, с морфологией кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности. Обследование методом кристаллографии производят при выявлении следующих факторов риска:

1) факторы, выявляемые при анализе отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза: возраст старше 30 лет и младше 17 лет, роды третьи и более, нарушение менструального цикла до беременности, невынашивание предыдущей беременности, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена, гиперандрогения, патология щитовидной железы, сахарный диабет;

2) факторы, выявляемые при оценке течения настоящей беременности: угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов, хроническая плацентарная недостаточность, умеренная и тяжелая преэклампсия, анемия беременных, нарушение толерантности к глюкозе, перенашивание беременности.

При наличии хотя бы одного из факторов риска гипогалактии, у беременной с началом родовой деятельности проводится забор секрета молочных желез для выполнения кристаллограммы. Затем забор секрета молочных желез для выполнения кристаллограмм проводится в первые сутки и вторые сутки послеродового периода.

Для выполнения кристаллограммы секрета молочных желез необходимы: пробирка, автоматическая микропипетка, центрифуга, предметные стекла, термостат, бинокулярный световой микроскоп.

Метод кристаллографии секрета молочных желез осуществляют следующим образом: секрет молочных желез в количестве 0,5-1 мл забирают в пробирку, центрифугируют со скоростью 2000 об/мин в течение 10 минут, затем с помощью пипетки удаляют верхний жировой слой, оставшийся секрет в объеме 20 мкл наносят автоматической микропипеткой на предварительно обезжиренное предметное стекло. Каплю высушивают при температуре, равной 20-25°C, относительной влажности 65-70% и минимальной подвижности окружающего воздуха. Период высыхания составляет 15 часов. Для оценки рисунка кристаллизации используют бинокулярный световой микроскоп. Морфологию кристаллограмм, выполненных в первые и вторые сутки послеродового периода, сопоставляют с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения (с началом родовой деятельности).

Характерными для кристаллограмм, выполненных до родоразрешения, являются следующие морфологические признаки: хорошо выраженные границы между центральной, промежуточной и краевой зонами; наличие решетчатой формы кристаллизации; четкость границ кристаллических структур с истончением кристаллических структур от центра к периферии; неярко выраженная линия пигментации между краевой и промежуточными зонами; однородная краевая зона с возможными единичными аркадными трещинами, не выходящими за ее границу.

При изменении морфологии кристаллограмм секрета молочных желез в первые и/или вторые сутки послеродового периода у одной и той же женщины по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, отмечаются следующие особенности: стертость или отсутствие границ между центральной, промежуточной и краевой зонами; центральная зона характеризуется очаговой мелкоструктурированной кристаллизацией или отсутствием кристаллизации солей, возможны отдельные скопления хаотично расположенных кристаллов; размытость границ кристаллических структур, наблюдается много поломок, наростов; отдельные N-образные, П-образные, штриховые разнонаправленные трещины в промежуточной зоне; линия пигментации между промежуточной и краевой зонами выражена ярко; для краевой зоны характерно ее истончение, наличие морщин, штриховых трещин.

Изменение морфологии кристаллограмм в первые сутки послеродового периода свидетельствует о физиологическом становлении лактации. Развитие ранней гипогалактии имеет место при двух вариантах результатов сравнительной оценки морфологии кристаллограмм, выполненных в послеродовом периоде, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности. При отсутствии изменений морфологии кристаллограмм, выполненных как в первые сутки, так и во вторые сутки послеродового периода, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, ранняя гипогалактия реализуется в 100% наблюдений. При отсутствии изменений морфологии кристаллограммы, выполненной в первые сутки после родов, и наличии изменений морфологии кристаллограммы, выполненной во вторые сутки после родов, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, ранняя гипогалактия реализуется в 70,3% наблюдений.

Анализ эффективности предлагаемого способа прогнозирования ранней гипогалактии проведен в ходе рандомизированного исследования 472 беременных женщин, из которых у 332 (70,3%) перед родами выявлены факторы риска ранней гипогалактии. Все 332 беременные женщины были в полном объеме обследованы согласно предлагаемому способу прогнозирования ранней гипогалактии. Изменение морфологии кристаллограммы секрета молочных желез, выполненной в первые сутки послеродового периода, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности, отмечено у 140 (42,2%) родильниц. Оценка лактационной функции на 10-е сутки послеродового периода путем определения количества и качественного состава молока, с учетом потребности в молоке ребенка (по формуле Финкельштейна), показала отсутствие у всех 140 (100%) родильниц ранней гипогалактии. Отсутствие изменения морфологии кристаллограммы секрета молочных желез, выполненной на первые сутки после родов, и наличие изменения морфологии кристаллограммы, выполненной на вторые сутки послеродового периода, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, зафиксировано у 111 (33,4%) родильниц, что свидетельствует о задержке функциональной перестройки или неготовности молочных желез к полноценной лактации. Оценка лактационной функции на 10-е сутки послеродового периода показала наличие ранней гипогалактии различной степени тяжести у 78 (70,3%) родильниц, отсутствие нарушения лактации у 33 (29,7%) родильниц. Отсутствие изменения морфологии кристаллограмм секрета молочных желез, выполненных на первые, вторые сутки послеродового периода, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, отмечено у 81 (24,4%) родильницы, что свидетельствует об отсутствии функциональной готовности молочных желез к полноценной лактации. Оценка лактационной функции на 10-е сутки послеродового периода показала наличие ранней гипогалактии различной степени тяжести у всех 81 (100%) женщины. В целом в группе родильниц с наличием факторов риска ранней гипогалактии данное осложнение реализовалось в 47, 9% (159 наблюдений).

Следовательно, при изменении морфологии кристаллограммы секрета молочных желез в первые сутки послеродового периода по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, в 100% имеет место нормальное становление лактационной функции; при отсутствии изменения морфологии кристаллограмм, выполненных на первые, вторые сутки послеродового периода, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, нарушение становления лактации с развитием ранней гипогалактии отмечается в 100% наблюдений; при отсутствии изменения морфологии кристаллограммы на первые сутки после родов и наличии изменения морфологии кристаллограммы, выполненной на вторые сутки послеродового периода, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, нарушение становления лактационной функции с развитием ранней гипогалактии реализуется в 70,3% наблюдений.

Пример 1. Беременная М., 37 лет, находилась на дородовой госпитализации с диагнозом: Беременность I, 39 недель. Головное предлежание плода. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Нарушение жирового обмена II степени. Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу. Отягощенный гинекологический анамнез. Зрелая шейка матки.

Из анамнеза: ОРВИ 2-3 раза в год, детские заболевания не помнит. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания - хронический сальпингоофорит. Муж здоров. Течение настоящей беременности: в ранние сроки беременности - ранний токсикоз (в 6-8 недель), угроза прерывания беременности (в 14-15 недель). По результатам обследования было решено родоразрешать через естественные родовые пути.

Анализ данных анамнеза, течения настоящей беременности позволил выявить следующие факторы риска ранней гипогалактии: возраст старше 30 лет, нарушение жирового обмена, нейроциркуляторная дистония, хронический сальпингоофорит, угроза прерывания беременности, хроническая плацентарная недостаточность. Наличие данных факторов риска ранней гипогалактии позволило, согласно предлагаемому способу прогнозирования ранней гипогалактии, запланировать дальнейшее обследование данной женщины методом кристаллографии для подтверждения или исключения ее из группы высокого риска по нарушению становления лактационной функции.

В 40 недель началась родовая деятельность, с началом родовых схваток произведен забор 0,5 мл секрета молочных желез для выполнения кристаллограммы. Продолжительность родов - 11 часов 30 минут. Роды протекали без осложнений. Родился живой доношенный плод мужского пола с признаками морфофункциональной зрелости, массой 3500 грамм, длиной тела 55 см, приложен к груди сразу после рождения. В первые и вторые сутки послеродового периода произведен забор по 0,5 мл секрета молочных желез для выполнения кристаллограмм. Кристаллограммы представлены на фиг. 1, 2, 3.

Сравнительный анализ кристаллограмм в первые и вторые сутки послеродового периода показал отсутствие морфологических отличий от кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности. В кристаллограммах послеродового периода сохранялась та же структура, как и в кристаллограмме, выполненной с началом родовой деятельности: хорошо была выражена граница между центральной, промежуточной и краевой зонами, отмечалась решетчатая форма кристаллизации с истончением кристаллических структур от центра к периферии, четкость границ кристаллических структур, линия пигментации между краевой и промежуточной зонами выражена неярко, краевая зона однородная.

Отсутствие изменений физико-химических свойств секрета молочных желез в первые и вторые сутки послеродового периода, проявляющееся сохранением решетчатой формы кристаллизации, свидетельствует о функциональной неготовности молочных желез у родильницы к лактации.

Наличие факторов риска ранней гипогалактии, отсутствие изменения морфологии кристаллограмм в первые, вторые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной до родоразрешения, позволило отнести родильницу М., 37 лет, в группу высокого риска по ранней гипогалактии. Родильница от профилактического лечения как медикаментозными, так и немедикаментозными способами категорически отказалась. Родильнице разъяснялись преимущества грудного вскармливания, она обучалась технологии правильного кормления и сцеживания, профилактике трещин и ссадин сосков. В послеродовом периоде имело место совместное пребывание матери и ребенка, что позволяет установить психоэмоциональный контакт, а также осуществлять кормление по требованию.

При оценке лактационной функции на 10-е сутки послеродового периода путем взвешивания новорожденного до и после кормления, определения качественного состава молока, с учетом потребности в молоке ребенка (по формуле Финкельштейна), диагностирована ранняя гипогалактия II степени (дефицит молока по отношению к потребности ребенка составил 40%).

Заключение по клиническому примеру: в данном клиническом примере у родильницы с факторами риска ранней гипогалактии и отсутствием изменений морфологии кристаллограмм секрета молочных желез в первые, вторые сутки послеродового периода по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности, сформировалась секреторная недостаточность молочных желез на этапе лактогенеза - ранняя гипогалактия II степени, что подтверждает информативность предлагаемого способа прогнозирования ранней гипогалактии.

Пример 2. Беременная К., 26 лет, находилась на дородовой госпитализации с диагнозом: Беременность II, 39 недель. Головное предлежание плода. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Анемия беременных средней степени тяжести. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Зрелая шейка матки.

Из анамнеза: в детстве болела корью, эпидемическим паротитом, ежегодно болеет ОРВИ. Вредные привычки отрицает. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания - хронический сальпингоофорит. Паритет: первая беременность в 24 года закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 8-9 недель, без осложнений; вторая беременность - настоящая. Муж здоров. Течение настоящей беременности осложнено гестационной анемией средней степени тяжести (Hb 88 г/л), компенсированной хронической плацентарной недостаточностью. Нарушение развития плода отсутствует. План ведения родов предусматривает родоразрешение через естественные родовые пути.

Анализ данных анамнеза, течения настоящей беременности позволил выявить следующие факторы риска ранней гипогалактии: невынашивание предыдущей беременности, хронический сальпингоофорит, анемия беременных, хроническая плацентарная недостаточность.

Наличие данных факторов риска ранней гипогалактии позволило, согласно предлагаемому способу прогнозирования ранней гипогалактии, запланировать обследование данной женщины методом кристаллографии для подтверждения или исключения ее из группы высокого риска по нарушению становления лактационной функции.

С началом родовой деятельности, в 40 недель гестации, произведен забор 0,5 мл секрета молочных желез для выполнения кристаллограммы. Роды протекали в течение 10 часов 25 минут, без осложнений. Родился живой доношенный плод женского пола с признаками морфофункциональной зрелости, массой 3200 грамм, длиной тела 53 см, приложен к груди сразу после рождения. В первые и вторые сутки послеродового периода произведен забор по 0,5 мл секрета молочных желез для выполнения кристаллограмм. Кристаллограммы представлены на фиг. 4, 5, 6.

Морфология кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, характеризовалась четкостью границ кристаллических структур с хорошо выраженными краевой, промежуточной и центральной зонами, решетчатой формой кристаллизации, неярко выраженной линией пигментации между краевой и промежуточной зонами, однородной краевой зоной без морщин и трещин.

Сравнительный анализ кристаллограммы в первые сутки послеродового периода показал отсутствие морфологических отличий от кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности, кристаллизация в форме «решетки» сохранялась.

Структура кристаллограммы, выполненной на вторые сутки после родов, имела значительные отличия от морфологии кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности. Морфология кристаллограммы секрета молочных желез, выполненной на вторые сутки после родов, отличалась отсутствием границ между краевой, промежуточной и центральной зонами, отсутствием решетчатой формы кристаллических структур, отдельными скоплениями хаотично расположенных кристаллов, ярко выраженной линией пигментации между краевой и промежуточной зонами, истончением краевой зоны.

Отсроченное на вторые сутки послеродового периода изменение физико-химических свойств секрета молочных желез, проявляющееся отсутствием решетчатой формы кристаллизации, свидетельствует о неполноценной функциональной готовности молочных желез к лактации. В данном клиническом наблюдении обследование с применением метода кристаллографии показало отклонения от физиологической послеродовой перестройки молочных желез.

Наличие факторов риска ранней гипогалактии, отсутствие изменения морфологии кристаллограммы в первые сутки послеродового периода, отсроченное изменение морфологии кристаллограммы на вторые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, позволило отнести родильницу К., 26 лет, в группу высокого риска по ранней гипогалактии. Профилактическое лечение гипогалактии не проводилось в связи с категорическим отказом.

При оценке лактационной функции на 10-е сутки послеродового периода путем взвешивания новорожденного до и после кормления, определения качественного состава молока, с учетом потребности в молоке ребенка (по формуле Финкельштейна), диагностирована гипогалактия I степени (дефицит молока по отношению к потребности ребенка составил 20%).

Заключение по клиническому примеру: в данном клиническом примере у родильницы с факторами риска ранней гипогалактии и изменением морфологии кристаллограммы секрета молочных желез на вторые сутки послеродового периода, при сохранении морфологии кристаллограммы в первые сутки после родов, по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, развилась ранняя гипогалактия I степени, что подтверждает информативность предлагаемого способа прогнозирования ранней гипогалактии.

Пример 3. Беременная Н., 32 лет, находилась на дородовой госпитализации с диагнозом: Беременность III, 40 недель. Головное предлежание плода. Умеренная преэклампсия. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Диффузное увеличение щитовидной железы II степени. Эутиреоз. Эктопия шейки матки. Отягощенный акушерский анамнез. Зрелая шейка матки.

Из анамнеза: в детстве переболела коревой краснухой, аппендэктомия в 7 лет. Вредные привычки - табакокурение (2-3 сигареты в день). Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания - эктопия шейки матки воспалительного генеза. Паритет: первая беременность - медицинский аборт в 10 недель беременности, вторая беременность - самопроизвольный аборт в сроке 7-8 недель беременности, третья беременность настоящая. Муж здоров. Течение настоящей беременности осложнено угрозой прерывания беременности в 10-11 недель, умеренной преэклампсией (АД 140 и 90 мм рт. ст., белок в моче - следы). План ведения родов предусматривает родоразрешение через естественные родовые пути.

Анализ данных анамнеза, течения настоящей беременности позволил выявить следующие факторы риска ранней гипогалактии: невынашивание предыдущей беременности, эктопия шейки матки воспалительного генеза, диффузное увеличение щитовидной железы, угроза прерывания настоящей беременности, умеренная преэклампсия.

Наличие данных факторов риска ранней гипогалактии позволило, согласно предлагаемому способу прогнозирования ранней гипогалактии, запланировать обследование данной женщины методом кристаллографии для подтверждения или исключения ее из группы высокого риска по нарушению становления лактационной функции.

С началом родовой деятельности, на 41 неделе гестации, произведен забор 0,5 мл секрета молочных желез для выполнения кристаллограммы. Роды протекали в течение 10 часов 40 минут, без осложнений. Родился живой доношенный плод женского пола с признаками морфофункциональной зрелости, массой 3400 грамм, длиной тела 54 см, приложен к груди сразу после рождения. В первые сутки послеродового периода произведен забор 0,5 мл секрета молочных желез для выполнения кристаллограммы. Кристаллограммы представлены на фиг. 7, 8.

Сравнительный анализ кристаллограммы в первые сутки послеродового периода показал изменение ее морфологии по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности. Морфология кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, характеризовалась решетчатой формой кристаллизации с четкостью границ кристаллических структур, их истончением от центра кристаллизации к периферии, хорошо выраженной границей между краевой, промежуточной и центральной зонами, неярко выраженной линией пигментации между краевой и промежуточной зонами, однородной краевой зоной.

Морфология кристаллограммы, выполненной в первые сутки после родов, характеризовалась отсутствием границ между центральной, промежуточной и краевой зонами, размытостью границ кристаллических структур, очаговой мелкоструктурированной кристаллизацией солей в центральной зоне и отсутствием кристаллизации на периферии, ярко выраженной линией пигментации между промежуточной и краевой зонами, измененной за счет морщин, штриховых трещин краевой зоной.

Наличие изменения физико-химических свойств секрета молочных желез в первые сутки послеродового периода, проявляющегося отсутствием решетчатой формы кристаллизации, свидетельствует о полноценной функциональной перестройке молочных желез сразу после родов, что исключает необходимость дальнейшего (на вторые сутки) обследования с применением метода кристаллографии.

При оценке лактационной функции на 10-е сутки послеродового периода путем взвешивания новорожденного до и после кормления, определения качественного состава молока, с учетом потребности в молоке ребенка (по формуле Финкельштейна), констатирована нормальная лактационная функция, свидетельствующая о физиологическом течении периода лактогенеза.

Заключение по клиническому примеру: в данном клиническом примере, несмотря на наличие у родильницы факторов риска ранней гипогалактии, имело место изменение морфологии кристаллограммы секрета молочных желез в первые сутки после родоразрешения по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной с началом родовой деятельности, при этом отмечено физиологическое течение периода становления лактации и, соответственно, отсутствие ранней гипогалактии.

Таким образом, использование для прогнозирования ранней гипогалактии метода кристаллографии, наряду с выявлением факторов риска, значительно расширяет прогностические возможности метода, позволяет своевременно фиксировать отклонения от физиологического становления лактационной функции и проводить превентивное лечение.

Пониженная точность прогнозирования ранней гипогалактии только по наличию факторов риска обусловлена тем, что при этом не проводится оценка функционального состояния молочных желез и их готовности к лактации сразу после родов.

Сравнительная оценка морфологии кристаллограмм, выполненных в первые, вторые сутки после родов, по сравнению с морфологией кристаллограммы, выполненной до родоразрешения, дает своевременную возможность суждения о функциональной перестройке молочных желез, пусковым механизмом для которой являются роды; может быть использована для контроля эффективности профилактических мероприятий у женщин группы высокого риска по реализации ранней гипогалактии.

По результатам верификации диагноза «ранняя гипогалактия», подтвержденного оценкой количества и качественного состава молока к концу периода лактогенеза, с учетом потребности в молоке ребенка, с позиции доказательной медицины определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного способа прогнозирования ранней гипогалактии, которые соответственно равны 94%, 91%, 93%, 92%, 95%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа прогнозирования.

Положительный эффект предлагаемого способа прогнозирования ранней гипогалактии дает новые возможности прогнозировать развитие ранней гипогалактии с высокой результативностью благодаря оценке неиспользуемых ранее параметров. Способ неинвазивен, безопасен для здоровья матери и ребенка, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.

На дату подачи заявки заявители не обнаружили способа прогнозирования с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делаем вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

По результатам сравнительного анализа совокупность признаков заявляемого способа прогнозирования обеспечивает ему новые свойства в виде повышения точности прогнозирования, то есть, по мнению заявителей, обеспечивает соответствие заявляемого способа критерию «изобретательский уровень».

Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что заявляемый способ прогнозирования может быть успешно применен в массовых обследованиях беременных женщин с выявлением точных и ранних признаков ранней гипогалактии.

Способ прогнозирования ранней гипогалактии, включающий выявление перед родами у беременных женщин при анализе анамнеза, течения настоящей беременности факторов риска гипогалактии с последующим анализом данных, отличающийся тем, что дополнительно проводят сравнительную оценку морфологии кристаллограмм секрета молочных желез, забираемого с началом родовой деятельности, в первые и вторые сутки послеродового периода, где характеристиками кристаллограмм, выполненных до родоразрешения, являются следующие морфологические признаки: хорошо выраженные границы между центральной, промежуточной и краевой зонами; наличие решетчатой формы кристаллизации; четкость границ кристаллических структур с истончением кристаллических структур от центра к периферии; неярко выраженная линия пигментации между краевой и промежуточными зонами; однородная краевая зона с возможными единичными аркадными трещинами, не выходящими за ее границу, а характеристиками кристаллограмм секрета молочных желез в первые и/или вторые сутки послеродового периода являются такие характеристики, как: стертость или отсутствие границ между центральной, промежуточной и краевой зонами; центральная зона характеризуется очаговой мелкоструктурированной кристаллизацией или отсутствием кристаллизации солей, возможны отдельные скопления хаотично расположенных кристаллов; размытость границ кристаллических структур, наблюдается много поломок, наростов; отдельные N-образные, П-образные, штриховые разнонаправленные трещины в промежуточной зоне; линия пигментации между промежуточной и краевой зонами выражена ярко; для краевой зоны характерны ее истончение, наличие морщин, штриховых трещин; и при отсутствии изменения морфологии кристаллограмм в первые, вторые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, в 100% прогнозируют раннюю гипогалактию; при отсутствии изменения морфологии кристаллограммы в первые сутки и изменении морфологии кристаллограммы во вторые сутки по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, с вероятностью в 70,3% прогнозируют раннюю гипогалактию, при этом изменение морфологии кристаллограммы в первые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, свидетельствует о физиологическом становлении лактации.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к области ветеринарии и предназначено для использования при экспериментальных паразитологических исследованиях в лабораторных условиях. Способ включает отбор только живых, половозрелых самок Trichuris vulpis из толстой, слепой кишок спонтанно зараженных трихоцефалами при исследовании гельминтологическими методами на вскрытии диких или/и домашних хищных в отдельные пробирки с официнальным изотоническим раствором (0,9%) хлорида натрия (solutio Natrii chlorati isotonica) и экспозицией пробирок с самками Trichuris vulpis при t=37,5°C - 39°C в течение 5 часов в условиях термостата.
Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования тимомегалии в трехмесячном возрасте у доношенных новорожденных с внутриутробным гриппом В, осложненным плацентитом.
Изобретение относится к медицине, в именно к гематологии, и может быть использовано для морфометрической оценки прогноза течения апластической анемии после спленэктомии.

Изобретение относится к медицине и предназначено для оценки контроля рН желудочного содержимого у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии. Проводят динамическую оценку рН желудочного содержимого с использованием назогастрального зонда, определяют суммарную рН желудочного содержимого и эффективность антисекреторных препаратов в течение суток, а при необходимости - более длительное время, с интервалом 3 ч.

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и описывает способ диагностики нейросифилиса, включающий микроскопическое исследование образцов спинномозговой жидкости, причем проводят краевую дегидратацию образцов спинномозговой жидкости, а их микроскопическое исследование проводят в поляризованном свете и при выявлении анизотропных структур в виде дендритов либо сферолитов, внутри которых расположены образования в форме овалов, содержащих липиды, диагностируют раннюю форму нейросифилиса, а при выявлении множества овалов, сгруппированных в форме шаров, включенных в анизотропные структуры и/или отдельно расположенных, диагностируют поздний менинговаскулярный нейросифилис.

Группа изобретений относится к медицине, косметологии, производству продуктов питания, витаминов, БАДов, лекарственных средств и описывает варианты устройства для реализации неинвазивного потенциометрического определения оксидантной/антиоксидантной активности биологических тканей, включающего прибор для измерения потенциалов и двухсторонний электрод, выполненный в виде пластины с одинаковыми рабочими поверхностями, покрытыми электропроводящим гелем, содержащим медиаторную систему.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для оценки эффективности коррекции сперматогенеза у животных в условиях воздействия микроволнового излучения.

Изобретение относится к медицине, а именно к кюветам для исследования дзета-потенциала и размеров частиц дисперсной фазы коллоидных жидкостей организма человека.
Изобретение относится к медицине, онкологии и может применяться для ранней диагностики опухолей позвонков. Проводят трехступенчатую диагностику всем больным с опухолевыми заболеваниями различной локализации.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике в стоматологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики процессов повышенного ороговения эпителия у лиц в возрасте от 15 до 45 лет, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды.

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и описывает способ диагностики муковисцидоза. Способ характеризуется тем, что определяют концентрации Na, В и Pb в пробоподготовленных волосах детей раннего возраста методами атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой и/или масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой, при этом у больных муковисцидозом относительно контрольной группы увеличивается содержание Na и В соответственно в 8,5; 3,3 раза и уменьшается содержание Pb в 1,3 раза. Предложенный способ является простым в исполнении, достоверным. Изобретение может использоваться при диагностике муковисцидоза у детей с первых дней жизни. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к способу определения адаптационной способности пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области к съемным пластиночным конструкциям ортопедических протезов. Для этого методом иммуноферментного анализа определяют количественный уровень биомаркеров в ротовой жидкости пациента до или не ранее чем через 30 мин после приема пищи. В качестве биомаркера выбирают матриксную металлопротеиназу 2 (ММП 2) или матриксную металлопротеиназу 8 (ММП 8). Для группы клинического сравнения ММП 2 принимают уровень 1,89-2,69 нг/мл; при уровне 4,2-6,6 нг/мл диагностируют низкую адаптационную способность, а при 2,9-3,8 нг/мл - полную функциональную адаптацию пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области к съемным пластиночным конструкциям ортопедических протезов. Для группы клинического сравнения ММП 8 принимают уровень 21,65-41,85 нг/мл; при уровне 433,0-1011,6 нг/мл диагностируют низкую адаптационную способность, а при 52,8-186,3 нг/мл - полную функциональную адаптацию пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области к съемным пластиночным конструкциям ортопедических протезов. Изобретение позволяет повысить точность экспресс-диагностики адаптационной способности к съемным пластиночным конструкциям ортопедических протезов пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области в день обращения пациента. 2 з.п. ф-лы, 6 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к способу определения адаптационной способности пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области к съемным пластиночным конструкциям ортопедических протезов. Для этого методом иммуноферментного анализа определяют количественный уровень биомаркеров в ротовой жидкости пациента до или не ранее чем через 30 мин после приема пищи. В качестве биомаркера выбирают матриксную металлопротеиназу 8 (ММП 8) или матриксную металлопротеиназу 9 (ММП 9). Для группы клинического сравнения ММП 8 принимают уровень 21,65-41,85 нг/мл; при уровне 171,25-524,7 нг/мл диагностируют низкую адаптационную способность, а при 58,7-162,7 нг/мл - полную функциональную адаптацию пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области к съемным пластиночным конструкциям ортопедических протезов. Для группы клинического сравнения ММП 9 принимают уровень 134,9-207,7 нг/мл; при уровне 526,5-919,1 нг/мл диагностируют низкую адаптационную способность, а при 236,8-492,3 нг/мл - полную функциональную адаптацию пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области к съемным пластиночным конструкциям ортопедических протезов. Изобретение позволяет повысить точность экспресс-диагностики адаптационной способности к съемным пластиночным конструкциям ортопедических протезов пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области в день обращения пациента. 1 н. и 2 з.п. ф-лы, 6 пр.

Изобретение относится к ветеринарии и предназначено для оценки степени нарушения рубцового пищеварения у жвачных животных. Определяют в содержимом рубца количество веществ, имеющих «средний» (500-5000 D) диапазон молекулярной массы. На клинически здоровое состояние животных указывает уровень содержания средних молекул (ССМ) в рубцовой жидкости, определяемый на волне 237 нм - менее 2,0 усл. ед., на волне 254 нм - менее 1,0 усл. ед., на волне 280 нм - менее 1,0 усл. ед. О наличии патологии рубцового пищеварения свидетельствует увеличение ССМ на волне 237 нм более 2,0 усл. ед., на 254 нм более 1,0 усл. ед. и на 280 нм более 1,0 усл. ед. Способ позволяет выявлять патологию на ранних этапах развития, а у больных - оценивать степень нарушения рубцового пищеварения и эффективность проводимого лечения. 4 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при выборе тактики лечения гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита. Проводят комплексное обследование больного ребенка: сбор жалоб, фибровидеоэндоскопию носа, носоглотки и гортани, тимпанометрию. Проводят потенциометрическое исследование антиоксидант/окислительной активности кожи (АОА/ОА) на внутренней стороне предплечья пациента. При значении АОА/ОА кожи 2,5-4,0*105 М-экв и больше и при наличии у пациента трех из следующих результатов: наличия улучшения от ранее проведенного консервативного лечения, длительности храпа и сопения во сне до трех месяцев, отсутствия синдрома обструктивного апноэ сна, снижении слуха до трех месяцев, отсутствии рецидивирующих острых средних отитов в последние три месяца в анамнезе, гипертрофии глоточной миндалины II-III степени, тимпанометрии - тип А, В, С, типе тимпанометрии В длительностью до 3 месяцев, пациенту проводят консервативный курс лечения. При значении АОА/ОА кожи менее 2,5-4,0*105 М-экв и при наличии у пациента трех из следующих результатов: неэффективность минимум двух курсов консервативного лечения, длительности храпа и сопения во сне более трех месяцев, наличии синдрома обструктивного апноэ сна, снижении слуха более трех месяцев в анамнезе, либо рецидивирующих острых средних отитах в последние три месяца в анамнезе, гипертрофии глоточной миндалины II-III степени, тимпанометрии - тип В, длительностью более 3 месяцев, пациенту проводят аденотомию. Способ позволяет провести диагностику неинвазивно, быстро, объективно, своевременно начать лечение за счет комплексного обследования пациентов, проведения потенциометрического исследования АОА/ОА кожи. 4 ил., 3 пр.
Изобретение относится к области медицины и представляет собой способ прогнозирования перинатального поражения ЦНС у недоношенных новорожденных, включающий исследование биологического материала, отличающийся тем, что в 10% гомогенате плаценты, взятой сразу после преждевременных родов, методом капиллярного электрофореза определяют содержание глутамата и агматина, рассчитывают их соотношение и при величине коэффициента, равного 1,70 и ниже, прогнозируют перинатальное поражение ЦНС у недоношенных новорожденных. Осуществление изобретения позволяет повысить точность прогнозирования перинатального поражения ЦНС у недоношенных новорожденных. 2 пр.

Предложен способ определения антиоксидантной активности вещества, предусматривающий приготовление контрольных проб, содержащих буферный раствор и биолюминесцентный сенсор, определения исходной интенсивности биолюминесценции. Добавляют в часть контрольных проб исследуемое вещество с получением рабочих проб. Уравнивают объемы контрольных и рабочих проб. Определяют интенсивность биолюминесценции контрольных и рабочих проб после их инкубации для определения токсичности исследуемого вещества. Добавляют в контрольные и рабочие пробы оксидант и определяют интенсивность биолюминесценции контрольных и рабочих проб с оксидантом после их инкубации для определения антиоксидантной активности исследуемого вещества. Изобретение позволяет определять антиоксидантную активность вещества с одновременным определением его токсичности с сокращением времени определения. 7 з.п. ф-лы, 1 ил., 1 пр.

Группа изобретений относится к области мониторинга здоровья по части функции иммунной системы и измерения эффектов токсинов и других воздействий. Способ включает в себя предоставление аппарата, предоставление образца крови, установление базового значения молекулярного кислорода, приложение воздействия на упомянутый образец, получение данных об изменении концентрации молекулярного кислорода и скорости ее изменения, а также сравнение полученных данных с данными здорового индивидуума. При этом аппарат содержит первый и второй датчики, а также процессор, функционально связанный с первым и вторым датчиками. Также раскрывается аппарат для определения состояния иммунной системы индивидуума и способ улучшения работы иммунной системы. Заявленная группа изобретений позволяет оценить и количественно определить способность иммунной системы индивидуума противостоять заболеванию и отвечать на стимулирующие иммунную систему лекарственные средства. 3 н. и 30 з.п. ф-лы, 8 ил., 6 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к фибробронхоскопии, и описывает способ прогнозирования развития тяжелого гнойного трахеобронхита при термоингаляционном поражении дыхательных путей методом хемилюминесценции. Способ характеризуется тем, что во время бронхоскопии производят забор биоптатов слизистой, в которых определяют светосумму Fe2+- индуцированной хемилюминесценции (Sind-1), Н2O2 - индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции (Sind-2) и максимум амплитуды Н2О2 - индуцированного люминолзависимого свечения (Н). В случае, если значение Sind-1 - 0,500 у.е. и более, Sind-2 - 0,400 у. е. и более и H - 0,300 у. е. и более, прогнозируется развитие тяжелого гнойного трахеобронхита III степени интенсивности воспаления, в случае, если полученные одновременно по всем трем показателям Sind-1 -0,499 у. е. и менее, Sind-2 - 0,399 у. е. и менее и H - 0,299 у. е. и менее, прогнозируется развитие катарального или гнойного трахеобронхита I-II степени интенсивности воспаления. Предложенный способ позволяет быстро (в течение 30 минут) и в ранние сроки прогнозировать развитие гнойного трахеобронхита после термоингаляционного поражения дыхательных путей и обосновать необходимость проведения многократных ежедневных санационных бронхоскопий. 1 табл., 4 пр.

Настоящее изобретение относится к области биоаналитических исследований и представляет собой способ анализа цитохрома С в интактных митохондриях с помощью спектроскопии гигантского комбинационного рассеяния (ГКР), включающий подготовку митохондрий и их нанесение на подложку на основе диэлектрического химически инертного материала с наноструктурированным покрытием толщиной 1-10 мкм в виде кольцевых наноструктур серебра, при этом ободки серебряных колец состоят из сообщающихся друг с другом пористых агрегатов серебра, на поверхности которых расположены округлые наночастицы серебра размером 2-90 нм, с последующей иммобилизацией митохондрий на данные наноструктурированные покрытия, детектирование спектров ГКР с последующей расшифровкой характеристических колебаний анализируемой пробы спектров ГКР с использованием стандартного программного обеспечения. Осуществление изобретения позволяет расширить область применимости ГКР и проводить исследования в интактных функционирующих митохондриях. 11 з.п. ф-лы, 4 пр., 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования ранней гипогалактии - перед родами у беременных женщин при анализе анамнеза, течения настоящей беременности выявляют факторы риска гипогалактии. Проводят сравнительную оценку морфологии кристаллограмм секрета молочных желез, забираемого с началом родовой деятельности, в первые и вторые сутки послеродового периода. При отсутствии изменения морфологии кристаллограмм секрета молочных желез в первые, вторые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, в 100 прогнозируют раннюю гипогалактию. При отсутствии изменения морфологии кристаллограммы секрета молочных желез в первые сутки и изменении морфологии кристаллограммы во вторые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, с вероятностью в 70,3 прогнозируют раннюю гипогалактию, при этом изменение морфологии кристаллограммы в первые сутки послеродового периода по сравнению с кристаллограммой, выполненной с началом родовой деятельности, свидетельствует о физиологическом становлении лактации. Способ неинвазивен, безопасен для матери и ребенка, доступен, повышает точность прогнозирования ранней гипогалактии. 8 ил., 3 пр.

Наверх