Способ прогнозирования течения иммуной тромбоцитопении после спленэктомии по массе cd8+t-лимфоцитов селезенки


 


Владельцы патента RU 2563284:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки "Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства" (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может быть использовано для прогнозирования течения иммунной тромбоцитопении (ИТП) после спленэктомии. Для этого после удаления селезенки определяют ее массу, морфометрически в гистологических срезах лимфоидного органа после ИГХ окрашивания подсчитывают количество CD8+ T-лимфоцитов. Вычисляют их массу по формуле: M=m × D/100%, где M - масса CD8+ T-лимфоцитов (г), m - масса селезенки (г), D - количество CD8+ T-лимфоцитов, %. При значениях CD8+ T-лимфоцитов ≥9,75 г прогнозируют рефрактерную форму течения ИТП, а при <9,75 г констатируют вариант ИТП с благоприятным течением заболевания после спленэктомии. Использование данного способа позволяет прогнозировать течение ИТП после спленэктомии и проводить дифференцированный подход при назначении терапии. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к гематологии, и может быть использовано для прогнозирования течения иммунной тромбоцитопении после спленэктомии путем определения массы селезенки, морфометрической оценки количества CD8+ Т-лимфоцитов в гистологичнских срезах селезенки после иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания и вычисления их массы.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) - аутоиммунное гематологическое заболевание, характеризующееся снижением содержания тромбоцитов крови и повышением риска кровотечений (А.А. Масчан, А.Г. Румянцев, Л.Г. Ковалева [и др.] / Рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тромбоцитопенией // Онкогематология. - 2010 - №3. - С. 36-45; F. Rodeghiero, R. Stasi, T. Gemsheimer [et al.] / Standartization of terminology, definitions and autcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group // Blood. - 2009. - Vol. 113, No 11. - P. 2386-2393).

Длительное время основным звеном в патогенезе ИТП считалось разрушение тромбоцитов аутоантителами. В последние годы при более углубленном исследовании появились сообщения о Т-клеточном механизме деструкции кровяных пластинок с участием макрофагов селезенки. Спленэктомия входит в программу стандартной терапии у больных ИТП. Развитие данного заболевания не может не отражаться на структуре этого лимфоидного органа. Способа прогнозирования течения ИТП после спленэктомии по массе CD8+ Τ-лимфоцитов селезенки не существует. Встречаются лишь единичные работы, свидетельствующие о активации CD8+ Т-клеток в селезенке у больных ИТП, не отвечающих на иммуносуперссивную терапию ритуксимабом, и участии этой клеточной популяции в альтерации тромбоцитов при ИТП (S. Audia, M. Samson, M. Mahevas [et al.] / Preferential splenic CD8+ T-cell activation in rituximab-nonresponder patients with immune thrombocytopenia // Blood. - 2013. - Vol. 122. - P. 2477-2486).

Целью изобретения является разработка способа прогнозирования течения ИТП после спленэктомии по массе CD8+ T-лимфоцитов селезенки.

Аналогом является известный способ активации CD8+ Т-клеток в селезенке у больных ИТП, не отвечающих на терапию ритуксимабом (S. Audia, M. Samson, M. Mahevas [et al.] / Preferential splenic CD8+ T-cell activation in rituximab-nonresponder patients with immune thrombocytopenia // Blood. - 2013. - Vol. 122. - P. 2477-2486).

Отличия заявляемого способа от аналога включают:

1. В заявляемом способе морфометрически подсчитывают содержание CD8+ Т-лимфоцитов в селезенке, вычисляют их массу и прогнозируют отдельные варианты течения ИТП по массе CD8+ T-лимфоцитов селезенки после спленэктомии.

2. В аналоге цитофотометрическим методом по относительному количеству (%) CD8+ Т-клеток в селезенке и крови оценивают результаты лечения ИТП у пациентов, не отвечающих на иммуносупрессивную терапию ритуксимабом, метод также не позволяет прогнозировать варианты течения ИТП.

В процессе проведения патентно-информационного поиска не выявлено источников, порочащих новизну предлагаемого изобретения.

Заявляемое изобретение разработано в лаборатории патоморфологии крови ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России в соответствии с планом НИР.

Способ осуществляется следующим образом:

Исследования выполнены на гистологических срезах селезенки от 24 больных ИТП после спленэктомии в возрасте от 21 до 65 лет (11 - мужского пола и 13 - женского). Группу сравнения составили образцы селезенок, взятых от 20 лиц, не имевших в анамнезе заболеваний системы крови.

После удаления селезенки определяют ее массу, выполняют гистологическую проводку образцов послеоперационного материала общепринятым способом. Для идентификации CD8+ Т-лимфоцитов селезенки используют метод ИГХ окрашивания. Исследования проводят на гистологических срезах, приготовленных из парафиновых блоков селезенок толщиной 3-5 мкм. Иммунореактивность первичных антител («Dako») выполняют с помощью вторичных антител, коньюгированных с пероксидазой, входящей в набор реактивов EnVISION+ («Dako»). Постановку ИГХ реакции осуществляют по стандартной методике в соответствии с протоколом системы визуализации «Dako». Морфометрическую оценку количества CD8+ Т-лимфоцитов осуществляют на световом микроскопе со встроенной фото- и видеокамерой фирмы «Leica» с помощью программного обеспечения анализа изображений ImageScope Color, версии Μ, с окуляром ×10, при объективе ×100. Исследования проводят в 20 полях зрения для каждого образца, начиная от капсулы вглубь лимфоидного органа. Исходя из полученных результатов вычисляют массу CD8+ Т-лимфоцитов селезенки по формуле:

М=m×D/100%,

m - масса селезенки, г;

D - количество CD8+ Т-лимфоцитов, %;

Μ - масса CD8+ Т-лимфоцитов, г.

После выполнения спленэктомии у больных ИТП определяют массу селезенки, в гистологических срезах лимфоидного органа после ИГХ окрашивания выполняют морфометрическую оценку и подсчитывают в селезенке количество CD8+ Т-лимфоцитов, вычисляют их массу и при значениях CD8+ Т-лимфоцитов ≥9,75 г, прогнозируют рефрактерную форму течения ИТП, а при <9,75 г констатируют вариант ИТП с благоприятным течением заболевания после спленэктомии. В ходе обработки данных рассчитана средняя масса CD8+ Т-лимфоцитов селезенки у больных ИТП после спленэктомии. По результатам анализа у 11 пациентов прогнозируют рефрактерную форму течения ИТП и 13 больных - вариант ИТП с благоприятным течением заболевания после спленэктомии.

Результаты исследований представлены в примерах, подтверждающих возможность заявляемого способа прогнозировать варианты течения ИТП после спленэктомии по массе CD8+ Т-лимфоцитов селезенки.

Пример 1

Больная Т., 46 лет, поступила в гематологическое отделение ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России 02.02.2008 г. Анализ крови при поступлении: гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3,4×1012/л, лейкоциты 6,2×109/л, тромбоциты 8×109/л. Диагноз при поступлении: ИТП, тяжелая форма, плохо контролируемая лекарственными препаратами. Через 11 месяцев выполнена операция (16.01.2009 г.): лапароскопическая спленэктомия - без осложнений. Масса селезенки больной (m) составила 179,0 г. Проведено ИГХ окрашивание лимфоцитов в гистологических срезах селезенки по стандартной методике. С помощью морфометрического исследования определено количество CD8+ Т-лимфоцитов (D) - 7,5%. Вычислена масса (М) CD8+ Т-лимфоцитов по ранее приведенной формуле: 13,4 г. Установленная величина получена в ходе следующего расчета: Μ=179,0 г × 7,5%/100.

Заключение: по результатам ИГХ и морфометрического анализа установлено, что у больной рефрактерная форма течения ИТП. При динамическом наблюдении за пациенткой, уже спустя 13 месяцев после спленэктомии прогноз был подтвержден лабораторными показателями (20.09.10): гемоглобин 124 г/л, эритроциты 4,3×1012/л, лейкоциты 4,6×109/л, тромбоциты 60×109/л. Пациентка до настоящего времени нуждается в поддерживающей терапии.

Пример 2

Больная К., 21 год, поступила в гематологическое отделение ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России 01.12.2009 г. Анализ крови при поступлении: гемоглобин 88 г/л, эритроциты 4,3×1012/л, лейкоциты 4,5×109/л, тромбоциты 15×109/л. Диагноз при поступлении: ИТП, тяжелая форма, плохо контролируемая лекарственными препаратами. Через 13 месяцев выполнена операция (19.01.2010 г.): лапароскопическая спленэктомия - без осложнений. Масса селезенки больной (m) составила 162,0 г. Проведено ИГХ окрашивание лимфоцитов в гистологических срезах селезенки по стандартной методике. С помощью морфометрического исследования определено количество CD8+ Т-лимфоцитов (D) - 2,0%. Вычислена масса (М) CD8+ Т-лимфоцитов по ранее приведенной формуле: 3,2 г. Установленная величина получена в ходе следующего расчета: Μ=162,0 г × 2,0%/100.

Заключение: по результатам ИГХ и морфометрического анализа установлено, что у больной ИТП благоприятный вариант течения заболевания после спленэктомии. При динамическом наблюдении за пациенткой прогноз был подтвержден лабораторными показателями, значения которых находились в пределах нормы в течение 24 месяцев после спленэктомии (20.03.12): гемоглобин 121 г/л, эритроциты 4,2×1012/л, лейкоциты 6,2×109/л, тромбоциты 111×109/л. В настоящее время пациентка не нуждается в поддерживающей терапии.

Заявляемое изобретение обладает новизной, существенными отличиями, дает возможность по массе CD8+ Т-лимфоцитов селезенки прогнозировать вариант течения ИТП после спленэктомии. Более высокие величины массы CD8+ Т-лимфоцитов свидетельствуют о рефрактерной форме ИТП, напротив, более низкие - по сравнению с группой сравнения - о благоприятном течении заболевания после спленэктомии. Предлагаемый способ информативен, может быть использован в гематологических отделениях, морфологических и гистологических лабораториях в качестве дополнительного критерия при прогнозировании течения ИТП после спленэктомии и дифференцированного подхода при назначении терапии.

Способ прогнозирования течения ИТП после спленэктомии по массе CD8+ T-лимфоцитов селезенки, характеризующийся тем, что после удаления селезенки определяют ее массу, морфометрически в гистологических срезах лимфоидного органа после ИГХ окрашивания подсчитывают количество CD8+ T-лимфоцитов и вычисляют их массу по формуле: M=m × D/100%, где M - масса CD8+ T-лимфоцитов (г), m - масса селезенки (г), D - количество CD8+ T-лимфоцитов, %, и при значениях CD8+ T-лимфоцитов ≥9,75 г прогнозируют рефрактерную форму течения ИТП, а при <9,75 г констатируют вариант ИТП с благоприятным течением заболевания после спленэктомии.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицины, в частности к внутренним болезням, а именно гепатологии, и может быть использовано для проведения неинвазивной диагностики цирротической стадии хронического вирусного гепатита С (ХГС).

Изобретение относится к области иммунологии и медицины. Предложено пептидное производное для выработки в организме специфических антител, взаимодействующих с изоформой 2 фактора элонгации трансляции 1A (eEF1A2), но не взаимодействующих с изоформой 1 фактора элонгации трансляции 1A (eEF1A1), содержащее фрагмент аминокислотной последовательности eEF1A2 с 330 по 343 положения.

Группа изобретений относится к области медицины и может быть использована для диагностических исследований. Группа изобретений характеризует автоматическую систему количественной амплификации в реальном времени, способ автоматической очистки нуклеиновой кислоты и количественного определения амплификации гена с использованием указанной системы, способ автоматического измерения количества жизнеспособных клеток патогенных бактерий, анализа патогенных бактерий на чувствительность к антибиотикам и автоматического получения антигенной плотности с использованием указанной системы, а также способ очистки связывающей нуклеиновой кислоты-мишени, которой мечен антиген-мишень, содержащийся в биологическом образце, с использованием указанной автоматической системы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к иммунологии, и может быть использовано для прогнозирования развития иммунных нарушений у пациентов, проживающих на территориях с повышенным содержанием стронция в окружающей среде.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Изобретение представляет способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем определения в периферической венозной крови иммунокомпетентных клеток в сроке беременности 22-33 недели, отличающийся тем, что определяют относительное содержание CD46+ моноцитов, и при его значении равном или менее 51,7%, прогнозируют преждевременные роды.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроки 24-37 недель.
Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для оценки риска развития атрофического гастрита у европеоидов Хакасии. Для этого определяют концентрацию IL-2, уровень ФГА-индуцированной продукции IL-8, фагоцитарное число нейтрофилов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и эндокринологии, и описывает способ диагностики воспаления в жировой ткани при ожирении. Способ характеризуется тем, что в сыворотке венозной крови пациентов с помощью твердофазного иммуноферментного метода (ELISA) определяют концентрацию неоптерина и при концентрации неоптерина более либо равной 10 нмоль/л диагностируют воспаление жировой ткани.
Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для выявления дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка у пациентов с атрофическим гастритом или с аденомой желудка.
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и предназначено для прогнозирования эффективности терапии детей с хроническим вирусным гепатитом В. Для этого до начала лечения производят забор периферической венозной крови.

Изобретение относится к области биохимии, в частности к выделенному антителу, которое специфически связывается с TAT211, или его функциональному фрагменту. Также раскрыты конъюгат, содержащий указанное антитело и который специфически связывает TAT211, нуклеиновая кислота, кодирующая заявленное антитело, и клетка, которая продуцирует заявленное антитело. Раскрыты способ идентификации антитела, способ ингибирования роста клетки, которая экспрессирует полипептид TAT211, способ терапевтического лечения млекопитающего, имеющего раковую опухоль, содержащую клетки, которые экспрессируют полипептид TAT211, способ определения присутствия TAT211 белка в образце и способ диагностики присутствия опухоли у млекопитающего. Изобретение обладает способностью специфически связываться с TAT211, что позволяет эффективно лечить заболевания, ассоциированные с экспрессией полипептида TAT211. 15 н. и 22 з.п. ф-лы, 19 ил., 1 табл., 16 пр.

Изобретение относится к области медицины, в частности гепатологии, и может быть использовано для прогнозирования быстрого вирусологического ответа на терапию пегилированным интерфероном α и рибавирином у больных хроническим гепатитом C. Для этого определяют аллельный вариант гена ИЛ-28В и проводят иммунологическое исследование. При наличии аллели rs12979860CC/rs8099917TT рассчитывают коэффициент иммунопрогнозирования 1 (КИП-1) по формуле: КИП-1=2,774-0,833*[CD3+]-0,016*[CD4+]-0,063*[CD8+]-0,525*[CD19+], где [CD3+] - абсолютное содержание CD3+ клеток в 1 л крови, [CD4+] - абсолютное содержание CD3+/CD4+ клеток в 1 л крови, [CD8+] - абсолютное содержание CD3+/CD8+ клеток в 1 л крови, [CD19+] - абсолютное содержание CD19+ клеток в 1 л крови. При величине КИП-1 ≤1,5 прогнозируют развитие быстрого вирусологического ответа на стандартную терапию, а >1,5 - его отсутствие. При наличии любого другого аллельного варианта рассчитывают КИП-2 по формуле: КИП2=3,994+0,014*[CD56+/ki-67+]-0,408*[CD25hi]-0,69*[CD25hi/FoxP3+], где [CD56+/ki-67+] - % CD16+/CD56+/ki-67+ клеток среди лимфоцитов крови, [CD25hi] - % CD3+/CD25high клеток среди лимфоцитов крови, [CD25hi/FoxP3+] - % CD3+/CD25high/FoxP3+ клеток среди лимфоцитов крови. При величине КИП-2 ≤3,0 прогнозируют развитие быстрого вирусологического ответа на стандартную терапию, а >3,0 - его отсутствие. Использование данного способа позволяет выявить по разным аллельным вариантам гена ИЛ-28В различные сдвиги иммунограмм и дает возможность прогнозировать наличие или отсутствие быстрого вирусологического ответа. 5 ил., 2 табл., 4 пр.

Изобретение относится к медицине и описывает способ удаления CO2 из содержащей мочевину пробы плазмы, содержащий следующие стадии: a) получение пробы плазмы, b) добавление кислоты, чтобы частично удалить CO2, c) лиофилизация пробы, чтобы дополнительно удалить CO2 и получить сухую пробу, d) повторное растворение высушенной пробы и нейтрализация буферным раствором до значения pH 4-7. Данный способ позволяет более точно определить долю изотопа 13С в мочевине в первой пробе плазмы для дальнейшей диагностики мочевинного обмена. 3 н. и 7 з.п. ф-лы, 6 ил., 7 пр.

Изобретение относится к ветеринарной медицине, а именно к определению наличия антител к бактериальным антигенам в сыворотке крови животных. Для этого антиген смешивают с тестируемой сывороткой крови в различных разведениях в лунках микропланшета с V-образным дном с последующей визуализацией результатов реакции агглютинации с использованием источника ультрафиолетового излучения, преимущественно трансиллюминатора. В качестве антигена используют флюоресцентно-меченую суспензию инактивированных бактериальных клеток, которую получают при обработке бактериальных клеток 1,0% водным раствором флюоресцентного красителя, выбранного из группы: бромистый этидий, пропидия иодид, акридиновый оранжевый. Изобретение позволяет упростить проведение иммуноферментного анализа для определения наличия различных патогенных микроорганизмов и автоматизировать учет результатов. 2 з.п. ф-лы, 3 табл., 4 пр.
Изобретение относится к области медицины и представляет собой способ качественного определения адаптационной способности к мостовидным конструкциям ортопедических протезов по содержанию биомаркеров в ротовой жидкости пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области, причем, если определяют содержание в ротовой жидкости тканевого ингибитора металлопротеиназы 1 (ТИМП 1) в количестве 118,9-145,7 нг/мл и тканевого ингибитора металлопротеиназы 2 (ТИМП 2) в количестве 42,4-56,9 нг/мл, то диагностируют низкую адаптационную способность пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области к мостовидным конструкциям ортопедических протезов, а если определяют содержание в ротовой жидкости пациента ТИМП 1 в количестве 68,2-77,4 нг/мл и ТИМП 2 в количестве 21,9-37,7 нг/мл, то диагностируют полную функциональную адаптацию пациента с новообразованиями челюстно-лицевой области к мостовидным конструкциям ортопедических протезов. Осуществление изобретения обеспечивает повышение точности определения адаптационной способности и чувствительности дифференциальной диагностики адаптационной способности. 2 з.п. ф-лы, 6 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и гематологии, и может быть использовано для выявления и предотвращения нефротоксических эффектов на этапах полихимиотерапии у пациентов онкогематологического профиля. Предложен способ диагностики нефротоксичности химиотерапии на основе оценки уровня цистатина С в плазме крови и моче, при этом определяют индекс нефротоксичности как отношение концентраций цистатина С в сыворотке крови к концентрации цистатина С в моче, если это соотношение больше или равно 50,2, то судят о высоком риске токсического повреждения почки и незамедлительно начинают проведение профилактической терапии острого поражения почек. Способ позволяет с первых дней после окончания курса химиотерапии выявить признаки острого повреждения почек и провести профилактику развития почечной недостаточности. 2 табл., 2 пр.
Изобретение относится к области медицины, в частности к лабораторной диагностике заболеваний почек, и может быть использовано при обследовании больных для диагностики начальной и последующих стадий хронической болезни почек. В крови больного определяют уровень липокалина-2 в нг/мл, уровень мочевины в крови в ммоль/л и рассчитывают отношение уровня липокалина-2 к уровню мочевины, и при его значении - 2,51-2,90 диагностируют 1 стадию хронической болезни почек; - 2,91-3,50 соответствует 2 стадии хронической болезни почек; - 3,51-3,80 - 3А стадия хронической болезни почек; - 3,81-4,00 диагностируют 3Б стадию хронической болезни почек; - 4,01-4,50 диагностируют 4 стадию хронической болезни почек; - >4,51 диагностируют 5 терминальную стадию хронической болезни почек. Авторами впервые определены нормативы показателя NGAL/мочевина у здоровых людей. Они составляют 1,20-2,50. Способ позволяет диагностировать стадии хронической болезни почек, используя исследование концентрации NGAL и коэффициента NGAL/мочевина в сыворотке крови. В отличие от существующих в настоящее время методов способ позволяет более точно диагностировать стадии ХБП, а также не подвергать больных дополнительному забору крови и инвазивным методам диагностики. Предлагаемый нами способ является количественным, а значит и точным и объективным, преимуществом его является быстрота и простота исполнения, отсутствие необходимости использования дорогостоящего оборудования, радиофармпрепарата, возможность выполнения в амбулаторных условиях. 3 табл., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии и репродуктологии, и описывает способ отбора пациенток с синдромом слабого ответа яичников, нуждающихся в переводе на программу лечения с использованием донорских ооцитов. Способ характеризуется тем, что у пациентки исследуют гормоны крови, затем на 2-3-й дни менструального цикла, предшествующие проведению гонадотропной стимуляции, исследуют в сыворотке крови уровень антимюллерова гормона (АМГ), если уровень АМГ составит 0,1-0,5 нг/мл, дополнительно определяют концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), выраженную в мМЕ/мл, рассчитывают соотношение ФСГ/АМГ и, если величина полученного соотношения равна или превышает 51, производят коррекцию лечения и перевод пациентки на программу лечения с использованием донорских ооцитов. Предложенный способ позволяет избегать неэффективных дорогостоящих высокодозированных гонадотропных стимуляций и определяет объективные показания к переводу пациентки на программу лечения с использованием донорских ооцитов без ущерба для здоровья. Способ может быть использован в программах ЭКО и ПЭ. 3 пр.
Предлагаемое изобретение относится к области биотехнологии и касается способа получения иммуноферментной тест-системы для определения эпитопов оболочечного белка вируса Пуумала протективной направленности в вакцинных препаратах против геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Охарактеризованный способ включает получение мышиных моноклональных антител, обладающих нейтрализующей активностью по отношению к вирусу Пуумала. Сорбцию таких антител на поверхность иммунопанели. Выделение IgG из сывороток крови реконвалесцентов ГЛПС с высокими титрами специфических антител к вирусу Пуумала. Приготовление конъюгата специфических IgG с пероксидазой хрена. Представленное изобретение позволяет с одинаковой чувствительностью выявлять оболочечный белок как живого, так и инактивированного вируса Пуумала, посредством чего контролировать содержание в вакцинном препарате указанного вируса, являющегося возбудителем геморрагической лихорадки с почечным синдромом. 2 табл., 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, педиатрии, инфекционным болезням и может быть использовано для оценки эффективности терапии хронической цитомегаловирусной инфекции у детей. Сущность способа: у ребенка с установленным диагнозом «хроническая цитомегаловирусная инфекция, фаза реактивации» до начала терапии, через три и шесть месяцев лечения определяют уровень вирусной нагрузки в слюне методом амплификации ДНК ЦМВ в количественной ПЦР. При снижении вирусной нагрузки после курса лечения на 2 log10 и более делают вывод о высокой эффективности терапии, при снижении ВН более чем на 1 log10, но менее чем на 2 log10 - об умеренной эффективности, при снижении ВН менее чем на 1 log10 - о низкой эффективности лечения. Применение изобретения обеспечивает повышение чувствительности способа и его неинвазивность. 3 пр.
Наверх