Способ фемтосекундной лазерной коррекции миопии и миопического астигматизма после осложненной операции ласик

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при коррекции миопии и миопического астигматизма с помощью технологии ФемтоЛАСИК на глазах, где ранее не удалось полностью сформировать роговичный лоскут с помощью механического микрокератома (операция ЛАСИК). Формирование нового лоскута проводят с помощью технологии ФемтоЛАСИК на глубине, которая меньше глубины не полностью сформированного лоскута на 20 мкм в центральной зоне роговицы и диаметром на 1 мм меньше диаметра неполного лоскута, при этом лоскуты имеют единый центр. Отслаивают вновь сформированный лоскут после предварительного отслаивания края этого лоскута, начиная от ножки лоскута, и последовательно продвигаясь вдоль всей окружности, причем сам лоскут отслаивают с помощью микрошпателя, изогнутого по кривизне роговицы. Шпатель заводят вдоль ножки, на всю длину, и покачивающими движениями продвигают его к противоположной стороне. После отслаивания лоскут поднимают и выполняют абляцию стромального ложа, при этом используют номограммы алгоритмов абляции, которые обеспечивают достижение рефракционного эффекта с одномоментным удалением остатков неполного лоскута по глубине. Способ позволяет получить максимально возможную остроту зрения, снизить количество операционных и послеоперационных осложнений. 2 з.п. ф-лы, 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при коррекции миопии и миопического астигматизма с помощью технологии ФемтоЛАСИК на глазах, где ранее не удалось полностью сформировать роговичный лоскут с помощью механического микрокератома (операция ЛАСИК).

Для устранения миопии и миопического астигматизма широко используется операция ЛАСИК. Суть ее состоит в том, что на глаз ставится вакуумное кольцо микрокератома, а при нажатии на педаль лезвие микрокератома автоматически срезает тонкий поверхностный слой роговицы толщиной порядка 160 мкм, оставляя его на ножке. Роговичный лоскут отворачивается в сторону ножки и вторым этапом проводится эксимерлазерная абляция (испарение) слоев роговицы стромального ложа по заданной программе. Затем роговичный лоскут укладывается обратно на стромальное ложе роговицы. В течение нескольких часов роговичный лоскут разглаживается веками и под действием сил адгезии лоскут плотно прилегает (прилипает) к стромальному ложу роговицы.

Редко, но случаются ситуации, когда на этапе формирования роговичного лоскута может произойти остановка работы мотора микрокератома. В таких случаях отключают вакуум, мотор микрокератома с вакуумным кольцом деликатно убирают с глаза, не повреждая роговичный лоскут, лоскут промывают и укладывают на место. В результате имеют неполный (частичный) срез роговичного лоскута. Из источников литературы известны дальнейшие действия в таких ситуациях. Например, такому пациенту для коррекции аномалий рефракции проводят поверхностную абляцию ткани роговицы - фоторефракционная кератэктомия (ФРК) без формирования роговичного лоскута. Однако на сегодня хорошо известны отрицательные моменты технологии ФРК: высок риск развития помутнений роговицы, так как во время лазерного воздействия удаляется Боуменова мембрана (Jain VK1, Abell TG, Bond WI, Stevens G Jr. Immediate transepithelial photorefractive keratectomy for treatment of laser in situ keratomileusis flap complications, // J Refract Surg, - 2002, - Mar-Apr; 18(2), - P. 109-112).

Существует и другой подход после незавершенного эксимерлазерного вмешательства. Выжидают приблизительно два месяца для того, чтобы частично сформированный роговичный лоскут полностью адаптировался к стромальному ложу, и затем производят повторное формирование роговичного лоскута при помощи механического микрокератома с большей толщиной роговичного лоскута, чем при первом неполном срезе. Большая глубина среза (толщина роговичного лоскута) задается при повторной операции с целью избежать возможности наслаивания нового среза на старый не полностью сформированный и разделения ткани роговицы на кусочки с возможным последующим рубцеванием и, следовательно, снижением остроты зрения (Al-Mezaine HS1, Al-Amro SA, Al-Fadda A, Al-Obeidan S, - Outcomes of Retreatment after Aborted Laser In Situ Keratomileusis due to Flap Complications // Middle East Afr J. Ophthalmol, - 2011, - Jul 18(3), - P. 232-237 - ПРОТОТИП).

Однако такая технология не может быть применена на глазах с малой толщиной роговицы. На таких глазах не всегда есть возможность сделать повторный, более глубокий срез роговичного лоскута без последующего риска развития кератэктазии. Сделать же повторный срез лоскута менее глубоким, чем первоначальный, не предусматривает сама технология ЛАСИК. Но и при достаточной толщине роговицы данная технология не всегда успешна при таких осложнениях.

Задача изобретения - используя технологию ФемтоЛАСИК, разработать более надежный способ коррекции миопии и миопического астигматизма на глазах после осложненной операции ЛАСИК, во время которой произошло неполное (частичное) формирование поверхностного роговичного лоскута, но при этом механический кератом достиг или пересек центр роговицы.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в получении максимально возможной остроты зрения, снижении операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лазерной коррекции миопии и миопического астигматизма после осложненной операции ЛАСИК с неполным формированием роговичного лоскута, состоящем в повторной лазерной операции с формированием нового роговичного лоскута на другой глубине и последующей эксимерлазерной абляцией стромального ложа, согласно изобретению формирование нового лоскута проводят с помощью технологии ФемтоЛАСИК, на глубине, которая меньше глубины не полностью сформированного лоскута на 20 мкм в центральной зоне роговицы и диаметром на 1 мм меньше диаметра неполного лоскута, при этом лоскуты имеют единый центр, а отслаивают вновь сформированный лоскут после предварительного отслаивания края этого лоскута, начиная от ножки лоскута, и последовательно продвигаясь вдоль всей окружности, причем сам лоскут отслаивают с помощью микрошпателя, изогнутого по кривизне роговицы, для этого шпатель заводят вдоль ножки, на всю длину, и покачивающими движениями продвигают его к противоположной стороне, после отслаивания лоскут поднимают и выполняют абляцию стромального ложа, при этом используют номограммы алгоритмов абляции, которые обеспечивают достижение рефракционного эффекта с одномоментным удалением остатков неполного лоскута по глубине.

Дополнительный признак изобретения - операцию ФемтоЛАСИК выполняют не ранее чем через 2 месяца после операции ЛАСИК.

Частный вариант осуществления действия в способе - отслаивают край лоскута с помощью микрокрючка.

Среди существенных признаков способа, отличительными являются:

- формирование нового лоскута проводят с помощью технологии ФемтоЛАСИК,

- лоскут формируют на глубине, которая меньше глубины не полностью сформированного лоскута на 20 мкм в центральной зоне роговицы и диаметром на 1 мм меньше диаметра неполного лоскута, при этом лоскуты имеют единый центр,

- отслаивают вновь сформированный лоскут после предварительного отслаивания края этого лоскута, начиная от ножки лоскута, и последовательно продвигаясь вдоль всей окружности,

- сам лоскут отслаивают с помощью микрошпателя, изогнутого по кривизне роговицы,

- шпатель заводят вдоль ножки, на всю длину, и покачивающими движениями продвигают его к противоположной стороне,

- после отслаивания лоскут поднимают и выполняют абляцию стромального ложа, при этом используют номограммы алгоритмов абляции, которые обеспечивают достижение рефракционного эффекта с одномоментным удалением остатков неполного лоскута по глубине.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

ФемтоЛАСИК - это 100% лазерная технология. Основным и единственным отличием этой технологии от технологии ЛАСИК является способ формирования роговичного лоскута. Для формирования лоскута используется фемтосекундный лазер, а не механический микрокератом. Это дает идеальную точность проведения лазерной коррекции и позволяет получить на сегодняшний день самый тонкий поверхностный лоскут роговицы (80 мкм, против 160 мкм при ЛАСИК), максимально экономя роговичную ткань, что служит профилактикой развития послеоперационной кератэктазии.

При помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы можно произвести измерение глубины залегания неполного сформированного роговичного лоскута (в частности в центральной зоне). Затем из этой величины следует вычесть 20 мкм. Разброс значений реальной толщины формируемого фемтолазером роговичного лоскута относительно задаваемой расчетной величины составляет 10 мкм и 10 мкм, как запас, итого в сумме 20 мкм. Это делается для того, чтобы формируемый при помощи фемтолазера новый срез в роговице не совпал со старым, неполным срезом, после неудавшейся операции ЛАСИК по глубине залегания. Иначе могут возникнуть проблемы при отслаивании сформированного фемтолазером роговичного лоскута.

Повторное формирование роговичного лоскута производят более безопасным (малотравматичным) методом при помощи фемтолазера, сохраняя при этом нетронутым эпителиальный слой роговичной ткани.

Толщина лоскута рассчитывается таким образом, чтобы быть минимальной, но при этом достаточной, чтобы, при последующей абляции стромального ложа, захватить и удалить путем абляции «измененную процессами заживления» от проведенного неполного среза роговичную ткань, тем самым получив максимальный результат по остроте зрения. При этом глубина абляции эксимерного лазера, как правило, больше 20 мкм, и измененная в неполном роговичном срезе ткань роговицы полностью испаряется в процессе абляции. Таким образом, остается только неизмененная роговичная ткань, которая не ухудшает остроту зрения. При этом толщина формируемого фемтолазером роговичного лоскута не может быть меньше 80 мкм, что задано установками программного обеспечения фемтолазера VisuMax, так как при меньшей толщине роговичного лоскута существует риск формирования поверхностных помутнений роговицы - «хейз». При этом после проведения эксимерлазерной абляции толщина оставшейся роговицы (стромального ложа) должна составлять не менее 300 микрон с целью профилактики развития кератэктазии. Именно эти параметры позволяет соблюсти данная технология.

Чтобы атравматично отслоить лоскут и затем откинуть его, следует предварительного с помощью микрокрючка выполнить отслаивание края лоскута, начиная от ножки лоскута и далее, последовательно продвигаясь вдоль всей окружности. Если не осуществить этого действия, то при отслаивании можно втянуть в процесс отслаивания первый, глубже расположенный, лоскут (сформированный лишь частично). Начинать следует от ножки лоскута, так как в этой зоне частично сформированного лоскута еще нет.

После того, как отслоили край лоскута на всем протяжении, отслаивают весь лоскут, начиная движение от ножки, причем сам лоскут отслаивают с помощью микрошпателя, изогнутого по кривизне роговицы. Плоский шпатель поднимет края первого лоскута, глубже расположенного. Шпатель заводят вдоль ножки, на всю длину, и покачивающими движениями продвигают его к противоположной стороне - гарантия атравматичной отслойки, при этом глубже расположенный лоскут не будет потревожен.

После отслаивания лоскут поднимают и выполняют абляцию стромального ложа, используя номограммы алгоритмов абляции, в которых заложена программа по удалению остатков неполного сформированного лоскута по глубине в пределах оптической зоны и достижению рефракционного эффекта.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняются предоперационные исследования.

При помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы производят измерение глубины залегания среза роговичного лоскута, не полностью сформированного во время операции ЛАСИК, измерение проводят в центральной зоне. Затем из этой величины вычитаем 20 мкм и получаем глубину будущего среза поверхностного лоскута роговицы.

Определяем диаметр роговичного лоскута, не полностью сформированного. Из полученной величины вычитаем 1 мм и получаем диаметр будущего лоскута (лоскуты концентричны, т.е. имеют единый центр), получаем отстояние краев лоскутов - 0,5 мм.

Операцию выполняют на фемтосекундном лазере модели VisuMax. Глубина поверхностного лоскута определена, диаметр тоже. Производят формирование лоскута на ножке с помощью лазерного луча. Далее с помощью микрокрючка отслаивают край вновь сформированного лоскута по всей окружности, начиная от ножки. Затем с помощью шпателя, изогнутого в соответствии с кривизной роговицы, отслаивают лоскут, начиная от ножки. Заводят инструмент вдоль ножки, на всю ее длину, и деликатными, покачивающими движениями продвигают шпатель к противоположной стороне лоскута. После отслоения лоскут откидывают в сторону ножки и выполняют абляцию, используя номограммы алгоритмов абляции. В номограммы алгоритмов закладывают задачу, чтобы во время абляции был достигнут рефракционный эффект и были перекрыты остатки неполного сформированного лоскута по глубине в пределах оптической зоны. Завершив абляцию, лоскут укладывают на место.

Пример. Пациент И., 24 года, обратилась в наш центр 23 июня 2014 г. после операции ЛАСИК на правом глазу и неполным формированием лоскута роговицы на левом глазу.

Из анамнеза: близорукость с 12 лет;

в декабре 2013 года была проведена операция ЛАСИК правого глаза в полном объеме;

в тот же день на левом глазу при формировании роговичного лоскута в ходе операции ЛАСИК произошел сбой в работе механизма, а именно - центр роговицы механическим кератомом был пройден, но затем кератом остановился. Сразу был отключен вакуум, мотор микрокератома с вакуумным кольцом деликатно убрали с глаза, не повреждая роговичный лоскут, лоскут был промыт и уложен на место. Лоскут был сформирован частично. Эксимерная лазерная абляция роговицы левого глаза не проводилась.

Данные глаз при обращении 23.06.2014 г.:

Острота зрения:

Vis OD 1,0

Vis OS 0,04 Sph - 3,75 D=0,8 Cyl - 0,5 D Ax 180°=0,9

Острота зрения после циклоплегии:

Vis OD 0,75 Sph + 0,75 D=1,0

Vis OS 0,04 Sph - 3,0 D=1,0

Кератометрия:

OD 39,0/38,75 Ax 850

OS 43,75/43,0 Ax 950

Рефрактометрия:

OD Sph - 1,75 D Cyl - 0,5 D Ax 65°

OS Sph - 4,5 D

Кератопахиметрия:

OD 425457606644 мкм

OS 500520619644 мкм

Биометрия:

OD: ПЗО 2543 мм

OS: ПЗО 24,77 мм

Внутриглазное давление:

Pi OD=18 мм рт.ст.

Pi OS=18 мм рт.ст.

Диаметр роговицы:

Диагноз: Оперированная миопия, состояние после операции ЛАСИК правого глаза. Миопия средней степени, сложный миопический астигматизм, состояние после неполного формирования роговичного лоскута левого глаза.

При обращении пациента 23 июня 2014 года пациенту была выполнена оптическая когерентная томография роговицы левого глаза. Толщина неполного роговичного лоскута в центре составила 100 мкм. Диаметр частично сформированного лоскута составил 8,5 мм.

24.06.2014 г. была проведена операция ФемтоЛАСИК не левом глазу, согласно изобретению.

Для формирования роговичного лоскута использовался фемтосекундный лазер VisuMax.

Нами был задан диаметр вновь формируемого с помощью фемтолазера роговичного лоскута - 7,5 мм, что на 1 мм меньше диаметра неполного сформированного роговичного лоскута.

Толщина неполного ранее сформированного лоскута была в центре 100 мкм по данным исследования на ΟΚΤ.

Нами была задана глубина вновь формируемого с помощью фемтолазера роговичного лоскута - 80 мкм (на 20 мкм меньше - согласно изобретению).

Остаточная толщина стромального слоя роговицы после формирования роговичного лоскута при расчете составила 420 мкм (минимально допустимая 300 мкм).

По данным параметрам роговичный лоскут на ножке с помощью лазерного луча был сформирован.

Край роговичного лоскута аккуратно отслаивался при помощи роговичного крючка, начинали от ножки лоскута и далее по кругу. При помощи шпателя, изогнутого по кривизне роговицы, максимально деликатно, вновь сформированный фемтосекундным лазером роговичный лоскут отслаивался небольшими по амплитуде покачивающими движениями от ножки к противоположному краю во избежание расслоения роговицы по старому, не полностью сформированному срезу. При этом вход шпателя осуществлялся у ножки вновь сформированного лоскута для того, чтобы случайно не попасть под глубже расположенный старый, неполный срез.

Затем была проведена эксимерлазерная абляция роговичного ложа с использованием эксимерного лазера Mel 80.

Параметры абляции: Sph - 3,75; D; Cyl - 0,5 D Ax 180°; диаметр оптической зоны абляции 6,0 мм, глубина абляции 83 мкм с полным захватом зоны старого среза неполного сформированного роговичного лоскута после незавершенной операции ЛАСИК.

При этом в процессе абляции произошло удаление 20 мкм ткани роговицы над старым неполным сформированным роговичным срезом, была удалена толщина самого старого среза и 63 мкм ткани под старым срезом. Таким образом, в результате абляции в пределах оптической зоны диаметром 6,0 мм в роговице не осталось следов предшествующей неполной операции ЛАСИК, при этом был достигнут нужный рефракционный эффект.

На первые сутки после операции ФемтоЛАСИК на левом глазу

25.06.2014 г.

Острота зрения:

Vis OS 0,95

Кератометрия:

OS 40,0/39,5 Ax 900

Рефрактометрия:

OS Sph + 0,75 D

К двум месяцам после операции ФемтоЛАСИК на левом глазу

29.08.2014 г.

Острота зрения: Vis OD 1,0

Vis OS 1,0

Кератометрия:

OD 39,5/39,0 Ax 800

OS 40,0/39,75 Ax 950

Рефрактометрия:

OD Sph - 0,25 D

OS Sph - 0,5 D Cyl - 0,25 D Ax 90°

Внутриглазное давление:

Pi OD=13 мм рт.ст.

Pi OS=14 мм рт.ст

В нашем центре выполнены 3 операции согласно заявленной технологии. Все операции прошли успешно, получен прекрасный результат. Пациенты результатом довольны. Имея фемтосекундный лазер для проведения операции ФемтоЛАСИК, можно, прибегнув к расчетам, атравматично и деликатно исправить ошибку, не часто, но встречающуюся в работе механического микрокератома при операции ЛАСИК.

1. Способ лазерной коррекции миопии и миопического астигматизма после осложненной операции ЛАСИК с неполным формированием роговичного лоскута, состоящий в повторной лазерной операции с формированием нового роговичного лоскута на другой глубине и последующей эксимерлазерной абляцией стромального ложа, отличающийся тем, что формирование нового лоскута проводят с помощью технологии ФемтоЛАСИК, на глубине, которая меньше глубины не полностью сформированного лоскута на 20 мкм в центральной зоне роговицы, и диаметром на 1 мм меньше диаметра неполного лоскута, при этом лоскуты имеют единый центр, а отслаивают вновь сформированный лоскут после предварительного отслаивания края этого лоскута, начиная от ножки лоскута, и последовательно продвигаясь вдоль всей окружности, причем сам лоскут отслаивают с помощью микрошпателя, изогнутого по кривизне роговицы, для этого шпатель заводят вдоль ножки, на всю длину, и покачивающими движениями продвигают его к противоположной стороне, после отслаивания лоскут поднимают и выполняют абляцию стромального ложа, используя номограммы алгоритмов абляции, которые обеспечивают достижение рефракционного эффекта с одномоментным удалением остатков неполного лоскута по глубине.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что операцию ФемтоЛАСИК выполняют не ранее чем через 2 месяца после операции ЛАСИК.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что отслаивают край лоскута с помощью микрокрючка.