Способ удаления юношеской ангиофибромы основания черепа

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при удалении юношеской ангиофибромы носоглотки и основания черепа. Осуществляют трансназальный эндоскопический доступ. Опухоль удаляют из полости носа центрипетально с частичной резекцией нижнего края средней носовой раковины. Осуществляют антростомию на уровне естественного соустья при выраженном распространении опухоли в крылонебную и подвисочную ямки. При незначительном распространении опухоли в крылонебную ямку - на уровне заднего конца средней носовой раковины. Удаление опухоли из просвета клиновидной пазухи осуществляют прямым трансназальным доступом с резекцией верхней носовой раковины и удалением передней стенки пазухи с помощью костных выкусывателей. Выделение части опухоли, расположенной в задних отделах полости носа и носоглотке на противоположной стороне, осуществляют бипортально через обе половины полости носа, сохраняя задние отделы перегородки носа. Способ позволяет радикально удалить опухоль из менее травматичного доступа с сохранением ряда анатомических структур, избежать формирования большой послеоперационной полости. 5 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при удалении юношеской ангиофибромы носоглотки и основания черепаю

В настоящее время в иностранной англоязычной литературе общепринятым является термин «юношеская ангиофиброма носоглотки» (Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma). В русскоязычной литературе предложено и используется название «юношеская ангиофиброма основания черепа».

Юношеская ангиофиброма основания черепа (далее - ЮАОЧ) относится к доброкачественным опухолям мезенхимального происхождения и имеет выраженный деструктивный рост. Заболевание встречается только у подростков мужского пола в период полового созревания. Частота встречаемости колеблется от 1-3 до 5 случаев в год на 10000 больных с опухолями головы и шеи.

ЮАОЧ выглядит, как опухоль плотной консистенции (иногда хрящевой плотности), синюшного цвета с гладкой поверхностью, на которой могут прослеживаться сосуды, места кровоизлияний, участки некроза. Учитывая ангиоматозное строение опухоли, повреждение ее или попытка удаления ведет к массивным кровотечениям.

Свой рост опухоль начинает, как правило, от глоточно-основной фасции, заполняя на ранних стадиях носоглотку, полость носа (преимущественно с одной стороны). В более поздние сроки новообразование заполняет клиновидную пазуху, верхнечелюстную пазуху, крылонебную и подвисочную ямки, располагаясь в последних в виде гантелевидных отростков. В запущенных случаях ангиофиброма разрушает стенки глазницы, прорастает в переднюю и среднюю черепные ямки, кавернозный синус, приводя к серьезным осложнениям.

На настоящее время основным методом лечения ЮАОЧ является хирургическое удаление.

Известен способ удаления юношеской ангиофибромы основания черепа, включающий использование внутриносовой эндоскопической техники (Ph. Eloy, et al., «Endonasal endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma», Rhinology, 2007, Vol.45, №1, p.24-30).

При использовании данного способа выполняют следующие действия.

Первым этапом, для визуализации верхних отделов ЮАОЧ, выполняют переднюю и заднюю этмоидэктомию с резекцией средней носовой раковины, медиальную антростомию. Это позволяет идентифицировать перпендикулярную пластинку небной кости.

Лоскут слизистой оболочки латеральной стенки отводят кверху и кзади в область заднего конца средней носовой раковины для обнажения клиновидно-небного отверстия и для контроля эффективности эмболизации верхнечелюстной артерии.

Затем накладывают металлические клипсы на основной ствол или терминальные ветви a.sphenopalatina, удаляют перпендикулярную пластинку небной кости и заднюю стенку верхнечелюстной пазухи вверх и латерально до канала подглазничного нерва, после чего, используя изогнутый наконечник аспиратора и щипцы Blakesley 45°, выделяют содержимое крылонебной ямки.

Когда опухоль выделена и выведена к середине носоглотки, выполняют резекцию костной части перегородки носа.

Разрастание опухоли в пазуху клиновидной кости удаляют изогнутыми щипцами, затем рассверливают дно пазухи. Внутренние приводящие артерии коагулируют биполярной коагуляцией или прижимают турундами с адреналином. После выделения опухоли, ее низводят в ротовую полость и удаляют единым блоком.

Недостатком данного способа является высокая травматичность при удалении опухоли из-за формирования большой послеоперационной полости.

Осуществляется удаление всех клеток решетчатого лабиринта с резекцией средней носовой раковины для визуализации отделов новообразования, распространяющихся в клиновидную пазуху, проводится резекция костной части перегородки носа для визуализации задних отделов противоположной стороны полости носа и носоглотки.

Известен также трансназальный эндоскопический способ удаления юношеской ангиофибромы основания черепа (Renuka A., Bradoo R.А., Muranjan S.N., Nerurkar N.К. et al., «Endoscopic Excision of Angiofibroma: a comprehensive approach», Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 2003, №55 (4), p.255-262).

При использовании данного способа выполняют следующие действия.

Проводят тщательную ревизию полости носа с использованием эндоскопов 0°, 30°, 45°, оценку распространенности опухоли и ее сращения с анатомическими образованиями полости носа.

Выполняют диссекцию новообразования от средней и нижней носовых раковин, частичную резекцию средней носовой раковины для достижения большего обзора, антростомию и удаление медиальной и заднелатеральной стенок верхнечелюстной пазухи для обеспечения доступа к крылонебной и подвисочной ямок.

Затем осуществляют выделение опухоли из вышеуказанных анатомических образований, клипирование верхнечелюстной артерии, этмоидэктомию и трансэтмоидальное вскрытие клиновидной пазухи.

Производят удаление передней и нижней стенок клиновидной пазухи с удалением опухоли из ее просвета, выделение опухоли от задних отделов перегородки носа и задне-боковых стенок носоглотки, удаление опухоли через ротоглотку.

При этом используют моно- и биполярную коагуляцию на всех этапах операции для достижения лучшего гемостатического эффекта.

Недостатком данного способа является высокая травматичность при удалении опухоли из-за формирования большой послеоперационной полости.

Выполняют этмоидэктомию при отсутствии опухоли в клетках решетчатого лабиринта; трансэтмоидальное вскрытие клиновидной пазухи в сочетании с выделением образования при помощи дополнительной коагуляции.

Недостатком известного способа также является то, что проводят коагуляцию и клипирование верхнечелюстной артерии без учета того, что адекватная суперселективная эмболизация питающих опухоль артерий обеспечивает необходимый гемостаз.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ удаления юношеской ангиофибромы основания черепа (Д.Н. Капитанов и др. «Эндоскопический эндоназальный доступ при удалении юношеской ангиофибромы носоглотки», Российская ринология, 2009, №4, стр.18-21).

Данный способ осуществляют следующим образом.

Эндоскопическое удаление опухоли проводят в течение первых двух суток после селективной эмболизации питающих опухоль сосудов под эндотрахеальным наркозом.

В операции участвуют два хирурга, применяя технику «четыре руки». Осуществляют доступ к области крылонебной ямки и к нижней стенке орбиты, широко вскрывая верхнечелюстную пазуху по стандартной методике, производят удаление ее задней стенки.

Затем опухоль выделяют из области крылонебной ямки, при возможности проводят клипирование кровоснабжающих сосудов.

Опухолевый узел отсепаровывают от перегородки носа, проводят биполярную коагуляцию области прикрепления опухоли к перегородке до полного ее выделения, проводят резекцию заднего края сошника непосредственно перед опухолью.

Затем опухоль выделяют путем смещения ее вниз и кзади, в хоаны и носоглотку, выполняют сфеноидотомию, тракцию узла, расположенного в пазухе клиновидной кости, выделяют опухоль от задне-верхней и боковых стенок носоглотки широким отсосом-распатором.

В конце операции опухоль смещают в ротоглотку и удаляют через полость рта, проводят ревизию операционной полости, коагуляцию мелких сосудов.

Недостатками способа являются: резекция костной части перегородки носа для визуализации задних отделов противоположной стороны полости носа, что приводит к кровотечению из терминальных ветвей a. sphenopalatina; выделение образования при помощи дополнительной коагуляции надкостницы, широкая антростомия, что в свою очередь ведет к формированию большой послеоперационной полости.

Технический результат заявляемого решения заключается в снижении травматичности при удалении опухоли, в уменьшении послеоперационной полости.

Для достижения указанного технического результата в способе удаления юношеской ангиофибромы основания черепа, локализованной в полости носа, носоглотке, клиновидной пазухе, крылонебной ямке и достигающей подвисочной ямки, включающем трансназальный эндоскопический доступ, выполнение антростомии для удаления опухоли из крылонебной ямки, согласно предложению, опухоль удаляют из полости носа центрипетально с частичной резекцией нижнего края средней носовой раковины, осуществляют антростомию на уровне естественного соустья при выраженном распространении опухоли в крылонебную и подвисочную ямки, а при незначительном распространении опухоли в крылонебную ямку - на уровне заднего конца средней носовой раковины, при этом удаление опухоли из просвета клиновидной пазухи осуществляют прямым трансназальным доступом с резекцией верхней носовой раковины и удалением передней стенки пазухи с помощью костных выкусывателей, выделение части опухоли, расположенной в задних отделах полости носа и носоглотке на противоположной стороне, осуществляют бипортально через обе половины полости носа, сохраняя задние отделы перегородки носа.

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 изображен этап резекции нижнего края средней носовой раковины; на фиг. 2 представлено центрипетальное выделение опухоли с противоположной стороны; на фиг. 3 представлен этап антростомии; на фиг. 4 изображено вскрытие крылонебной ямки; на фиг. 5 представлен этап удаления опухоли из клиновидной пазухи, и удаление опухоли из крылонебной ямки.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - опухоль; 2 - средняя носовая раковина; 3 - распатор; 4 - перегородка носа; 5 - марлевая турунда; 6 - крылонебная ямка; 7 - клиновидная пазуха; 8 - верхнечелюстная пазуха; 9 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 10 - костный выкусыватель Керрисона; 11 - щипцы Blakesley.

Способ осуществляют следующим образом.

Эндоназальные вмешательства выполняют с использованием эндоскопической стойки «Karl Stortz» и оптики 0°, 30° и 90° под эндотрахеальным наркозом в течение первых двух суток после предварительной суперселективной эмболизации питающих опухоль сосудов.

Для достижения максимальной вазоконстрикции в полость носа вводят турунды, смоченные 10% раствором s. lidocaini с каплями адреналина.

Затем производят визуализацию опухоли 1, исследуют края опухоли 1, определяют ее свободные места и ее точное место прикрепления.

Резецируют нижний свободный край средней носовой раковины 2, производят ее медиализацию (фиг. 1). Затем при помощи эндоскопических распаторов 3 производят центрипетальную отсепаровку опухоли 1 от места ее прикрепления, например, боковые поверхности носоглотки, задние отделы перегородки носа 4, свод носоглотки. Резекция задних отделов перегородки носа 4 не производится. Выделение опухоли 1 в задних отделах полости носа и носоглотке на противоположной стороне осуществляют через соответствующую половину бипортально (через обе половины полости носа) (фиг. 2).

В процессе выделения опухоли 1 мобилизованные, свободные участки отдавливают к носоглотке при помощи широких марлевых турунд 5, что позволяет беспрепятственно работать в более глубоких латеральных отделах полости носа, крылонебной ямке 6 и клиновидной пазухе 7.

При расположении опухоли 1 в области крылонебной ямки 6, для создания подхода к новообразованию выполняют частичную резекцию медиальной стенки верхнечелюстной пазухи 8 - (антростомию) на стороне поражения (фиг. 3).

Уровень антростомии определяют степенью распространения опухоли 1 в крылонебную ямку 6. В случае выраженного распространения медиальную стенку верхнечелюстной пазухи 8 вскрывают на уровне естественного соустья верхнечелюстной пазухи 8.

При незначительном росте опухоли 1 в сторону крылонебной ямки 6 антростомию осуществляют на уровне заднего конца средней носовой раковины 2. Это позволяет, в первом случае, обеспечить необходимый обзор для выделения опухоли 1 из латеральных отделов крылонебной ямки 6, а во втором, максимально сохранить медиальную стенку верхнечелюстной пазухи 8.

Тонкую медиальную стенку верхнечелюстной пазухи 8 вскрывают при помощи распатора 3, войдя в просвет пазухи, при помощи костных щипцов удаляют медиальную стенку до задних отделов, также удаляют часть истонченной, отдавленной опухолью 1 кпереди задней стенки верхнечелюстной пазухи 9 при помощи выкусывателя Керрисона 10 (фиг. 4).

Таким образом, создают необходимое пространство для выделения новообразования из крылонебной ямки 6.

Затем осуществляют выведение «отрогов» опухоли 1 из клиновидной пазухи 7 при помощи щипцов Blakesley 11, при этом производят резекцию верхней носовой раковины. Удаление истонченной передней стенки и фрагментов нижней стенки клиновидной пазухи осуществляют при помощи распатора 3 и костных выкусывателей 10. Опухоль 1 удаляют из крылонебной ямки 6, низводят в ротоглотку и удаляют щипцами единым блоком через ротовую полость, под эндоназальным контролем (фиг. 5).

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной С., 1994 г.р. поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с жалобами на постепенно нарастающее затруднение носового дыхания, периодические носовые кровотечения.

Из анамнеза известно: считает себя больным с декабря 2009. Объективно: определяется выбухание щечно-скуловой области слева, носовое дыхание отсутствует. При эндоскопии: слизистая носа розовая, носовые раковины отечны, в левой половине полости носа новообразование синюшного цвета, округлой формы, плотной консистенции, местами покрыто фибрином, заполняющее полость носа слева, задние отделы полости носа справа, носоглотку.

Выполнена компьютерная томография и магнитно-резонансная томография околоносовых пазух - картина новообразования носоглотки с распространением в полость носа, клетки решетчатого лабиринта слева в левую половину клиновидной пазухи, левую крылонебную ямку. Гистологическое заключение - юношеская ангиофиброма.

Для планирования возможной интраоперационной кровопотери больному выполнена ангиография с последующей эмболизацией питающих опухоль сосудов.

На ангиограммах в проекции основания черепа определяется гиперваскулярное новообразование, больше слева, которое кровоснабжается преимущественно из бассейна левой и правой верхнечелюстной артерий. Внутренние сонные артерии не участвуют в кровоснабжении. Выполнена эмболизация правой верхнечелюстной артерии и эмболизация коллатералей левой верхнечелюстной артерии.

Выполнено хирургическое вмешательство - удаление опухоли из эндоназального доступа под контролем эндовидеотехники.

Вмешательство выполнено с использованием эндоскопической стойки «Karl Stortz» и оптики 0°, 30° и 90° под эндотрахеальным наркозом.

В полость носа установлены турунды, смоченные 10% раствором s. Lidocaini с каплями адреналина. Произведена латеропозиция нижней носовой раковины на стороне поражения при помощи прямого распатора. Резецировался нижний свободный край средней носовой раковины с частью «спаянной» с ней опухолью, произведена ее медиализация.

Затем при помощи эндоскопических распаторов произведена центрипетальная отсепаровка опухоли от боковых поверхностей носоглотки, задних отделов перегородки носа, свода носоглотки, передней стенки клиновидной пазухи. В процессе выделения опухоли мобилизованные, свободные участки отдавливались к носоглотке при помощи широких марлевых турунд. Произведена частичная резекция медиальной стенки верхнечелюстной пазухи слева.

Тонкая медиальная стенка верхнечелюстной пазухи вскрывалась при помощи распатора на уровне естественного соустья, войдя в просвет пазухи, при помощи костных щипцов удалялась медиальная стенка до задних отделов, также удалялась часть истонченной, отдавленной опухолью кпереди, задней стенки верхнечелюстной пазухи при помощи выкусывателя Керрисона и при помощи изогнутой ложки.

Выполнено выведение «отрогов» опухоли из клиновидной пазухи, при этом произведена резекция верхней носовой раковины. Удаление истонченной передней стенки и фрагментов нижней стенки клиновидной пазухи осуществлено при помощи распатора и костных выкусывателей.

Опухоль низведена в ротоглотку и удалена щипцами единым блоком через ротовую полость, под эндоназальным контролем и с параллельной тракцией части опухоли, находящейся в крылонебной ямке.

Полость носа рыхло тампонирована. Кровопотеря составила 400 мл. Кровотечения не наблюдалось.

Пример 2. Пациент С., 15 лет, поступил в хирургическую клинику ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с жалобами на затруднение носового дыхания справа, периодические носовые кровотечения из правой половины носа.

Из анамнеза известно: считает себя больным в течение 6 месяцев. При эндоскопии: слизистая носа розовая, носовые раковины умеренно отечны, в правой половине полости носа новообразование синюшного цвета, распространяющееся в носоглотку с нижнего края средней носовой раковины, округлой формы, плотной консистенции, левая половина носа свободная, носоглотка на 2/3 выполнена новообразованием.

Выполнена компьютерная томография и магнитно-резонансная томография - картина новообразования носоглотки с распространением в правую половину носа, правую половину клиновидной пазухи, незначительно в правую крылонебную ямку. Гистологическое заключение - юношеская ангиофиброма. Пациенту выполнена ангиография с последующей эмболизацией питающих опухоль сосудов. На ангиограммах в проекции основания черепа определяется гиперваскулярное новообразование, больше справа. Кровоснабжается преимущественно из бассейна правой в/ч артерии. Внутренние сонные артерии не участвуют в кровоснабжении. Выполнена эмболизация правой в/ч артерии.

Выполнено хирургическое вмешательство - удаление опухоли из эндоназального доступа под контролем эндовидеотехники. Вмешательство выполнялось с использованием эндоскопической стойки «Karl Stortz» и оптики 0°, 30° и 90° под эндотрахеальным наркозом. После анемизации слизистой оболочки полости носа производилась латеропозиция правой нижней носовой раковины. Резецировался нижний свободный край средней носовой раковины с частью «спаянной» с ней опухолью, производилась ее латеропозиция. Затем при помощи эндоскопических распаторов производилась центрипетальное выделение опухоли от боковых поверхностей носоглотки, задних отделов перегородки носа, свода носоглотки, передней стенки клиновидной пазухи. Производилась частичная резекция медиальной стенки верхнечелюстной пазухи справа на уровне заднего конца средней носовой раковины. Тонкая медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, перпендикулярный отросток небной кости и часть задней стенки верхнечелюстной пазухи удалялись при помощи выкусывателя Керрисона. Производилось выведение «отрогов» опухоли из клиновидной пазухи, при этом, производилась резекция верхней носовой раковины, удаление истонченной передней стенки и фрагментов нижней стенки клиновидной пазухи. Опухоль низводилась в ротоглотку и удалялась щипцами единым блоком через ротовую полость, под эндоназальным контролем. В полость носа установлены тампоны. Кровопотеря составила 250 мл. Кровотечения в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Заявляемый способ позволяет выполнить щадящую антростомия на уровне средней и задней третей средней носовой раковины, и, как следствие, позволяет сохранить переднюю часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи и обеспечить доступ к крылонебной ямке. Также заявляемый способ позволяет на этапе выделения опухоли в задних отделах полости носа и носоглотке не производить удаление задней части перегородки носа, и, как следствие, позволяет избежать кровотечения из терминальных ветвей а. sphenopalatina противоположной стороны. Выделение опухоли производится бипортально - через обе половины носа.

Таким образом, заявляемый способ позволяет радикально удалить опухоль из всех вовлеченных в патологический процесс анатомических областей из менее травматичного доступа с сохранением ряда анатомических структур, избежать формирования большой послеоперационной полости и сократить длительность госпитального этапа.

Способ удаления юношеской ангиофибромы основания черепа, локализованной в полости носа, носоглотке, клиновидной пазухе, крылонебной ямке и достигающей подвисочной ямки, включающий трансназальный эндоскопический доступ, выполнение антростомии для удаления опухоли из крылонебной ямки, отличающийся тем, что опухоль удаляют из полости носа центрипетально с частичной резекцией нижнего края средней носовой раковины, осуществляют антростомию на уровне естественного соустья при выраженном распространении опухоли в крылонебную и подвисочную ямки, а при незначительном распространении опухоли в крылонебную ямку - на уровне заднего конца средней носовой раковины, при этом удаление опухоли из просвета клиновидной пазухи осуществляют прямым трансназальным доступом с резекцией верхней носовой раковины и удалением передней стенки пазухи с помощью костных выкусывателей, выделение части опухоли, расположенной в задних отделах полости носа и носоглотке на противоположной стороне, осуществляют бипортально через обе половины полости носа, сохраняя задние отделы перегородки носа.