Способ нефрэктомии по методике единого ретроперитонеоскопического доступа у детей
Владельцы патента RU 2569719:
Закиров Айдар Камилевич (RU)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)
Акрамов Наиль Рамилович (RU)
Байбиков Рашит Салихович (RU)
Гарипов Рустем Надирович (RU)
Изобретение относится к медицине, хирургии. Из единого ретроперитонеоскопического доступа осуществляют нефрэктомию. С помощью расширителей Фарабефа в забрюшинное пространство устанавливают эластичный SILS порт с тремя рабочими каналами через разрез кожи длиной 2,5-3 см по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 1-1,5 см в каудальном направлении от условной линии, соединяющей ребра. Косые мышцы живота разводят вдоль по волокнам, вскрывают фасцию Gerota. Эндоскопически выделяют почку, пересекают сосудистую ножку, мочеточник. Удаляют орган вместе с портом. Способ позволяет уменьшить инвазивность хирургического вмешательства и реабилитационный период при удалении почек у детей с мультикистозной дисплазией почки, гидронефрозом в терминальной стадии, гипо-, аплазией почки и/или нефросклерозом, исключить интраоперационные и послеоперационные осложнения за счет адекватного доступа с минимальным повреждением тканей. 1 пр., 1 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении детей при удалении почки.
В общемировой практике описаны различные эндовидеохирургические методики удаления почек у детей. Однако в настоящее время детские хирурги продолжают поиски по усовершенствованию методов единого эндовидеохирургического лечения детей с нефункционирующими почками.
Известен способ нефрэктомии, включающий ретроперитонеальный доступ к почке. Рассекают кожу длиной 2-3 см по средней подмышечной линии параллельно и ниже 12 ребра. Тупо, послойно межмышечно обнажают забрюшинное пространство. Вводят в забрюшинное пространство ретроперитонеоскоп. Устанавливают его зеркало у задней поверхности почки. Выделяют заднюю поверхность почки и заднюю поверхность сосудистой почечной ножки. Выделяют переднюю поверхность почки и сосудистой почечной ножки. Выполняют аспирационную пункцию почки. Подтягивают спавшуюся почку в операционную рану. Лигируют и пересекают сосудистую почечную ножку. Вытягивают почку в рану. Выделяют, лигируют и пересекают мочеточник. Удаляют почку (Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В. Способ нефрэктомии // Патент на изобретение RU 2173963 С2. Опубликовано: 27.09.2001). Способ не получил широкого распространения при выполнении уретеронефрэктомии в связи с невозможностью выделения дистального отдела мочеточника и сложностью манипулирования в малом по объему «рабочем пространстве».
В способе лапароскопической нефрэктомии по методике одноинструментального порта по существу описана двухтроакарная ретроперитонеоскопическая нефрэктомия (Garg S., Gundeti Μ., Mushtaq I. The single instrument port laparoscopic (SIMPL) nephrectomy // Journal of Pediatric Urology. - 2006. - №2. P. 194-196). Оригинальный способ имеет массу недостатков. Для создания «рабочего пространства» в забрюшинной области, авторы устанавливают баллон Gaur′a, что может привести к осложнениям уже на начальном этапе операции в виде кровотечения из разорвавшихся сосудов и образования гематом, ухудшающих визуализацию в «рабочем пространстве». Кроме того, манипуляции на почке, сосудистой ножке почки и мочеточнике с использованием одного инструмента крайне сложны и в ряде случаев невыполнимы. Поэтому данный способ малоприменим в широкой практике.
Также известен способ однопортовой нефрэктомии у грудных детей (Barbancho D.C., Fraile A.G., Vazquez F.L. and Bramtot A.A. Single-port nephrectomy in infants: Initial experience // Journal of Pediatric Urology. - 2011. - No 7. - P. 396-398). В предлагаемом авторами способе описана общая методика для нефрэктомии и уретеронефрэктомии у грудных детей. При его выполнении через 2,5 см инфраумбиликальный разрез в брюшную полость устанавливают ASC TriPort (Advanced Surgical Concepts, Dublin, Ireland). ASC TriPort - является многоканальной системой доступа, которая позволяет одновременно устанавливать несколько (3-4) лапароскопических инструментов через один разрез. Для визуализации используют 5 мм 30° телескоп. В качестве рабочих инструментов используют зажим-ротикулятор 5 мм (EndoMiniDissect, Covidien, USA) и систему герметизации сосудов 5 мм (LigaSure, Covidien, USA). Последующие этапы операции подобны обычной лапароскопической нефрэктомии, по окончании которых почку удаляют через инфраумбиликальную рану. Однако данный способ маловоспроизводим в связи с высокой стоимостью расходных инструментов и возможностью возникновения интрабдоминальных осложнений во время или после выполнения операции на почке, находящейся в забрюшинном пространстве.
В качестве ближайшего аналога принят способ однопортовой лапароскопической нефроуретерэктомии у детей всех возрастных групп (Luithle Т., Szavay P., Fuchs J. Single-incision laparoscopic nephroureterectomy in children of all age groups // Journal of Pediatric Surgery. - 2013. - Vol. 48. P. 1142-1146). Сущность изобретения состоит в том, что в способе однопортовой лапароскопической нефроуретерэктомии у детей всех возрастных групп пациенты были дифференцированы на две группы согласно их весу. У детей с массой менее 10 кг выполнялась так называемая Манхэттенская техника. Т.е. нефроуретерэктомию проводили, используя один 5 мм и два 3 мм троакара, устанавливаемых через трансумбиликальный разрез. У пациентов с массой тела больше 10 кг, операцию проводили, используя металлический многоразовый порт X-Cone (Karl Storz Endoskope, Tuttlingen, Germany) с возможностью использования лапароскопических инструментов различного диаметра 3-12,5 мм. Способ осуществлялся следующим образом. Пациента укладывали в положении лежа на спине с приподнятой на 30-40° оперируемой стороны. У пациентов с массой тела меньше 10 кг выполняли трансумбиликальный разрез вдоль нижней полуокружности пупочного кольца, который расширяли на контралатеральную сторону оперируемой почки. В брюшную полость помещали 5 мм троакар под прямым углом и создавали пневмоперитонеум. Затем устанавливали лапароскоп 5 мм 30° и через отдельные фасциальные проколы помещали два 3 мм стандартных рабочих порта. Использовали обычные 3 мм прямые инструменты. После мобилизации брюшины и вскрытия фасции Gerota обнажали почку. Мочеточник мобилизовали до уровня мочевого пузыря. После выделения почечной ножки производили замену лапароскопа с 5 мм на 3 мм, чтобы клипировать сосуды почки, используя металлические скрепки из 5 мм клипаппликатора. Выделение почки и мочеточника осуществляли с использованием электрокаутеризационного крючка. После полного выделения почки и пересечения мочеточника, периферический конец мочеточника лигировали, используя PDS-endoloops (Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA). Почку удаляли после расширения операционной раны путем объединения фасциальных проколов. Операционную рану ушивали послойно наглухо. У пациентов, с массой тела больше 10 кг, разрез кожи выполняли по нижней полуокружности пупочного кольца от 3 часов к 9-часовому положению. Затем под прямым углом в брюшную полость помещали порт Χ-Cone и создавали пневмоперитонеум. Для исключения сталкивания инструментов между собой, использовали длинный 5-мм 30° телескоп, изгибаемый инструмент 5 мм и зажим 5 мм. Мобилизацию выполняли используя либо гармонический скальпель, либо электрокаутеризадионный крючок. Почечную ножку пересекали после обработки гармоническим скальпелем или клипирования. Периферический конец мочеточника также лигировали, используя PDS-endoloops. Почку извлекали через X-Cone.
Элегантный в своем дизайне способ однопортовой лапароскопической нефроуретерэктомии у детей всех возрастных групп является дифференцированным выбором хирургического доступа при удалении почки у детей, но имеет некоторые недостатки. Во-первых, у детей с массой тела до 10 кг перед удалением почки операционную рану расширяли, что можно было бы избежать, установив изначально порт Χ-Cone, тем самым обеспечив хирургу комфортные условия для манипуляций, исключив работу прямыми инструментами. Во-вторых, авторы не обсуждают ретроперитонеоскопический доступ, как наиболее адекватный при манипулировании в забрюшинном пространстве, особенно при удалении мультикистозно дисплазированной почки, при которой удаление мочеточника до уровня мочевого пузыря не является обязательным. В-третьих, данная методика дифференциации хирургического доступа при нефрэктомии у детей основана не на нозологии, а представленные оба эндовидеохирургических способа удаления почки с успехом можно использовать у пациентов разных возрастных групп.
Задачей предлагаемого изобретения является выполнение хирургической операции через адекватный эндовидеохирургический доступ, что уменьшит травматичность хирургической процедуры, длительность пребывания пациентов в стационаре с наименьшим количеством осложнений заболевания с укорочением реабилитационного периода и улучшением косметических результатов.
Поставленная задача решается предлагаемым способом нефрэктомии по методике единого ретроперитонеоскопического доступа у детей, основанный на эндовидеохирургическом удалении почки у детей, отличительными особенностями которого является то, что после установления диагноза, детям с мультикистозной дисплазией почки, гидронефрозом в терминальной стадии, гипо-, аплазией почки и/или нефросклерозом выполняют нефрэктомию видеоэндоскопически через единый забрюшинный доступ, путем установки эластичного SILS порта с тремя рабочими каналами в забрюшинное пространство со стороны удаляемого органа через разрез кожи длиной 2,5-3 см по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 1-1,5 см в каудальном направлении от условной линии, соединяющей ребра, косые мышцы живота разводят вдоль по волокнам, вскрывают фасцию Gerota, затем с помощью ранорасширителей Фарабефа в забрюшинное пространство устанавливают порт, после чего, используя эндоскопические инструменты, осуществляют выделение почки, пересечение сосудистой ножки, мочеточника и удаление органа вместе с портом.
Нефрэктомию по предлагаемой методике единого ретроперитонеоскопического доступа осуществляют следующим образом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Пациент находится на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном зоне хирургического интереса. Разрез кожи для установки SILS-port (Covidien, USA) длиной 2,5-3 см проводят по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 1-1,5 см в каудальном направлении от условной линии, соединяющей ребра. Косые мышцы живота разводят вдоль по волокнам, вскрывают фасцию Gerota. Затем с помощью ранорасширителей Фарабефа в забрюшинное пространство устанавливают SILS-port, имеющий три рабочих троакара 5 мм и канюлю для подачи углекислого газа. Создают давление в забрюшинном пространстве 12-16 мм рт.ст. В один из рабочих троакаров устанавливают лапароскоп диаметром 5 мм 30°, два других троакара используют для рабочих изгибаемых и прямых инструментов: диссектора-ротикулятора диаметром (5 мм), зажима-ротикулятора (5 мм), ножниц-ротикуляторов (5 мм), эндоклипатора (5 мм), ультразвуковых ножниц (5 мм). Выделяют переднюю и заднюю поверхность почки и сосудистую ножку почки. Сосудистую ножку почки либо клипируют, либо пересекают ультразвуковыми ножницами, либо перевязывают экстракорпоральным узловым швом нерассасывающейся нитью в зависимости от диаметра сосудов, мочеточник пересекают ультразвуковыми ножницами, почку удаляют вместе с портом.
Клинический пример осуществления способа
Пациент Г., 12 лет, госпитализирован в урологическое отделение ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ с направительным диагнозом: Мультикистозная дисплазия левой почки. Проведено обследование в виде ультразвукового исследования почек: левая почка представлена кистозными образованиями диаметром 10-40 мм, общим размером 65×37 мм, паренхима отсутствует, кровоснабжение почки скудное, представлено почечной артерией диаметром 2 мм и почечной веной диаметром 2,5 мм, периферические сосуды почки не визуализированы. По данным рентгеновской компьютерной томографии подтверждена мультикистозная дисплазия левой почки, размеры которой составили 68×40×32 мм, почка контрастное вещество не набирает. Ребенку была выполнена операция: уретеронефрэктомия по методике единого ретроперитонеоскопического доступа описанного выше. Операцию выполняли под общим обезболиванием. Пациент находился на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном зоне хирургического интереса. Разрез кожи выполнили по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 1,5 см в каудальном направлении от условной линии, соединяющей ребра длиной 3 см. Косые мышцы живота развели вдоль по волокнам, вскрыли фасцию Gerota. Затем с помощью ранорасширителей Фарабефа в забрюшинное пространство установили SILS-port. Создали давление в забрюшинном пространстве 14 мм рт.ст. Поэтапно выделили почку, сосудистую ножку, мочеточник с использованием 5 мм инструментов-ротикуляторов (диссектора-ротикулятора, зажима-ротикулятора, ножниц-ротикуляторов). Сосудистую ножку почки лигировали металлическими клипсами с помощью эндоклипаппликатора. Мочеточник выделен на протяжении 10 см, где он пересечен ультразвуковыми ножницами Harmonic. Почку удалили вместе с портом. Послеоперационную рану послойно ушили внутренними узловыми швами. Продолжительность операции составила 55 минут. На следующий день после операции ребенок начал самостоятельно ходить. На пятые сутки после операции пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. Осложнений и рецидивов заболевания в раннем послеоперационном периоде и в сроках до 1 года у ребенка не отмечено. Родители ребенка результатами хирургического лечения остались довольны (фиг. 1).
На фиг. 1 - послеоперационная фотография Пациента Г. с выполненной нефрэктомией по методике единого ретроперитонеоскопического доступа через 1 год после операции.
Таким образом, в отличие от предложенных ранее способов, нефрэктомия по методике единого ретроперитонеоскопического доступа через один хирургический разрез позволяет уменьшить инвазивность хирургического доступа, исключить внутрибрюшные интраоперационные и послеоперационные осложнения при нефрэктомии, обладает превосходным косметическим результатом, за счет адекватного доступа к удаляемому органу с минимальным повреждением тканей, что ускоряет реабилитационный период. Воспроизводимость способа возможна при наличии знания анатомии детского организма и владения навыками эндоскопической хирургии.
Способ нефрэктомии по методике единого ретроперитонеоскопического доступа у детей, основанный на эндовидеохирургическом удалении почки у детей, отличающийся тем, что после установления диагноза детям с мультикистозной дисплазией почки, гидронефрозом в терминальной стадии, гипо-, аплазией почки и/или нефросклерозом выполняют нефрэктомию видеоэндоскопически через единый забрюшинный доступ, путем установки эластичного SILS порта с тремя рабочими каналами в забрюшинное пространство со стороны удаляемого органа через разрез кожи длиной 2,5-3 см по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 1-1,5 см в каудальном направлении от условной линии, соединяющей ребра, косые мышцы живота разводят вдоль по волокнам, вскрывают фасцию Gerota, затем с помощью ранорасширителей Фарабефа в забрюшинное пространство устанавливают порт, после чего, используя эндоскопические инструменты, осуществляют выделение почки, пересечение сосудистой ножки, мочеточника и удаление органа вместе с портом.