Способ реабилитации больных детским церебральным параличом в виде спастической диплегии

Изобретение относится к медицине, реабилитологии и может быть использовано для реабилитации больных детским церебральным параличом (ДЦП) в виде спастической диплегии. При этом после проведения теплолечения, общего и дифференцированного массажа ребенка помещают в тренажер, представляющий систему эластичных тяг с поддерживающим подмышечным хватом, и выполняют комплекс упражнений в три этапа: вводный в течение 4-6 мин, основной в течение 17-20 мин и заключительный в течение 3-5 мин. При этом осуществляют комплекс пассивно-активных упражнений, включая дыхательные, упражнения на координацию, на расслабление, на нормализацию поз и положений головы и конечностей, упражнения на сгибание и разгибание верхних и нижних конечностей, согласно формуле изобретения. Способ обеспечивает наиболее глубокое воздействие на весь костно-мышечный аппарат ребенка, устойчивый реабилитационный эффект без использования сложных вспомогательных технических средств, снижение риска осложнений лечения, возможность реабилитации даже в инвалидной коляске и лежа, не имеет возрастных ограничений. 1 ил., 2 пр., 4 табл.

 

Изобретение относится к медицине, реабилитологии и может быть использовано для реабилитации больных детским церебральным параличом (ЦРБ) в виде спастической диплегии.

Детские церебральные параличи (ДЦП) относятся к числу довольно распространенных заболеваний, приводящих к ограничению жизнедеятельности и существенно снижающих качество жизни детей [1, 2, 3, 4]. Реабилитация у детей с ДЦП в форме спастической диплегии - комплексная. В течение многих лет как отечественными, так и зарубежными исследователями были предложены различные средства физической реабилитации инвалидов с церебральными параличами, большинство из которых построено по принципу онтогенетической последовательности упражнений, то есть в последовательности, соответствующей развитию движений ребенка от рождения до момента обретения навыка ходьбы [5, 6, 7]. Однако рассмотренные методики физической реабилитации инвалидов с ДЦП позволяют достичь лишь временной коррекции двигательных нарушений и часто не приводят к достижению стабильных результатов [8]. Одной из наиболее сложных проблем является разработка методов коррекции двигательной активности для больных ДЦП со спастической диплегией, так как методы и средства физического развития детей с ограниченными возможностями основываются на специфике заболевания и исходного состояния организма больного [10, 11, 12]. Установлено, что двигательные нарушения успешно лечатся движением. Поэтому при ДЦП хорошо зарекомендовали себя занятия лечебной физкультурой (ЛФК) с применением специальных тренажеров. Хорошим эффектом обладают гидрокинезиотерапия, верховая езда, но они небезопасны. Рекомендуемые в методической литературе комплексы ЛФК для больных ДЦП со спастическими формами выполняются в основном в исходном положении лежа или сидя [13, 14]. Они подбираются часто без учета выраженности двигательных и социальных ограничений, психоэмоционального настроя детей, что значительно увеличивает сроки реабилитации [15, 16]. Отсутствие способности поддерживать вертикальную позу больных ДЦП со спастической диплегией нарушает формирование естественных статокинетических рефлексов и развитие движений ребенка на самых ранних стадиях развития [17]. Нарушения опорно-двигательного аппарата в большинстве своем проявляются в снижении работоспособности верхних конечностей, опорной функции нижних конечностей, ограничении статокинетических возможностей позвоночника, что резко ограничивает бытовые возможности ребенка и затрудняет его социальную адаптацию. Особую проблему составляет трудность целенаправленного развития двигательных возможностей у больных с опорно-двигательными нарушениями, естественное развитие которых замедлено. Недостаточная физическая реабилитация приводит к усугублению порочных установок, возникновению контрактур и деформаций. Движение у детей является одной из основных физиологических составляющих, нормального формирования и развития организма. Снижение двигательной активности приводит к нарушению функций всех органов и систем организма. Коррекция таких нарушений может осуществляться различными средствами.

Наиболее доступным и эффективным является способ реабилитации с применением комплекса специальных физических упражнений [18].

Анализ доступных источников литературы показал, что в основном реабилитацию проводят с помощью вспомогательных технических средств, таких как нагрузочные (костюмы «Адель», «Гравистат», «Космонавт»). На практике использование данных костюмов оказалось затруднительным вследствие большого временного интервала при их надевании и снятии. В среднем он составлял 30-35 минут. Ребенок с ДЦП утомлялся, так и не приступив к занятиям, у него возникали эмоционально-волевые расстройства, которые в дальнейшем не позволяли использовать данный вид воздействия. Поэтому применялся тренажер Гросса, представляющий собой специализированный костюм, снабженный эластичными тягами. Инструктор помещал ребенка в этот костюм и проводил тренировку, регулируя нагрузку опытным путем.

Недостатками известного способа явились:

1. Воздействие нагрузки на неподготовленный косно-мышечный аппарат ребенка, без учета его мышечного напряжения;

2. Преобладание фрагментарного характера нагрузки;

3. Возникновение болезненных ощущений в местах соприкосновения с костюмом в связи с неадекватностью нагрузки и усилением гипертонуса мышц;

4. Трудоемкость использования костюма, обусловленная сложностью и длительностью его надевания.

5. Возрастные ограничения тренажера Гросса (до 8 летнего возраста) затрудняют его применение у детей младшего школьного возраста (7-12 лет) и старшего школьного возраста (12-18 лет).

Известен способ, разработанный К. Бобат (1967) [19]. Известный способ показал себя недостаточно эффективным в связи с неудовлетворительным состоянием мышц грудной клетки. Не достигались оптимальные синергии между мышцами шеи, которые позволяли удерживать голову в максимально приближенном к физиологическому состоянию положении. Незначительно снижался тонус больших грудных мышц, в результате которого затруднялось разведение плеч. Снижался тонус пояснично-подвздошных мышц и прямых мышц бедра. Недостаточно тренировались большие ягодичные мышцы, которые у больных с ДЦП гипотоничны, гипотрофичны (в то время как основная функция ягодичных мышц - вертикализация опорно-двигательного аппарата). Используемое положение недостаточно стимулировало взаимоотношение между ЦНС и ПНС. Возможность нахождения ребенка с ДЦП в данном положении в малой мере стимулировало незрелый вестибулярный аппарат.

Новая техническая задача - повышение эффективности, за счет возможности более глубокого воздействия на весь косно-мышечный аппарата ребенка, получение устойчивого реабилитационного эффекта без применения сложных вспомогательных технических средств при упрощении способа, снижение осложнений.

Для решения поставленной задачи в способе реабилитации больных детским церебральным параличом (ЦРБ) в виде спастической диплегии, заключающемся в воздействии на костно-мышечный аппарат, после теплолечения и процедуры общего и дифференцированного массажа ребенка помещают в тренажер, представляющий систему эластичных тяг с поддерживающим подмышечным хватом и выполняют комплекс упражнений в три этапа, включающих: вводную в течение 4-6 мин, основную в течение 17-20 мин и заключительную части в течение 3-5 мин, причем во вводной части занятия начинают в исходном положении (И.П.) сидя, выполняют наклоны головой вперед-назад, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, следя за тем, чтобы ребенок не дергал головой, все движения должны быть плавными, далее, И.П. сидя, выполняют наклоны головой вправо-влево, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, затем выполняют сжимание-разжимание пальцев рук в кулаки, по 10-12 раз, 2-3 подхода, темп средний, в И.П. сидя, кисти на бедрах, далее выполняют сжимание-разжимание пальцев рук в кулаки с одновременным сгибанием-разгибанием в локтевых суставах, по 10-12 раз, 2-3 подхода, темп медленный, дыхание произвольное, после при вдохе - поднимают руки вверх, при выдохе - вернуться в И.П., по 4-6 раз, 2-3 подхода, темп средний, следующее И.П. сидя, кисти к плечам, осуществляют круговые вращения плечевых суставов вперед, затем назад, по 6-8 раз в каждую сторону, 2-3 подхода, темп средний, следя за тем, чтобы движение выполнялось с максимально возможной амплитудой, переходя в И.П. лежа на спине, руки вдоль тела, выполняя поочередный подъем прямых ног, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, следя за тем, чтобы нога не сгибалась в колене, И.П. то же, выполняют сгибание ноги в колене, скользя по полу поочередно пяткой каждой ноги, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, следя за тем, чтобы пятка не отрывалась от пола, затем проводят одновременное скольжение обеими пятками, сгибая ноги, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, при этом обе пятки не отрывать от пола, далее в И.П. располагают манжеты в подмышечных впадинах в проекции трехглавых мышц и кистями удерживают ремни для исключения сползания манжет, стопы фиксированы в одной точке, проводя раскачивание тазом вперед назад, 10-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, при этом, исключая болезненные ощущения с помощью сгибания в коленях, в медленном темпе, затем проводят раскачивание тазом влево-вправо, 10-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, далее осуществляют сгибание в тазобедренном суставе с опорой на стопы с перемещением 10-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, инструктор при этом контролирует опору на пятку, затем сгибают ноги в коленных и тазобедренных суставах одновременно - приседание, темп медленный, 5-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, после поочередно поднимают правую и левую ногу, согнутую в коленях, темп медленный, 10-15 раз, при сведении ног инструктор страхует от травм внутренние поверхности голеней ребенка, далее выполняют разведение ног в стороны, 5-10 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, далее выполняют круговое движение тазом, темп медленный, 3-7 минут, в заключительной части И.П. сидя, руки на поясе вдох-наклон корпуса вперед, выдох - вернуться в И.П. 6-8 раз, темп медленный, следить за тем, чтобы спина была ровной, далее, И.П. то же, выполняют вдох - наклон корпуса в сторону, выдох - И.П., затем вдох - наклон в другую сторону, выдох - И.П., по 6-8 раз в каждую сторону, темп медленный, И.П. то же, на счет «раз» - кисти к плечам, «два» - руки вверх, «три» - к плечам, «четыре» - на пояс, дыхание произвольное, 6-8 раз, темп средний, следить за координацией движений, И.П. лежа на спине, руки вдоль тела, поднять руки вверх - вдох, опустить вдоль тела - выдох, 4-6 раз, темп медленный, следить за совмещением фаз дыхания и движения рук, затем И.П. то же, кисти на животе, вдох - надуть живот, выдох - втянуть, повторить 4-6 раз, темп медленный, на выдохе кисти помогают брюшной стенке двигаться вниз, И.П. лежа на животе, руки вдоль тела.

Способ осуществляют следующим образом.

Предлагаемый способ рекомендуется больным ДЦП с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести в возрасте от 3 до 12 лет. Противопоказаниями для назначения комплекса реабилитации с включением занятий на созданных и усовершенствованных тренажерах являются:

- эпилепсия, стойкое снижение порога судорожной активности на ЭЭГ;

- патология поведения и эмоционально-волевые расстройства;

- пороки сердца различной этиологии

- выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Комплекс реабилитационного лечения с включением занятий с использованием тренажера

1. Занятия ЛФК с использованием авторских тренажеров целесообразно проводить после теплолечения и процедуры массажа.

2. Тренажерную реабилитацию с использованием тренажера А.В. Рогова проводят в условиях реабилитационных центров, лечебно-профилактических учреждений. Способ реабилитации детей с ДЦП в виде спастической диплегии состоит из вводной части (4-7 минут), основной части (17-20 минут), заключительной части (3-5 минут). В вводной части занятия, исходное положение (И.П.) сидя, проводят наклоны головой вперед-назад, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, следя за тем, чтобы ребенок не дергал головой, все движения должны быть плавными, далее, И.П. сидя, проводят наклоны головой вправо-влево, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, затем на основном этапе выполняют сжимание-разжимание пальцев рук в кулаки, по 10-12 раз, 2-3 подхода, темп средний в И.П. сидя, кисти на бедрах, далее выполняют сжимание-разжимание пальцев рук в кулаки с одновременным сгибанием-разгибанием в локтевых суставах, по 10-12 раз, 2-3 подхода, темп медленный, дыхание произвольное, после при вдохе - поднимают руки вверх, при выдохе - вернуться в И.П., по 4-6 раз, 2-3 подхода, темп средний, следующее И.П. сидя, кисти к плечам, осуществляют круговые вращения плечевых суставов вперед, затем назад, по 6-8 раз в каждую сторону, 2-3 подхода, темп средний, следя за тем, чтобы движение выполнялось с максимально возможной амплитудой, переходя в И.П. лежа на спине, руки вдоль тела, выполняя поочередный подъем прямых ног, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, следя за тем, чтобы нога не сгибалась в колене, И.П. то же, выполнить сгибание ноги в колене, скользя по полу поочередно пяткой каждой ноги, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, следя за тем, чтобы пятка не отрывалась от пола, затем проводят одновременное скольжение обеими пятками, сгибая ноги, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, при этом обе пятки не отрывать от пола, далее в И.П. располагаем манжеты в подмышечных впадинах в проекции трехглавых мышц и кистями удерживаем ремни для исключения сползания манжет, стопы фиксированы в одной точке, проводя раскачивание тазом вперед назад, 10-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении при этом, исключая болезненные ощущения с помощью сгибания в коленях, при медленном темпе, затем проводят раскачивание тазом влево-вправо, 10-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, далее осуществляют сгибание в тазобедренном суставе с опорой на стопы с перемещением 10-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, инструктор при этом контролирует опору на пятку, затем сгибаем ноги в коленных и тазобедренных суставах одновременно (приседание), темп медленный, 5-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, после поочередно поднимаем правую и левую ногу, согнутую в коленях, темп медленный, 10-15 раз, при сведении ног инструктор страхует от травм внутренние поверхности голеней ребенка, далее выполняем разведение ног в стороны, 5-10 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, далее выполняют круговое движение тазом, темп медленный, 3-7 минут, в заключительной части И.П. сидя, руки на поясе, вдох - наклон корпуса вперед, выдох - вернуться в И.П., 6-8 раз, темп медленный, следить за тем, чтобы спина была ровной, И.П. то же, выполняют вдох - наклон корпуса в сторону, выдох - И.П., затем вдох - наклон в другую сторону, выдох - И.П., по 6-8 раз в каждую сторону, темп медленный, И.П. то же, на счет раз - кисти к плечам, два - руки вверх, три - к плечам, четыре - на пояс, дыхание произвольное, 6-8 раз, темп средний, следить за координацией движений, И.П. лежа на спине, руки вдоль тела, поднять руки вверх - вдох, опустить вдоль тела - выдох, 4-6 раз, темп медленный, следить за совмещением фаз дыхания и движения рук, затем И.П. то же, кисти на животе, вдох - надуть живот, выдох - втянуть, повторить 4-6 раз, темп медленный, на выдохе кисти помогают брюшной стенке двигаться вниз, И.П. лежа на животе, руки вдоль тела.

Реабилитацию больных с ДЦП со спастической диплегией целесообразно осуществлять непрерывно. Занятия ЛФК с использованием тренажеров простой конструкции, например тренажера, желательно проводить между курсовой реабилитацией на дому.

В настоящее время существует множество тренажеров для коррекции двигательных нарушений для детей с ДЦП, но ни один не обеспечивает оптимальную амплитуду движения. Ведь дети приходят на курс реабилитации в разном возрасте, с разной степенью двигательной активности, спастичности, разной степенью интеллекта. Существующие методы реабилитации в основном локальные и не дают воздействия на весь организм. Созданный комплекс занятий на авторском тренажере дополняет существующие методики и позволяют расширять диапазон терапевтического воздействия. В каждом конкретном случае возможен широкий спектр воздействия как на глубокие, так и на поверхностные мышцы костно-мышечной системы. Чаще всего спастичность у ребенка с ДЦП возникает из за чрезмерного тонуса глубоких мышц, что не противоречит данным Семеновой К.А. [21]. Поверхностные мышцы находятся в патологической связи с глубокими. Для разрешения данной патологии требуется воздействие на глубокие мышцы.

Используемый тренажер представляет собой эластичные опоры, которые вертикализируют ребенка с ДЦП. Он дает возможность использовать кардиотренажеры (беговая дорожка, велотренажер) неходячему ребенку, развивает силовые качества. Занятия можно проводить из любого положения (лежа на спине, сидя в инвалидной коляске, стоя с мягкой опорой). Отсутствие жестких частей в опорных элементах значительно расширяет диапазон возможных упражнений лечебной физкультуры у больных ДЦП в форме спастической диплегии. Вспомогательные технические средства, такие как, например, используемый для реализации способа тренажер, можно применять для занятий ЛФК и в домашних условиях.

Предлагаемый способ основан на анализе результатов клинических наблюдений. Проведено обследование и реабилитация больных ДЦП со спастической диплегией. Они были разделены на 2 группы: 1-я (основная) группа - 35 детей, получали базовую терапию в виде физиолечения (тепловые процедуры в виде парафино-озокеритовых аппликаций температурой 45-48°C, на спастичные мышцы нижних и верхних конечностей, время воздействия 10-15-20 минут ежедневно, 10 процедур, общего массажа с дифференцированными приемами, учитывающими тонус мышц, ежедневно, до 10 процедур на курс. Больным к базовой терапии были добавлены занятия ЛФК с развитием навыков вертикализации с использованием созданного и усовершенствованного тренажера в виде эластичных опор, который позволял изменять двигательные ограничения у больных ДЦП. Занятия проводились в зале лечебной физкультуры 5 раз в неделю в первой половине дня, в течение 15-30 минут, на курс до 20 процедур. 2-я группа (сравнения) - 35 детей, получали базовую терапию (тепловые процедуры, массаж). Применялись занятия ЛФК с развитием навыков вертикализации с использованием стандартных неусовершенствованных тренажеров, которые позволяли изменить двигательные ограничения у больных ДЦП. Занятия проводились в зале лечебной физкультуры 5 раз в неделю в первой половине дня, в течение 15-30 минут, на курс до 20 процедур.

Комплекс упражнений для больных ДЦП со спастической диплегией состоял из разминки, основной и заключительной части. На разминку идет 4-6 мин, на основную часть 17-20 мин, на заключительную 3-5 мин. Кроме того, необходимо учитывать, что в разминке упражнения готовят нервно-мышечный аппарат к основной части, где нагрузка намного больше исходя из характеристики упражнений и их дозировки (несмотря на их количество). Заключительная часть служит периодом восстановления после основной нагрузочной части занятия.

Для оценки функциональных возможностей нижних конечностей применялись следующие тесты:

- «удержания равновесия» Тест проводился детям с нарушением функций равновесия на двух ногах или на одной ноге. При ДЦП нет дифференцированного координированного тонического напряжения мышц. При нередуцированном симметричном шейно-тоническом рефлексе стопа принимает положение эквино-варуса - возникает опора на дистальный отдел стопы. При патологической активности лабиринто-тонического рефлекса формируется тройное сгибание во всех суставах ноги. В причинах нарушения функций равновесия при ДЦП также имеют место нарушения вестибулярной системы. Для проведения теста ребенку предлагалось удержать равновесие в вертикальном положении на двух ногах. По команде «готов» больной отпускал опору. Тест на удержание равновесия на одной ноге проводился следующим образом: ребенку предлагалось удержать равновесие в вертикальном положении на правой, левой ноге поочередно. Испытуемый стоял на двух ногах, затем по команде «готов» поднимал левую ногу, учитывалось время удержания равновесия, затем аналогично - правую. Отсчет времени производился по секундомеру, который заканчивался в момент потери им равновесия, что выражалось в перемещении ног, схождении с места, касании опоры.

Н.А. Бернштейн выделяет общие качественные и геометрические харатеристики нормальной ходьбы: симметричность, ритмичность, постоянная длина и продолжительность шага. По Семеновой К.А. (1999) длина шага - это расстояние, на которое выносится маховая нога во время шага. Это расстояние измеряется в сантиметрах от большого пальца опорной ноги до пятки маховой ноги при выполнении этой ногой переднего толчка и установки пятки на опору.

- длина шага (расстояние от большого пальца опорной ноги до пятки в сантиметрах).

Учитывая неравномерность скорости ходьбы у детей, особенно с нарушением координации при ДЦП, измерение длины шага у них проводили на разлинованной электрической беговой дорожке с определенно заданной скоростью 0,8 км/час с опорой руками за поручни в течение 1 минуты интервальным методом. Для расчета принимались 20 последних шагов, т.к. в первый период ребенок адаптировался к ходьбе на тренажере. Видиокамера для регистрации шагов устанавливалась на расстоянии 65 см от дорожки. Полученные данные длины шага у детей сравнивались с нормативными показателями, отклонения от них вычислялись в процентах от искомых данных. Результаты измерения длины шага у детей в основной и группе сравнения до и после курса занятий ЛФК.

- «скорость ходьбы» Регистрировалось количество шагов на одном месте за 1 минуту. Увеличение скорости ходьбы, т.е. количества шагов на одном месте за одну минуту. Увеличение скорости ходьбы, т.е. количества шагов, совершаемых за определенный период времени, до и после применяемого лечения, дает представление об его эффективности.

- «количество приседаний (полуприседаний)». Учитывалось количество приседаний за 1 минуту. Здоровый ребенок старше 7 лет делает 25 глубоких приседаний за 1 минуту, табл.1.

Положительной динамикой тестов для нижних конечностей считалось увеличение длины шага; времени удержания равновесия; количества приседаний. Предлагаемый ряд тестов дает возможность дополнительной оценки степени и особенности двигательных нарушений.

Вестибулярная функция больных ДЦП и опороспособность стоп оценивались проведением теста на удержание равновесия табл.1 до лечения и после него, Фиг.1, таблица 4.

При оценке результатов теста у больных основной группы выявлено увеличение длительности удержания равновесия с 30,4±3,7 до 123,7±8,2 секунд (P<0,05). В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика функционального теста на равновесие. Длительность удержания равновесия увеличилась с 30,2±3,8 до 98,4±7,6 (P<0,05). Оценивая временной интервал, установлено достоверное увеличение показателя в основной группе к последнему занятию на 25,7% с группой сравнения.

Измерения длины шага показали эффективность проводимой терапии в сравниваемых группах. Динамика шага определялась у больных с 3-м уровнем тяжести клинических проявлений. До терапии шаг был значительно укороченным у больных ДЦП со спастической диплегией в связи с эквино-варусной установкой стопы. У большинства обследуемых детей отмечались колебательные, раскачивающиеся движения тела, отсутствовали содружественные движения рук, которые помогали координировать движения больного ДЦП со спастической диплегией. Результаты изменения длины и скорости шага до и после реабилитации представлены в таблице 2.

До реабилитации средняя длина шага у больных ДЦП составляла 14,9±0,3. Увеличение длины шага плавно нарастало в процессе реабилитации и достигло максимума к 20 дню. В основной группе результат после курса восстановительного лечения составил 20,6±0,3, в группе сравнения 18,1±0,3. Анализ таблицы 2 показал, что длина шага увеличилась на 5,9±0,2 в основной группе (P<0,05), в группе сравнения на 3,0±0,1 (P<0,05). Количество шагов за одну минуту до реабилитации было 27,7±0,4 в основной и группе сравнения. После курса реабилитации в основной группе зарегестрировано увеличение на 9 шагов за 1 минуту (P<0,05), в группе сравнения на 2 шага. После восстановительного лечения количество приседаний увеличилось в основной группе на 2, а в группе сравнения на 1. Увеличение длины и скорости шага у больных в основной группе позволило уменьшить дискоординаторные проявления. У пациентов походка стала устойчивее, меньше стало раскачивающих движений.

Эффективность применяемого способа оценили по увеличению объема активных и пассивных движений, через 20 занятий табл.1. Увеличился объем движений в голеностопных суставах в основной группе у 42,8% детей, в группе сравнения 37,1% детей. Опора на полную стопу зафиксирована у 11,4% детей основной и у 8,5% детей группы сравнения. Разгибание голени диагносцировалось у 20,0% детей основной и у 8,5% детей группы сравнения. Улучшилась походка в основной группе у 48,6% детей, в группе сравнения у 34,2%. Увеличился объем движений в лучезапястных, локтевых суставах у 11,4% детей основной и у 8,5% группы сравнения. Произошло улучшение мелкой моторики у 17,2% детей основной и у 14,3% группы сравнения. Через месяц после проведенного лечения улучшились в большей степени показатели психо-эмоцианального состояния детей основной группы. Так, до лечения в основной группе в контакт не вступало 51,4% детей, табл.3.

Примечание: X² - показатель соответствия Пирсона

P - статистическая значимость показателей в основной группе и группе сравнения после лечения

Чуть меньше (48,6%) детей вступали в контакт в соответствии с возрастным уровнем. Более половины детей (60%) были активными, остальные пассивными. Существенных различий по категориям деятельный и инертный, бодрый и вялый не выявлено. Более половины (57,1%) детей работали с удовольствием, остальные - из подчинения. Работоспособность была снижена приблизительно у 37,2% детей, достаточная у 62,8% детей. В группе сравнения до лечения в контакт не вступало 57,2% детей, в соответствии с возрастной нормой - 42,9%. Одинаково часто дети были активными и пассивными, работали с удовольствием и из подчинения, работоспособность была снижена и достаточная. Почти 63% детей оставались инертными, другие - деятельными. Только 20% детей были вялыми, а 80% - бодрыми (табл.2).

После терапии зафиксированы следующие показатели: по категории - ребенок инертен уменьшение показателя в 2,7 раза, ребенок работает из подчинения - в 2,1 раза. По категории - ребенок деятелен улучшение показателя в 1,8 раза, работоспособность снижена - уменьшение показателя в 1,6 раза. В группе сравнения отмечено снижение показателей в таких категориях, как: ребенок вялый, ребенок инертен, работоспособность снижена (в 3,5, 1,7 и 4 раза соответственно).

Пример 1. Больная А. 5,5 лет, Диагноз: ДЦП, спастическая диплегия, нарушение осанки; нейросенсорная потеря слуха, расстройство артикуляции вследствие потери слуха (ЗПР, ОНР - 1 уровня).

Анамнестические данные: ребенок от 3 беременности, протекавшей с угрозой выкидыша во 2-й половине. Возраст матери - 22 года, работала кондуктором. Роды первые, при сроке 39-40 недель, в головном предлежании, с массой 2200 г, оценка по шкале Апгар - 7 баллов, зарегистрирована асфиксия в родах. К груди приложен на 3 сутки, грудь не брал. В периоде новорожденности отмечался тремор конечностей. На учет взят в 9 месяцев с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, спастическая диплегия.

Заключение специалистов:

Психиатр - умственная отсталость средней степени тяжести;

Психолог - недоразвитие основных психических процессов;

Психо-неврологический статус: состояние по поражению ЦНС средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает, заторможена, свой дефект полностью не оценивает, критика снижена. Интерес к работе не проявляет, задания не выполняет, внимание неустойчивое, память кратковременная, сюжеты не воспроизводит, восприятие величины, формы, цвета, размеров отсутствует.

Голова обычной формы, окружность головы - 51 см. Со строны 12 пар черепно-мозговых нервов дизартрия. Тонус во всех группах мышц высокий по спастичному типу, D=S. Тугоподвижность в тазобедренных суставах, ограничение объема движений в этих суставах, затруднено разведение бедер. Руками манипулирует, тянется к игрушкам. Плоско-вальгусная установка стоп. Опора на носочки, с перекрестом ног. Сила мышц снижена. Сухожильные рефлексы с рук, с ног высокие, с расширенной рефлексогенной зоной, D=S. Ребенок ходит самостоятельно спастико-париетической походкой с сильным фронто-сагиттальным раскачиванием. У девочки удержание равновесия составляло 46 секунд, длина шага 15,3 см, количество шагов за минуту 29. При поступлении: ∠сгибания т/б сустава с согнутой правой, левой ногой 64°, 66° соответственно; ∠сгибания т/б сустава с прямой правой, левой ногой 44°, 48° соответственно; ∠сгибания коленного правого, левого сустава 122°, 124°; ∠г/c правой, левой ноги 110°, 115°

При первичной оценки ограничений жизнедеятельности ребенка была установлена 3 степень ограничения (неспособность) к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, неспособность к игровой деятельности к ориентации и общению. Она контролировала свое поведение не полностью (2 степень ограничения).

УЗИ органов брюшной полости - перегиб желчного пузыря. ЭЭГ - умеренные общемозговые изменения с дисфункцией подкорковых структур. Период адаптации в РЦ проходил достаточно сложно. Ребенок часто болел простудными заболеваниями. Прерывались курсы восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиолечение). Проведенный курс реабилитации: 1) медикаментозная терапия (кортексин, танакан), 2) ЛФК индивидуально с использованием тренажеров занятиями ЛФК согласно предлагаемому способу с использованием тренажера (Пат. №89402); 4) общий массаж с композицией на основе рыжикового масла №10 (Пат. №2302854); 4) физиотерапия (парафиновые аппликации на нижние конечности №10, 6) психолого-логопедическая коррекция с артикуляционным массажем №25.

Состояние пациента стабилизировалось после первого курса реабилитации (4 недели). После двух курсов лечения (через 6 месяцев от начала терапии) появилась способность к самообслуживанию, передвижению с использованием вспомогательных средств и других лиц (2 степень ограничения). Она стала обучаться в условиях РЦ по специальной программе (1 степень ограничения). Игровая деятельность улучшилась (1 степень ограничения). Исчезла дезориентация (2 степень ограничения). Способность к общению улучшилась (1 степень ограничения). Девочка стала контролировать свое поведение (2 степень ограничения). Перед выпиской: У девочки удержание равновесия составляло 97 секунд, длина шага 19,3 см, количество шагов за минуту 36; ∠сгибания т/б сустава с согнутой правой, левой ногой 76°, 77° соответственно; ∠сгибания т/б сустава с прямой правой, левой ногой 49°, 52° соответственно; ∠сгибания коленного правого, левого сустава 137°, 139°; ∠г/c правой, левой ноги увеличился на 14°, 16°. Появилась преемственность в реабилитационных мероприятиях. Быстрее стал появляться эффект от проводимого лечения.

После курса реабилитации ребенок стал увереннее ходить, у него уменьшилось фронто-сагиттальное раскачивание.

Пример 2. Для иллюстрации эффективности терапии приводим выписку из истории болезни. Больной Ф. 10 лет, Диагноз: ДЦП, спастическая диплегия, конечная резидуальная стадия; внутренняя симметричная гидроцефалия; врожденная аномалия развития почек (левосторонний гидронефроз); врожденная деформация бедра (врожденный вывих левого бедра, подвывих правого). Вальгусная деформация обеих стоп.

При поступлении ребенка в Центр его состояние оценивалось как средне-тяжелое за счет выраженности стато-динамических и психо-эмоциональных нарушений. Анамнестические данные: мальчик от 2 беременности, возраст матери 23 года. Во время беременности был гестоз в 1-й половине, анемия, нервные стрессы. Роды преждевременные, при сроке 32 недели, масса при рождении 1450 г. Родился в головном предлежании, закричал сразу, акушерские пособия не применялись. Состояние ребенка было тяжелое, на 10 сутки переведен на 2-й этап выхаживания, где находился в течение 2 месяцев. Формула развития: 1 год - 2,5 года - 0, т.е. в год ребенок стал удерживать голову, в 2,5 года стал сидеть и на момент оценки состояния не ходит. В 2 года взят на учет с диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия. Регулярное лечение не получал.

Психо-неврологический статус: Сознание ясное, реакция не всегда адекватная, вступает в контакт не всегда, интерес к занятиям присутствует, продуктивность при выполнении задания средняя. Темп в работе средний. Внимание устойчивое. Память долговременная, отмечается точность воспроизведения. Восприятие величины, размеров, формы, цветов присутствует. Интеллект сохранный. Речевое развитие по возрасту, активный словарь достаточный. Речь в норме.

Голова округлой формы, окружность головы - 51,5 см. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Отмечается умеренный гипертонус мышц по спастическому типу в руках D>S, в ногах выраженный гипертонус D=S. Объем движений ограничен в локтевом суставе D, в лучезапястном D, в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. Отмечается тугоподвижность в тазобедренных, правом локтевом, лучезапястном суставах, контрактуры в коленных суставах. Сухожильные рефлексы высокие, с расширением рефлексогенных зон с ног D=S, с рук - оживлены D=S. Отмечается гипотрофия мышц нижних конечностей по всей длине, выраженнее в дистальных отделах, D=S. В позе Ромберга не устойчив, т.к. самостоятельно не стоит, пальце-носовая проба удовлетворительная.

При поступлении: у мальчика удержание равновесия составляло 52 секунды, длина шага 16,3 см, количество шагов за минуту 31; ∠сгибания т/б сустава с согнутой правой, левой ногой 62°, 61° сооветственно; ∠сгибания т/б сустава с прямой правой, левой ногой 43°, 45° сооветственно; ∠сгибания коленного правого, левого сустава 121°, 120°, ∠тыльного сгибания правой, левой ноги 125°, 23°.

Результаты дополнительных исследований и заключения специалистов:

УЗИ органов брюшной полости: реактивные изменения поджелудочной железы, 2-х сторонний пиелонефрит.

Окулист: на глазном дне - вены расширены, артерии значительно извиты, сужены.

Первоначальное восприятие физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной гимнастики было резко негативное. Период привыкания к лечебно-восстановительным мероприятиям был достаточно длительным. Двигательные навыки формировались сложно вследствие выраженного болевого синдрома и наличия контрактур, ограничивающих его жизнедеятельность.

За время посещения ребенок получил курсовое лечение:

1) массаж общий, дифференцированный;

2) индивидуальный комплекс лечебной гимнастики согласно формуле изобретения с использованием тренажера [20].

При проведении процедур лечебной гимнастики учитывалась степень ограничения движений, применялся комплекс пассивно-активных упражнений. Интенсивность и продолжительность занятия определялась индивидуальными особенностями ребенка. При проведении процедур учитывались выявленные потенциальные возможности, соблюдались дидактические принципы: доступности, систематичности, от простого к сложному, от известного к неизвестному.

Для решения поставленных задач был применен предлагаемый способ согласно формуле изобретения. Перед проведением комплекса лечебной гимнастики применяли общий и дифференцированный массаж с преобладанием расслабляющих приемов. Обоснованием его служили данные академика И.П. Павлова: пассивное воспроизведение определенного движения посылает импульс в те кинестетические клетки коры, раздражение которых активно вызывает это движение [64]. Раздражению определенных кинестетических клеток в коре соответствует определенное движение. Рационально проведенный массаж влиял на мышечный тонус ребенка, понижая его. Массаж проводился в помещении с Т=22 градуса по Цельсию в одни и те же часы, через 60 минут после еды. Курс состоял из 15 процедур. План массажа: Исходное положение - лежа на животе с валиком под голеностопами - массаж спины, паравертебральных областей, задней поверхности ног. Исходное положение - лежа на спине с валиком под коленями - массаж передней поверхности ног, живота, груди, рук. Приемы массажа: поверхностное и глубокое поглаживание, пиление, пересекание, выжимание, сдвигание. Чередование приемов.

После проведенного курса лечения отмечается улучшение психо-эмоциональной сферы ребенка. Кроме того, отмечалась положительная динамика двигательных навыков. Мальчик научился самостоятельно поворачиваться и переворачиваться со спины на живот и обратно. Начал осваивать ползание по-пластунски. Использование вспомогательных технических средств - тренажера с эластичным тягами для вертикализации, позволяло ребенку продолжать этапную физическую реабилитацию на качественно новом уровне.

Перед выпиской: у мальчика удержание равновесия составляло 112 секунды, длина шага 19,7 см, количество шагов за минуту 35; ∠сгибания т/б сустава с согнутой правой, левой ногой 73°, 76° соответственно; ∠сгибания т/б сустава с прямой правой, левой ногой 50°, 53° соответственно; ∠сгибания коленного правого, левого сустава 137°, 139°; ∠тыльного сгибания правой, левой ноги 117°, 119°. Через 6 месяцев состояние в динамике улучшилось. Увеличилась сила мышц, мышечный тонус снизился, увеличилось разведение бедер с согнутыми ногами на 11 см, колени стали выпрямляться, улучшилась манипулятивная функция рук.

Учитывая положительную динамику в состоянии здоровья ребенка, родителям рекомендовано ежедневное посещение зала лечебной физкультуры и повторное ежеквартальное комплексное лечение.

Достоинства предлагаемого способа:

1. Удобство и быстрота в использовании, его компактность

2. Безопасность

3. Возможность применения в домашних условиях (этапность, непрерывность реабилитации)

4. Ребенок проводит большую часть занятия в условиях вертикальной позы.

5. Тренирует вестибулярный аппарат

6. Снижает двигательные ограничения

7. Позволяет заниматься в инвалидной коляске или в положении лежа

8. Нет возрастных ограничений

9. Облегчает работу реабилитологу.

Комплексная терапия, с использованием тренажера, позволяет улучшать качество жизни больных ДЦП в виде спастической диплегии. В результате применения методики у детей с ДЦП в виде спастической диплегии увеличивается подвижность в суставах; снижается патологический тонус мышц; приобретаются навыки прямостояния. У ребенка снижаются двигательные и социальные ограничения, выравнивается психоэмоциональный статус.

Список источников информации

1 Буклекбаева Ш.А. Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича.: автореф. дис.…докт. мед. наук / Ш.А. Буклекбаева. - Республика Казахстан, Алматы, 2010, - 39 с.

2. Бруйков А.А. Влияние фиксационного массажа с онтогенетической гимнастикой на функциональные резервы организма детей с детским церебральным параличом: автореф. дис.… канд. мед. наук / А.А. Бруйков. - М., 2012. - 24 с.

3. Штеренгерц А.Е. Лечебная физкультура и массаж при заболеваниях и травмах нервной системы у детей. - К.: Здоровья, 1989. - 187 с.

4. Gifford R., August P. and G., Cunningham. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. 2000.

5. Современные методики физической реабилитации детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата / под общей редакцией Н.А. Гросс. - М.: Сов. Спорт, 2005. - 235 с. ил.: (Физическая культура и спорт инвалидов и лиц с отклонениями в состоянии здоровья).

6. Бортфельд С.А. Лечебная физическая культура и массаж при ДЦП / С.А. Бортфельд, Е.Н. Рогачева. Л.: Медицина, Ленингр. отделение, 1986. - 162 с.

7. Ганзина Н.В. Подвижные и спортивные игры как средство рекреации и социальной адаптации инвалидов с ДЦП / Н.В. Ганзина, Т.И. Губарева // Спорт, духовные ценности, культура. - М., 1997. - вып.8. - С.175-186.

8. Гросс Н.А. Оптимизация физических нагрузок с учетом функционального состояния при двигательной реабилитации детей с нарушением опорно-двигательного аппарата: автореф. дис… канд. пед. наук / Гросс Н.А., М., 1999. - 24 с.

9. Гросс Ю.А. Применение тренажерных устройств в процессе реабилитационных занятий физическими упражнениями детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: автореф. дис… канд. пед. наук / Гросс Ю.А., М., 1998. - 24 с.

10. Доценко В.И. Функциональная программируемая электростимуляция мышц - ее роль в современной нейрореабилитации детей и взрослых // Физиотерапевт. - М., 2008. - №2. - С.8-10.

11. Пузиков A.M. Способ лечения спастической диплегии // ЛФК и массаж. - М., 2006. - №7 (31). - С.51

12. Руголь Л.В. Медико-демографические аспекты реформирования здравоохранения / Л.В. Руголь // Здравоохранение Российской Федерации, 2010. №6. - С.7-11.

13. Дремова, Г.В. Комплексное использование иппотерапии и спартианской программы в целях социальной реабилитации инвалидов с ДЦП / Г.В. Дремова, Л. Соколов, В.И. Столяров // Спорт, духовные ценности, культура. - М., 1997. - Вып.8. - С.130-174.

14. www.cerebral-palsy.ru

15. Бондаренко Е.С., Шериторова Д.Ч., Танюхина Э.И. и др. Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями вследствие заболеваний нервной системы: метод. рекомен. - Москва-Санкт-Петербург, 1998. - 536 с.

16. Лайшева О.А. Ремоделирование двигательного акта - способ системы регуляции движений / О.А. Лайшева [и др.] // ЛФК и массаж. - 2007. - № 2. - С.8-13.

17. Кахидзе А.С. Социальные потребности в методиках с использованием тренажеров для восстановления при ДЦП, парезах, после инсультов, / Кахидзе А.С. // Открытый мир: Науч.-практ. семинар по адапт. двигат. активности. - М., 1998, б. г. - С.42-44.

18. Современные методики физической реабилитации детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата / под общей редакцией Н.А. Гросс. - М.: Сов. Спорт, 2005. - 235 с. ил.: (Физическая культура и спорт инвалидов и лиц с отклонениями в состоянии здоровья).

19. Bobath В., Bobath K. The problem of spastically in the treatment of patients with lesions of the upper motor neuron / B. Bobath, K. Bobath. Cerebral Palsy Centre, London, 1969. P. 459-464.

20. Пат. 89402 Российская Федерация, МПК A63B 23/035. Тренажер Рогова / А.В. Рогов, А.Ю. Власов. - №22009130204/22; заявл. 05.08.2009; опубл. 10.12.2009.27, бюл. №34.

21. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальными поражением нервной системы и детским церебральным параличом - М.: Закон и порядок, 2007.

Приложение

Таблица 1. Увеличение объема активных и пассивных движений у больных ДЦП со спастической диплегией

Таблица 2. Показатели длины шага, скорости ходьбы и приседаний у больных ДЦП со спастической диплегией

*(Р<0,05) - достоверное различие в группах

- различия достоверны по сравнению со значением в основной группе W>1,96 по критерию Манна Уитни Вилкоксона

Таблица 3. Психо-эмоциональное состояние больных ДЦП со спастической диплегией

Примечание: X² - показатель соответствия Пирсона

P - статистическая значимость показателей в основной группы и группы сравнения после лечения

Таблица 4. Динамика удержания равновесия у больных ДЦП до и после реабилитации (в секундах)

Примечание:

*Разница достоверна по сравнению с исходным значением (P<0,05);

# - различия достоверны по сравнению со значением в основной группе W>1,96 по критерию Манна Уитни Вилкоксона

Фиг. 1 - График оценки теста на удержание равновесия табл.1 до лечения и после него.

Таблица 1
Приобретенные навыки	Основная группа (N=35)	Группа сравнения (N=35)	P≥
n	%	n	%
Увеличение объема движений в тазобедренных суставах	13	37,1	12	34,2	0,9999
Увеличение объема движений в голеностопных суставах	15	42,8	13	37,1	0,8073
Опора на полную стопу	4	11,4	3	8,5	0,9999
Разгибание голени	7	20	3	8,5	0,3055
Улучшение походки	17	48,6	12	34,2	0,5772
Уменьшение напряжения в приводящих мышцах бедра	10	28,6	7	20,0	0,9999
Увеличение объема движений в лучезапястных, локтевых суставах	4	11,4	3	8,5	0,9999
Улучшение мелкой моторики рук	6	17,2	5	14,3	0,9999

Таблица 2
Параметр	Основная группа до реабилитации n=30, М±m	Основная группа после реабилитации n=30, М±m	Коэф. достоверности р*	Группа сравнения до реабилитации n=30, М±m	Группа сравнения после реабилитации n=30, M±m	Коэф. достоверности р*
Длина шага, см	14,7±0,3	20,6±0,3	<0,05	15,1±0,5	18,1±0,5	<0,05
Количество шагов в минуту	28,1±0,4	37,7±0,4	<0,05	27,4±0,5	29,2±0,5	<0,05
Приседаний за 1 минуту	6,3±0,2	8,2±0,2	<0,05	6,2±0,3	7,1±0,3	<0,05

Таблица 3
показатели	Основная группа n=35	Группа сравнения n=35	X2	P
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Контакт:
а) не вступает	18	14	20	17	33,69	<0,05
б) в соответствии с возрастной нормой	17	21	15	18	38,90	<0,05
Ребенок:
а) активен	21	26	18	19	37,80	<0,05
б) пассивен	14	9	17	16	29,49	<0,05
Ребенок:
а) деятелен	16	28	13	22	45,63	<0,05
б) инертен	19	7	22	13	36,09	<0,05
Ребенок:
а) бодрый	17	21	28	33	77,04	<0,05
Б) вялый	18	14	7	2	13,59	<0,01
Ребенок работает:
а) с удовольствием	20	28	18	23	49,49	<0,05
б) из подчинения	15	7	17	12	23,3	<0,05
Работоспособность
а) снижена	13	8	17	12	19,83	<0,05
б) достаточная	22	27	18	23	58,03	<0,05

Способ реабилитации больных детским церебральным параличом (ЦРБ) в виде спастической диплегии, заключающийся в воздействии на костно-мышечный аппарат, отличающийся тем, что после проведения теплолечения, общего и дифференцированного массажа ребенка помещают в тренажер, представляющий систему эластичных тяг с поддерживающим подмышечным хватом, и выполняют комплекс упражнений в три этапа, включающих: вводный в течение 4-6 мин, основной в течение 17-20 мин и заключительный в течение 3-5 мин, причем на вводном этапе, в исходном положении (И.П.) сидя, проводят наклоны головой вперед-назад, по 6-8 раз, в течение 2-3 подходов, в медленном темпе, все движения выполняют плавно, далее, в исходном положении сидя, проводят наклоны головой вправо-влево, 6-8 раз, за 2-3 подхода, в медленном темпе, на основном этапе далее выполняют сжимание-разжимание пальцев рук в кулаки, по 10-12 раз, 2-3 подхода, темп средний, далее, в исходном положении сидя, кисти на бедрах, выполняют сжимание-разжимание пальцев рук в кулаки с одновременным сгибанием-разгибанием в локтевых суставах, по 10-12 раз, 2-3 подхода, темп медленный, дыхание произвольное, затем при вдохе - поднимают руки вверх, при выдохе - возвращаются в И.П., 4-6 раз, 2-3 подхода, темп средний, затем, в И.П. сидя, поднимают кисти к плечам и осуществляют круговые вращения плечевых суставов вперед, затем назад, по 6-8 раз в каждую сторону, 2-3 подхода, темп средний, причем, движение выполняют с максимально возможной амплитудой, далее, в И.П. лежа на спине, руки вдоль тела, выполняют поочередный подъем прямых ног, по 6-8 раз, за 2-3 подхода, темп медленный, причем нога не должна сгибаться в колене, далее, в том же И.П., выполняют сгибание ноги в колене, скользя по полу поочередно пяткой каждой ноги, 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, при этом следят, чтобы пятку не отрывали от пола, далее проводят одновременное скольжение обеими пятками, сгибая ноги, по 6-8 раз, 2-3 подхода, темп медленный, при этом обе пятки не отрывают от пола, далее в И.П. располагают манжеты тренажера в подмышечных впадинах в проекции трехглавых мышц и кистями удерживают ремни, стопы фиксируют в одной точке и проводят раскачивание тазом вперед назад, 10-15 раз, в течение 3-4 подходов, при этом сгибают ноги в коленях, в медленном темпе, далее проводят раскачивание тазом влево-вправо, 10-15 раз, 3-4 подхода, далее осуществляют сгибание в тазобедренном суставе с опорой на стопы с перемещением 10-15 раз, 3-4 подхода, в каждом упражнении инструктор контролирует опору на пятку, далее сгибают ноги в коленных и тазобедренных суставах одновременно, приседание, темп медленный, 5-15 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, далее поочередно поднимают правую и левую ногу, согнутую в коленях, темп медленный, 10-15 раз, при сведении ног инструктор страхует от травм внутренние поверхности голеней ребенка, далее выполняют разведение ног в стороны, 5-10 раз, 3-4 подхода в каждом упражнении, далее выполняют круговое движение тазом, темп медленный, 3-7 минут, после этого, в заключительной части в исходном положении сидя, руки на поясе, выполняют на вдохе - наклон корпуса вперед, на выдохе - возвращаются в И.П., 6-8 раз, темп медленный, следят за тем, чтобы спина была ровной, далее, в том же И.П., выполняют на вдохе - наклон корпуса в сторону, на выдохе - И.П., далее на вдохе - наклон в другую сторону, на выдохе - И.П., по 6-8 раз в каждую сторону, темп медленный, далее, И.П. то же, на счет «раз» - кисти к плечам, на счет «два» - руки вверх, счет «три» - к плечам, счет «четыре» - на пояс, дыхание произвольное, 6-8 раз, темп средний, следить за координацией движений, далее, И.П. лежа на спине, руки вдоль тела, поднимают руки на вдохе - вверх, опускают вдоль тела - выдох, 4-6 раз, темп медленный, следят за совмещением фаз дыхания и движения рук, далее, в том же И.П., кисти на животе, на вдохе - надувают живот, на выдохе - втягивают, повторяют 4-6 раз, темп медленный, на выдохе кисти помогают брюшной стенке двигаться вниз, И.П. лежа на животе, руки вдоль тела.