Способ остеопластической ультразвуковой хирургии околоносовых пазух

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют разрез слизистой оболочки в проекции оперируемой пазухи. При помощи ультразвукового режущего инструмента выкраивают единым фрагментом лоскут подковообразной формы. Надламывают основание выкроенного лоскута и вскрывают пазуху путем его отгиба. После удаления патологического содержимого и промывания синуса лоскут укладывают на место. Ушивают рану. При экстраназальном подходе лоскут формируют единым фрагментом из кости, надкостницы и мягких тканей. Лоскут отгибают кверху. При эндоназальном подходе лоскут формируют единым фрагментом из кости, надкостницы, мягких тканей и слизистой оболочки. Лоскут отгибают кверху, книзу или кзади. Способ позволяет снизить травматичность операции, обеспечивает питание реимпланта за счет подковообразной формы лоскута, благодаря зауженному основанию лоскута устраняет необходимость дополнительной фиксации. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, может быть использовано для остеопластической ультразвуковой хирургии околоносовых пазух.

Все хирургические вмешательства на околоносовых пазухах проводятся экстраназальным, эндоназальным доступами или их сочетанием.

Для верхнечелюстной пазухи классической является операция по Кальвеллу и Люку, которая предполагает вскрытие лицевой стенки в области собачьей ямки, формирование отверстия в ней путем выкусывания здоровой кости, тщательного выскабливания слизистой оболочки и наложение соустья на медиальной стенке пазухи в полость носа на уровне нижнего носового хода [Еланцев Б.В. Оперативная оториноларингология. Алма-Ата: Казах, гос. изд-во, 1959. - С. 106-112].

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи может быть произведено через нижний, средний носовой ходы, а также через гребень грушевидной апертуры (операции по Клауэ, Штурману, Галле). При этом удаляют передний конец нижней или средней носовой раковины и прилежащие клетки решетчатого лабиринта, формируя стойкое постоянное соустье с полостью носа [Еланцев Б.В. Оперативная оториноларингология. Алма-Ата, 1959. - С. 105-106].

Для лобной пазухи общепринятыми считаются операции Г.Киллиана и Н.В.Белоголовова, при которых из дугообразного разреза кожи и надкостницы по брови и боковой поверхности носа обнажают кость лобной пазухи и либо выкраивают костный мостик, удаляя всю оставшуюся кость (по Киллиану), либо удаляется кость в виде щели только в направлении надбровной дуги, сохраняя переднюю и нижнюю стенки пазухи, но резко ограничивая обзор [Еланцев Б.В. Оперативная оториноларингология. Алма-Ата, 1959. - С. 133-134].

При этих оперативных вмешательствах могут наблюдаться различные осложнения: кровотечение, инфильтраты, нагноения в области верхней челюсти и лба, воспаление среднего уха, парестезии. Возможны также втяжения лицевой области и врастание мягких тканей щеки или лба в дефект, нарушение иннервации, обусловливающей упорные боли при травматической невралгии веточек тройничного нерва, внутриглазничные осложнения [Мишенькин Н.В., Е.Б.Файман. Остеопластическая хирургия ретенционных кист верхнечелюстной пазухи. Омск, 1983. - 115 с; Патент RU №2365347, МПК А61В 17/03, опубл., 27.08.2009].

Эндоназальный доступ к лобной, решетчатой и основной пазухам может осуществляться по Галле путем выкраивания вертикального лоскута слизистой оболочки от переднего конца средней раковины до спинки носа шириной 1,5-2 см, обнажения и удаления кости между основанием средней раковины и медиальной стенкой орбиты. Далее, после удаления передних решетчатых клеток открывается доступ к лобной пазухе, а после вскрытия задних клеток решетчатой пазухи создается подход к нижнепередней стенке основной пазухи, которую вскрывают острой ложкой, стамеской Воячека, долотом или фрезой [Еланцев Б.В. Оперативная оториноларингология. Алма-Ата, 1959. - С. 116-119, 124-126, 140-141].

Т.Н.Леонтьевой и Б.А.Иссерлисом был разработан ультразвуковой инструмент в виде долота и микроложки для щадящей хирургии клиновидной пазухи при полипозной и гнойной форме ее воспаления. При этом после осуществления классического подхода к пазухе по Галле вводили в естественное отверстие пазухи изогнутый под углом 20° к оси низкочастотный ультразвуковой инструмент с рабочей частью в форме микроложки, удаляли ею полипозную ткань в области нижнего и боковых краев отверстия, а затем низкочастотным ультразвуковым инструментом с рабочей частью в форме микродолота с таким же углом изгиба удаляли книзу и латерально переднюю костную стенку пазухи [Патент RU №2033754, МПК А61В 17/00, опубл. 30.04.1995].

Эти доступы позволяют сохранить лицевые стенки верхнечелюстной, решетчатой и лобной пазух, не дают косметических дефектов и тригеминальных болей, но при них удаление здоровой кости изменяет архитектонику пазух и их физиологические взаимоотношения с полостью носа, что ведет к нарушению аэродинамики и защитной функции [патент RU №2365347, МПК А61В 17/03, опубл., 27.08.2009].

Для предотвращения этих осложнений ринохирургами были предложены варианты остеопластической хирургии, предполагающей не выкусывание стенки пазухи, а выпиливание различными способами фрагмента кости с последующей фиксацией ее в области хирургического дефекта. Были предложены различные варианты экстраназальных остеопластических операций, сущность которых сводится к тому, что из костной ткани передней стенки верхнечелюстных пазух выкраивают либо свободный лоскут, либо лоскут на ножке вместе с мягкими тканями, который по окончании операции реимплантируют на место костного дефекта без фиксации [Пантюхин В.П. Новая модификация радикальной операции на верхнечелюстной пазухе // Некоторые вопросы хирургии и травматологии: Сб. тр. - Новосибирск, 1963. - С. 329-331] или фиксируя швами, проведенными через специально проделанные бором отверстия в кости путем ее фенестрации [Яшан И.А., Масик А.Ф. Костно-пластическая операция при гайморотомии //Актуальные вопросы оториноларингологии. - К.: Здоровье, 1967, с. 146-147; Марченко Г.Н. Аутопластика передней костной стенки верхнечелюстной пазухи после гаймаротомии. / Проблемы хирургической стоматологии, Вып.3. Киев, 1968. - С. 100].

Недостаток этих способов в том, что выпиленный обычным инструментом фрагмент кости всегда оказывается меньше возникающего отверстия, установка его представляет значительные трудности, и после реплантации без дополнительной фиксации он может проваливаться в пазуху, становясь инородным телом и причиной рецидивов синусита [Пантюхин В.П. Новая модификация радикальной операции на верхнечелюстной пазухе // Некоторые вопросы хирургии и травматологии: Сб. тр. Новосибирск, 1963; Мишенькин Н.В., Файман Е.Б. Остеопластическая хирургия ретенционных кист верхнечелюстной пазухи. Омск, 1983].

Однако фиксацию часто было невозможно провести из-за ломкости кости при выкраивании лоскута и особенно при его фенестрации. Лоскут расщеплялся и даже при сохранении своего положения нередко в последующем секвестрировался [Мишенькин Н.В., Файман Е.Б. Остеопластическая хирургия ретенционных кист верхнечелюстной пазухи. Омск, 1983].

Наиболее близкими к заявляемому по технической сущности и достигаемому техническому результату является способ остеопластической хирургии на околоносовых пазухах, по которому осуществляют горизонтальный разрез слизистой оболочки, отступя 1 см от уздечки верхней губы, а также выше на 1 см альвеолярного отростка и до первого большого коренного зуба. При этом скальпелем рассекаются мягкие ткани защечной области без надкостницы. Рассеченная слизистая оболочка вместе с мягкими тканями распатором отодвигается на всю ширину передней стенки верхнечелюстной пазухи и кверху до места выхода нижнеглазничного нерва. В пределах границ передней стенки верхнечелюстной пазухи скальпелем рассекают языкообразно надкостницу и отсепаровывают ее в стороны шириной 1-2 мм. Затем выкраивают языкообразный костно-надкостничный лоскут при помощи ультразвукового режущего инструмента в предварительно проделанной борозде по освобожденной от надкостницы костной полоске, выводя костную стружку на поверхность, вскрывают пазуху. Под контролем зрения из пазухи удаляют все патологическое (кисты, полипы, гной, инородные включения и воспалительно-измененную слизистую оболочку), расширяя при необходимости естественные соустья с полостью носа, рану промывают антисептическим раствором, проводится гемостаз. Затем костно-надкостничный лоскут укладывают на место и выполняют остеопластическую фиксацию реимпланта с помощью костно-циакриновой композиции, отвердевающей под воздействием высокой температуры, создаваемой ультразвуковым инструментом (лопаткой). Рану ушивают за слизистую оболочку узловыми швами [Мишенькин Н.В., Мишенькин В.Е. Ультразвуковая хирургия при множественных остеомах околоносовых пазух // Вестн. оторинолар 1990; 1:74-76; Мишенькин Н.В. Остеопластическая хирургия ретенционных кист верхнечелюстной пазухи // Н.В.Мишенькин, Е.Б.Файман / Омск, 1983. - С. 72-77].

Недостатками этого способа являются высокая травматичность и сложность выкраивания остеопластического лоскута, недостаточное питание реимпланта за счет отсутствия в составе лоскута слизистой оболочки и мягких тканей, богатых сосудами, необходимость дополнительной фиксации лоскута с помощью костно-циакриновой композиции, которая может вызывать местную аллергическую реакцию, воспаление и, как следствие, отторжение реимпланта. Кроме того, этот способ не позволяет использовать увеличительную или эндоскопическую технику, так как остеопластический лоскут, лишенный в процессе хирургического вмешательства фиксации за счет мягкотканного компонента, при установке фиброволоконной оптики, навигационной техники и манипуляциях дополнительными инструментами отламывается. Невозможность использования сложной техники и современных приемов функциональной эндоскопической хирургии значительно ограничивает область применения остеопластики при операциях на околоносовых пазухах несмотря на все ее преимущества.

Техническим результатом изобретения является разработка малотравматичного доступа при операциях на околоносовых пазухах, сочетающего возможность хорошей визуализации с получением функционального результата, исключение необходимости фиксации реимпланта, сохранение архитектоники и основных функций пазух, обеспечение возможности использования увеличительной или эндоскопической техники.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе остеопластической хирургии на околоносовых пазухах, по которому осуществляют разрез слизистой оболочки, в проекции оперируемой пазухи выкраивают остеопластический лоскут при помощи ультразвукового режущего инструмента, вскрывая пазуху, производят операцию, удаляя патологическое содержимое синуса, проводят промывание раны, по окончании операции лоскут укладывают на место, после чего ушивают рану, согласно заявляемому изобретению остеопластический лоскут выкраивают единым комплексным фрагментом подковообразной формы, после чего надламывают основание выкроенного остеопластического лоскута и вскрывают пазуху путем его отгиба.

При экстраназальном подходе остеопластический лоскут подковообразной формы формируют единым комплексным фрагментом, состоящим из кости, надкостницы и мягких тканей, отгиб выкроенного остеопластического лоскута осуществляют кверху, а по окончании операции и укладывания лоскута на место ушивают рану наложением узловых швов.

При эндоназальном подходе остеопластический лоскут подковообразной формы формируют единым комплексным фрагментом, состоящим из кости, надкостницы, мягких тканей и слизистой оболочки, выкроенный остеопластический лоскут отгибают кверху, книзу или кзади, а в конце операции после укладывания лоскута на место рану ушивают узловыми швами или скобками.

Подковообразная форма остеопластического лоскута благодаря зауженному основанию, по которому осуществляют отгиб выкроенного лоскута, обеспечивает снижение травматичности и устраняет необходимость дополнительной фиксации лоскута с помощью костно-циакриновой композиции, а выполнение остеопластического лоскута в виде единого комплексного фрагмента, включающего не только кость и надкостницу, но и ткани, богатые сосудами, обеспечивает достаточное питание реимпланта.

Сущность изобретения поясняется рисунками, которые иллюстрируют:

Рис. 1 - сформированный единый комплексный остеопластический лоскут подковообразной формы, при экстраназальном подходе к верхнечелюстной пазухе отогнутый кверху;

Рис. 2 - единый комплексный остеопластический лоскут подковообразной формы, при эндоназальном подходе к верхнечелюстной пазухе отогнутый кзади.

Способ осуществляется следующим образом.

Хирургические остеопластические вмешательства на околоносовых пазухах могут выполняться из экстраназального или эндоназального доступа. В любом случае операцию производят в положении пациента лежа на спине под эндотрахеальным наркозом или местной анестезией при помощи ультразвукового режущего инструмента, присоединенного к акустическому узлу генератора любого типа с частотой 25-44 кГц.

Для экстраназального доступа, например, к верхнечелюстной пазухе больному производят небольшой разрез слизистой оболочки по переходной складке под верхней губой на уровне от второго до четвертого зуба. Затем рану незначительно растягивают крючками вверх и в стороны и в области собачьей ямки без отсепаровки надкостницы производят выкраивание остеопластического лоскута в пределах оперируемой пазухи единым комплексным фрагментом подковообразной формы, состоящим из кости 1, надкостницы 2 и мягких тканей 3, после чего вскрывают пазуху путем надлома основания фрагмента и его отгиба кверху. Гемостаз на этом этапе работы практически не проводится, т.к. низкочастотный ультразвук обладает хорошим коагулирующим действием. Затем производят непосредственно операцию на пазухе: удаляют патологическое содержимое синуса, расширяя при необходимости естественные соустья с полостью носа. По окончании операции остеопластический лоскут единым фрагментом укладывают на место (как крышку сундучка), расправляя надкостницу, мягкие ткани со слизистой оболочкой и ушивают рану. Дополнительной фиксации не требуется, т.к. костный зазор мал и единый комплексный остеопластический лоскут хорошо удерживается за счет костного основания и мягких тканей. Дренажи не используют, полость носа не тампонируют. На 2-3-и сутки происходит активное очищение пазухи от геморрагических остатков через естественные соустья.

Аналогично проводят операцию на лобной или лобной и решетчатой пазухах наружным доступом. После выполнения кожного разреза вдоль брови с переходом при необходимости в вертикальном направлении вдоль m. Procerus кожу отсепаровывают в пределах предполагаемого вскрытия пазухи, формируют единый комплексный остеопластический лоскут подковообразной формы, состоящий из кости, надкостницы и мягких тканей в пределах отмеченных пазух. Вскрывают пазуху путем надлома основания лоскута и его отгиба кверху. Удаляют все патологическое, по окончании операции остеопластический лоскут укладывают на место и ушивают рану.

Для эндоназального доступа вскрытие верхнечелюстной пазухи может быть произведено через нижний, средний носовой ходы. Для этого ультразвуковым режущим инструментом выкраивается единым фрагментом комплексный остеопластический лоскут подковообразной формы, состоящий из кости 1, надкостницы 2, мягких тканей 3 и слизистой оболочки 4. Пазуха вскрывается путем надлома основания и отгиба лоскута кверху или кзади. Через полученный доступ пазуха оперируется: удаляют все патологическое содержимое, расширяя при необходимости естественные соустья с полостью носа. По окончании операции остеопластический лоскут укладывают на место, рану ушивают.

Из этого доступа оперируют также лобную, решетчатую и основную пазуху (с подходом к передненижнему краю последней).

Для эндоназального доступа для транссептального вскрытия основной пазухи операцию начинают с обычной подслизистой резекции носовой перегородки. Отсепаровывают слизистую оболочку с одной стороны, разрезают хрящ, отсепаровывают слизистую с другой стороны, листки отсепарованной слизистой раздвигают удлиненным носорасширителем, между браншами его устанавливают костно-хрящевой скелет перегородки, который резецируют в переднем и в заднем отделах. Затем из этого же кармана отсепаровывают слизистую оболочку с rostrum sphenoidale, пока в поле зрения не появятся естественные отверстия, расположенные в области передней стенки обеих клиновидных пазух. Ультразвуковым инструментом выкраивается в области передней или передненижней стенки пазухи комплексный лоскут подковообразной формы, состоящий из кости, надкостницы и слизистой оболочки. Пазуха вскрывается путем надлома основания лоскута и его отгиба чаще книзу. После проведения санирующего этапа операции лоскут укладывают на место.

Пример осуществления способа

Больная Л., 32 лет поступила в клинику в декабре 2009 г. по поводу правостороннего хронического гнойного одонтогенного верхнечелюстного синусита, инородного тела правой верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал). Пациентке проведена ультразвуковая санирующая операция на правой верхнечелюстной пазухе экстраназальным остеопластическим доступом с применением операционного микроскопа. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на спине произведен при помощи ультразвукового скальпеля, присоединенного к акустическому узлу генератора низкочастотного ультразвука 26,5 кГц, небольшой разрез слизистой оболочки по переходной складке под верхней губой на уровне от второго до четвертого зуба. В области собачьей ямки ультразвуковым инструментом был выкроен единым фрагментом комплексный остеопластический лоскут подковообразной формы, состоящий из кости, надкостницы и мягких тканей, после чего пазуха была вскрыта путем надлома основания остеопластического лоскута и его отгиба кверху. Кровотечения не отмечалось благодаря выкраиванию лоскута совместно с мягкими тканями. Под контролем операционного микроскопа из пазухи удалены щипцами плотные фрагменты инородного тела (пломбировочного материала), костной ложкой разрушены и удалены грануляции в области дна пазухи, пазуха промыта раствором фурациллина для удаления гноя и слизи. Под увеличением ×8 проведена ревизия естественного соустья пазухи и удаление из него мелких полипов. Проходимость соустья восстановлена. После этого остеопластический лоскут был уложен на место. Рана ушита за слизистую оболочку 3-я узловыми швами. На 5-е сутки проведена контрольная пункция пазухи через нижний носовой ход с помощью иглы Куликовского. Отделяемое - небольшое количество геморрагических сгустков, проходимость соустья с полостью носа 1 степени. Послеоперационное течение благоприятное, отек правой щеки незначительный, возник на 3-и и полностью купировался на 7 сутки, после чего пациентка выписана домой.

По результатам лучевого компьютерного обследования через 6 месяцев (26.06.13), на контрольной МСКТ травматических и воспалительных явлений не выявлено, линия распила практически не видна, консолидация лоскута полная.

Предлагаемая технология формирования остеопластического хирургического доступа в околоносовые пазухи является достаточно простой, не требует особых приемов использования инструментов-волноводов. Использование подковообразного остеопластического лоскута в виде единого фрагмента позволяет не только легко и бескровно вскрыть пазухи, но и не требует особых приемов фиксации с применением фенестрации кости или использованием пластмасс и аллотрансплантатов.

Такой способ позволяет обеспечить хороший обзор во время оперативного вмешательства, сохранить архитектонику пазух, а, следовательно, их аэрацию и функцию мукоцилиарного клиренса, позволяет использовать любую эндоскопическую, увеличивающую и навигационную технику при экстра- и эндоназальных доступах и их комбинациях.

Быстрое восстановление функциональных показателей при всех вариантах остеопластической хирургии по заявляемому способу способствует повышению эффективности лечения, снижению количества ранних и поздних послеоперационных осложнений и сокращение послеоперационного койко-дня.

1. Способ остеопластической хирургии на околоносовых пазухах, по которому осуществляют разрез слизистой оболочки, в проекции оперируемой пазухи выкраивают остеопластический лоскут при помощи ультразвукового режущего инструмента, вскрывая пазуху, производят операцию, удаляя патологическое содержимое синуса, проводят промывание раны, по окончании операции лоскут укладывают на место, после чего ушивают рану, отличающийся тем, что остеопластический лоскут выкраивают единым комплексным фрагментом подковообразной формы, после чего надламывают основание выкроенного остеопластического лоскута и вскрывают пазуху путем его отгиба.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при экстраназальном подходе остеопластический лоскут подковообразной формы формируют единым комплексным фрагментом из кости, надкостницы и мягких тканей, отгиб выкроенного остеопластического лоскута осуществляют кверху, а по окончании операции и укладывания лоскута на место ушивают рану наложением на мягкие ткани узловых швов.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при эндоназальном подходе остеопластический лоскут подковообразной формы формируют единым фрагментом из кости, надкостницы, мягких тканей и слизистой оболочки, выкроенный остеопластический лоскут отгибают кверху, книзу или кзади, а в конце операции после укладывания лоскута на место рану ушивают за слизистую оболочку узловыми швами или скобками.