Способ формирования доступа к короткой культе прямой кишки в узком тазу при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке

Изобретение относится к медицине, хирургии. Идентифицируют стенку короткой культи прямой кишки для реконструктивно-восстановительной операции. Выполняют одностороннюю мобилизацию мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника. Пересекают и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены. У женщин рассекают листки широкой связки матки, пересекают и лигируют круглую связку матки, маточные сосуды, паравагинальную связку до уровня диафрагмы таза. У мужчин рассекают тазовую брюшину, скелетизируют семявыносящий проток. Мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза. Острым путем выделяют культю прямой кишки. Способ обеспечивает визуальный контроль над формированием аппаратного анастомоза за счет широкого доступа, гемостаз в процессе мобилизации, сокращает время анестезиологического пособия. 2 н.п. ф-лы, 2 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии толстой кишки, и может быть использовано в реконструктивно-восстановительной хирургии после операции Гартмана.

Известно, что восстановление непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана относится к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке в открытой хирургии, что обусловлено массивным спаечным процессом и техническими трудностями выделения культи прямой кишки (особенно при короткой культе длиной менее 7 см) из окружающих тканей [Воробьев Г.И. и соавт. - 1994; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2000; Петров В.П. и соавт., 2001].

Известно, что низкие колоректальные анастомозы относятся к анастомозам высокого риска по причине высокой частоты несостоятельностей после применения аппаратного шва в хирургии толстой кишки. По данным ряда авторов несостоятельность анастомозов, сформированных сшивающими аппаратами, развивается в 1,5-15,2% наблюдений (в среднем в 3-8%), летальность составляет 0-4,7%, в 2,5-25% - послеоперационная рана нагнаивается, в 2,5-20% - развиваются стенозы (Кечеруков А.И. и соавт. Проблема хирургического шва толстой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008 г.).

Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана у больных с узким тазом, рубцово-измененными тканями и короткой культей прямой кишки является сложной задачей. Сложность задачи заключается в выделении культи прямой кишки в условиях выраженного спаечного процесса в малом тазу при существенном нарушении топографо-анатомических взаимоотношений между органами малого таза, рубцово-склеротическими изменениями дистального отрезка толстой кишки, ограниченностью операционного поля стенками малого таза, что увеличивает риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений: профузных кровотечений из вен малого таза, несостоятельность низкого колоректального анастомоза.

Для профилактики таких осложнений применяют различные способы лечения. Все способы лечения отличаются как определенными преимуществами, так и существенными недостатками.

В частности, не всегда удается обеспечить возможность постоянного визуального контроля, как на этапе выделения короткой культи прямой кишки в узком тазу, так и в процессе формирования низкого колоректального анастомоза. Все это подчеркивает актуальность совершенствования методов лечения и профилактики осложнений при формировании аппаратного анастомоза.

Известен способ формирования анастомоза конец в конец после низкой передней резекции прямой кишки. В данном способе используют циркулярный сшивающий аппарат, линейный сшивающий аппарат /См. приложение: копия из кн. «Хирургии рака прямой кишки». Низкая передняя резекция прямой кишки с анастомозом конец в конец. - Ю.А. Шелыгин. 2005. стр. 234-243. ISBN 5-902879-01-9/.

Способ лечения выполняют следующим образом: после срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, рассечения парааортальной брюшины выделяют, перевязывают и пересекают нижние брыжеечные сосуды дистальнее отхождения левой ободочной артерии, расправляют брыжейку левых отделов ободочной кишки. После пересечения краевого сосуда и проверки степени выраженности артериального кровотока пересекают кишку на 10-15 см выше верхнего полюса опухоли. Дистальный ее конец перевязывают, а на проксимальный конец ободочной кишки накладывают кисетный шов и в его просвет вводят головку циркулярного сшивающего аппарата, на стержне которой затягивают кисетный шов. Проксимальную культю со стержнем обрабатывают растворами антисептиков, помещают в резиновый контейнер и укладывают в левый латеральный канал. После мобилизации прямой кишки до тазового дна, пересечения ее дистальнее опухоли между Г-образным зажимом и линейным сшивающим аппаратом, через задний проход в просвет сформированной культи прямой кишки вводят циркулярный сшивающий аппарат. Вращением винта аппарата против часовой стрелки выводят наконечник с острым копьем и прокалывают кишку на линии ранее наложенных скрепочных швов. Со стороны брюшной полости извлекают копье, и на аппарат надевают головку, ранее помещенную в просвет ободочной кишки, производят их сближение вращением винта аппарата по часовой стрелке и прошивание с формированием анастомоза «механическим швом». Аппарат извлекают, производят оценку целостности «колец» проксимального и дистального участков кишечной стенки. Полость таза заполняют антисептическим раствором, кишку выше анастомоза пережимают. Через задний проход в просвет кишки вводят трубку, и она раздувается воздухом. При негерметичности анастомоза в жидкости, налитой в таз, появляются пузырьки воздуха. Если обнаруживается дефект, то накладывают дополнительные серозно-мышечные швы и повторно проводят проверку на герметичность. Накладывают превентивную трансверзо- или илеостому. Восстанавливают целостность тазовой брюшины, послойно ушивают рану брюшной стенки. При выполнении низкой передней резекции анастомоз находится на 2-3 см выше зубчатой линии. Из описания видно, что не предусмотрена специальная интраоперационная тактика обеспечения формирования доступа к короткой культе прямой кишки в условиях узкого таза.

Данный способ лечения имеет следующие недостатки:

1. Не предусмотрен при реконструктивно-восстановительной операции в условиях узкого таза с рубцово-измененными тканями и наличия короткой культи прямой кишки в связи с тем, что требует более высокой культи прямой кишки, а при попытке формирования анастомоза при наличии выше указанных условий увеличивает время анестезиологического пособия и снижает надежность сформированного анастомоза.

2. Нет возможности обеспечения постоянного визуального контроля на всех стадиях формирования анастомоза без предварительной односторонней мобилизации мочевого пузыря в условиях узкого таза, рубцовых изменений тканей таза и короткой культи прямой кишки.

3. Невозможность быстрой остановки кровотечения в условиях узкого таза, рубцово-измененных тканей при попытке осуществить доступ к короткой культе прямой кишки без предварительной односторонней мобилизации мочевого пузыря.

За ближайший аналог принят способ восстановления непрерывности толстой кишки с аппаратным формированием анастомоза после операции Гартмана. В данном способе используют циркулярный сшивающий аппарат / Banerjee S, Leather AJ, Rennie JA, Samano M, Gonzalez JG, Papagrigoriadis S: Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann′s. Colorectal Dis 2005, 7:454-459/.

Способ лечения выполняют следующим образом: после обработки операционного поля с выполнением верхне-средне-нижнесрединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, выполняют мобилизацию приводящего участка толстой кишки и, частично, культи прямой кишки для формирования анастомоза между ними конец в конец при помощи сшивающего аппарата. В культю прямой кишки вводят сшивающий аппарат. Съемную головку аппарата фиксируют кисетным швом в просвете приводящего участка толстой кишки, сквозь стенку культи прямой кишки проводят шток сшивающего аппарата, с которым соединяют головку аппарата, затем осуществляют сближение и сопоставление сшиваемых отделов толстой кишки, их прошивание с автоматическим формированием фиксированного скрепками анастомоза. Накладывается превентивная илеостома. Дренирование малого таза и послойное ушивание раны передней брюшной стенки. Формирование доступа к культе прямой кишки не предусмотрено.

Данный способ лечения имеет следующие недостатки:

1. Невозможность проведения реконструктивно-восстановительной операции в узком тазу по причине рубцовых изменений тканей таза вокруг короткой культи прямой кишки и ее недоступности без односторонней мобилизации мочевого пузыря.

2. Нет возможности обеспечения постоянного визуального контроля на всех стадиях формирования анастомоза без односторонней мобилизации мочевого пузыря.

3. Невозможность быстрой остановки кровотечения в узком тазу при мобилизации культи прямой кишки без предварительной односторонней мобилизации мочевого пузыря.

4. Невозможность формирования колоректального анастомоза в условиях частичной мобилизации культи прямой кишки, что может привести к несостоятельности анастомоза.

Задачами данного предложения являются:

1. Создание условий для осуществления доступа (операционного пространства после односторонней мобилизации мочевого пузыря) в узком тазу с рубцово-измененными тканями и короткой культей для восстановительной реконструкции толстой кишки с повышенной надежностью наложенного анастомоза.

2. Сокращение времени анестезиологического пособия и оперативного приема при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана в узком тазу с рубцово-измененными тканями и короткой культей в группе пожилых и ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что удешевляет способ.

3. Обеспечение возможности постоянного визуального контроля на всех стадиях формирования аппаратного анастомоза.

4. Обеспечение возможности быстрой остановки кровотечения при мобилизации короткой культи прямой в узком тазу условием предварительной односторонней мобилизации мочевого пузыря.

5. Исключение риска формирования стриктур анастомоза при короткой культе.

6. 100% функциональные результаты.

Поставленные задачи достигаются тем, что способ формирования доступа к короткой культе прямой кишки в узком тазу при реконструктивно-восстановительных операциях толстой кишки, включающий обработку операционного поля с выполнением верхне-средне-нижнесрединной лапаротомии, ревизию органов брюшной полости, мобилизацию приводящего участка толстой кишки и культи прямой кишки для формирования анастомоза между ними конец в конец, а затем последовательное выполнение ведущей рукой односторонней мобилизации мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря. У женщин рассекают листки широкой связки матки, пересекают и лигируют круглую связку матки, маточные сосуды, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза и от паравагинальной соединительной ткани, пересекают на зажимах и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную клетчатку до уровня диафрагмы таза, после чего мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза, а затем на уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируют стенку культи прямой кишки, спаянную с задней стенкой влагалища и острым путем торец культи прямой кишки отделяют от задней стенки влагалища спереди и диафрагмы таза с боков, а у мужчин рассекают тазовую брюшину, скелетизируют с сохранением тазовый отдел семявыносящего протока, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекают на зажимах и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, после чего мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза, а затем на уровне края предстательной железы идентифицируют стенку культи прямой кишки, отделяют острым путем торец культи прямой кишки от капсулы предстательной железы спереди и диафрагмы таза с боков.

Технический результат: данный способ односторонней мобилизации мочевого пузыря позволяет обеспечить возможность широкого доступа к короткой культе прямой кишки при работе в узком тазу с рубцово-измененными тканями с целью мобилизации культи со всех сторон, что дает возможность постоянного зрительного контроля на всех стадиях формирования аппаратного анастомоза. Это обеспечивают тем, что ведущей рукой последовательно выполняют одностороннюю мобилизацию мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря, у женщин рассекают листки широкой связки матки, пересекают и лигируют круглую связку матки, маточные сосуды, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза и от паравагинальной соединительной ткани, пересекают на зажимах и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную клетчатку до уровня диафрагмы таза, после чего мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза, а затем на уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируют стенку культи прямой кишки, спаянную с задней стенкой влагалища и острым путем торец культи прямой кишки отделяют от задней стенки влагалища спереди и диафрагмы таза с боков, а у мужчин рассекают тазовую брюшину, скелетизируют с сохранением тазового отдела семявыносящий проток, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекают на зажимах и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, после чего мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза, а затем на уровне края предстательной железы идентифицируют стенку культи прямой кишки, отделяют острым путем торец культи прямой кишки от капсулы предстательной железы спереди и диафрагмы таза с боков. Сформированный широкий доступ после односторонней мобилизации мочевого пузыря обеспечивает быстрое достижение гемостаза при возникновении кровотечения в узком тазу в процессе мобилизации короткой культи прямой кишки.

Способ апробирован на 18 больных в течение пяти лет в условиях колопроктологического отделения КРАСНОДАРСКОЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 (ККБ) имени профессора Очаповского С.В. и показал хорошие результаты, а также в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» на 4 больных с тем же временным промежутком, получены хорошие результаты.

У всех больных, а также в группе пожилых и ослабленных пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалось сократить время анестезиологического пособия и оперативного лечения при восстановлении кишечной непрерывности после операции Гартмана в узком тазу с рубцово-измененными тканями и короткой культей, что улучшает результаты лечения, а также удешевляет способ. 100% функциональные результаты. Способ доступа выполняют следующим образом: ведущей рукой последовательно выполняют одностороннюю мобилизацию мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря, у женщин рассекают листки широкой связки матки, пересекают и лигируют круглую связку матки, маточные сосуды, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза и от паравагинальной соединительной ткани, пересекают на зажимах и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную клетчатку до уровня диафрагмы таза, после чего мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза, а затем на уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируют стенку культи прямой кишки, спаянную с задней стенкой влагалища и острым путем торец культи прямой кишки отделяют от задней стенки влагалища спереди и диафрагмы таза с боков, а у мужчин рассекают тазовую, брюшину, скелетизируют с сохранением тазового отдела семявыносящий проток, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекают на зажимах и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, после чего мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза, а затем на уровне края предстательной железы идентифицируют стенку культи прямой кишки, отделяют острым путем торец культи прямой кишки от капсулы предстательной железы спереди и диафрагмы таза с боков.

С помощью данного способа обеспечивают возможность широкого доступа путем односторонней мобилизации мочевого пузыря при работе в условиях узкого таза с рубцово-измененными тканями и короткой культей с целью мобилизации культи со всех сторон, возможность постоянного визуального контроля на всех стадиях формирования аппаратного анастомоза.

Сформированный широкий доступ обеспечивает быстрое достижение гемостаза при возникновении кровотечения в узком тазу в процессе мобилизации короткой культи. У всех больных, особенно у пожилых и ослабленных пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, удалось сократить время анестезиологического пособия и оперативного лечения на восстановление кишечной непрерывности после операции Гартмана в узком тазу с рубцово-измененными тканями и короткой культей, что удешевляет способ. 100% функциональные результаты.

Пример 1 жен. Больная А. ЭТМН. После обработки операционного поля выполнена верхне-средне-нижнесрединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца.

В брюшной полости выпота нет, имеется выраженный спаечный процесс. Выполнен энтеролиз с ушиванием десерозированных участков тонкой кишки. Петли тонкой кишки и толстая кишка не раздуты. Червеобразный отросток слепой кишки не изменен. Печень не увеличена, края ее заострены, поверхность гладкая, пальпаторно структура однородная. Желчный пузырь грушевидной формы, не напряжен, стенки его не утолщены, в просвете конкрементов не обнаружено. Абдоминальный отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка, селезенка, поджелудочная железа, большой сальник без особенностей. Матка и придатки не изменены. Тело матки припаяно к крестцу. В брыжейке тонкой и толстой кишки по ходу верхних брыжеечных сосудов лимфатические узлы не пальпируются.

После энтеролиза тонкая кишка укрыта влажной пеленкой и перемещена в правую половину брюшной полости. Тело матки и задняя стенка влагалища отделены от передней поверхности крестца.

С целью создания широкого доступа к культе прямой кишки в узком тазу вскрыта тазовая брюшина от уровня бифуркации правых общих подвздошных сосудов проксимально и до уровня верхнего края правой лонной кости дистально, после чего выполнена мобилизация мочевого пузыря справа и тазового отдела правого мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря с отделением его от правой боковой стенки влагалища и паравагинальной соединительной ткани, пересечены и лигированы правые маточные сосуды, пересечены на зажимах и лигированы правая пупочная артерия, правая верхняя и нижняя мочепузырная артерии и вены, пересечена на зажимах и лигирована паравагинальная клетчатка справа до уровня диафрагмы таза, после чего мобилизованные органы, смещены в левую половину таза. На уровне правого края пуборектальной петли идентифицирована стенка культи прямой кишки, спаянная с задней стенкой влагалища. Острым путем торец культи прямой кишки отделен от задней стенки влагалища и диафрагмы таза с боков.

Выполнено иссечение сигмостомы из тканей передней брюшной стенки. Края сигмостомы иссечены на уровне здоровой кишечной стенки. Дефект в апоневрозе ушит узловыми швами.

По белой линии Тольдта в левом боковом канале рассечена париетальная брюшина и далее в бессосудистом слое по межфасциальным слоям мобилизованы левые отделы ободочной кишки с мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки путем выведения из-под большого сальника. Идентифицированы левый мочеточник и левые яичниковые сосуды, верхнее гипогастральное сплетение. Пересечена на зажимах брыжейка поперечной ободочной кишки до уровня средних ободочных сосудов. Конец сигмовидной кишки свободно достигает уровня культи прямой кишки. Кровоснабжение низводимой толстой кишки носит пульсирующий характер.

С помощью ассистента выполнена дивульсия анального сфинктера, затем культя прямой кишки промыта 0,02% раствором хлоргексидина.

На край кишечной стенки сигмовидной кишки наложен кисетный шов монофиламентной нитью «Пролен» 3/0. В культю прямой кишки через задний проход введен циркулярный сшивающий аппарат «AutoSuture» В29 mm. Шток аппарата выдвинут через стенку культи прямой кишки. Головка аппарата соединена со штоком наковальни аппарата, на головку надета сигмовидная кишка и вокруг штока затянут кисетный шов. Головка и наковальня аппарата сведены друг с другом, наложен циркулярный скрепочный шов. Контроль герметичности анастомоза: в малый таз налит физиологический раствор, в прямую кишку введено 200,0 мл воздуха. Анастомоз герметичен. Малый таз дополнительно промыт 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

В малый таз уложена однопросветная латексная дренажная трубка диаметром 1,0 см с боковыми отверстиями на конце, которая проведена через контрапертуру в левой боковой стенке живота и фиксирована отдельными узловым швом к коже боковой брюшной стенки. В правой подвздошной области сформирован канал для превентивной илеостомы, через который на переднюю брюшную стенку проведена петля подвздошной кишки с проведенной через брыжейку трубкой-распоркой на уровне 25,0 см от илеоцекального перехода. Стенка подвздошной кишки фиксирована узловыми швами к коже по окружности кишки.

Контроль гемостаза: сухо. Счет салфеток: верно.

Апоневроз ушит узловыми швами. На дно раны уложен однопросветный проточный дренаж. Узловые швы на кожу раны. Йодопирон на кожу. Асептическая повязка на рану. Рана на месте иссеченной колостомы промыта антисептиком, дренирована проточным дренажем и ушита узловыми швами.

Рассечена стенка выведенной петли подвздошной кишки с формированием петлевой илеостомы. Калоприемник.

Объем кровопотери во время операции: 100,0 мл.

Макропрепарат:

1) Края сигмостомы.

2) Кольца-срезы стенки прямой и сигмовидной кишки по линии аппаратного анастомоза.

3) Послеоперационный рубец.

Послеоперационный диагноз:

С-r нижеампулярного отдела прямой кишки pT3N2aM0 IIIB ст., состояние после низкой передней резекции прямой кишки по Гартману.

Пример 2 муж. Больной Б. ЭТМН. После обработки операционного поля выполнена верхне-средне-нижнесрединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца.

В брюшной полости выпота нет, имеется выраженный спаечный процесс. Выполнен энтеролиз с ушиванием десерозированных участков тонкой кишки. Петли тонкой кишки и толстая кишка не раздуты. Червеобразный отросток слепой кишки не изменен. Печень не увеличена, края ее заострены, поверхность гладкая, пальпаторно структура однородная. Желчный пузырь грушевидной формы, не напряжен, стенки его не утолщены, в просвете конкрементов не обнаружено. Абдоминальный отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка, селезенка, поджелудочная железа, большой сальник без особенностей. В брыжейке тонкой и толстой кишки, по ходу верхних брыжеечных сосудов лимфатические узлы не пальпируются. После энтеролиза тонкая кишка укрыта влажной пеленкой и перемещена в правую половину брюшной полости.

С целью создания широкого доступа к культе прямой кишки в узком тазу вскрыта тазовая брюшина от уровня бифуркации правых общих подвздошных сосудов проксимально и до уровня верхнего края правой лонной кости дистально, после чего выполнена мобилизация мочевого пузыря справа и тазового отдела правого мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря и тазового отдела правого семявыносящего протока, пересечены на зажимах и лигированы правая пупочная артерия, правая верхняя и нижняя мочепузырные артерии и вены, после чего мобилизованные органы смещены в левую половину таза, затем на уровне правого края предстательной железы идентифицирована стенка культи прямой кишки, острым путем торец культи прямой кишки отделен от стенки предстательной железы спереди и диафрагмы таза с боков.

Выполнено иссечение сигмостомы из тканей передней брюшной стенки. Края сигмостомы иссечены на уровне здоровой кишечной стенки. Дефект в апоневрозе ушит узловыми швами.

По белой линии Тольдта в левом боковом канале рассечена париетальная брюшина и далее в бессосудистом слое по межфасциальным слоям мобилизованы левые отделы ободочной кишки с мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки путем выведения из-под большого сальника. Идентифицирован левый мочеточник, левые яичковые сосуды и верхнее гипогастральное сплетение. Пересечена на зажимах брыжейка поперечной ободочной кишки до уровня средних ободочных сосудов. Конец сигмовидной кишки свободно достигает уровня культи прямой кишки. Кровоснабжение низводимой толстой кишки носит пульсирующий характер.

С помощью ассистента выполнена дивульсия анального сфинктера, затем культя прямой кишки промыта 0,02% раствором хлоргексидина.

На край кишечной стенки сигмовидной кишки наложен кисетный шов монофиламентной нитью «Пролен» 3/0. В культю прямой кишки через задний проход введен циркулярный сшивающий аппарат «AutoSuture» В29 mm. Шток аппарата выдвинут через стенку культи прямой кишки. Головка аппарата соединена со штоком наковальни аппарата, на головку надета сигмовидная кишка и вокруг штока затянут кисетный шов. Головка и наковальня аппарата сведены друг с другом, наложен циркулярный скрепочный шов. Контроль герметичности анастомоза: в малый таз налит физиологический раствор, в прямую кишку введено 200,0 мл воздуха. Анастомоз герметичен. Малый таз дополнительно промыт 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

В малый таз уложена однопросветная латексная дренажная трубка диаметром 1,0 см с боковыми отверстиями на конце, которая проведена через контрапертуру в левой боковой стенке живота и фиксирована отдельными узловым швом к коже боковой брюшной стенки. В правой подвздошной области сформирован канал для превентивной илеостомы, через который на переднюю брюшную стенку проведена петля подвздошной кишки с проведенной через брыжейку трубкой-распоркой на уровне 25,0 см от илеоцекального перехода. Стенка подвздошной кишки фиксирована узловыми швами к коже по окружности кишки.

Контроль гемостаза: сухо. Счет салфеток: верно.

Апоневроз ушит узловыми швами. На дно раны уложен однопросветный проточный дренаж. Узловые швы на кожу раны. Йодопирон на кожу. Асептическая повязка на рану. Рана на месте иссеченной колостомы промыта антисептиком, дренирована проточным дренажем и ушита узловыми швами.

Рассечена стенка выведенной петли подвздошной кишки с формированием петлевой илеостомы. Калоприемник.

Объем кровопотери во время операции: 100,0 мл.

Макропрепарат:

1. Края сигмостомы.

2. Кольца-срезы стенки прямой и сигмовидной кишки по линии аппаратного анастомоза.

3. Послеоперационный рубец.

Послеоперационный диагноз:

С-r нижеампулярного отдела прямой кишки pT3N2aM0 IIIB ст., состояние после низкой передней резекции прямой кишки по Гартману.

1. Способ формирования доступа к короткой культе прямой кишки в узком тазу при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке, включающий обработку операционного поля с выполнением верхне-средне-нижнесрединной лапаротомии, ревизию органов брюшной полости, мобилизацию приводящего участка толстой кишки и культи прямой кишки для формирования анастомоза между ними конец в конец, отличающийся тем, что у женщин ведущей рукой последовательно выполняют одностороннюю мобилизацию мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря, рассекают листки широкой связки матки, пересекают и лигируют круглую связку матки, маточные сосуды, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза и от паравагинальной соединительной ткани, пересекают на зажимах и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную клетчатку до уровня диафрагмы таза, после чего мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза, а затем на уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируют стенку культи прямой кишки, спаянную с задней стенкой влагалища, и острым путем торец культи прямой кишки отделяют от задней стенки влагалища спереди и диафрагмы таза с боков.

2. Способ формирования доступа к короткой культе прямой кишки в узком тазу при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке, включающий обработку операционного поля с выполнением верхне-средне-нижнесрединной лапаротомии, ревизию органов брюшной полости, мобилизацию приводящего участка толстой кишки и культи прямой кишки для формирования анастомоза между ними конец в конец, отличающийся тем, что у мужчин ведущей рукой последовательно выполняют одностороннюю мобилизацию мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря, рассекают тазовую брюшину, скелетизируют с сохранением тазового отдела семявыносящий проток, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекают на зажимах и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, после чего мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза, а затем на уровне края предстательной железы идентифицируют стенку культи прямой кишки, отделяют острым путем торец культи прямой кишки от капсулы предстательной железы спереди и диафрагмы таза с боков.