Эндоскопический диагностический зонд



Эндоскопический диагностический зонд
Эндоскопический диагностический зонд
Эндоскопический диагностический зонд
Эндоскопический диагностический зонд

 


Владельцы патента RU 2578381:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской технике, и предназначено для получения проб биологических жидкостей из полых внутренних органов через эндоскоп. Эндоскопический диагностический зонд включает в себя эндоскопический катетер и размещенный внутри катетера металлический проводник. Проводник содержит дистальный конец с зафиксированным на нем абсорбирующим материалом и проксимальный конец, снабженный рукояткой управления проводником. Дистальный конец проводника выполнен из двух равных отрезков металлической проволоки, спиралевидно скрученных между собой с возможностью фиксации абсорбирующего материала между отрезками, и металлической оливы, диаметр которой соответствует внутреннему диаметру катетера. Изобретение позволяет безопасно и быстро получить качественную, информативную пробу биологической жидкости из исследуемого полого органа без примеси попутной флоры. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской технике, и предназначено для получения проб биологических жидкостей из полых внутренних органов через эндоскоп.

В настоящее время забор жидкостного биоматериала из полых органов (различные отделы ЖКТ, верхние отделы дыхательной системы) для проведения его исследования осуществляется с помощью эндоскопической аппаратуры (гастроскоп, колоноскоп, бронхоскоп), предварительно прошедшей дезинфекцию высокого уровня, а инструменты для забора (катетеры, манипуляторы) стерилизацию. Однако при проведении эндоскопа происходит загрязнение его канала попутной микрофлорой, а как следствие и загрязнение проводимого катетера по этому каналу для взятия биоматериала. Таким образом, нарушается истинная картина биопейзажа в исследуемом участке полого органа.

Из уровня техники известны различные приспособления для взятия биологических жидкостей из полых органов, например аспирационный катетер. При эндоскопии (например, эзофагогастроскопии) катетер проводится по каналу эндоскопа и методом аспирации берется содержимое полого органа на исследование (RU 2125402 C1, 27.01.1999 г.). Однако данное устройство обладает существенными недостатками: при прохождении эндоскопа до области исследования (например, рот, пищевод, желудок) в канал эндоскопа попадает попутная флора. При проведении катетера по каналу эндоскопа попутная флора из ротовой полости, пищевода и желудка, которая уже находится в канале, попадает в катетер, поэтому при заборе исследуемого материала аспирационным методом результат становится неинформативным. Кроме того, при использовании аспирационного катетера нет возможности взять пристеночный секрет со слизистой органа.

Из уровня техники известны цитологические щетки для эндоскопов (например, CN 202859161 U, 10.04.2013 г., US 6899685 В2, 31.05.2005). Щетка состоит из катетера, нитинолового проводника и щетки на рабочем конце проводника с разной жесткостью щетинок. Устройство предназначено для сбора биоматериала путем предварительного «разрыхления» исследуемой ткани и упаковки клеток в катетер. Недостатки данного устройства: отсутствие герметичности на рабочем конце, искажающее информативность взятого биоматериала за счет попадания попутного материала из канала эндоскопа, травматизация слизистой органа щеткой при взятии биологического секрета.

Из уровня техники известно использование абсорбирующего материала для взятия жидкостных биологических проб из просвета органов. Использование такого материала исключает травматизацию исследуемого органа, однако известные эндоскопические устройства с абсорбентами не лишены существенных недостатков. Так, наиболее близким техническим решением к заявляемому эндоскопическому диагностическому зонду является выбранный в качестве прототипа эндоскопический зонд, содержащий эндоскопический катетер и размещенный внутри катетера металлический проводник, содержащий дистальный конец и проксимальный конец, при этом на дистальном конце зафиксирован абсорбирующий материал, а проксимальный конец проводника снабжен рукояткой управления проводником (описанный в зарубежном патенте GB 2504167 от 22.01.2014 г.). Абсорбирующий материал, впитывающий пробу биологической жидкости, свернут в виде цилиндра с нанесенными на него клеевыми полосками и надет на дистальный конец зонда, представляющий собой рабочую часть цитологической щетки. Зонд позволяет быстро и аккуратно собрать пробу жидкостного биоматериала из полого органа, однако отсутствие герметичности на рабочем конце зонда существенно искажает информативность взятого биоматериала, кроме того, существует высокий риск отклеивания, разбухания и соскальзывания цилиндра из абсорбирующего материала в просвет органа с возможным развитием осложнений, вызванных нахождением в полости органа инородного тела.

Таким образом, существует потребность в эндоскопическом устройстве, лишенном всех вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом настоящего изобретения является создание эндоскопического диагностического зонда, позволяющего безопасно и быстро получить качественную, информативную пробу биологической жидкости из исследуемого полого органа без примеси попутного секрета.

Этот технический результат достигается тем, что в эндоскопическом диагностическом зонде, включающем в себя эндоскопический катетер и размещенный внутри катетера металлический проводник, содержащий дистальный конец с зафиксированным на нем абсорбирующим материалом и проксимальный конец, снабженный рукояткой управления проводником, предлагается выполнить дистальный конец проводника из двух равных отрезков металлической проволоки, спиралевидно скрученных между собой с возможностью надежной фиксации абсорбирующего материала между отрезками, и прикрепленной к отрезкам металлической оливы, диаметр которой соответствует внутреннему диаметру катетера, для создания герметичности при перемещении зонда к исследуемому органу и от него.

При этом абсорбирующий материал может быть представлен любым биологически инертным абсорбирующим листовым материалом, быстро и эффективно поглощающим жидкость, например, фильтровальной бумагой.

На фиг. 1 представлен общий вид устройства.

На фиг. 2 - фото устройства без абсорбирующего материала.

На фиг. 3 - фото устройства с зафиксированным абсорбирующим материалом.

На фиг. 4 - фото общего вида устройства.

Эндоскопический диагностический зонд (фиг. 1) содержит гибкий эндоскопический катетер (1) диаметром до 2,8 мм и размещенный внутри катетера металлический проводник (2) диаметром до 1,5 мм, содержащий дистальный конец (3) с зафиксированным на нем абсорбирующим материалом (6) и проксимальный конец (4), снабженный рукояткой управления проводником (8). Дистальный конец проводника выполнен из двух равных отрезков металлической проволоки, спиралевидно скрученных между собой (5). Отрезки скручены таким образом, чтобы была возможность поместить между ними фрагмент абсорбирующего материала (6). Обычно для этого достаточно сделать 1,5-3 витка при скручивании отрезков между собой (фиг. 2). Помещенный между отрезками фрагмент абсорбирующего материала заворачивают вокруг дистального конца проводника (фиг. 3). К скрученным отрезкам проволоки припаяна металлическая олива (7), диаметр которой соответствует внутреннему диаметру катетера. Металл, применяемый для изготовления металлических частей зонда, может быть представлен любым прочным и биологически инертным металлом или сплавом металлов (например, углеродистой сталью). Длина эндоскопического диагностического зонда и дистального зависит от области предполагаемого использования (бронхоскопия, уретероскопия, гастро-, дуодено-, колоноскопия и т.д.).

Работа эндоскопического диагностического зонда осуществляется следующим образом.

При проведении эндоскопического исследования в канал эндоскопа вводят предлагаемый эндоскопический диагностический зонд, затем в интересующей зоне полого органа катетер (1), просвет которого герметично закрыт металлической оливой (7), выводят из дистального конца эндоскопа, рукояткой управления проводником (8) выводят дистальный конец (3) проводника (2), состоящий из двух равных отрезков металлической проволоки, спиралевидно скрученных между собой (5) с зафиксированным между ними фрагментом абсорбирующего материала (6). Производят пристеночную аппликацию биологической жидкости абсорбирующим материалом (6). Рукояткой управления проводником (8) заводят проводник (2) с биологическим материалом на абсорбирующем материале (6) обратно в катетер (1). При заведении проводника (2) в катетер (1) металлическая олива (7), диаметр которой соответствует внутреннему диаметру катетера (1), герметично запечатывает просвет катетера (1). Затем зонд удаляют из канала эндоскопа с пробой биологической жидкости. Таким образом, фрагмент абсорбирующего материала (6), во-первых, надежно зафиксирован на дистальном конце проводника, во-вторых, данный фрагмент (6) интактен для попутной флоры и жидкостей при перемещении зонда по каналу эндоскопа за счет металлической оливы (7), выполняющей роль герметичной «крышки» для катетера (1), что позволяет сохранить информативность получаемого образца и открывает возможность забора материала не только для бактериологического, но и для биохимического, иммунологического исследования жидкостного биоматериала из различных полых органов.

Проведено исследование получаемых предлагаемым эндоскопическим диагностическим зондом образцов на микробиологическую чистоту. Исследование проведено на группе больных с воспалительными изменениями желудка. В результате были получены чистые культуры бактерий (Н. Pylori, S.viridans), специфичных для данной группы заболеваний, которые в дальнейшем использовались для выявления чувствительности к антибиотикам.

Предлагаемый эндоскопический диагностический зонд может быть применен в различных областях эндоскопии - лапаро- и торакоскопии, исследовании желудочно-кишечного тракта, бронхоскопии, цистоскопии, для получения достоверных проб биологических жидкостей и пристеночных слизей для микробиологических, биохимических, гормональных исследований.

Таким образом, использование предлагаемого эндоскопического диагностического зонда позволяет безопасно и быстро получить качественную, информативную пробу биологической жидкости из исследуемого полого органа.

1. Эндоскопический диагностический зонд, включающий в себя эндоскопический катетер и размещенный внутри катетера металлический проводник, содержащий дистальный конец с зафиксированным на нем абсорбирующим материалом и проксимальный конец, снабженный рукояткой управления проводником, отличающийся тем, что дистальный конец проводника выполнен из двух равных отрезков металлической проволоки, спиралевидно скрученных между собой с возможностью фиксации абсорбирующего материала между отрезками, и металлической оливы, диаметр которой соответствует внутреннему диаметру катетера.

2. Эндоскопический диагностический зонд по п. 1, отличающийся тем, что абсорбирующий материал представляет собой фильтровальную бумагу.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической онкологии, и может быть использовано для планирования высокодозной внутритканевой лучевой терапии рака предстательной железы (ПЖ).

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и гастроэнтерологии. Оценивают суточный уровень потребления животного белка (ЖБ) методом 24-часового воспроизведения питания.
Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для дифференцированного, индивидуального достижения контроля бронхиальной астмы (БА).

Изобретение относится к экспериментальной биологии, а именно к экспериментальной нейробиологии, и может быть использовано для предикции предела устойчивости к тяжелой гипоксии животных после гипоксического/ишемического прекондиционирования.

Изобретение относится к медицине и биологии, а именно к способу бесконтактного магнитометрического исследования физического состояния внутренних структур человека или животного.
Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при прогнозировании синдрома сухого глаза после лазерной рефракционной операции при коррекции миопии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии и аллергологии. У детей определяют следующие прогностические предикторы: наличие затянувшейся неонатальной желтухи, пневмонии на 1-м году жизни ребенка, острой респираторной вирусной инфекции на 1-м году жизни ребенка, паратрофии, синдрома избыточного бактериального роста кишечника на 1-м году жизни ребенка, лямблиоза кишечника на 1-м году жизни, острого простого бронхита на 2-м году жизни, хронического тонзилофарингита на 2-м году жизни ребенка, острого простого бронхита в возрасте после 2-х лет жизни ребенка, бронхообструктивного синдрома в возрасте после 2-х лет жизни ребенка, хронического тонзилофарингита в возрасте после 2-х лет жизни ребенка, хронического аденоидита в возрасте после 2-х лет жизни ребенка, внутричерепной гипертензии, хронического гастродуоденита, аллергического ринита у отца ребенка, бронхиальной астмы у родственников матери пациента.

Изобретение относится к медицинской диагностике, в частности к способам получения образцов физиологической жидкости. Проводят формирование на участке кожи посредством микроигольного аппликатора, содержащего ряд игл, множества микропор, путем прикладывания положительного давления на указанный аппликатор, и извлечение подкожной интерстициальной жидкости через указанные микропоры посредством игл.

Изобретение относится к экспериментальной медицине и ветеринарии, в частности к морфологии и иммунологии, и может быть использовано для оценки количества и размеров групповых лимфоидных фолликулов тонкого кишечника.

Изобретение относится к медицине, а именно неврологии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования исхода нетравматического внутричерепного кровоизлияния.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гигиене, в частности к способам прогноза прироста заболеваемости по обращаемости за скорой медицинской помощью при воздействии на население комплекса токсических веществ, образующихся при горении сосновых лесов и может быть использовано в гигиенической диагностике потерь популяционного здоровья при чрезвычайных ситуациях для своевременной оптимизации деятельности практического здравоохранения. Определяют площадь лесного пожара; разницу между направлением ветра и осью «очаг лесного пожара - селитебная зона», расстояние от очага лесного пожара до селитебной зоны, скорость ветра; рассчитывают коэффициент, учитывающий отклонение направления ветра от оси «очаг лесного пожара - селитебная зона»; далее рассчитывают прогностический индекс. При прогностическом индексе в интервале 1-50 прирост обращаемости за скорой медицинской помощью (СМП) населения по поводу болезней органов дыхания (БОД) относительного фонового уровня обращаемости прогнозируют в пределах 15-30%; при интервале 51-100 прирост обращаемости за СМП населения по поводу БОД относительного фонового уровня обращаемости прогнозируют в пределах 31-70%; при интервале 101-180 прирост обращаемости за СМП населения по поводу БОД относительного фонового уровня обращаемости прогнозируют в пределах 71-110%; при интервале 181-300 прирост обращаемости за СМП населения по поводу БОД относительного фонового уровня обращаемости прогнозируют в пределах 111-200%; при прогностическом индексе более 300 прирост обращаемости за СМП населения по поводу БОД относительного фонового уровня обращаемости прогнозируют более 200%. Способ позволяет за счет расчета прогностического индекса оценивать возможный медико-социальный ущерб и оптимизировать работу скорой медицинской помощи, других учреждений здравоохранения в период массовых пожаров сосновых лесов вблизи жилой зоны, а также повысить эффективность гигиенической диагностики заболеваемости по обращаемости за СМП и предотвратить возможные медико-социальные потери в при массовом горении лесов. 1 табл., 5 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для ранней диагностики заболеваний лёгких в молодом возрасте. Для этого проводят анкетирование и оценку вентиляционной функции лёгких методами спирометрии и бодиплетизмографии. При наличии жалоб на продуктивный кашель и показателей уровня объема форсированного выдоха за первую секунду и форсированной жизненной ёмкости лёгких более 80% и соотношения этих показателей более 0,70 при проведении спирометрии диагностируют хронический бронхит. При наличии жалоб на приступы удушья, кашель, одышку и свистящие хрипы, снижении объема форсированного выдоха за первую секунду менее 80% диагностируют бронхиальную астму. При наличии факторов риска - курение, воздействие ирритантов в анамнезе и соотношении объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 0,70 - диагностируют хроническую обструктивную болезнь лёгких. В случае отклонения внутригрудного объёма более чем 140%, остаточного объёма лёгких более 120%, общей ёмкости лёгких более 120% при проведении бодиплетизмографического исследования и при нормальных спирометрических показателях диагностируют бронхиальную астму нетяжелой степени как предиктора хронической обструктивной болезни лёгких. Способ обеспечивает возможность дифференциальной диагностики бронхолегочной патологии у лиц молодого возраста на ранних стадиях, что позволяет проводить своевременное лечение и предотвращать формирование более тяжелых форм заболевания. 4 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной хирургии, и может быть использовано для прогнозирования течения энтеральной недостаточности при остром перитоните в эксперименте. Ежедневно, начиная с первых суток после оперативного лечения в объеме санации брюшной полости, определяют содержание молекул средней массы и малонового диальдегида в локальном и организменном кровотоках. Определение проводят на фоне проводимой антибактериальной и инфузионной терапии. На основе показателей молекул в динамике, а также коэффициента перистальтики кишечника расчитывают прогностический индекс энтеральной недостаточности по определенной формуле. Значения прогностического индекса энтеральной недостаточности менее 2,01 свидетельствуют о регрессе энтеральной недостаточности. Значения индекса от 2,02 до 3,21 определяют низкую степень вероятности прогрессирования энтеральной недостаточности. Значения индекса от 3,22 и более определяют высокую степень вероятности прогрессирования энтеральной недостаточности. Способ позволяет повысить точность прогнозирования течения энтеральной недостаточности при остром перитоните. 3 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к малоинвазивным методам в хирургической эндокринологии, и касается дифференциальной диагностики образований шеи. Способ включает ультразвук-контролируемую тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию, которую выполняют однократно одной иглой через один прокол. Полученный материал выдавливают из иглы для выполнения цитологического исследования. После этого проводят смыв из аспирационной иглы оставшегося материала для определения уровня паратиреоидного гормона и тиреоглобулина. Смыв из иглы при этом осуществляют предварительно подготовленной сывороткой, в качестве которой используют смесь сывороток от здоровых доноров с заведомо известным уровнем паратиреоидного гормона и уровнем тиреоглобулина. Способ уменьшает травматичность диагностических манипуляций, сокращает время для уточнения диагноза при планировании объема оперативного лечения, экономичен и прост в выполнении, применим в стационарных и амбулаторных условиях, без обезболивания. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а в частности к гепатологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для диагностики портальной гипертензии при хронических диффузных заболеваниях печени. Проводят биохимические анализы крови. Проводят биопсию ткани печени. На основании их результатов устанавливают степень активности хронического заболевания печени. Осуществляют измерение показателей гемодинамики в воротной и селезеночной венах методом ультразвуковой допплерографии. Вычисляют индекс застоя в воротной вене по формуле. Рассчитывают индекс застоя в селезеночной вене по формуле. При умеренной активности хронического заболевания печени и превышении индекса застоя в селезеночной вене более 0,015 и индекса застоя в воротной вене более 0,039 или при высокой активности хронического заболевания печени и превышении индекса застоя в селезеночной вене более 0,018 и индекса застоя в воротной вене более 0,051 устанавливают наличие портальной гипертензии на ранней, доцирротической стадии. Способ позволяет повысить качество диагностики портальной гипертензии на ранней, доцирротической стадии до появления ее клинических признаков, прогнозировать течение заболевания и контролировать эффективность лечения за счет комплексной оценки лабораторных, гистологических показателей и показателей гемодинамики в воротной и селезеночной венах. 5 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской хирургии. Для прогнозирования течения язвенно-некротического энтероколита у новорожденных определяют характеристику лейкоцитарной формулы (X1), как: регенераторный сдвиг - 1, нормопения - 2, лейкопения - 3; оценивают наличие или отсутствие признаков поражения дыхательной системы (Х2), как: пневмония - 1, гипоплазия легких - 2, кистозные поражения легких - 3, синдром дыхательных расстройств - 4, сочетанные пороки и заболевания легких - 5, нет признаков поражения дыхательной системы - 6; сывороточный уровень (нг/мл) матричной металлопротеиназы 2 типа (X3); концентрацию кальпротектина (мкг/г) в кале (X4); сывороточный уровень (нг/мл) ингибитора матричных металлопротеиназ 9 типа (X5); значение шкалы оценки тяжести полиорганных нарушений SOFA в баллах (X6). Прогнозируют течение язвенно-некротического энтероколита у новорожденного по формуле: d=-7,148+X1*(0,915)+X2*-0,292+X3*0,005+X4*0,002+X5*0,001+X6*0,201, где X1,2,3,4,5,6 - числовые значения параметров пациента, и при значении d от 0 до -1,258 - прогноз благоприятный, а при d от 0 до 2,124 - высокая вероятность летального исхода. Способ позволяет с высокой точностью прогнозировать течение язвенно-некротического энтероколита у новорожденных, за счет использования корреляционно-регрессионного анализа. 1 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Извлекают удаленный орган, инородное тело из полости тела с помощью манипуляторов через расширитель гибкого эндоскопического контейнера. Для погружения ткани в контейнер одним манипулятором придерживают открытый край контейнера. Второй манипулятор с зубчатыми захватами размещают внутри эндоскопического контейнера. Вторым манипулятором захватывают ткань зубчатым зажимом. Выворачивают гибкий контейнер, натягивая его на ткань, загружая ткань в полость контейнера. Контейнер через расширитель извлекают наружу. Способ позволяет сократить время манипуляции по извлечению органа, инородного тела при лапароскопии, уменьшить контакт препарата с полостью тела, обеспечивает надежную защиту раневого канала. 8 ил.

Группа изобретений включает способ производства устройства для сбора, хранения и транспортировки образцов ДНК или РНК для молекулярной биологии, устройство для сбора, хранения и транспортировки образцов ДНК или РНК для молекулярной биологии и способ сбора образцов для молекулярной биологии с помощью устройства. Способ производства устройства для сбора, хранения и транспортировки образцов ДНК или РНК для молекулярной биологии включает по меньшей мере держатель, имеющий по меньшей мере первый участок, и множество волокон, прикрепленных и расположенных на первом участке держателя путем флокирования, образующих флокированный собирающий участок, предназначенный для сбора и хранения образцов ДНК или РНК для молекулярной биологии на вышеуказанном собирающем участке. Способ включает по меньшей мере стадию предварительной обработки множества волокон поверхностно-активным веществом, которую проводят после нанесения волокон на держатель путем флокирования и/или перед нанесением волокон на держатель путем флокирования, и/или где поверхностно-активное вещество добавляют к волокнам в процессе изготовления волокна. Изобретения позволяют извлекать из собирающего устройства значительные количества образцов и сохранить их для дальнейших исследований. 3 н. и 16 з.п. ф-лы, 7 ил.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к устройству и способу для измерения с высокой воспроизводимостью порога ощущения в момент простого прикладывания к подошве стопы подвижного раздражителя и оценки периферической нейропатии, возникшей в результате диабета. Предусмотрены подставка для стопы, щуп, предназначенный для прикладывания к подошве стопы подвижного раздражителя, приводное устройство щупа, расположенное на основании, предназначенное для перемещения щупа по подошве стопы отдельно в направлениях, пересекающихся под прямыми углами. Кроме того, предусмотрены входной выключатель, используемый субъектом, распознающим подвижный раздражитель, контроллер привода, предназначенный для управления режимом привода приводного устройства щупа, и главный контроллер, предназначенный для оценки измеренного порога ощущения. Контроллер привода управляет режимом привода приводного устройства щупа, используя справочные данные и поправочные коэффициенты на возраст для проведения режима прикладывания первичного раздражителя. Затем для измерения порога чувствительности проводятся режим прикладывания вторичного раздражителя и режим прикладывания третичного раздражителя. 2 н. и 7 з.п. ф-лы, 8 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) для выбора метода хирургического лечения. Способ включает оценку состояния гастродуоденального комплекса, в том числе с помощью внутрижелудочной рH-метрии. При проведении последней определяют по средним значениям pH интенсивность кислотообразования тела желудка, в том числе при проведении щелочного теста, ощелачивающую функцию антрального отдела желудка, а также реакции кислотообразования на атропин в течение 60 мин после его введения. На основании полученных данных осуществляют выбор тактики оперативного лечения язвенной болезни ДПК. Выбирают радикальную дуоденопластику и ее сочетание с СПВ или медиальной резекцией желудка либо выбирают резекцию желудка по методике Бильрот-2 или по Ру. Способ обеспечивает выбор наиболее эффективного способа хирургического лечения язвенной болезни ДПК, уменьшая число рецидивов и осложнений при сокращении затрат на лечение. 5 пр.
Наверх