Способ предварительной дифференциальной диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций

Изобретение относится к медицине, к стоматологии, а именно к ортодонтии, челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций. Проводят боковую телерентгенографию головы, Получают скиаграмму телерентгенограммы головы, в которой отмечают антропометрические точки и строят плоскости анатомических структур костей лицевого скелета. Затем скиаграмму совмещают с шаблоном, представляющим собой графическое изображение плоскостей и углов их пересечения, выполненных на основе нормативных данных, полученных с постоянного физиологического прикуса. По совпадению линейных и угловых показателей шаблона со скиаграммой исследуемого объекта диагностируют патологию челюстно-лицевой области. Способ позволяет определить отклонения в величине, положении, взаимоотношении основных морфологических образований лицевого скелета и зубных рядов, дает возможность объективно ускорить процесс диагностики до проведения окончательной дифференциальной диагностики. 1 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, к стоматологии, а именно к ортодонтии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций.

Известен способ диагностики зубочелюстных аномалий «Способ определения оптимальной высоты прикуса» [см., патент на изобретение РФ № 2354300, МПК А61В 8/13, опубл. 10.05.2009]. Способ заключается в том, что после определения нозологической формы зубочелюстной аномалии или деформации челюстно-лицевой области оценивают параметры, характеризующие функциональное состояние жевательного аппарата пациента в положении зубных рядов в окклюзии, путем томографического исследования височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) в положении зубных рядов в центральной окклюзии. Оптимальную высоту прикуса определяют по формуле $$\Delta h=K\cdot \left(\overline{D}-D_{к}\right)$$ , где Δh - оптимальная высота прикуса, мм; К - экспериментально установленный коэффициент, характеризующий зависимость изменения средней ширины суставной щели от высоты прикуса при различных нозологических формах зубочелюстных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области, равный К=7,8 при дистальном, в т.ч. глубоком, прикусе; К=10,4 - при мезиальном прикусе; К=19,6 - при повышенной стираемости зубов; $$\overline{D}$$ - средняя ширина суставной щели, мм, определяемая как $$\overline{D}=\frac{D_{1R}+D_{1L}+D_{2R}+D_{2L}+D_{3R}+D_{3L}+D_{4R}+D_{4L}}{8}$$ где D_1R, D_1L - ширина суставной щели в переднем отделе, соответственно, правого и левого ВНЧС, мм; D_2R, D_2L - ширина суставной щели в передне-верхнем отделе, соответственно, правого и левого ВНЧС, мм; D_3R, D_3L - ширина суставной щели в задне-верхнем отделе, соответственно, правого и левого ВНЧС, мм; D_4R, D_4L - ширина суставной щели в заднем отделе, соответственно, правого и левого ВНЧС, мм; D_к - условная норма средней ширины суставной щели при различных нозологических формах зубочелюстных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области, мм: D_к=2,7 - при дистальном, в т.ч. глубоком, прикусе; D_к=2,3 - при мезиальном прикусе; D_к=2,9 - при повышенной стираемости зубов. Способ обеспечивает возможность определения высоты прикуса у лиц с зубочелюстными аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области независимо от состояния нервно-мышечной системы пациента и состояния его пародонта.

Недостатком известного способа является то, что этим способом можно определить только высоту прикуса. Для диагностики, а также оценки динамики ортодонтического лечения у лиц с челюстно-лицевыми аномалиями и деформациями необходимо провести измерения всех основных морфологических образований лицевого скелета и прикуса.

Известен способ диагностики зубочелюстных аномалий «Способ дентальной рентгенографии» [см., патент на изобретение РФ №2194449, МПК А61В 6/14, опубл. 20.12.2002]. Способ заключается в том, что в процессе дентальной рентгенографии устанавливают детектор, включающий рентгеночувствительную пленку, параллельно плоскости продольного сечения исследуемого зуба, нацеливают центральный луч источника рентгеновского излучения на исследуемый зуб перпендикулярно его продольной оси. Съемку осуществляют на режимах работы аппарата при помощи не более 10 Вт. При этом определяющий размер фокусного пятна не превышает 0,1 мм, расстояние от исследуемого объекта до фокусного пятна не превышает 50 мм. В детектор излучения дополнительно устанавливают как минимум один усиливающий экран, покрытие которого выбрано из группы покрытий: вольфраматно-кальциевое, лантановое, иттриевое, гадолиниевое, сульфидное, барито-свинцовое, при этом величина нагрузки экрана не превышает 25 мг/см². Для получения качественного изображения полного зубного ряда обеих челюстей за один снимок источник рентгеновского излучения размещают внутри ротовой полости, а детектор располагают с наружной стороны челюстно-лицевого отдела. Изобретение позволяет повысить качество и информативность снимков, уменьшить лучевую нагрузку на пациента и обслуживающий персонал.

Недостатком известного способа является то, что этот способ позволяет повысить лишь качество и информативность снимков полного зубного ряда обеих челюстей. Для пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями и деформациями в соответствии со стандартом ортодонтического лечения необходимо проводить телерентгенографию головы, которая позволяет получить снимки, соответствующие размерам исследуемого объекта, для последующего его качественного и количественного анализа, и постановки предварительного и окончательного диагноза.

Наиболее близким по достигаемому результату к заявляемому является способ диагностики зубочелюстных аномалий, обеспечивающий высокую точность диагностики за счет исключения погрешности, вызываемой деформацией оттисков зубных рядов и альвеолярных отростков «Способ диагностики зубочелюстных аномалий» [см., патент на изобретение РФ № 2147826, МПК А61В 1/24]. Способ заключается в том, что диагностика зубочелюстных аномалий включает клинический осмотр и определение расстояний между диагностическими точками на моделях челюстей и соотношений между ними. В качестве моделей используют фотографические снимки зубных рядов, выполненные цифровой фотокамерой. Снимки зубных рядов выполняют в положении центральной окклюзии спереди, с правой и левой сторон, а также снимки верхнего и нижнего зубных рядов в горизонтальной плоскости при открытом рте. Использование предложенного способа позволяет полностью отказаться от снятия оттисков и изготовления диагностических моделей, за исключением тех случаев, когда необходимо изучение артикуляционных соотношений зубных рядов в артикуляторе.

Недостатком известного способа является то, что обеспечивается только исключение погрешности, вызываемой деформацией оттисков зубных рядов и альвеолярных отростков, а для диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций необходимо исключение погрешности на всех этапах диагностики для повышения его точности, что дает возможность планирования, выбора рационального метода лечения, прогнозирования и улучшения результатов.

Недостатком всех вышеперечисленных способов диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций является то, что они не позволяют определить отклонения в величине, положении, взаимоотношении основных морфологических образований лицевого скелета и зубных рядов, являющихся причиной образования аномалий прикуса и их осложнений.

Задачей изобретения является создание способа предварительной диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций, позволяющий получить информацию об относительных размерах и соотношениях отдельных анатомических участков лицевого черепа и прикуса.

Поставленная задача решается способом предварительной дифференциальной диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций, заключающийся в том, что сначала проводят боковую телерентгенографию головы, затем получают скиаграмму телерентгенограммы головы, в которой отмечают антропометрические точки и строят плоскости анатомических структур костей лицевого скелета, затем скиаграмму совмещают с шаблоном, представляющий собой графическое изображение плоскостей и углов их пересечения, выполненных на основе нормативных данных, полученных с постоянного физиологического прикуса, и по совпадению линейных и угловых показателей шаблона со скиаграммой исследуемого объекта диагностируют патологию челюстно-лицевой области.

Для решения поставленной задачи был использован разработанный нами стандартный шаблон для проведения экспресс-диагностики в ортодонтической практике, представленный на чертеже, который при проведении предварительной диагностики позволяет получить достаточную информацию об относительных размерах и соотношениях отдельных анатомических участков лицевого черепа и прикуса. При этом использованы средние значения показателей при ортогнатии из стандартной дифференциальной рентгеноцефалометрической диагностики по системе профессора М.З. Миргазизова (1978 г.) [см. Миргазизов М.З. Принципы диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий с использованием биометрических методов и обоснование их применения в ортодонтии. - Дисс. …докт. мед. наук. - Казань, 1978. - 479 с.].

При разработке стандартного шаблона для предварительной диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций в качестве стандарта нормы были использованы средние значения при ортогнатии в постоянном прикусе линейных и угловых размеров анатомических структур лица и черепа: длина плоскости основания передней черепной ямки (N-Se); длина тела нижней челюсти, высота ветви; угол N-Se/MP; угол FH/MP; угол SpP/MP; угол ОсР/МР; угол N-Se/P; угол ANSe; угол нижней челюсти (Go). При построении шаблона учитывались значения нормы следующих показателей: угла N-Se/Gn; высоты в области 31 и 41, 36 и 46 зубов; расстояния Se-Go*100/N-Me (см. чертеж).

Средние значения рентгеноцефалометрических показателей при ортогнатии в постоянном прикусе, использованные при разработке стандартного шаблона: длина N-Se - 69,4±3,3; длина тела нижней челюсти - 75,6±4,2; высота ветви нижней челюсти - 56,1±5,7; угол N-Se/ MP - 33,1±4,8; угол FH/ MP - 26,6±5,5; угол SpP/ MP - 25,5±4,8; угол ОсР/ MP - 15,3±4,1; угол N-Se/ Р - 142,3±6,1; угол ANSe - 83,1±2,9; угол нижней челюсти (Go) - 127,6±6,1; угол N-Se/ Gn - 67,2±3,4; высота в области 31 и 41 зубов - 40,0±4,0; высота в области 36 и 46 зубов - 30,7±2,7; расстояние Se-Go*100/N-Me - 66,2±4,1;

Стандартный шаблон использован следующим образом. На скиаграммах телерентгенограмм головы у обследованных с ортогнатическим прикусом были построены пять плоскостей: основания передней черепной ямки (N-Se); основания верхней челюсти (SpP); основания нижней челюсти (MP); Франкфуртская горизонталь (FH); окклюзионная плоскость (ОсР).

При наложении скиаграмм друг на друга пришли к выводу, что плоскости N-Se, FH и реже SpP, остаются неизменными, различия - на плоскостях ОсР и MP. При построении шаблона были использованы нормативные данные образованных ими углов: N-Se/MP, FH/MP, SpP/MP, ОсР/МР.

Найдено среднее положение биометрической точки sella turtika (Se). Для построения среднего положения плоскости sella-turtika-porion (Se-P) по отношению к плоскости N-Se использовалось среднее значение нормы угла N-Se/P, ориентируясь на нее, построены еще две плоскости по сигмальным отклонениям.

Нормативные данные расстояния N-Se послужили для определения биометрической точки nasion (N). Ее положение позволило по данным нормы угла ANSe построить произвольную плоскость nasion-subspinale (N-A) и две плоскости по сигмальным отклонениям.

На скиаграммах также было определено среднее положение биометрической точки gonion (Go). При этом учитывались и значения нормы угла N-Se/Gn, высоты в области 31 и 41, 36 и 46 зубов, расстояния Se-Go*100/N-Me.

Нормативные данные угла нижней челюсти (угла Go) позволили построить плоскость gonion-condylion (Go-Co), образующую с MP этот угол. Ориентируясь на нее, построили еще две плоскости по сигмальным отклонениям. Отправной точкой для определения нормативных данных длины тела и ветви нижней челюсти послужила также точка Go. Плоскости длины тела и ветви нижней челюсти на шаблоне даны и с учетом сигмальных отклонений.

Для практического применения вышеописанный стандартный диагностический шаблон (см. чертеж) выполнен на прозрачной бумаге.

Способ диагностики осуществляют следующим образом.

Для проведения предварительной диагностики на телерентгенограмме головы или на ее скиаграмме с помощью хорошо отточенного карандаша отмечаем следующие антропометрические точки (см. чертеж): 1. N (Nasion); 2. Sna (Spina nasalis anterior); 3. A (Subspinale); 7. Режущий край 31 и 41 зубов; 15. Pog (Pogonion); 17. Me (Mention); 18. Точка пересечения перпендикуляра от Pog с MP; 30. Or (Orbitale); 32. Se (Sella turtika); 35. P Porion; 36. Точка пересечения касательной к заднему краю ветви нижней челюсти с линией, проведенной через верхнюю точку суставной головки параллельно FH; 39. Go (Gonion); 40. Точка пересечения перпендикуляра от середины окклюзионной поверхности 36 и 46 зубов с MP; 41. Точка пересечения перпендикуляра от режущего края 31 и 41 зубов с MP; 45. Точка на середине окклюзионной поверхности 16 и 26 зубов; 46. Точка на середине окклюзионной поверхности 36 и 46 зубов; 49. Точка на середине окклюзионной поверхности 14 и 24 зубов.

Ориентиры для количественного анализа боковой телерентгенограммы головы при предварительной диагностике: N (Na), Nasion (1) - на месте пересечения Sutura naso frontalis с срединно-сагиттальной плоскостью (носолобный шов); Sna (SNA, spa, ANS ENA), Spina nasalis anterior (2) - точка носовой кости по срединно-сагиттальной плоскости, наиболее выступающая вперед; A (ss), Subspinale (3) - наиболее выраженное углубление перехода spina nasalis anterior в переднюю поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти; Pog (pog, Pg, POG pgn, m), Pogonion (15) - наиболее выступающая вперед точка костного подбородка по срединно-сагиттальной плоскости; Me (M, me), Mention (17) - наиболее низкая точка симфиза нижней челюсти; Or, Orbitale (30) - самая глубокая точка на нижнем костном крае глазницы; Se (Ss, tur), Sella turtika (32) - центр окружности, образованной костной структурой sella turtika; Р, Porion (35) - середина верхнего края porus acustikus externus; Со, Condylion - наиболее выступающая сзади точка суставной головки нижней челюсти; Go, Gonion (39) - наиболее низкая и кзади расположенная точка угла нижней челюсти; Snp (PNS, SNP, snp, pti), Spina nasalis posterior - наиболее задняя точка носовой кости при пересечении неба с крылочелюстной щелью.

После нахождения антропометрических точек с помощью линейки и карандаша на телерентгенограмме головы или ее скиаграмме строим следующие плоскости для количественного анализа боковой телерентгенограммы головы при предварительной диагностике: N-Se (N-S, Na-Se, Na-S, NSZ, РВ) - плоскость основания передней черепной ямки (Nasion - Sella turtica); SpP (Sna-SNP, Pp, OKB, OBE, ON,PS) - плоскость основания верхней челюсти (Spina nasalis anterior - Spina nasalis posterior); MP (px, MT2, vKA) - плоскость основания нижней челюсти (Gonion - Mention); FH (H, Ep, OAE, QP) - Франкфуртская горизонталь (Porion - Orbitale); OcP - окклюзионная плоскость (бугры 16 и 26, 14 и 24 зубов).

Затем проводим линии пересечения следующих антропометрических точек: от Sella-turtika до Porion (Se-P), от Nasion до Subspinale (N-A), от Gonion до Condylion (Go-Co).

После построения графического изображения приступаем к предварительной диагностике. Оценка изменений во всем лице проводится путем наложения стандартного шаблона, выполненного на прозрачной бумаге, на исследуемую телерентгенограмму головы, закрепленную на негатоскопе или на скиаграмму по плоскости основания передней черепной ямки (N-Se). По совпадению этих параметров можно судить о ее длине. Положение плоскости, образующей с N-Se угол N-Se/P, дает информацию о положении poms acusticus externa в черепе. Положение плоскости, образующей с N-Se угол ANSe, - о положении верхней челюсти относительно основания черепа.

Полученные величины углов N-Se/MP, FH/MP, SpP/MP, ОсР/МР позволяют судить об относительных размерах челюстей, их взаимоотношениях, отношениях челюстей к черепу и пропорциональности отдельных структур лица.

Учитывая, что основному пространственному изменению по отношению к основанию черепа при зубочелюстно-лицевых аномалиях и деформациях подвергается нижняя челюсть, определение его линейных и угловых измерений проводится путем наложения шаблона в проекции нижней челюсти. При данной диагностике, можем определить угол нижней челюсти, длину тела нижней челюсти, высоту ветви, высоту нижней челюсти в области 31 и 41, 36 и 46 зубов.

При проведении диагностического анализа челюстей допустимо смещение плоскостей SpP, ОсР, MP на шаблоне на соответствующие плоскости исследуемой телерентгенограммы головы.

Сравнивая полученные результаты, можем отметить, что при проведении предварительной диагностики с помощью шаблона невозможно определить: положение верхней и нижней челюстей в черепе; длину верхней челюсти, зубоальвеолярной дуги; высоту верхней челюсти в области 11 и 21, 16 и 26 зубов. Эти показатели можно определить только при рентгеноцефалометрической диагностике.

Клинический пример использования способа: проведение предварительной диагностики по боковой телерентгенограмме головы больного Н.

Клинический диагноз: Прогеническое соотношение челюстей; открытый прикус; язычный наклон передних зубов нижней челюсти.

Для проведения рентгеноцефалометрической диагностики больному проводим телерентгенографическое исследование.

До выведения окончательного диагноза (клинико-рентгеноцефалометрического) по телерентгенограмме проводим предварительную диагностику.

По совпадению плоскости от точки nasion (N) до точки sella turtica (Se) можем судить о ее длине. У больного это расстояние увеличено. Угол N-Se/P, образованный пересечением плоскости N-Se и линии sella turtica-porion (Se-P), укладывается в нормативные данные, т.е. положение porus acusticus externa в черепе в пределах нормы. Совместив точки nasion (N), определяем величину угла ANSe, образованного пересечением линии nasion-subspinale (N-A) и плоскости N-Se. Этот угол в пределах нормы, этим можем предположить, что длина верхней челюсти в пределах нормы и имеет нормальное положение в черепе. У больного угол нижней челюсти (Go), образованный плоскостью основания нижней челюсти (MP) и линией gonion-condylion (Go-Co), в пределах нормы. Длина тела нижней челюсти (от точки 39 до точки 18) увеличена. Высота ветви нижней челюсти (от точки 39 до точки 36) увеличена. Увеличена высота нижней челюсти в области 36 и 46 зубов (от точки 40 до точки 46) и в области 31 и 41 зубов (от точки 7 до точки 41). Величины углов N-Se/MP, FH/MP, SpP/MP, ОсР/МР позволяют судить об относительных размерах челюстей, их взаимоотношениях, отношениях челюстей к черепу и пропорциональности отдельных структур лица. Для изучения этих параметров совмещаем плоскости N-Se и можем констатировать следующее: увеличена высота костей лицевого скелета в переднезаднем отделе, в заднем отделе - значительно. Франкфуртская горизонталь (FH) в заднем отделе имеет более низкое положение, т.е. низкое положение точки porion (porus acusticus externa), а при перемещении этой плоскости (FH) на шаблоне на соответствующую плоскость точка sella turtica (Se) имеет более высокое положение в черепе, или точка porion (Р) - более низкое. При перемещении плоскости SpP на шаблоне на соответствующую плоскость телерентгенограммы головы можем отметить, что высота верхней челюсти в заднем отделе увеличена. При перемещении на плоскость ОсР увеличена высота нижней челюсти в переднем и заднем отделах.

Таким образом, по результатам клинического обследования и предварительной экспресс-диагностики можем поставить предварительный диагноз: увеличение тела, высоты ветви нижней челюсти, основания передней черепной ямки, высоты нижней челюсти в области 31 и 41, 36 и 46 зубов. Открытый прикус. Язычный наклон передних зубов нижней челюсти.

Окончательный диагноз обоснован клиническим обследованием и анализом телерентгенограммы головы, по расширенной методике анализа несколько отличается (табл. 1): зубоальвеолярное увеличение верхней челюсти. Увеличение тела, высоты ветви нижней челюсти, угла наклона верхней челюсти в черепе, основания передней черепной ямки, высоты верхней челюсти в области 16 и 26 зубов, нижней челюсти в области 31 и 41, 36 и 46 зубов. Открытый прикус. Язычный наклон передних зубов нижней челюсти.

Предлагаемый способ предварительной количественной диагностики прост и удобен для пользования, не требует больших затрат времени.

Способ позволяет определить отклонения в величине, положении, взаимоотношении основных морфологических образований лицевого скелета и зубных рядов, являющихся причиной образования аномалий прикуса и их осложнений.

Способ дает возможность объективно ускорить процесс диагностики до проведения окончательной дифференциальной диагностики, обоснованной рентгеноцефалометрией и другими методами исследования, и ускорить составление плана лечения.

Применение предлагаемого способа предварительной диагностики на практике дает хорошие результаты. В этом мы убедились при изучении ее на 41 расшифрованных боковых телерентгенограммах головы у лиц с различными проявлениями зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций. Всего у этих больных на основании рентгеноцефалометрии было выявлено 212 нарушений положения и роста костей лицевого скелета. При проведении предварительной диагностики с помощью шаблона выявили 143 отклонения, что составило 67,45%. При рентгеноцефалометрической диагностике удалось выявить еще 69 отклонений, и это составило 32,55%.

Испытания предложенного способа позволяют сделать заключение о том, что этот способ, наряду с другими известными методами, может быть использован при предварительной дифференциальной диагностике и существенно ее усовершенствовать. Полученные данные дают дополнительную информацию о пропорциональности развития отдельных анатомических областей лица, а также возможность выявления нарушения лицевого скелета при аномалиях и деформациях их развития.

Разработанный способ предварительной диагностики мы рекомендуем для внедрения в практику стоматологических медицинских организаций.

Способ предварительной дифференциальной диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций, заключающийся в том, что сначала проводят боковую телерентгенографию головы, затем получают скиаграмму телерентгенограммы головы, в которой отмечают антропометрические точки и строят плоскости анатомических структур костей лицевого скелета, затем скиаграмму совмещают с шаблоном, представляющим собой графическое изображение плоскостей и углов их пересечения, выполненных на основе нормативных данных, полученных с постоянного физиологического прикуса, и по совпадению линейных и угловых показателей шаблона со скиаграммой исследуемого объекта диагностируют патологию челюстно-лицевой области.