Способ формирования поперечного гастроеюноанастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка



Способ формирования поперечного гастроеюноанастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка
Способ формирования поперечного гастроеюноанастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка

 


Владельцы патента RU 2585740:

Барышев Александр Геннадьевич (RU)
Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (RU)
Лысенко Андрей Олегович (UA)

Изобретение относится к медицине, хирургии. Малую кривизну желудка формируют линейным скобочным и непрерывным обвивным швами. После субтотальной дистальной резекции желудка формируют гастроеюноанастомоз. На петлю тощей кишки накладывают два боковых серозно-мышечно-подслизистых шва. Нитью левого шва прошивают стенку желудка по большой кривизне. Нитью правого шва прошивают малую кривизну желудка. Нити этих швов натягивают, сближая заднюю стенку желудка с кишкой. П-образными швами формируют наружный задний ряд будущего анастомоза. Рядом наружных швов, взятым на держалки, создают «шпору», исключающую заброс пищи в отводящую петлю кишки. Рассекают стенку желудка. Серозно-мышечно-подслизистыми П-образными швами сшивают края разрезов по малой кривизне желудка и тощей кишки. Закрывают серозным краем кишки соединение стенок желудка по малой кривизне. Внутреннюю переднюю губу анастомоза формируют узловыми швами без захвата слизистой. Нитями заднего ряда швов формируют полукисетные швы на стенке кишки. Накладывают 4-5 «салазочных» наружных шва на переднюю стенку анастомоза, инвагинируя желудок в кишку. Подшивают приводящую часть кишки к малой кривизне выше кисетного шва. Способ обеспечивает порционную эвакуацию желудочного содержимого в приводящую петлю за счет сохранения структуры циркулярного мышечного слоя при его поперечном рассечении, минимизирует риск несостоятельности швов анастомоза за счет укрепления внутреннего угла соустья, уменьшает натяжение в зоне гастроэнтероанастомоза за счет позадиободочного расположения культи желудка. 1 пр., 7 ил.

.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта после субтотальной дистальной резекции желудка.

Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, являются одной из основных главных проблем онкологической науки и практического здравоохранения. Рак желудка (РЖ) до сих пор занимает лидирующую позицию по показателям заболеваемости и смертности, а хирургическое лечение остается единственным методом, дающим шанс на выздоровление больных [1, 3].

При выборе объема оперативного вмешательства учитывают форму роста, локализацию опухоли и метастатическое поражение лимфатических узлов. При возможности выполнения субтотальной дистальной резекции желудка предпочтение отдают именно этому вмешательству, как методу, сопряженному с меньшим количеством послеоперационных осложнений и летальностью, в сравнении с гастрэктомией.

При восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта хирург преследует цель минимизации числа ближайших осложнений и нарушений процесса пищеварения в послеоперационном периоде.

Несмотря на 130-летнюю историю хирургического лечения РЖ и наличия более 100 вариантов формирования гастроеюноанастомоза, до сих пор нет абсолютного единства в выборе варианта реконструкции пищеварительной системы после удаления дистальной части желудка [2].

В качестве аналога предлагается способ резекции желудка Ру-Юдина-Витебского [5], при котором накладывают поперечный конце-боковой гастроэнтероанастомоз на изолированной петле тонкой кишки, накладывают У-образный поперечный конце-боковой межкишечный анастомоз, переводят культю желудка с гастроэнтероанастомозом в средний этаж брюшной полости и высоко фиксируют культю желудка в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки для придания гастроэнтероанастомозу вертикального положения в брюшной полости.

Однако известный способ обладает рядом недостатков. Естественное анатомическое положение культи желудка изменяют, в результате перевода ее вместе с гастроеюноанастомозом в средний этаж брюшной полости и высокой фиксации в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. При выполнении субтотальной резекции желудка это может приводить к увеличению угла Гисса и, как следствие, появлению желудочно-пищеводного рефлюкса и клиники рефлюкс-эзофагита. Кроме того, при невозможности высокой фиксации кишки в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки анастомоз изменяет свою вертикальную ориентацию в брюшной полости, что ведет к эвакуации желудочного содержимого в отводящую петлю в вертикальном направление, что в свою очередь приводит к утрате порционности и ускорению эвакуации пищи, нарушению клапанных свойств анастомоза и развитию ряда постгастрорезекционных синдромов (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, желчный рефлюкс гастрит).

Известен способ наложения гастроеюноанастомоза на длинной петле, предложенный Balfour (1917), принятый за ближайший аналог [4], при котором осуществляют одностороннее выключение культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) - ушивают ее наглухо. Держалками, наложенными на малую и большую кривизну по линии резекции, растягивают желудок в поперечном направлении, ниже держалок пережимают желудок зажимами, между которыми делают гастротомию, дистальную часть желудка удаляют. Тощую кишку, проводят впереди поперечно-ободочной кишки и анастомозируют со всем просветом культи желудка на расстоянии 35-40 см от связки Трейца по типу «конец в бок». После наложения ряда узловых серозно-мышечных швов между задней стенкой культи желудка и кишкой, отступив 0,5 см от линии этих швов, на всем протяжении анастомоза вскрывают просвет кишки в продольном направлении. Рассекают стенку желудка выше зажима, лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды подслизистого слоя. Затем, начиная с малой кривизны через все слои накладывают непрерывный обвивной шов (Ревердена-Мультановского) рассасывающейся нитью, между культей желудка и отводящей тощей кишкой.

К недостаткам ближайшего аналога относят:

1. Быстрое опорожнение культи желудка ввиду отсутствия клапанного механизма гастроэнтероанастомоза приводит к частому развитию функциональных пострезекционных осложнений (демпинг-синдром и др.);

2. При рассечении стенки кишки в продольном направлении, травмируют циркулярный мышечный слой, сосуды и нервы, проходящие в ее стенке поперечно длиннику. Рассечение и денервация мышечного слоя не позволяют создать клапанный механизм гастроэнтероанастомоза, а пересечение сосудов требует дополнительного гемостаза и ухудшает питание стенки кишки в зоне создаваемого соустья, что увеличивает риск развития несостоятельности швов;

3. Существует высокий риск развития «синдрома приводящей петли» в связи с отсутствием механизма, предотвращающего попадания в нее пищи;

4. Дополнительно не укрепляют углы внутреннего ряда швов анастомоза, где существует наибольший риск развития несостоятельности швов (до 4% - В.Н. Репин и соавт. 2009).

При разработке нового варианта гастроэнтероанастомоза были поставлены следующие задачи:

1. Сформировать клапанный механизм соустья, обеспечивающий порционное поступление пищи из культи желудка в отводящую кишку;

2. Создать «шпору» на отводящей кишке, исключающую заброс в нее пищи и тем самым исключить возможность развития «синдрома приводящей петли»;

3. Разработать технику формирования наружного ряда швов, которые будут повышать надежность внутреннего ряда швов и одновременно обеспечивать хорошую функциональность соустья;

4. Минимизировать количество наружного ряда швов для сохранения кровоснабжения органов в зоне гастроэнтероанастомоза с целью обеспечения хорошей регенеративной способности тканей.

Сущность изобретения заключается в том, что формируют поперечный гастроеюноанастомоз: новую малую кривизну желудка формируют при помощи линейного сшивающего аппарата и непрерывного обвивного шва, на желудок накладывают Г-образный зажим перпендикулярно оси от большой кривизны к созданной малой кривизне, удаляют его дистальную часть, тощую кишку подшивают к задней стенке культи желудка, - накладывают два боковых серозно-мышечно-подслизистых шва непосредственно у брыжеечного края - первый слева по ходу кишки, второй - справа; нитью первого шва прошивают стенку желудка по большой кривизне на 1,2-1,5 см выше Г-образного зажима; нитью правого шва таким же образом прошивают сформированную малую кривизну желудка; нити этих швов натягивают и сближают заднюю стенку желудка с кишкой и сшивают четырьмя или пятью П-образными швами; нити которых завязывают после того, как сформируют весь наружный задний ряд анастомоза; боковые нити берут на держалки, остальные срезают; таким образом, задним рядом наружных швов создают «шпору», исключающую заброс пищи в отводящую петлю кишки; рассекают стенку желудка непосредственно над зажимом, сшивают при помощи серозно-мышечно-подслизистого шва свободные дистальные края передней и задней стенок малой кривизны культи желудка, к которым при помощи П-образного шва фиксируют наружный край передней стенки тощей кишки, делают вкол у основания слизистой кишки и выкол на серозной поверхности, затем прошивают снаружи вовнутрь задний листок стенки желудка на 0,5 см от линии соединения передней и задней его стенок по малой кривизне, следующий вкол иглы производят на том же расстоянии у основания слизистой оболочки на переднем листке культи желудка, затем на расстоянии 0,5-0,7 см ниже первого шва прошивают стенку кишки снаружи - вовнутрь, выкалывают иглу у основания слизистой; завязывают сформированный П-образный шов и закрывают при этом серозным краем кишки место соединения краев стенок желудка на малой кривизне; далее формируют внутренний ряд прецизионных узловых швов без захвата слизистой кишки и желудка; затем используют боковые нити заднего ряда швов, предварительно взятые на держалки, которыми накладывают полукисетные швы на стенку кишки; завязывают полукисетные швы и накладывают 4-5 «салазочных» наружных швов на переднюю стенку анастомоза, - поперечное плечо которых проводят через переднюю стенку желудка; завязывают «салазочные» швы и инвагинируют желудок в кишку, дополнительно фиксируют одним швом стенку приводящей кишки на малой кривизне желудка на 1,0 см выше правого бокового полукисетного шва.

Технический результат.

При использовании способ:

1. Обеспечивает порционную эвакуацию желудочного содержимого в приводящую петлю за счет сохранения структуры циркулярного мышечного слоя при его поперечном рассечении.

2. Минимизирует риск несостоятельности швов анастомоза за счет укрепления внутреннего угла соустья в «опасной» зоне контакта вновь сформированной малой кривизны и гастроэнтероанастомоза при помощи дополнительного шва при соединении передней и задней стенок желудка и П-образного шва.

3. Уменьшает натяжение в зоне гастроэнтероанастомоза за счет позадиободочного расположения культи желудка.

4. Обеспечивает точное сопоставление слоев стенок кишки и желудка за счет прецизионного формирования внутреннего шва.

5. Исключается заброс пищи в приводящую кишку, за счет формирования «шпоры» при помощи наружного шва между задней стенкой культи желудка и приводящей кишкой, расположенного на 1,5 см выше внутреннего ряда швов перпендикулярно продольной оси желудка.

Учитывая требования, выдвигаемые к соустьям трубчатых органов пищеварительной системы, способ имеет простоту, надежность, создает биологическую герметичность и функциональность, полностью соответствует решаемым задачам и может широко использоваться на практике.

При помощи данного способа формирования гастроеюноанастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка было выполнено более 1000 операций за последние 25 лет. При этом не было зафиксировано ни одного случая несостоятельности швов.

Для лучшего понимания способа в приложении приведены рис. 1-5, где:

Рис. 1., (поз. 1, поз. 2) - Начальный этап формирования задней стенки гастроэнтероанастомоза. Наложение боковых швов.

Рис. 2., (поз. 3, поз. 4) - Сформированная задняя стенка наружного ряда швов, на держалки взяты боковые нити, вскрыта перпендикулярно длиннику тощая кишка.

Рис. 3, (поз. 5) - Серозно-мышечно-подслизистый шов между передней и задней стенками желудка, для формирования малой кривизны культи и укрепления зоны последующего соединения с тощей кишкой.

Рис. 4, (поз. 6, поз. 7) - П-образный шов между тощей кишкой и малой кривизной культи желудка, в желудок введена салфетка для контроля гемостаза (А), сформирован внутренний ряд швов гастроеюноанастомоза (Б).

Рис. 5, (поз. 8, поз. 9) - Первый шов на большой кривизне, прошита тощая кишка (А) и окончательный вид гастроеюноанастомоза (Б)

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Мобилизуют желудок с лимфодиссекцией (D2) и обработкой всех его сосудов, кровоснабжение культи желудка осуществляется из системы селезеночной артерии через сосуды желудочно-селезеночной связки. Двенадцатиперстную кишку прошивают линейным сшивающим аппаратом УО-40/60, скрепочный шов погружают в два полукисетных или кисетный шов. Малую кривизну прошивают аппаратом УО-60, который располагают наискось от продольной оси желудка, при этом формируют необходимое расстояние между конечным отрезком механического шва и большой кривизной культи желудка, на этом участке создают желудочно-тонкокишечное соустье. Параллельно расположению сшивающего аппарата накладывают прямой раздавливающий зажим и между ними скальпелем отсекают дистальную часть желудка. Снимают сшивающий аппарат, после чего перпендикулярно продольной оси желудка накладывают Г-образный зажим от большой кривизны к скрепочному шву «новой» малой кривизны. Размер анастомозируемой части культи регулируют Г-образным зажимом, он обычно составляет 5,0±1,0 см и зависит от размера сопоставляемых органов и толщины стенки желудка. После удаления дистальной части желудка с патологическим очагом культю удерживают Г-образным зажимом, а скрепочный ряд швов вновь сформированной малой кривизны укрывают узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью 4/0. Этот шов накладывают сверху вниз, - сначала подхватывают заднюю, а затем переднюю стенки культи желудка. Затем, первую петлю тощей кишки проводят через «окно» в брыжейке, позади поперечно-ободочной кишки, которое проделывают в ее безсосудистом месте и фиксируют серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами, которые проводят поперечно длиннику к задней стенке культи желудка на расстоянии 1,2-1,5 см выше Г-образного зажима (Рис. 1, поз. 1). Этот ряд швов начинают с прошивания стенки кишки около брыжеечного края, с левой стороны кишки. Этой же нитью прошивают стенку желудка на большой кривизне. Следующей нитью прошивают стенку кишки ближе к правому брыжеечному краю и затем стенку малой кривизны культи желудка (Рис. 1, поз. 2). Швы накладывают на 1,2-1,5 см выше линии предлагаемого внутреннего ряда швов. «Направляющие» швы не завязывают, после их натяжения определяют виртуальную линию, проходящую между ними, по которой будут формировать швы задней стенки, накладывают их от большой - к малой кривизне, серозно-мышечно-подслизистый шов проводят поперечно длиннику кишки и желудка.

Задний ряд наружных швов формируют с таким расчетом, чтобы создать «шпору», которая исключает заброс пищи в приводящую кишку. Ширина стежка на стенках органов варьирует от 0,5 см до 0,7 см, в зависимости от размера кишки. Чаще ее ширины недостаточно и необходимо растягивать ее стенку за счет правого бокового шва и делать на ней стежок меньшей длины, чем на задней стенке желудка. После формирования этого ряда, - чаще всего в количестве четырех или пяти швов, - средние нити срезают, а боковые берут на держалки (Рис. 2 поз. 3.). На следующем этапе перпендикулярно длиннику кишки формируют внутреннюю линию швов.

Предварительно на расстоянии 1,0-1,2 см от наружного ряда сначала ножницами рассекают серозный и мышечный слои стенки тощей кишки, электроножом коагулируют сосуды подслизистого слоя и затем рассекают слизистую (Рис. 2 поз. 4). Данный этап операции проходит почти без кровопотери, так как ткань кишки рассекают перпендикулярно ее длиннику, т.е. параллельно кровеносным сосудам.

Стенку желудка рассекают сразу же выше над Г-образным зажимом: сначала скальпелем - серозный и мышечный слои, затем электроножом подслизистый слой и слизистую, что позволяет уменьшить геморрагию (Рис. 3 поз. 5).

После этого завершают формирование культи желудка: накладывают узловой шов на финальный отрезок свободной части малой кривизны, - шов начинают с задней стенки культи, подхватывают подслизистый, мышечный и серозный слои, при завязывании вворачивают внутрь переднюю и заднюю стенки сформированной малой кривизны, узел оставляют в просвете органа (Рис. 4А. поз. 6).

В некоторых случаях есть необходимость наложить два таких шва - последовательно сначала проксимальный, затем дистальный.

Это место в будущем анастомозе является наиболее опасным в плане возможной несостоятельности швов, поэтому, начинают формировать внутренний ряд с укрепления этого участка П-образным швом: делают вкол со стороны кишки у основания слизистой, выкол на серозной оболочке на расстоянии 0,5 см от края кишки, следующий вкол иглы производят со стороны задней стенки желудка по малой кривизне, затем изнутри, без слизистой прошивают переднюю стенку культи желудка, следующим швом прошивают стенку тощей кишки, вкалывают у основания слизистой рядом, - на расстоянии 0,7 см, - с нитью с которой начинают шов (Рис. 4Б поз. 7). Нить завязывают до плотного соприкосновения, узел при этом ложился внутри на стенку тощей кишки, которая серозным краем закрывает стык передней и задней стенок культи желудка. Нить этого шва срезают, предварительно накладывают узловые швы между желудком и кишкой слева и справа от П-образного шва. Далее накладывают швы по задней стенке анастомоза - вкол и выкол у основания слизистых узлами в просвет органов, на передней стенке узлы завязывают со стороны серозной оболочки. Последние годы для внутреннего ряда швов используют непрерывный обвивной шов рассасывающейся монофиламентной нитью 4/0.

Наружный ряд швов начинают с большой кривизны: используют боковую нить - накладывают полукисетный шов на тощую кишку, устраняют при этом углубление на краю линии внутреннего шва (рис. 5А поз. 8). Переднюю стенку наружного ряда формируют при помощи «салазочных» швов по Ю.Е. Березову, - отступают 0,8-1,0 см от линии внутреннего шва, при завязывании нити стенку кишки перемещают вверх - выше линии внутреннего шва, желудок инвагинируют в кишку. Правую боковую нить, расположенную на малой кривизне, используют для наложения полукисетного шва на стенку кишки.

Последним швом подшивают приводящую часть кишки к малой кривизне выше предыдущего кисетного шва на 1,0-1,2 см, этим дополнительно усиливают эффективность работы «шпоры» исключающей заброс пищи в приводящую кишку, созданной ранее, фиксацией приводящей петли кишки к задней стенке желудка. Окончательный вид гастроэнтероанастомоза представлен на рисунке 5Б (поз. 9). Далее формируют межкишечный анастомоз по Брауну, ниже которого в отводящую кишку проводят питательный назоинтестинальный зонд.

Клинический пример.

Больная Кр-ва О.Г., 57 лет, поступила в ГБУЗ Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. C.B. Очаповского, Краснодарского края 20.01.15 с диагнозом: рак антрального отдела желудка T2aN0M0, стадия IB, II клиническая группа. Считает себя больной около 8 месяцев, жалобы на дисфагию, слабость, потерю веса >6 кг за 8 месяцев. Под комбинированным наркозом 24.01.15 выполнена операция - лапаротомия, дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией по D2. При интраоперационном исследовании: экзофитная опухоль расположена в антральном отделе желудка по малой кривизне, размером 1,4×2,3 см. Желудок мобилизован, выполнена лимфодиссекция по ходу гепатодуоденальной связки, печеночной, селезеночной артерии, чревного ствола. Двенадцатиперстную кишку прошили линейным сшивающим аппаратом УО-40/60, скрепочный шов погрузили в два полукисета. Малую кривизну прошили аппаратом УО-60, который расположили наискось от оси желудка. Параллельно сшивающему аппарату наложили прямой раздавливающий зажим на стенку удаляемого отдела желудка и между ними скальпелем отсекли дистальную часть желудка. Сняли сшивающий аппарат, после чего перпендикулярно продольной оси желудка наложили Г-образный зажим от большой кривизны к скрепочному шву, сформированным при помощи сшивающего аппарата. Скрепочный ряд швов вновь сформированной малой кривизны укрыли непрерывным швом рассасывающейся нитью 4/0. Этот шов накладывали сверху вниз, - сначала подхватывали заднюю, а затем переднюю стенки культи желудка. Проделали «окно» в безсосудистом месте брыжейки поперечной-ободочной кишки, через которое провели первую петлю тощей кишки и фиксировали серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами поперечно длиннику к задней стенке культи желудка на расстоянии 1,2 см выше Г-образного зажима. Вначале сформировали «направляющие» швы: прошили стенку кишки около брыжеечного края с левой стороны - этой же нитью - стенку желудка на большой кривизне. Следующей нитью прошили стенку кишки ближе к правому брыжеечному краю и затем стенку малой кривизны культи желудка. Швы наложили на 1,2 см выше линии предполагаемого внутреннего ряда швов. «Направляющие» швы не завязывали, после их натяжения определили виртуальную линию, проходящую между ними, по которой сформировали 5 швов задней стенки, наложили их от большой - к малой кривизне, серозно-мышечно-подслизистый шов провели поперечно длиннику кишки и оси желудка. Ширина стежка на стенке желудка была 0,7 см, кишки - 0,5 см. Ширины кишки было недостаточно и ее стенку растянули за счет правого бокового шва и сделали на ней стежок меньшей длины, чем на задней стенке желудка. После формирования этого ряда швов - средние нити срезали, а боковые взяли на держалки. Задний ряд наружных швов сформировали с расчетом, чтобы создать «шпору». Затем, перпендикулярно длиннику кишки, сформировали внутреннюю линию швов. Предварительно на расстоянии 1,0 см от внутреннего ряда сначала ножницами рассекли стенку тощей кишки до слизистого слоя, электроножом коагулировали сосуды подслизистого слоя и затем рассекли слизистую. Стенку желудка рассекли сразу же выше над Г-образным зажимом: сначала скальпелем - серозный и мышечный слои, затем электроножом подслизистый слой и слизистую. Наложили узловой шов на финальный отрезок свободной части малой кривизны, - шов начинали с левого края передней стенки тощей кишки. Вкол иглы выполнили со стороны кишки у основания слизистой, а выкол на серозной оболочке на расстоянии 0,6 см от края кишки. Следующий вкол сделали со стороны задней стенки желудка по малой кривизне, затем изнутри - наружу, без слизистой, прошили переднюю стенку культи желудка. Следующим швом прошили стенку тощей кишки, вкалываясь на 0,5 см ниже рассеченного края, а выкол сделали у основания слизистой, - на расстоянии 0,5 см от начала шва в стенке кишки. Нить завязали и срезали. Внутренний ряд узловых швов сформировали рассасывающейся монофиламентной нитью 4/0, швы завязанные узлы расположили снаружи просвета анастомоза, выкол и вкол иглы осуществляли у основания слизистой, расстояние между стежками - 0,4 см. Наружный ряд швов начали с большой кривизны: использовали боковую нить - наложили полукисетный шов на тощую кишку. Использовали правую боковую нить, расположенную на малой кривизне для наложения полукисетного шва на стенку кишки, шов завязали. Переднюю стенку наружного ряда сформировали при помощи «салазочных» швов по Ю.Е. Березову, - отступив 0,8 см от линии внутреннего шва. При завязывании нити стенку кишки переместили вверх - выше линии внутреннего шва, желудок инвагинировали в кишку. Последним швом подшили приводящую часть кишки к малой кривизне выше предыдущего кисетного шва. Далее сформировали межкишечный анастомоз по Брауну, ниже которого в отводящую кишку провели назоинтестинальный питательный зонд. Рану ушили послойно, наглухо и закрыли асептической повязкой.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-й сутки начато пробное питье и удалены дренажи из брюшной полости.

При гистологическом исследовании препарата выявлена умеренно-дифференцированная аденокарцинома, инвазия ограничена мышечной пластинкой, по линиям отсечения и в лимфоузлах опухолевого роста нет.

Больная была выписана на 10-е сутки после операции с диагнозом: рак антрального отдела желудка T2aN0M0, стадия IB, после хирургического лечения, III клиническая группа.

При контрольной эзофаго-энтероскопии: пищевод без особенностей, слизистая бледно-розового цвета, гастроеюноанастомоз эластичен, слегка гиперемирован, отводящая петля кишки без особенностей.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Ена И.И., Шаназаров Н.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака желудка // Фундаментальные исследования. - 2011. - №10-1. - С. 204-211.

2. Брехов Е.И., Мизин С.П., Репин И.Г., Шилова А.А. Обоснование способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка // Хирургия 6, 2013, стр. 8-13.

3. M. Moehler, P.R. Galle, I. Gockel et al. The multidisciplinary management of gastrointestinal cancer // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2007. - №21. - P. 965-981.

4. Donald С. Balfour. The sequelae of gastro-enterostomy. The indications for disconnecting the anastomosis, and the technic of the operation. Ann Surg. 1925 Sep; 82(3): 421-428.

5. Я.Д. Витебский. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1988 г., с. 46.

Способ формирования поперечного гастроеюноанастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка, включающий выключение культи двенадцатиперстной кишки и удаление дистальной части желудка, отличающийся тем, что формируют поперечный гастроеюноанастомоз: новую малую кривизну желудка формируют при помощи линейного сшивающего аппарата и непрерывного обвивного шва, на желудок накладывают Г-образный зажим перпендикулярно оси большой кривизны желудка относительно созданной малой кривизны, затем удаляют его дистальную часть, тощую кишку подшивают к задней стенке культи желудка, накладывают два боковых серозно-мышечно-подслизистых шва непосредственно у брыжеечного края: по ходу кишки первый - слева, второй - справа; нитью первого шва прошивают стенку желудка по большой кривизне на 1,2-1,5 см выше Г-образного зажима, нитью правого шва таким же образом прошивают сформированную малую кривизну желудка, нити этих швов натягивают и сближают заднюю стенку желудка с кишкой, сшивают четырьмя-пятью П-образными швами, нити которых завязывают после того, как сформируют весь наружный задний ряд анастомоза; боковые нити берут на держалки, остальные срезают, таким образом, задним рядом наружных швов создают «шпору» для исключения заброса пищи в отводящую петлю кишки; рассекают стенку желудка непосредственно над зажимом; сшивают при помощи серозно-мышечно-подслизистого шва свободные дистальные края передней и задней стенок малой кривизны культи желудка, к которым при помощи П-образного шва фиксируют наружный край передней стенки тощей кишки, делают вкол у основания слизистой кишки и выкол на серозной поверхности, затем прошивают снаружи вовнутрь задний листок стенки желудка на 0,5 см от линии соединения передней и задней его стенок по малой кривизне, следующий вкол иглы производят на том же расстоянии у основания слизистой оболочки на переднем листке культи желудка, затем на расстоянии 0,5-0,7 см ниже первого шва прошивают стенку кишки снаружи - вовнутрь, выкалывают иглу у основания слизистой; завязывают сформированный П-образный шов и закрывают при этом серозным краем кишки место соединения краев стенок желудка на малой кривизне, далее формируют внутренний ряд прецизионных узловых швов без захвата слизистой кишки и желудка, затем используют боковые нити заднего ряда швов, предварительно взятые на держалки, которыми накладывают полукисетные швы на стенку кишки, завязывают полукисетные швы и накладывают 4-5 «салазочных» наружных швов на переднюю стенку анастомоза, поперечное плечо которых проводят через переднюю стенку желудка, затем завязывают «салазочные» швы и инвагинируют желудок в кишку, дополнительно фиксируют одним швом стенку приводящей кишки на малой кривизне желудка на 1,0 см выше правого бокового полукисетного шва.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Со стороны промежности на кожу преддверия влагалища у основания малых половых губ накладывают, или при наличии влагалищного углубления вводят, шаровидный плотный резиновый наконечник, на котором выпячивают в брюшную полость брюшину малого таза вместе с подвижной частью урогенитальной диафрагмы и диафрагмой таза, расположенных в два этажа между прямой кишкой, уретрой и мочевым пузырем, растягивая подлежащие ткани на манипуляторе с контурированием брюшины малого таза, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти. Предварительно формируют мягкотканый остов локтевого края кисти за счет сдвоенного лоскута Конверса-Блохина.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют мобилизацию червеобразного отростка.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниопластике паховых грыж. Способ включает передний операционный доступ, разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх.

Изобретение относится к медицине. Интракорпоральный хирургический ретрактор тканей содержит фиксатор, избирательно размещаемый в первой ткани, не подвергаемой ретракции, и зажим.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Производят эндоскопическую санацию гнойно-некротической полости.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии. Выполняют предоперационную разметку, резекцию молочной железы и подмышечно - подключично - подлопаточную лимфаденэктомию.

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии. Размещают участок поврежденного нерва в нейротрубочке с продольным разрезом, которая выполнена из биополимера, коллагена или других биоинертных компонентов с диаметром 0,4-5 см и длиной от 1 до 15 см.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для соединения сосудов. Хирургический инструмент включает в себя рабочий орган, который имеет по меньшей мере одну браншу с электродным модулем.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Форсунка для подачи биологического материала имеет смесительную камеру , которая ограничена проксимальной торцевой поверхностью и расположенной на расстоянии от проксимальной торцевой поверхности дистальной торцевой поверхностью.
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Вену отсекают на необходимую длину, выводят ее из раны, максимально расправляют на всем протяжении для атравматичного прохождения вальвулотома. В проксимальный просвет отсеченной для шунта вены устанавливают иглу Дебейки, проксимальный конец вены путем перевязки на игле временно фиксируют к оливе. К концу иглы присоединяют шприц со смесью физиологического раствора с гепарином с температурой 36-37°С. Затем через дистальный конец аутовены в сложенном состоянии в просвет вводят вальвулотом LeMaitre. Выполняют разрушение клапанов атуовены вальвулотомом. Вальвулотом проводят до проксимального клапана аутовены, раскрывают и введением теплого физиологического раствора с гепарином проводят необходимое расправление просвета аутовены от клапана к клапану и иссечение клапанов посредством обратной тракции вальвулотома на полностью расправленной в линию, раздутой теплым раствором аутовене. При этом качество проведения вальвулотомии определяют по мере продвижения вальвулотома с использованием тепловизора. Способ позволяет провести вальвулотомию в вене малого диаметра с минимальным повреждением стенки аутовены и осуществить контроль пересечения всех клапанов в аутовене. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к профилактической медицине. Определяют степень напряжения (СН) регуляторных механизмов и их функциональный резерв (ФР) по уравнению канонической дискриминантной функции. Затем с использованием уравнений дискриминантных функций рассчитывают значения апостериорных вероятностей р1-р5 критериальные оценки для отнесения обследуемого к одному из 5 функциональных состояний. Определяют наличие тяжелого патологического состояния при значении функции р1>р2, р3, р4 и р5, наличие патологического состояния при значении функции р2>р1, р3, р4 и р5, наличие преморбидного состояния при значениях функции р3>р1, р2, р4 и р5, наличие донозологического состояния при значениях функции р4>р1, р2, р3 и р5, а при значениях функции р5>р1, р2, р3 и р4 диагностируют состояние физиологической нормы. Затем по значениям рассчитанных вероятностей определяют для данного обследуемого категорию риска дезадаптации от 1 до 10, при этом чем выше категория риска, тем больше адаптационный риск. Способ позволяет получить критериальную и количественную оценку наличия донозологических, преморбидных и патологических состояний у практически здоровых людей, а также критериальную и количественную оценку связанного с этими неблагоприятными состоянием адаптационного риска. 8 табл., 6 ил., 3 пр.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для доступа к нижнегрудным и поясничным позвонкам при миниинвазивной декомпрессии позвоночного канала. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 4 см выполняют латеральнее остистого отростка поврежденного позвонка, таким образом чтобы центром разреза являлся межпозвонковый сустав с вышележащим позвонком. Поверхностные мышцы спины рассекают по сухожильной части. Латерально отводят реберно-подвздошную мышцу. Длиннейшую мышцу спины медиально отводят от квадратной мышцы поясницы. Производят выделение суставов от многораздельной мышцы. Выполняют резекцию межпозвонкового сустава латерально. Производят необходимые манипуляции в канале. Способ позволяет уменьшить риск повреждения сосудов и нервов, обеспечить адекватный угол визуализации. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии кисти. Производят измерение размеров сочетанного дефекта и культи пальца. Выделяют и поднимают кожно-костный лоскут, пересекая при этом первый сосудистый пучок и оба пальцевых нерва на уровне собственных пальцевых сосудов на границе лоскута. Пересекают поверхностную артериальную дугу на участках по сторонам от пальцевых артерий, идущих к культе, с сохранением дуги на участке между упомянутыми артериями. Лоскут перемещают в реципиентную область и фиксируют. Сшивают эпипериневральным швом нервы пальца и культи. Донорскую область ушивают. Иммобилизацию реципиентного пальца осуществляют до сращения костей. 6 ил., 1 пр

Изобретение относятся к медицине, хирургии, трансплантологии. Матрикс из децеллюляризированной донорской печени млекопитающего в объеме 1:1, в течение 8-12 часов, при температуре 4°C инкубируют в растворе с рН 7,4. Состав раствора: 138 мМ NaCl, 2,67 мМ KCl, 1,47 мМ KH2PO4, 8,1 мМ Na2HPO4, фибронектин и ламинин по 10 мкг/мл, дистиллированная вода до 1л. Проводят сокультивирование клеток печени и стволовых клеток костного мозга в течение 2-4 суток количестве 2×106-15×106 на 1 см матрикса. Матрикс с клетками объемом не менее 0,05 см3 смешивают с коллагенсодержащим гидрогелем в объеме 3:1. Размеры частиц матрикса от 200 до 700 мкм, пор не более 50 мкм, пористость 70-85%. В паренхиму печени имплантируют полученную клеточно-инженерную конструкцию. Антикоагулянты применяют в профилактической дозе. Способ позволяет улучшить результаты лечения пациента с печеночной недостаточностью за счет активизации двухсторонних взаимодействий между имплантированной клеточно-инженерной конструкции и паренхимой поврежденной печени реципиента. 3 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют подкожное удаление ткани молочной железы с опухолью, подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. Выполняют закрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка коллагеновой пластиной, накладываемой в форме ромба так, чтобы ось симметрии ромба была направлена вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка, главным образом, вдоль подмышечной вены с расположением проксимального конца ромба под малой грудной мышцей, закрытие сосудисто-нервного пучка и прилежащей к нему клетчатки сверху и снизу углами, противоположными оси симметрии ромба. Осуществляют одномоментную миопластику латеральным краем широчайшей мышцы спины с сохраненной ее фасцией к передней зубчатой мышце и послойное ушивание раны. При этом для закрытия сосудисто-нервного пучка используют две коллагеновые пластины. Первую укладывают проксимально на подмышечный сосудисто-нервный пучок. Вторую - дистально внахлест первой, а латеральный край широчайшей мышцы спины подшивают к передней зубчатой мышце непрерывным двухрядным обвивным швом. После чего латеральный нижний кожно-жировой лоскут грудной стенки фиксируют тремя узловыми швами к нижней поверхности латерального края большой грудной мышцы и ведут рану в послеоперационном периоде бездренажным способом. Способ не нарушает движения в плечевом суставе после операции, уменьшает образование лимфы в операционной ране, сокращает пребывание в стационаре с 21 до 12-14 дней, уменьшает расход перевязочного материала. 5 ил., 1 пр.

Изобретение относится к фтизиатрии и может быть применимо для остеопластической торакопластики из минидоступа при туберкулезе. Выполняют паравертебральный минидоступ длиной 4 см. Производят резекцию задних участков I-V ребер. В концах I, II, III ребер формируют отверстия и проводят через эти отверстия нити. На расстоянии 4-5 см от позвоночника через прокол в коже вводят зажим в VII межреберье для захвата одного конца каждой нити. Через тот же прокол вводят зажим в VI межреберье и выводят второй конец каждой нити. Концы I, II, III ребер подтягивают и фиксируют к VII ребру завязыванием узлов. Способ позволяет уменьшить кровопотерю, обеспечить прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада. 7 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют разрез кожи с подкожной мышцей шеи, производят от уровня вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы. Кивательную мышцу не расслаивая отводят латерально. Выделяют бифуркацию на протяжении, достаточном для выполнения ее реконструкции. Далее выделяют общую сонную артерию до дуги аорты слева или брахиоцефального ствола справа. Перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа. Пересекают лопаточно-подъязычную мышцу. Способ позволяет адекватно мобилизовать как бифуркацию сонной артерии, ее проксимальную треть, так и позвоночную и подключичную артерии с возможностью выполнения сочетанных реконструктивных вмешательств на них. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Осуществляют вскрытие основной пазухи, выполняют резекцию дна турецкого седла, вводят эндоскоп с отсосом через полость носа и удаляют опухоль. При этом используют отсос с удлиненным наконечником посредством мягкой силиконовой трубки. При введении отсоса через трепанационный дефект добиваются складывания силиконового удлинителя, а при вхождении в полость турецкого седла - расправления изогнутого положения удлинителя. Затем удаляют супраселлярную чать опухоли. Способ снижает травматичность повреждения нервно-сосудистых структур мозга, что достигается за счет использования отсоса с мягким силиконовым наконечником. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют доступ к почке, удаление почки. Ложе и забрюшинное пространство заполняют гидрогелевым материалом «Колегель-АКЛ» в объеме 250-500 мл. Толстую кишку подтягивают и фиксируют к апоневрозу поперечной мышцы живота. Перед закрытием раны в нее вводят предварительно охлажденный до 4-8°С материал гидрогелевый «Колегель-АДЛ» в объеме 1-2 мл. Послойно ушивают рану. Способ позволяет минимизировать риск развития хирургических и инфекционных осложнений, способствует ранней регенерации тканей в области вмешательства. 3 пр.
Наверх