Способ доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины
Владельцы патента RU 2585748:
Государственное автономное учреждение здравоохранения "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (RU)
Группа изобретений относится к травматологии и ортопедии и может быть применима для доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины. По рентгенограммам определяют расположение отломков относительно линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения. При расположении отломка на уровне и выше этой линии разрез производят непосредственно по линии, совпадающей с верхним краем грушевидной мышцы, вскрывают фасцию вдоль мышечных волокон большой ягодичной мышцы, соответствующую конечность с согнутым коленным суставом ротируют кнаружи, пальпаторно определяют выдающуюся часть отломка, тупо разводят над ним волокна большой ягодичной мышцы до средней ягодичной мышцы или ее нижнего края, отводят кверху среднюю ягодичную мышцу с подлежащей малой мышцей, а книзу - короткие наружные ротаторы. При определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира разрез производят, соответственно, по нижнему краю грушевидной мышцы, среднюю и малую ягодичные мышцы, а также грушевидную отводят кверху, близнецовые и внутреннюю запирательную - книзу. Проводят ревизию, остеосинтез. Группа изобретений позволяет уменьшить травматичность, увеличить обзор. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов заднего края и верхних отделов задней колонны вертлужной впадины.
Переломы заднего края вертлужной впадины, как и чрезвертлужные, в основном происходят при травме ускорения: ДТП, падение с высоты. Этой травме подвержена трудоспособная часть населения [1, 4].
Известен доступ к тазобедренному суставу Мура-Джибсона-Каплана, заключающийся в дугообразном разрезе кожи на 5 см кпереди от задне-нижней ости подвздошной кости до большого вертела с продолжением его на 10-12 см по задненаружной поверхности бедра. Большая ягодичная мышца оттягивается кзади, наружные ротаторы бедра пересекаются [2].
Недостатки способа: малый обзор, травматичность.
Известна более эффективная операция с доступом по Лангенбеку с прямым разрезом кожи 11-12 см по линии, соединяющей задненижнюю ость и задненижнюю периферию большого вертела. Большую ягодичную мышцу разводят вдоль волокон. Наружные ротаторы пересекают.
Недостаток: травматичность, возможность обзора лишь крыши вертлужной впадины и ограниченной прилежащей зоны заднего края.
Наиболее близким по своему техническому решению заявляемому является доступ Кохера-Лангенбека к задней колонне вертлужной впадины. Разрез от задневерхней подвздошной ости направлен к большому вертелу бедренной кости и продолжается по наружной поверхности бедра книзу. Доступ к задним структурам крыши вертлужной впадины осуществляется через большую ягодичную мышцу, с мобилизацией и пересечением пирамидальной, близнецовых и внутренней запирательной мышцы [3].
Описанное хирургическое вмешательство также травматично. Разрез, начинающийся от задневерхней подвздошной ости, отдален от проекций фрагментов задневерхней и, тем более, нижней части заднего края вертлужной впадины, что ограничивает свободу манипуляций в ране. Это, в итоге, приводит к отрицательным клиническим проявлениям в виде гетротопическиой оссификации, как следствие, размятию мышц и грозному осложнению в виде неврита седалищного нерва. Для репозиции и остеосинтеза средних и нижних отделов заднего края приходится прибегать к остеотомии большого вертела.
Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства при увеличении обзора и обеспечении свободы манипуляций в ране, улучшении результатов лечения с уменьшением количества осложнений.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, заключающегося в обеспечении анатомически правильного восстановления заднего края вертлужной впадины и его стабилизации, позволяющей активизировать пациента на ранних сроках операции.
Сущность изобретения состоит в том, что способ доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины включает укладку больного в положение на живот, разрез кожи, разведение большой ягодичной мышцы вдоль ее волокон и отведение подлежащих мышц. По рентгенограммам определяют расположение отломков относительно линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения. При расположении отломка на уровне и выше этой линии разрез производят непосредственно по линии, совпадающей с верхним краем грушевидной мышцы. Вскрывают фасцию вдоль мышечных волокон большой ягодичной мышцы, соответствующую конечность ротируют кнаружи с согнутым коленным суставом, пальпаторно определяют выдающуюся часть отломка. Тупо разводят над отломком волокна большой ягодичной мышцы до средней ягодичной мышцы или ее нижнего края. Отводят кверху среднюю ягодичную мышцу с подлежащей малой мышцей, а короткие наружные ротаторы - книзу. Производят ревизию переломов, оценивают состояние хряща головки бедренной кости. Анатомически правильно восстанавливают задний край вертлужной впадины, производят металлоостеосинтез с помощью винтов. Рентген.
Сущность изобретения состоит в том, что способ доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины включает укладку больного в положение на живот, разрез кожи, разведение большой ягодичной мышцы вдоль ее волокон и отведение подлежащих мышц. По рентгенограммам определяют расположение отломков относительно линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, при определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира разрез производят, соответственно, по нижнему краю грушевидной мышцы, среднюю и малую ягодичные мышцы, а также грушевидную отводят кверху, близнецовые и внутреннюю запирательную - книзу, после ревизии производят остеосинтез.
При необходимости работы в критической близости к седалищному нерву производят контроль двигательной реакции стопы на раздражение.
Линия-ориентир, соединяющая верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, с некоторыми допущениями, соответствует верхнему краю грушевидной мышцы на поверхности задней колонны. Отломок, лежащий на уровне и выше этой линии, относится к верхним отделам задней стенки вертлужной впадины (фиг. 2,а), и в этом случае доступ к нему осуществляют через разрез непосредственно по линии верхнего края грушевидной мышцы.
Вскрытие фасции вдоль мышечных волокон большой ягодичной мышцы с наружной ротацией конечности, согнутой в коленном суставе, обеспечивает достаточный обзор в ране и большую свободу манипуляций.
Пальпаторное определение выдающейся части отломка, тупое разведение над отломком волокон большой ягодичной мышцы до средней ягодичной мышцы или ее нижнего края, отведение кверху средней ягодичной мышцы с подлежащей малой мышцей, а книзу - коротких наружных ротаторов, снижает травматичность операции, приводит к уменьшению сроков реабилитации и количеству осложнений.
Ревизия переломов, оценка состояние хряща головки бедренной кости, субхондрального слоя вертлужной впадины (импакция) дает возможность оценить объем оперативного вмешательства, а анатомически правильное восстановление заднего края вертлужной впадины с применением металлоостеосинтеза винтами и пластинами позволяет восстановить вертлужную впадину по форме и положению.
При определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира разрез производят по нижнему краю грушевидной мышцы, поскольку в этом случае эти отломки относятся к средним, нижним отделам задней стенки вертлужной впадины и верхнему отделу колонны (фиг. 2,б).
Отведение кверху средней и малой ягодичных мышц, а грушевидной, близнецовой и внутренней запирательной - книзу, обеспечивает щадящий доступ к месту травмы, возможность проведения ревизии и осуществление остеосинтеза без пересечения мышц - коротких наружных ротаторов.
При работе в критической близости к седалищному нерву ассистент отслеживает двигательную реакцию стопы на раздражение его наружной порции для профилактики неврита седалищного нерва.
Рентгеновский контроль позволяет оценить правильность выполнения манипуляций.
Способ поясняют приведенные иллюстрации:
на фиг. 1 показана линия - ориентир;
на фиг. 2 приведены рентгенограммы таза и тазобедренного сустава с характерным смещением отломка задней стенки вертлужной впадины, где:
на фиг. 2,а отломок расположен на уровне и выше верхней линии-ориентира и относится к верхним отделам задней стенки вертлужной впадины;
на фиг. 2,б отломок проецируется ниже линии-ориентира и относится к средним и нижним отделам задней стенки;
на фиг. 3 приведена схема доступа к задним отделам вертлужной впадины через разрез, выполненный по верхнему краю грушевидной мышцы, где
1. - большая ягодичная мышца;
2. - средняя ягодичная мышца;
3. - малая ягодичная мышца;
4. - большой вертел (проекция);
5. - внутренняя запирательная мышца;
6. - близнецовые мышцы;
7. - грушевидная мышца;
8. - задний отдел вертлужной впадины;
на фиг. 4 - рентгенограммы таза после репозиции и фиксации отломка верхнего отдела задней стенки вертлужной впадины;
на фиг. 5 - схема доступа к задним отделам вертлужной впадины через разрез, выполненный по нижнему краю грушевидной мышцы, где
1. - большая ягодичная мышца;
2. - средняя ягодичная мышца;
3. - малая ягодичная мышца;
4. - большой вертел (проекция);
5. - внутренняя запирательная мышца;
6. - близнецовые мышцы;
7. - грушевидная мышца;
8. - задний отдел вертлужной впадины;
на фиг. 6 - РКТ-3-Д реконструкции тазового кольца после оперативного вмешательства.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента на операционном столе на животе после обработки операционного поля при расположении отломка на уровне и выше линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, производят разрез кожи длиной 12-15 см. По достижении фасции большой ягодичной мышцы пальпаторно определяют выдающуюся часть смещенного фрагмента заднего края. Над ним вскрывают фасцию продольно мышечным волокнам. Мышечные волокна тупо разводят. При осуществлении доступа по верхней линии-ориентиру в глубине раны оказывается средняя ягодичная мышца или ее нижний край. Среднюю ягодичную мышцу с подлежащей малой отводят кверху, короткие наружные ротаторы - книзу. Ревизия отломков, оценивается состояние хряща головки бедренной кости, фрагмента заднего края, наличие участков импрессии. Отломок анатомически правильно устанавливают, и производится его металлоостеосинтез винтом или винтами. При оскольчатом характере перелома производят металлоостеосинтез пластиной.
При осуществлении доступа по нижней линии-ориентиру, при определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира, среднюю и малую ягодичную мышцу, а также грушевидную отводят кверху, близнецовые мышцы, и внутреннюю запирательную - книзу (фиг. 5). При манипуляциях следует помнить о выходе из малого таза седалищного нерва под грушевидной мышцей в медиальном ее участке. Также производят ревизию, репозицию отломков и металлоостеосинтез.
При работе в критической близости к седалищному нерву ассистент контролирует двигательную реакцию стопы на раздражение. Рентгенконтроль.
Источники информации
1. Ежов Ю.И., Смирнов А.А., Лабазин А.Л. Диагностика и лечение краевых переломов вертлужной впадины // Вестник травматол. и ортопедии, им. Н.Н. Приорова. - 2003. - №3. - С. 72-74.
2. Van der Bosch E.W., Van der Kleyn R., Van Vugt A.B. // J. Trauma. - 1999. - №4. - P. 65-371.
3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия // M:Медицина, 1983. - 414 с.
4. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem. - 1996. - 750 с.
1. Способ доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины, включающий укладку больного в положение на живот, разрез кожи, разведение большой ягодичной мышцы вдоль ее волокон и отведение подлежащих мышц, отличающийся тем, что по рентгенограммам определяют расположение отломков относительно линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, при расположении отломка на уровне и выше этой линии разрез производят непосредственно по линии, совпадающей с верхним краем грушевидной мышцы, вскрывают фасцию вдоль мышечных волокон большой ягодичной мышцы, соответствующую конечность с согнутым коленным суставом ротируют кнаружи, пальпаторно определяют выдающуюся часть отломка, тупо разводят над ним волокна большой ягодичной мышцы до средней ягодичной мышцы или ее нижнего края, отводят кверху среднюю ягодичную мышцу с подлежащей малой мышцей, а книзу - короткие наружные ротаторы, производят ревизию переломов, оценивают состояние хряща головки бедренной кости, анатомически правильно восстанавливают задний край вертлужной впадины, винтом или винтами производят металлоостеосинтез, рентген.
2. Способ доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины, включающий укладку больного в положение на живот, разрез кожи, разведение большой ягодичной мышцы вдоль ее волокон и отведение подлежащих мышц, отличающийся тем, что по рентгенограммам определяют расположение отломков относительно линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, при определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира разрез производят, соответственно, по нижнему краю грушевидной мышцы, среднюю и малую ягодичные мышцы, а также грушевидную отводят кверху, близнецовые и внутреннюю запирательную - книзу, после ревизии производят остеосинтез.
3. Способ доступа по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что при необходимости работы в критической близости к седалищному нерву производят контроль двигательной реакции стопы на раздражение.
