Способ лазерной склерэктомии



Способ лазерной склерэктомии
Способ лазерной склерэктомии
Способ лазерной склерэктомии
Способ лазерной склерэктомии
Способ лазерной склерэктомии
Способ лазерной склерэктомии
Способ лазерной склерэктомии

 


Владельцы патента RU 2587857:

Корчуганова Елена Александровна (RU)

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения больных глаукомой. Осуществляют местную анестезию эпибульбарно. Накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Проводят разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в верхнем отделе длиной 7-10 мм по лимбу. Проводят отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от лимба, осуществляют щадящий гемостаз. Между верхней и наружной прямой мышцами с помощью эксимерного лазера в проекции цилиарного тела производят лазерную абляцию склеральной ткани на глубину 2/3-4/5 исходной толщины склеры у лимба и осуществляют наложение 1-2 узловых швов на конъюнктиву. Истончение склеры осуществляют с помощью эксимерного лазера для получения: А) зоны лазерной абляции диаметром 5-7 мм; или Б) зоны лазерной абляции прямоугольной формы с плоским профилем размером 5×7 мм. Способ позволяет: обеспечить стойкое усиление фильтрации внутриглазной жидкости на 25-50% от исходной за счет активизации увеосклерального оттока; увеличить проницаемость склеры; нормализацию показателей гидродинамики глаза: внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости; уменьшить травматичность операции за счет минимизации зоны и непроникающего характера лазерного воздействия. 4 з.п. ф-лы, 5 ил., 1 табл., 1 пр.

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения больных с глаукомой.

Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, которым страдает около 1% взрослого населения планеты. Сложность диагностики и лечения заболевания объясняет высокий уровень слепоты в результате глаукомы. Это свидетельствует о необходимости изыскания более эффективных методов лечения данного заболевания.

Углубленность в изучение проблемы глаукомы позволила, опираясь на полученные знания, предложить как медикаментозные, так и хирургические способы ее лечения.

Общепринятым в медикаментозном лечении глаукомы является использование препаратов, улучшающих дренажную функцию глаза, стимулирующих отток жидкости из глазного яблока, и препаратов, уменьшающих (подавляющих) секрецию внутриглазной жидкости.

Современная фармакология успешно решает эту задачу. На рынке регулярно появляются лекарства направленного действия и комбинированные. Причем в последние годы стало возможным активизировать как основной путь оттока жидкости из глаза через трабекулярную сеть и шлемов канал, так и повысить роль дополнительных путей оттока, в числе которых отток через супрахориоидальное пространство, то есть увеосклеральный отток.

Повышенное внимание фармакологов к активизации увеосклерального оттока объясняется имеющимися явлениями склерозирования трабекулярной ткани, интрасклеральных коллекторных каналов в процессе развития глаукомы, а также блокадой микропористой структуры трабекулы и шлеммова канала пигментом и псевдоэксфолиативным материалом, что часто становится причиной неэффективности медикаментозного лечения. Неудовлетворенность офтальмохирургов объясняется развитием пролиферативных процессов в зоне хирургического вмешательства.

Такие широко известные операции, как синусотрабекулэктомия, модифицированная иридоциклоретрация, другие фистулизирующие операции, сохраняют гипотензивный эффект до тех пор, пока не произойдет склерозирования сформированного искусственного «канала» оттока в слоях склеры, о чем свидетельствует наличие или отсутствие фильтрационной подушки в зоне хирургического вмешательства.

Для уменьшения склерозирования в послеоперационном периоде в ходе операций предлагались медикаментозные средства, такие как цитостатики митомицин и 5-фторурацил (10). Однако возможное воздействие на эндотелий роговицы в случаях вскрытия передней камеры не позволяет рекомендовать эти препараты в широкую практику хирургии глаукомы.

Для меньшей травматичности тканей, приводящей к более выраженному склерозированию, в зоне хирургического воздействия применяют в эксперименте и в клинике лазерное воздействие с целью удаления участка шлеммова канала и трабекулы (1-6).

Все эти варианты техники операций и видов лазерной энергии направлены на область дренажного аппарата глаза. Отмечается наличие осложнений при сочетанной хирургии в виде гифем разной степени выраженности, цилиохориоидальной отслойки.

Лазерная склерэктомия имеет преимущества перед обычной хирургией глаукомы, минимизируя конъюнктивальное повреждение и последующее подконъюнктивальное склерозирование, обеспечивая при этом и более легкий доступ к труднодоступным участкам необходимого воздействия.

Теоретическое сравнение возможностей и возможных последствий воздействия лазеров разных типов в виде теплового повреждения и развития в связи с этим осложнений в результате лазерной склерэктомии в работах приведенных авторов заключается в следующем.

Тепловое повреждение, вызванное pulsed erbium:yttrium алюминиевый гранат (Er:YAG) лазер, значительно меньше, чем при других лазерных методах, включая neodymium:YAG (1.06 микрона), Er:YSGG (2.79 микрона), гольмий: YAG (2.10 микрона), и гольмий: YSGG (2.10 микрона). Главное препятствие клиническому использованию Er:YAG лазера заключается в отсутствии эффективной и надежной системы поставки энергии. Монокристаллическое сапфировое оптическое волокно имеет приемлемую степень ослабления и благоприятные характеристики для поставки Er:YAG длины волны в клинической лазерной установке (3).

Введение этапа лазерного воздействия на глубокие слои склеры, содержащие элементы дренажного аппарата глаза, в ходе антиглаукоматозных хирургических вмешательств после разреза и отсепаровки конъюнктивы и формирования поверхностного лоскута склеры сопряжено с ограничением возможности широкого использования этого типа операций при глаукоме.

Из уровня техники известны способы лечения глаукомы с использованием инфракрасного или диодного лазера (патент РФ №2308255, A61F 9/007; патент РФ №2464000; A61F 9/008).

Способ лечения рефракторной глаукомы (патент РФ №2308255) включает транссклеральную контактную циклокоагуляцию инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 810 нм. Способ предусматривает, что формируют конъюнктивальный карман, выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут, выкраивают и иссекают глубокий треугольный склеральный лоскут с обнажением участка цилиарного тела (ЦТ), на обнаженный участок ЦТ наносят 0,1 мл вязкого геля и проводят трансцилиарное дренирование задней камеры глаза (ЗКГ) при помощи того же лазерного излучения, одним импульсом длительностью 5-7 с и мощностью 1,5 Вт, до появления фильтрации водянистой влаги из ЗКГ. Способ позволяет обеспечить компенсацию ВГД и частичное восстановление зрительных функций оперированного глаза.

Способ лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы (патент РФ №2464000) включает хирургическое лечение: непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Способ предусматривает, что в послеоперационном периоде вводят под конъюнктиву препарат Цитофлавин 0,5 мл в течение 10 дней с предварительным транссклеральным воздействием лазерного излучения: длина волны - 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность - 1,8 Вт, экспозицией - 2,0 с, диаметр пятна - 200 мкм на область цилиарного тела без формирования фистулы. Способ позволяет добиться сохранения и повышения зрительных функций путем компенсации внутриглазного давления с усилением увеосклерального оттока.

Наряду с использованием лазерного воздействия на глубокие слои склеры в ходе антиглаукоматозных хирургических вмешательств разработана технология и изучен механизм воздействия ультразвуковых операций: ультразвуковой синусотрабекулэктомии и ультразвуковой трабекулопунктуры. Установлено тормозящее действие низкочастотного ультразвука на процесс регенерации и рубцевания, что послужило основой для развития нового направления ультразвуковой микрохирургии глауком.

Воздействие энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний хирургического инструмента на заживление операционной раны, расположенной в дренажной зоне угла передней камеры, выражается в замедлении процессов регенерации и рубцевания, что приводит к формированию нежного, фильтрующего рубца, имеющего многочисленные полости, выстланные эндотелиоподобными клетками.

Преимуществом этих операций является уменьшение травматизации тканей и ускорение проведения разрезов в связи с усилением эффекта резания, обеспечение надежного гемостаза, коагуляции раневых краев и восстановления передней камеры без дополнительных манипуляций за счет газообразования. Для выполнения этих операций используют ультразвуковые инструменты: иглу с ограничителем и микроскальпель. Оптимальный энергетический режим их работы: амплитуда колебаний лезвия 20 мкм, при частоте 44 кГц (15). Однако следует отметить, что глубокую склерэктомию с помощью ультразвуковых инструментов не производили.

В последующем была разработана операция (16, патент РФ №2158570), включающая выполнение глубокой склерэктомии под склеральным лоскутом с помощью ультразвукового микроскальпеля в сочетании с ультразвуковой активацией трабекулы.

Эта методика способствует оттоку жидкости в формируемый склеральный канал через трабекулярный аппарат глаза. Дополнительное формирование с помощью низкочастотного ультразвука микрофистул в цилиарном теле в ходе операции позволяет дополнить действие операции фильтрацией внутриглазной жидкости непосредственно из задней камеры в зону увеосклерального оттока.

Существенным недостатком выше перечисленных способов склерэктомии является их травматичность, особенно тех, где воздействию подвергается ресничное тело, что не может не сопровождаться явлениями воспаления, приводящим к пролиферативным реакциям.

В последние годы в связи с широким использованием эксимерных лазеров в рефракционной хирургии доказано минимальное тепловое воздействие этого типа лазерной энергии на ткани фиброзной оболочки глаза, что особенно важно для сохранения прозрачности роговой оболочки.

Использование эксимерных лазеров в хирургии глаукомы также обещает минимальную травматичность, что крайне важно для сохранения длительного гипотензивного эффекта при отсутствии или минимальной выраженности пролиферативных процессов в послеоперационном периоде.

В эксперименте на свиных глазах с постоянной перфузией для выполнения непроникающей склерэктомии, т.е. без грубого вхождения в переднюю камеру, было показано (8), что при использовании эксимерного лазера воздействие на глубокие слои склеры под откидным склеральным лоскутом не сопровождается склерозированием из-за минимального теплового воздействия.

Кроме этого на свиных глазах сравнивали эффективность (9) обычной трабекулэктомии (1×2 мм) и лазерной транссклеральной сетки числом до 10 перфораций (2,96 мкм) в области лимба в 90% на всю ее толщину без проникновения в переднюю камеру через трабекулу. При этом не было отмечено случаев изменения глубины передней камеры, повреждения десцеметовой оболочки, проминирования радужной оболочки и послеоперационной гипотонии в отличие от традиционной трабекулэктомии.

Таким образом, использование эксимерного лазера длиной волны 193 нм для воздействия на глубокие слои склеры под откидным склеральным лоскутом (7) для выполнения лазерной трабекулодиссекции не сопровождается тепловым воздействием и осложнениями, присущими операциям фистулизирующего типа.

В настоящее время воздействие лазерной энергией в основном направлено на наружную стенку шлеммова канала, на активизацию основного пути оттока через дренажный аппарат глаза. При этом успешность и длительность гипотензивного эффекта зависит от проницаемости трабекулярной ткани. При выраженной пигментации трабекулы и псевдоэксфолиативном синдроме отток через дренажный аппарат прогрессивно снижается при развитии глаукомы.

Отсюда следует, что в далекозашедших стадиях глаукомы, при выраженных органических изменениях в интрасклеральных коллекторах, шлеммовом канале и трабекулярном аппарате приходится рассчитывать только на активизацию дополнительных путей оттока. Это же доказывает эффективность медикаментозных препаратов - аналогов простагландинов в терапевтическом эффекте по сравнению с другими фармакологическими группами у больных с далекозашедшей стадией глаукомы.

Экспериментальными исследованиями (17) было доказано, что на долю дополнительных путей оттока приходится около 30% от общего оттока внутриглазной жидкости.

Отток по основному дренажному пути составляет 70% при уровне перфузионного давления 20 мм рт.ст. При повышении перфузионного давления в 2,5 раза (от 20 до 50 мм рт.ст.) происходит усиление оттока внутриглазной жидкости. Однако по дренажному аппарату происходит усиление на 15%, тогда как по дополнительным путям - увеличивается в 6 раз. Причем основной прирост отмечается при уровне внутриглазного давления от 30 до 50 мм рт.ст. Что касается коэффициента легкости оттока (КЛО), то при повышении ВГД он угнетается на 7% при 30 мм рт.ст. и на 10% при 50 мм рт.ст. от исходного КЛО при 20 мм рт.ст.

В это же время повышение офтальмотонуса стимулирует усиление оттока по дополнительным путям. Так, при 30 мм рт.ст. он возрастает на 50% (или в 1,5 раза) и при 50 мм рт.ст. на 130% (или в 2,5 раза).

Исходя из доли увеосклерального оттока ВГЖ в дополнительных путях (О.А. Румянцева, 1978 г.), которая составляет около 72% (на долю оттока через роговицу и по оболочкам зрительного нерва приходится поровну по 14%), особый интерес представляет именно супрахориоидальное пространство, конечным этапом оттока жидкости из которого является склера (13).

Доказано (14), что склера не просто осуществляет диффузию, а участвует в оттоке ВГЖ, поскольку ее проницаемость зависит от уровня ВГД.

Так при перфузионном давлении 20 мм рт.ст. через склеру в минуту протекает 1,2 мм3 жидкости. При 30 мм рт.ст. - 1,7 мм3 (в 1,5 раза больше) и при 40 мм рт.ст. - 2,6 мм3 (более, чем в 2 раза), при ухудшении КЛО от 0,06 до 0,05 мм3/мин на мм рт.ст.

Таким образом, проведенные ранее исследования показывают на имеющиеся нереализованные возможности снижения уровня ВГД путем повышения проницаемости склеры как конечного этапа оттока ВГЖ из глазного яблока.

Поскольку одним из возможных путей улучшения проницаемости склеры является ее истончение, заявитель в своей патентуемой разработке использовал разный объем абляции склеры с помощью лазера в проекции цилиарного тела.

Принимая во внимание положительные стороны воздействия эксимерлазерной энергией на склеральную ткань, отсутствие или незначительное тепловое воздействие и минимальный разрушительный эффект на окружающие ткани, а также способность склеры изменять свою проницаемость при колебаниях офтальмотонуса, заявитель разработал неинвазивный способ лазерной склерэктомии, снижающий ВГД и не вызывающий существенных явлений пролиферации со стороны тканей глаза.

Наиболее близким техническим решением по своей гипотензивной сущности, принятым в качестве прототипа патентуемого способа лазерной склерэктомии, является «Лазерная трабекулодиссекция с фотополировкой с использованием эксимерного лазера». Авторы: O′Donnell, -F-E Jr; Santos, -B-A; Overby, -J (7).

Лазерная трабекулодиссекция в способе-прототипе реализуется следующим образом.

Эксимерный лазер используется для непроникающей склерэктомии, т.е. без грубого вхождения в переднюю камеру, без иридэктомии, без осложнений. Использовалась длина волны 193 нм для воздействия на глубокие слои склеры под откидным склеральным лоскутом для выполнения лазерной трабекулодиссекции. На 8 глазах с далекозашедшей стадией глаукомы, 5 из которых были после неудовлетворительного результата синусотрабекулэктомии, после разреза и отсепаровки конъюнктивы формировали лоскут склеры на ½ ее толщины. Далее в проекции шлеммова канала производилась лазерная абляция глубоких слоев склеры с наружной стенкой канала до появления фильтрации жидкости через неповрежденную трабекулу. Склеральный лоскут фиксировался узловыми швами 10/0, на конъюнктиву накладывался непрерывный шов. Во всех случаях после операции формировалась фильтрационная подушка. Осложнений отмечено не было. Во время операции использовался Mitomycin-C.

Накопленный заявителем опыт и многолетние исследования в области лазерной склерэктомии позволяют констатировать существенные недостатки способа-прототипа. Установлено, что данный способ непроникающей лазерной склерэктомии не позволяет в должной степени улучшить проницаемость склеры, обеспечить стойкое усиление фильтрации внутриглазной жидкости, нормализовать показатели гидродинамики глаза: внутриглазное давление (ВГД), коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).

Патентуемый способ лазерной склерэктомии решает задачу:

- достижения стойкой фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) через склеру путем ее локального истончения и усиления увеосклерального оттока за счет улучшения проницаемости склеры,

- нормализации показателей гидродинамики глаза и сохранения зрительных функций.

Решение поставленной технической задачи достигается следующим образом.

В способе лазерной склерэктомии, аналогичном приведенному в «Лазерная трабекулодиссекция с фотополировкой с использованием эксимерного лазера». Авторы: O'Donnell, -F-E Jr; Santos, -B-A; Overby, -J (7), включающему проведение местной анестезии, разрез и отсепаровку коньюктивы и тенонновой оболочки, проведение лазерной абляции слоев склеры под откидным склеральным лоскутом и наложение шва на лоскут склеры и коньюнктиву, согласно патентуемому изобретению в условиях операционной осуществляют местную анестезию эпибульбарно 1% р-ром инокаина и акинезию.

После чего накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.

Проводят разрез конъюнктивы и тенонновой оболочки в верхнем отделе в 7-10 мм и параллельно лимбу.

Проводят отсепаровку конъюнктивы и тенонновой оболочки в сторону лимба, осуществляют щадящий гемостаз, после чего в проекции между верхней и наружной прямой мышцами, с помощью эксимерного лазера в проекции цилиарного тела производят лазерную абляцию склеральной ткани на глубину 2/3-4/5 исходной толщины склеры от основания конъюнктивального лоскута и осуществляют наложение непрерывного шва на конъюнктиву.

Рекомендуемая авторами глубина склерэктомии объясняется необходимостью, во-первых, достаточной выборки ткани склеры (не менее 2/3 толщины) для достижения ее истончения и улучшения проницаемости, а во-вторых, необходимостью соблюдения непроникающего характера вмешательства (не более 4/5 толщины).

Согласно патентуемому способу истончение склеры на нужную глубину осуществляют с помощью эксимерного лазера для получения:

А) зоны лазерной абляции диаметром 5-7 мм; или

Б) зоны лазерной абляции прямоугольной формы с плоским профилем размером 5×7 мм.

Согласно патентуемому способу для получения зоны лазерной абляции склеральной ткани диаметром 5-7 мм на глубину 2/3-4/5 исходной толщины склеры с центром воздействия в 3-4 мм от лимба используют эксимерный лазер с длиной волны 193 нм.

При этом для проведения лазерной абляции склеральной ткани используют следующие параметры эксимерного лазера: частота 10/250 Гц в зависимости от типа операции; длительность импульса 4…6 нсек; прицельный лазер Диод 650 нм; диаметр пучка 0,7 мм FWHM, гауссовский профиль; зона абляции Максимально - 10 мм.

Патентуемый способ предусматривает, что для получения зоны лазерной абляции склеральной ткани прямоугольной формы с плоским профилем:

- размером 5×7 мм с переходной зоной 0,5 мм;

- глубиной абляции в один сеанс лазерного воздействия 150 мкм;

- на глубину 2/3-4/5 исходной толщины склеры;

- в 1 мм от основания конъюнктивального лоскута используют сканирующий эксимерный лазер.

Для получения зоны лазерной абляции прямоугольной формы с плоским профилем используют следующие параметры эксимерного лазера: рабочая плотность энергии установки - 120 мДж/см2; диаметр пятна 0,9 мм; коэффициент перекрытия пятен - 0,7; частота импульсов - 500 Гц; длина волны излучения - 193 нм (ArF); профиль пучка TOP HAT.

Способ предусматривает, что лазерную абляцию склеральной ткани на глубину 2/3-4/5 исходной толщины склеры от основания конъюнктивального лоскута осуществляют индивидуально за 4-5 последовательных сеанса воздействия в зависимости от исходной толщины склеры.

Экспериментально и клинически подтверждено, что патентуемый способ позволяет получить следующий технический результат:

- обеспечить стойкое усиление фильтрации внутриглазной жидкости на 25-50% от исходной за счет активизации увеосклерального оттока;

- увеличить проницаемость склеры;

- обеспечить нормализацию показателей гидродинамики глаза: ВГД, коэффициент легкости оттока ВГЖ;

- уменьшить травматичность операции за счет минимизации зоны и непроникающего характера лазерного воздействия.

Сущность изобретения поясняется описанием реализации патентуемого способа лазерной склерэктомии и графическими материалами, на которых представлены:

Фиг. 1(A) - схема оттока внутриглазной жидкости через структуры угла передней камеры. На фиг. 1 (А) пунктирная линия указывает на зону склерэктомии под конъюнктивой после операции. Черные стрелки показывают активизацию оттока через истонченную склеру. На фиг. 1 приняты следующие обозначения: 1 - роговица; 2 - передняя камера; 3 - хрусталик; 4 - радужка; 5 - цинновы связки; 6 - отростки ресничного тела; 7 - ресничное тело; 8 - шлеммов канал.

Фиг. 1(Б) - склерэктомия в проекции цилиарного тела на глубину 2/3 или 4/5 исходной толщины склеры. Фигурной скобкой и стрелками отмечена область склерэктомии диаметром 6 мм или прямоугольной формы с помощью скан-файла 5×7 мм.

Фиг. 2 - лазерная склерэктомия. Игла перфузионной системы введена косо через склеру в заднюю камеру и проведена через зрачок в переднюю камеру. Стрелкой показан центр лазерной абляции.

Фиг. 3 - интерфейс программы эксимерлазерной склерэктомии с использованием скан-файла для получения зоны лазерной абляции прямоугольной формы размером 5×7 мм непосредственно у лимба глаза животного (кролик породы Шиншилла). Стрелками обозначена зона прямоугольной формы воздействия лазера. Пунктирная стрелка указывает на лимб.

Фиг. 4 - блок-схема лазерной системы для персонализированного получения зоны лазерной абляции прямоугольной формы.

Заявитель экспериментально установил и клинически подтвердил возможность снижения уровня ВГД путем повышения проницаемости склеры, как конечного этапа оттока ВГЖ из глазного яблока, при этом установлено,

что оптимальным вариантом улучшения проницаемости склеры является ее истончение.

Патентуемый способ лазерной склерэктомии предусматривает возможность двух вариантов работы лазерной установки. Истончение склеры на нужную глубину (т.е. 2/3 или 4/5 исходной толщины склеры) осуществляют с помощью эксимерного лазера для получения:

А) зоны лазерной абляции диаметром 5-7 мм; или

Б) зоны лазерной абляции прямоугольной формы с плоским профилем размером 5×7 мм.

Патентуемый способ лазерной склерэктомии реализуют следующим образом.

Производят местную анестезию эпибульбарно 1% р-ром Инокаина. Накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Осуществляют разрез конъюнктивы и тенонновой оболочки в верхнем отделе в 7-10 мм и параллельно лимбу.

Конъюнктива и теноннова оболочка отсепаровываются в сторону лимба.

В зоне хирургического вмешательства осуществляют щадящий гемостаз. После чего осуществляют лазерную абляцию склеры на нужную глубину (2/3-4/5 исходной толщины склеры).

Вариант работы лазерной установки для получения зоны лазерной абляции диаметром 5-7 мм.

В проекции между верхней и наружной прямой мышцами с помощью эксимерного лазера, например - Carl Zeiss MEL-80 с длиной волны 193 нм, в проекции цилиарного тела производят лазерную абляцию склеральной ткани на глубину 2/3-4/5 исходной толщины склеры с центром воздействия в 3-4 мм от лимба и диаметром зоны лазерной склерэктомии 5-7 мм с последующим наложением непрерывного шва на конъюнктиву.

При этом используют следующие рабочие параметры эксимерного лазера: частота 10/250 Гц в зависимости от типа операции; длительность импульса 4…6 нсек; прицельный лазер Диод 650 нм; диаметр пучка 0,7 мм FWHM; гауссовский профиль; зона абляции Максимально - 10 мм.

Вариант работы лазерной установки для получения зоны лазерной абляции прямоугольной формы с плоским профилем размером 5×7 мм.

Лазерную склерэктомию в проекции между верхней и наружной прямой мышцами осуществляют с помощью сканирующего эксимерного лазера, например МИКРОСКАН-ВИЗУМ с использованием программы (скан-файла) для получения зоны лазерной абляции прямоугольной формы с плоским профилем размерами 7×5 мм с переходной зоной 0,5 мм и глубиной абляции 150 мкм.

При этом используют следующие рабочие параметры эксимерного лазера: рабочая плотность энергии установки - 120 мДж/см2; диаметр пятна 0,9 мм; коэффициент перекрытия пятен - 0,7; частота импульсов - 500 Гц; длина волны излучения - 193 нм (ArF); профиль пучка TOP HAT.

Лазерную склерэктомию производят на глубину 2/3-4/5 исходной толщины склеры (индивидуально 4-5 последовательных сеанса воздействия в зависимости от исходной предполагаемой толщины склеры) в 1 мм от основания конъюнктивального лоскута с последующим наложением непрерывного шва на конъюнктиву.

Необходимо пояснить, что для достижения нужной глубины абляции количество сеансов увеличивают до 4-5, что соответствует 600-750 мкм при толщине склеры 1000 мкм.

Зона лазерного воздействия прямоугольной формы с плоским профилем продемонстрирована на фиг. 3.

Заявитель для разработки техники лазерной склерэктомии, определения оптимальных параметров лазерного воздействия, оценки гипотензивного эффекта и получения зоны лазерной абляции прямоугольной формы с плоским профилем успешно провел апробацию патентуемого способа с использованием лазерной системы рефракционной коррекции для персонализированного прямоугольного ФТК (фиг. 4).

Лазерная система рефракционной коррекции для персонализированного прямоугольного ФТК 9 (фиг. 4) состоит из двух модулей: из собственно лазерной офтальмологической системы 10, находящейся в операционном блоке и диагностического - расчетного модуля 11, находящегося в клинике. Модули 10 и 11 могут находиться в одном помещении, в разных помещениях одного здания или в разных местах.

Лазерная офтальмологическая система 10 включает в себя компьютер управления 12, лазер 13, оптическую формирующую систему 14, X/Y - сканер 15, систему слежения за глазом 17. Система излучает сканирующий лазерный луч 16 на глазу 18. Длина волны излучения 180-220 нм.

Оптическая формирующая система 14 задает нужный размер пучка 16 на глазу 18 в пределах от 100 мкм до 1000 мкм. Оптическая формирующая система 14 также задает нужную плотность энергии и желательную скорость абляции. При этом энергия импульса находится в пределах от 10 мкДж до 1000 мкДж, а частота 100 Гц до 1000 Гц.

Система сканирования (сканер) 15 состоит и двух высокоскоростных гальваномоторов по X и Y координате. Компьютер 12 управляет и контролирует положение гальваномоторов в соответствии с заданным алгоритмом абляции. Компьютер 12 управляет и контролирует стабильность энергии лазера. Компьютер 12 управляет и контролирует постоянное совмещение центра абляции с центром зрачка пациента.

Диагностический - расчетный модуль 11 позволяет проводить предоперационную диагностику глаза 18 с помощью аберрометра 20, кератотопографа 21.

Эти данные используются компьютером 19 для расчета персонализированных операций:

- Персонализированных операций по волновому фронту 22,

- Персонализированных операций по топограмме 23,

- Персонализированных операций ФТК прямоугольной формы 24. Программный продукт для проведения лазерной склерэктомии согласно патентуемому способу содержится в технической документации.

Патентуемый способ предусматривает, что в ходе операции после выполнения склерэктомии возможно использование цитостатиков (митомицин, 5-фторурацил) в виде аппликации в течение 1-2 минут в зоне лазерной абляции с последующим промыванием физиологическим раствором перед наложением шва на конъюнктиву.

Необходимо отметить, что заявитель в соответствии с патентуемым способом:

- в целях оценки гипотензивного эффекта лазерной склерэктомии,

- разработки техники лазерного вмешательства,

- определения оптимальных параметров лазерной энергии и времени экспозиции,

- качества регенерации тканей глазного яблока после операции провел разнообразные исследования лазерного воздействия на изолированных глазах и на глазах животных.

Поскольку одним из возможных путей улучшения проницаемости склеры является ее истончение, в патентуемом способе использовали разный объем абляции склеры в проекции цилиарного тела (фиг. 1А, Б) с помощью эксимерного лазера, например Carl Zeiss MEL-80 с длиной волны 193 нм, с помощью которого производилась абляция склеральной ткани в объеме 2/3-4/5 исходной толщины склеры с диаметром зоны лазерного воздействия 5-7 мм в 3-4 мм от лимба. Эффективность предложенной операции была изучена на 14 изолированных глазах человека, средний возраст которых составлял 70 лет.

Предварительно с помощью перфузионной системы (12) создавали необходимый уровень офтальмотонуса. Перфузия - наиболее точный метод исследования легкости оттока жидкости из глаза.

Игла перфузионной системы вводилась косо через склеру в заднюю камеру и проводилась через зрачок в переднюю камеру (фиг. 2). При таком способе введения иглы изменения давления в системе не сопровождались изменениями в глубине передней камеры. В системе устанавливался нужный уровень давления. С целью имитации условий, существующих при тонографии, использовалась перфузия глаз при постоянном давлении.

Изолированные глаза в эксперименте распределены в 3 группы. Условия эксперимента и результаты представлены в таблице.

Анализируя результаты (Таблица), следует отметить, что при исследовании на изолированных глазах человека при повышении перфузионного давления от 20 до 40 мм рт.ст. (3-я группа) КЛО снижается, что соответствует литературным данным (11, 14). При снижении перфузионного давления до 20 мм рт.ст. КЛО не возвращается к исходной величине, по-видимому, из-за блокады увеосклерального пространства, вызванного контактом оболочек при высоком уровне офтальмотонуса и нарушенной их эластичности в трупных глазах.

Сравнивая 1 и 3 группу, можно заметить, что при любом исходном значении КЛО и любом уровне перфузионного давления лазерная абляция в одной точке объемом 800 мкм улучшает дренажную функцию на 25-50% от исходной.

При лазерной абляции в 2 точках объемом 800 мкм на изолированных глазах достигается эффект улучшения КЛО на 62%.

Учитывая доступность для использования эксимерных лазеров в клиниках рефракционной хирургии глаза, заявитель провел 3 операции по описанной технологии пациентам с открытоугольной некомпенсированной IVb-с глаукомой на медрежиме с органосохранной целью, получив аналогичные результаты во всех случаях.

Пример: Пациент М., 76 лет, глаукома в течение 20 лет. Диагноз: о/у III а на медрежиме глаукома OD, о/у IVc на максимальном медрежиме глаукома OS, незрелая катаракта OU.

Visus OD = 0,3 н/к, Pt OD в пределах 25 мм рт.ст.

Visus OS = 0 (ноль). Застойная инъекция, непостоянный болевой синдром. Pt OS = 32 мм рт.ст. КЛО OS = 0,05 мм3/мин/мм рт.ст. КБ = 540. Произведена лазерная склерэктомия OS с помощью эксимерного лазера Carl Zeiss MEL-80 с длиной волны 193 нм по описанной выше методике. В динамике через 1, 3, 6 недель OS спокоен. Pt OS = 26 мм рт.ст. КЛО OS = 0,1 мм3/мин/мм рт.ст. КБ = 150. Учитывая стойкое снижение ВГД до 26 мм рт.ст., улучшение в 2 раза показателей гидродинамики (Δ КЛО = 0,05), исчезновение болевого синдрома на умеренном медрежиме, органосохранная цель на левом слепом глазу с помощью лазерной склерэктомии была достигнута.

Успешно проведенная экспериментальная апробация патентуемого изобретения подтверждает высокую эффективность разработанного способа склерэктомии для достижения гипотензивного эффекта путем активизации дополнительного пути оттока через супрахориоидальное пространство и склеру.

При этом экспериментально подтверждено, что патентуемый способ обеспечивает:

- стойкое усиление фильтрации внутриглазной жидкости на 25-50% от исходной за счет активизации увеосклерального оттока;

-увеличение проницаемости склеры;

- нормализацию показателей гидродинамики глаза: ВГД, коэффициент легкости оттока ВГЖ;

- уменьшение травматичности операции за счет минимизации зоны и непроникающего характера лазерного воздействия.

Список источников технической информации

1. Pallikaris IG, Kozobolis VP, Christodoulakis EV. Erbium:YAG лазер для глубокой склерэктомии: альтернативный подход к хирургии глаукомы. Cataract Refract Surg. 2003 Nov; 29 (11): 2155-62.

2. Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK. Предварительное изучение ab exter-no erbium: YAG лазер склеростомия в клинике. Am J Ophthalmol. 1997 Apr; 123 (4): 478-86.

3. Wetzel W, Schmidt-Erfurth U, Haring G, Roider J, Droge G, Birngruber R. Laser sclerostomy ab externo using two different infrared lasers: a clinical comparison. Ger J Ophthalmol. 1995 Jan; 4 (l): l-6.

4. Wetzel W, Haring G, Brinkmann R, Birngruber R. Laser sclerostomy ab externo using the erbium: YAG laser. First results of a clinical study. Ger J Ophthalmol. 1994 Mar; 3 (2): l 12-5.

5. Verges C, Llevat E, Bardavio J. Laser-assisted deep sclerectomy. J Cataract Refract Surg. 2002 May; 28 (5): 758-65.

6. Klink T, Lieb W, Grehn F. Erbium-YAG laser-assisted preparation of deep sclerectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000 Sep; 238 (9): 792-6.

7. O′Donnell, -F-E Jr; Santos, -B-A; Overby, -J Лазерная трабекулодиссекция с фотополировкой с использованием эксимерного лазера. Ophthalmic-Surg-Lasers. Ноябрь-декабрь 2000; 31 (6): 508-511.

8. Klink, -T; Lieb,-W; Grehn, -F Эрбий-YAG лазер в проведении глубокой склерэктомии. Graefes-Arch-Clin-Exp-Ophthalmol. 2000 Sep; 238 (9): 792-796.

9. Jacobi, -P-C; Dietlein, -T-S; Krieglstein, - Г-К Фотоабляционная лазерная сетка трабекулэктомии в хирургии глаукомы: гистология и оценка оттока в свиных трупных глазах. Ophthalmic-Surg-Lasers. Январь-февраль 2000; 31 (1): 49-54.

10. Schmidbauer JM, Hoh Н, Jahnig Т, Daberkow I. Antiproliferative therapy with 5-fluorouracil in erbium:YAG laser sclerostomy ab externo. Ophthalmologe. 1996 Oct; 93 (5): 569-75.

11. Нестеров А.П. Румянцева О.А., Черкасова И.Н. Экспериментальное определение функциональной роли различных путей оттока внутриглазной жидкости, Вест. офт., №4, 1977.

12. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А.Внутриглазное давление. Физиология и патология. 1974 г. Стр. 88-91.

13. Румянцева О.А. Компрессионно-тонометрические методы исследования в офтальмологии, канд. диссерт.1978 г.

14. А.П. Нестеров А.П., Черкасова И.Н., Румянцева О.А. Роль склеры в оттоке внутриглазной жидкости. «Физиология и патология внутриглазного давления», Сб. научных статей, 1976 г.

15. Кретова О.Г. Применение низкочастотного ультразвука в хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1978. - 16 с.

16. Кодзов М.Б.; Степанов А.В. Способ лечения глаукомы. Патент на изобретение №2158570, 1998 г.

17. Нестеров А.П., Черкасова И.Н., Румянцева О.А. Экспериментальное исследование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости «Физиология и патология внутриглазного давления», Сб. научных статей, 1977 г.

1. Способ лазерной склерэктомии, включающий проведение местной анестезии, разрез и отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки, проведение лазерной абляции слоев склеры под откидным склеральным лоскутом и наложение шва на лоскут склеры и коньюнктиву, отличающийся тем, что осуществляют местную анестезию эпибульбарно 1% р-ром инокаина и акинезию, накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу, проводят разрез конъюнктивы и тенонновой оболочки в верхнем отделе в 7-10 мм и параллельно лимбу, проводят отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки в сторону лимба, осуществляют щадящий гемостаз, после чего в проекции между верхней и наружной прямой мышцами с помощью эксимерного лазера в проекции цилиарного тела производят лазерную абляцию склеральной ткани на глубину 2/3-4/5 исходной толщины склеры от основания конъюнктивального лоскута и осуществляют наложение непрерывного шва на конъюнктиву.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что диаметр зоны лазерного воздействия составляет 5-7 мм или имеет прямоугольную форму с плоским профилем размером 5×7 мм.

3. Способ по п. 2, отличающийся тем, что для получения зоны лазерной абляции диаметром 5-7 мм с центром воздействия в 3-4 мм от лимба используют следующие параметры эксимерного лазера: длина волны 193 нм; частота 10/250 Гц в зависимости от типа операции; длительность импульса 4…6 нсек; прицельный лазер Диод 650 нм; диаметр пучка 0,7 мм FWHM, гауссовский профиль; зона абляции Максимально - 10 мм.

4. Способ по п. 2, отличающийся тем, что для получения зоны лазерной абляции прямоугольной формы с плоским профилем размером 5×7 мм с переходной зоной 0,5 мм в 1 мм от основания конъюнктивального лоскута используют следующие параметры сканирующего эксимерного лазера: рабочая плотность энергии установки - 120 мДж/см2; диаметр пятна 0,9 мм; коэффициент перекрытия пятен - 0,7; частота импульсов - 500 Гц; длина волны излучения - 193 нм (ArF); профиль пучка TOP HAT.

5. Способ по п. 4, отличающийся тем, что глубина абляции в один сеанс лазерного воздействия составляет 150 мкм, при этом при необходимости достижения нужной глубины абляции количество сеансов увеличивают до 4-5, что соответствует 600-750 мкм при толщине склеры 1000 мкм.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к лазерному аппарату, системе и способу определения глубины локализации фокальной точки лазерного пучка.

Группа изобретений относится к области медицины. Система для отображения хирургических параметров в хирургической системе факоэмульсификации содержит устройство отображения, выполненное с возможностью формирования отображения на изображении глаза пациента во время операции факоэмульсификации, содержащего множество неперекрывающихся секторов отображения, при этом каждый сектор отображения отображает один из множества хирургических параметров, выбираемых пользователем; и пользовательский интерфейс, выполненный с возможностью приема пользовательского выбора одного или более выбираемых пользователем хирургических параметров для операции факоэмульсификации, которые следует отобразить.

Изобретение относится к медицине, а именно в офтальмологии, и предназначено для лечения кератоконуса и миопии высокой степени с тонкой роговицей. Фемтосекундным лазером выполняют интрастромальный тоннель в форме кольца внутренним диаметром 3-5 мм, наружным 7-9 мм на глубине 250-350 мкм.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на глазах с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, после удаления хрусталика и аспирации хрусталиковых масс переднюю камеру глаза и капсульный мешок хрусталика заполняют вискоэластиком, после чего на глаз устанавливают штатный пластиковый интерфейс в виде пластиковой воронки с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12,5 мм и наружным диаметром 18,5 мм.

Изобретение относится к медицине. Универсальная офтальмологическая хирургическая система содержит: систему формирования изображений, сконфигурированную с возможностью поддержки определения целевой области при катаракте в хрусталике глаза; лазер, выполненный с возможностью подачи лазерных импульсов для лечения катаракты, чтобы выполнить фотодеструкцию участка определенной целевой области при катаракте.

Группа изобретений относится к области медицины. Аппарат для офтальмологической хирургической системы с использованием лазера применяется для выполнения способа и содержит: первый блок формирования изображения, сконфигурированный для формирования первого изображения глаза, подлежащего лечебному воздействию, и компьютерное устройство, сконфигурированное с возможностью детектировать, посредством обработки первого изображения, по меньшей мере одну первую структуру глаза, определять положение и ориентацию первой структуры в координатной системе, связанной с указанной хирургической системой, определять положение и ориентацию по меньшей мере одной второй структуры глаза, которая включает в себя астигматически искривленную область роговицы глаза, относительно первой структуры, определять положение и ориентацию, в указанной координатной системе, контура разреза, который задает роговичный лоскут с ножкой лоскута, подлежащего выполнению на глазу, с учетом определенных указанным образом положения и ориентации первой структуры в указанной координатной системе и положения и ориентации по меньшей мере одной второй структуры глаза относительно первой структуры с использованием заданного условия, определяющего взаимное положение лоскута и астигматически искривленной области роговицы.
Изобретение относится к области медицины, более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано в ходе проведения фоторефракционной абляции роговицы при аметропиях.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для наиболее эффективного и безопасного лечения диабетического макулярного отека. Дополнительно к СМЛВ проводят пороговую лазеркоагуляцию с нанесением коагулятов I степени по классификации L′Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека сетчатки, исключая фовеальную аваскулярную зону, непрерывным излучением с длиной волны 577 нм, мощностью 70-100 мВт, длительностью импульса 0,07-0,1 с, диаметром пятна 100 мкм, с расстоянием между лазеркоагулятами 100 мкм, а СМЛВ проводят с нанесением лазерных аппликатов в фовеальной аваскулярной зоне в шахматном порядке с расстоянием между аппликатами 100 мкм излучением с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 0,1 с, длительностью микроимпульса 100 мкс, скважностью 5%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 250-600 мВт.

Группа изобретений относится к области медицины. Устройство для хирургии глаза человека, содержащее лазерный аппарат, который обеспечивает получение импульсного сфокусированного лазерного излучения и который выполнен с возможностью формировать, посредством лазерного излучения и под управлением управляющей программы, в роговице оперируемого глаза разрез с заданным профилем, включающим первый разрез, выделяющий объем роговичной ткани, подлежащий удалению.
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения гемангиомы хориоидеи (ГХ). Выявляют методом ангиографии с флюоресцеином или ангиографии с индоцианином зеленым фокусы новообразованных сосудов ГХ в хориоидальной и в ранней артериальной фазе.

Испытательное (тестирующее) устройство для калибровки энергии в импульсе лазерного устройства (12), генерирующего импульсное лазерное излучение, содержит измерительную головку (20) с измерительными щупами (30). Посредством лазерного излучения на тестовой поверхности (28) формируются тестовые абляции, расположение которых соответствует относительному пространственному расположению измерительных щупов, после чего с помощью тестирующего устройства производят измерение глубины тестовых абляций посредством одновременного использования всех измерительных щупов измерительной головки. 12 з.п. ф-лы, 6 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной глаукомы при посттравматической аниридии после проведения оптико-реконструктивных хирургических вмешательств с имплантацией иридо-хрусталиковой диафрагмы. Выполняют транссклеральную циклофотокоагуляцию контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 3,0 сек. Если толщина цилиарного тела менее 0,54 мм, наносят 6 лазерных аппликатов, по дуге окружности 90° в нижней полусфере глазного яблока в 1-2 мм от лимба, мощностью 1,2 Вт с энергией в импульсе 3,6 Дж. Если толщина цилиарного тела больше 0.54 мм, то наносят 8 лазерных аппликатов по дуге окружности 120° в нижней полусфере глазного яблока в 1-2 мм от лимба, мощностью 1,6 Вт, с энергией в импульсе 5,4 Дж. Формируют на 12 часах конъюнктивальный и склеральный лоскуты с обнажением полоски цилиарного тела дистально от лимба. Под склеральным лоскутом в зоне перехода роговицы в склеру с помощью иглы 26 G формируют входное отверстие в переднюю камеру параллельно радужке. В переднюю камеру вводят 0,2-0,3 мл 1% гиалуроната натрия, иглу вынимают, в сформированное отверстие с помощью инжектора имплантируют микрошунт Ex-PRESS Model Р-50. Под склеральный лоскут укладывают коллагеновый дренаж треугольной формы основанием дистально микрошунту, в 2 мм от лимба дренаж вершиной заправляют под склеру в супрахориоидальное пространство и после репозиции склерального лоскута вместе с коллагеновым дренажом фиксируют одним узловым швом по центру. По каждой боковой стороне склерального лоскута проксимальнее коллагенового дренажа накладывают по одному узловому склеро-склеральному шву, завершают операцию наложением конъюнктивального шва. Способ позволяет сохранить зрительные функции за счет восстановления путей оттока внутриглазной жидкости и достижения стойкого гипотензивного эффекта. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 2 пр.

Группа изобретениий относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении кератопластики у пациентов с кератоконусом. Согласно первому варианту способа, для формирования ложа трансплантата у реципиента с помощью фемтосекундного лазера выполняют сквозной круговой разрез роговицы концентрично лимбу на глубине ¾ толщины, выбирая диаметр от 6 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм. Далее для формирования трансплантата донорскую роговицу фиксируют в держателе, с помощью фемтосекундного лазера формируют интрастромальный кольцевой тоннель концентрично лимбу, на глубине ¾ толщины, выбирая внутренний диаметр от 3 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм, и один разрез над тоннелем для входа в него. Затем фемтосекундным лазером производят сквозной разрез донорской роговицы концентрично лимбу, выбирая диаметр от 6 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм, формируя, таким образом, трансплантат. С трансплантата снимают эндотелий и десцеметовую оболочку и укладывают его в ложе реципиента и фиксируют его швами. В кольцевой тоннель имплантируют разомкнутое кольцо, выбирая его внутренний диаметр от 3 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм, и толщину от 100 мкм до 400 мкм, с шагом 0,25 мкм. Согласно второму варианту способа для формирования ложа трансплантата у реципиента с помощью фемтосекундного лазера выполняют несквозной круговой разрез роговицы концентрично лимбу на глубине ¾ толщины, выбирая диаметр от 6 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм. Используя стерильный воздух, отслаивают строму от десцеметовой оболочки, отрезают отслоенные слои. Донорскую роговицу фиксируют в держателе, с помощью фемтосекундного лазера роговицу расслаивают концентрично лимбу, от внешнего диаметра от 6 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм, до внутреннего диаметра от 3 мм до 6 мм, с шагом 0,25 мм на глубине ¾ толщины, в форме кольца. Фемтосекундным лазером производят сквозной круговой разрез донорской роговицы концентрично лимбу, выбирая диаметр от 6 мм до 9 мм, с шагом 0,25 мм, формируя, таким образом, трансплантат. В сформированный трансплантат между разделенными слоями имплантируют замкнутое интрастромальное кольцо, выбирая его внутренний диаметр от 3 мм до 6 мм, с шагом 0,25 мм, и толщину от 100 мкм до 400 мкм, с шагом 0,25 мм. С трансплантата снимают эндотелий и десцеметовую оболочку, укладывают его в ложе реципиента и фиксируют швами. Группа изобретений обеспечивает снижение степени роговичного астигматизма после кератопластики. 2 н.п. ф-лы, 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической офтальмологии, и может быть использовано для удаления ксантелазм. Осуществляют разрез кожи по контуру ксантелазмы радионожом с частотой 3,8-4,0 МГц в режиме разреза при мощности 8,0-10,0 Вт. Отсепаровывают ксантелазму от подлежащих тканей в режиме полностью выпрямленной волны при мощности 10,0 Вт и осуществляют коагуляцию ложа ксантелазмы. При ксантелазмах от 5,0 мм и более коагуляцию ложа осуществляют лазерным излучением длиной волны 980 нм, мощностью 1,5 Вт. Способ позволяет сократить количество послеоперационных воспалительных реакций, проявляющихся в виде гиперемий различной степени выраженности, уменьшить количество гематом, снизить сроки восстановительного периода и улучшить косметический результат. 1 табл., 1 пр.
Наверх