Эндохирургическое лечение выпадений прямой кишки у детей

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют эндохирургическое лечение выпадения прямой кишки у детей. Рассекают париетальную брюшину в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки. Монополярным электрокоагулятором отслаивают пресакральную клетчатку от крестца. Выполняют мобилизацию прямой кишки по задней, затем по передней полуокружностям. Дистальный отдел прямой кишки не отсепаровывают, сохраняя его иннервацию. Фиксируют прямую кишку к надкостнице крестца синтетической проленовой сеткой. Сетку сначала в 3 точках фиксируют к крестцу, затем к сетке на всем ее протяжении фиксируют узловыми швами стенку кишки в 6 точках. Ушивают тазовую брюшину. Способ обеспечивает хирургическую коррекцию выпадения прямой кишки у детей за счет лапароскопической заднебоковой ректопексии, сочетающей малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки. 1 пр., 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндохирургическому лечению выпадений прямой кишки у детей, и может быть применимо для фиксации прямой кишки.

Выпадение прямой кишки у детей наблюдается чаще всего в возрасте от 1 до 4-5 лет и по литературным данным чаще встречается у девочек. Как правило, провоцирующими факторами для развития данной патологии являются такие факторы, как хронические запоры или диарея различного генеза, слабость мышц тазового дна, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями фиксирующего аппарата прямой кишки, а также неврологическими заболеваниями. В некоторых случаях отмечается выпадение прямой кишки у детей старшего возраста, причиной для этого могут быть последствия травматических повреждений промежности, а также хронические запоры (Sun C, Hull Τ, Ozuner G. «Risk factors and clinical characteristics of rectal prolapse in young patients». J Vise Surg. 2014 Dec; 151 (6): 425-9).

У маленьких детей слабо выражена вогнутость крестцовой кости, еще нет достаточного наклона таза вниз и поясничного лордоза, прямая кишка имеет более прямолинейную форму, чем у взрослых. Повышенное внутрибрюшное давление у взрослых как бы амортизируется, а у детей оно передается прямо по направлению к заднему проходу. Большое значение имеет глубина стояния дна Дугласова пространства, которая с возрастом меняется: чем младше ребенок, тем ниже стояние пузырно-прямокишечного или пузырно-маточно-прямокишечного углубления брюшины. Последняя, покрывая переднюю и боковые стенки внутритазового отдела кишки, интимно спаяна в этом отделе с ее мышечной оболочкой; дальше брюшина из малого таза поднимается на крылья подвздошных костей, заднюю и переднюю брюшинные стенки. Чем больше натянут листок брюшины и чем выше стоит дно Дугласова пространства, тем лучше выражена фиксирующая роль брюшины, подвешивающей прямую кишку. При низком расположении дна кармана Дугласова пространства под влиянием повышенного внутрибрюшного давления передняя стенка кишки легко инвагинируется, что служит началом выпадения.

Существуют три основных вида лечения: сугубо консервативное, инъекции в параректальную клетчатку склерозирующих растворов, хирургическое вмешательство.

Лечение данного заболевания независимо от возраста ребенка всегда начинают с консервативных мероприятий, при котором используют механическое вправление прямой кишки или применяют физиотерапевтические процедуры, например мануальное воздействие на позвоночник (пат. РФ №2000101).

При безуспешности консервативной терапии ставят показания к проведению склерозирующей терапии, направленной на искусственную стимуляцию рубцового процесса в параректальной клетчатке, имеющего цель предохранить кишку от выпадения. В исключительных случаях, когда склерозирующая терапия не дает эффекта, прибегают к оперативному лечению.

В педиатрической практике широко применяют склерозирующую терапию с использованием 70% этилового спирта, дозированное введение которого вначале вызывает отек, набухание тканей, частичный некроз отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием и рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Вследствие этого кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям малого таза и больше не выпадает. Помимо этого, химическая спиртовая блокада благотворно влияет на репаративные процессы. Однако многие детские хирурги весьма сдержанно относятся к данному методу.

Склерозирующая терапия является дополнительным, резервным методом. Она может быть показана детям старше 5 лет с выпадением IIв и IIIб, а также детям младше 5 лет, если консервативное лечение безуспешно.

Известны различные хирургические методы лечения выпадения прямой кишки.

Все оперативные вмешательства при данном заболевании можно разделить на 2 большие группы: промежностные и полостные (трансабдоминальные). В настоящие время из промежностных операций наиболее часто используют трансанальную резекцию прямой кишки, операцию Делорма и внутрибрюшную ректопексию по Зеренину-Кюммелю.

Метод трансанальной резекции заключается в том, что выделяется прямая кишка трансанальным доступом и низводится в анальный канал с избытком. Избыток в последующем отсекается. Данный метод позволяет резецировать выпадающий отдел прямой кишки, у пациентов уменьшаются затруднения при стуле, отмечается более регулярный позыв на дефекацию. Недостатком его является то что, требуется второй этап оперативного лечения, возникновение стриктур низведенной кишки, плохие функциональные результаты.

Операция Делорма (гофрирование) заключается в том, что производится демукозация выпадающего отдела прямой кишки и циркулярное гофрирование мышечного слоя кишки. Данный метод легко переносится пациентами, позволяет сформировать циркулярную гладкомышечную манжетку из мышечного слоя прямой кишки. Функция анального держания лучше, чем при трансанальной резекции, но незначительно, и позволяет резецировать не более 6 см выпавшей кишки. Промежностные операции целесообразно применять у лиц пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями. Недостатком его является возможность резецировать не более 6 см выпадающей части кишки. Кроме того, функция анального держания улучшается незначительно.

Техника внутрибрюшной ректопексии по Зеренину-Кюммелю применяется при наличии солитарной язвы прямой кишки в связи с опасностью перфорации стенки кишки при проведении склеротерапии. При использовании данной техники удается добиться надежной фиксации прямой кишки к крестцу на протяжении всего участка. Методика заключается в проведении нижнесрединной лапаротомии, рассечении париетальной брюшины в области мыса крестца, мобилизации прямой кишки по правой боковой и задней стенкам до уровня леваторов, осуществлении тщательного гемостаза. На переднюю поверхность крестца, начиная от мыса и захватывая надкостницу, накладывают 3-4 капроновых шва. Начиная с нижнего шва, производят фиксацию прямой кишки, кишку подшивают за свободную переднюю стенку. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой.

Трансабдоминальные операции можно разделить на 3 подгруппы: 1) трансабдоминальные фиксирующие операции, 2) трансабдоминальные операции с резекцией прямой и части ободочной кишок, 3) комбинированные операции. Общим моментом трансабдоминальных фиксирующих методов лечения является прочная фиксация выпадающей кишки к крестцу.

Метод чрезбрюшинной ректопексии, относящийся к фиксирующим операциям, при лечении выпадения прямой кишки, при котором производят полулирообразный разрез брюшины справа от прямой кишки с переходом на ее переднюю стенку, мобилизуют заднюю стенку, правую боковую и переднюю стенки до леваторов, фиксируют натянутую прямую кишку швами к надкостнице крестца за переднюю стенку кишки с поворотом последней на 180° и восстанавливают тазовую брюшину (Протасевич А.А. и др. Современные принципы хирургического лечения выпадения прямой кишки. - В кн.: О болезнях прямой и ободочной кишок. Сборник научных трудов. Вып. 7. М., 1975, с. 37). Недостатками способов чрезбрюшинной фиксации является возможность возникновения рецидива заболевания из-за отсутствия прочной фиксации кишки.

В настоящие время наиболее распространенными оперативными вмешательствами при выпадении прямой кишки является передняя петлевая ректопексия (операция Рипштейна) и задне-петлевая ректопексия (операция Уэллса) с использованием в качестве фиксирующего материала аллотрансплантатов (проленовая, тефлоновая сетка и т.д.).

Задняя петлевая ректопексия с использованием аллотрансплантатов в настоящее время является основным оперативным вмешательством при ректальном пролапсе. Существует метод трансабдоминальной задней петлевой ректопексии к крестцу с помощью синтетической сетки в качестве аллотрансплантата, предложенный в 1959 году E.H. Wells (Wells Ε.H. Proct. Roy. Soc. Med., 1959, V. 52, P. 602). Так, при известном способе такой операции выполняют нижнесрединную лапаротомию, рассекают тазовую брюшину, мобилизуют прямую кишку до средних прямокишечных сосудов, аллотрансплантат фиксируют к крестцу в области промонториума четырьмя швами, мобилизованную кишку натягивают и фиксируют к аллотрансплантату по передней поверхности 4-6 швами. Он дает относительно небольшой процент рецидивов (2-8%) и не приводит к усилению запоров, т.к. передняя полуокружность прямой кишки остается свободной и не происходит ее сужения. Недостатком данного способа операции является необходимость выполнения срединной лапаротомии, что приводит к значительной операционной травме, длительному периоду послеоперационной реабилитации. Кроме того, четырехкратное прошивание крестцовой фасции при фиксации аллотрансплантата может привести к повреждению вен крестца и развитию массивного кровотечения. Наличие рубца на передней брюшной стенке, особенно у лиц молодого возраста, имеет явный косметический недостаток. При использовании в качестве аллотрансплантата синтетической сетки по Ripstein усиливаются запоры из-за возможного сужения прямой кишки при фиксации (Г.И. Воробьев. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, С. 220-221; B. Holmstrom, J. Ahlberg, O. Bergstrem et al. Acta Chir. Scand., 1978, V. 782, P. 51).

Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий, в том числе и в детской колоректальной хирургии, позволяет выполнять лапароскопическую ректопексию у детей различного возраста.

Для выполнения операции по лапароскопической технологи накладывают пневмоперитонеум, выше пупка устанавливают 10-мм троакар, через который вводят лапароскоп. В правой и левой подвздошных областях устанавливают два 10-мм троакара, еще один 10-мм троакар устанавливают сразу над лоном. С помощью эндохирургических ножниц рассекают тазовую брюшину и мобилизуют прямую кишку. Расположенный над лоном 10-мм троакар заменяют 18-мм, через который в брюшную полость проводят полипропиленовую сетку, которую располагают на крестце. Затем к крестцу с помощью специального устройства фиксируют аллотрансплантат четырьмя скобками устройством, проведенным через 18-мм троакар, установленный над лоном. Затем мобилизованную кишку натягивают зажимом Бебкокка и фиксируют к аллотрансплантату узловыми швами или скрепками с помощью грыжевого степлера (Michael J. Solomon et al. Dis. Colon Rectum 1996, Mar., 39 (3): 279-284). Недостатком предложенного способа является необходимость замены троакара, расположенного над лоном, что связано с диаметром устройства для проведения и фиксации скобки, необходимость устанавливать в крестец несколько скобок, что значительно повышает риск развития кровотечения из крестцовых вен, при этом достаточно тонкая поверхность скобки не позволяет прижать кровоточащий сосуд к крестцу и тем самым предотвратить кровотечение.

В результате патентно-информационного поиска для анализа были отобраны следующие патенты.

Известен способ лечения выпадения прямой кишки (авт. свид. СССР №1279619), при котором мобилизуют ректосигмоидный отдел толстой кишки. Циркулярно рассекают и отслаивают от слизистой оболочки серозно-мышечный слой, мобилизованный от ректосигмоидного отдела толстой кишки, в проксимальном направлении до верхнего края резекции, в дистальном - до верхнего края анального канала, и частично резецируют. Проксимальную часть серозно-мышечного слоя в виде манжеты отворачивают и у основания сшивают с серозно-мышечным слоем прямой кишки. Ректосигмоидный отдел толстой кишки инвагинируют с манжетой в прямую кишку. Избыток слизистой оболочки резецируют, а края сшивают.

К методу трансанальной резекции относится способ хирургического лечения выпадения прямой кишки (пат. РФ 2187250), включающий резекцию прямой кишки, при этом прямую кишку с дистальной третью сигмовидной кишки после мобилизации от зубчатой линии низводят в анальный канал, пересекают кишку на уровне сигморектального перехода, после резекции прямой кишки отсепаровывают мышечный слой сигмовидной кишки с оставлением избытка слизистой, выкраивают мышечный лоскут на ножке и циркулярно фиксируют к проксимальной части кишки, формируя гладкомышечную манжетку, формируют сигмоанальный анастомоз с оставлением избытка слизистой, избыток слизистой отсекают на третий день. Данный метод применим для лиц пожилого и старческого возраста.

Известен способ лечения выпадения прямой кишки (пат. РФ 2144795) путем петлевой ректопексии аллотрансплантатом с помощью лапароскопической технологии, включающий фиксацию аллотрансплантата к крестцу и к кишке. Фиксацию аллотрансплантата к крестцу производят за счет ввинчивания самонарезающегося фиксатора с шлицевыми проточками, осуществляемого при помощи направляющей трубки с торцевой отверткой и с внутренним удерживающим штоком, соединенным резьбой с самонарезающим фиксатором.

Известен способ лечения выпадения прямой кишки (авт. свид. СССР №1117051) путем чрезбрюшинной фиксации ее к надкостнице крестца за переднюю стенку прямой кишки. При фиксации прямой кишки в швы захватывают свободный левый край рассеченной брюшины, правую и переднюю стенки прямой кишки и ее тению, а правый край рассеченной париетальной брюшины накладывают на фиксированную кишку в виде дупликатуры и подшивают к серозно-мышечной оболочке кишки.

Известен способ фиксации прямой кишки (пат. РФ №2235512), выбранный в качестве прототипа, включающий срединную лапаротомию, лирообразный разрез тазовой брюшины и мобилизацию задней стенки прямой кишки вплоть до копчика, фиксацию прямой кишки к крестцу синтетической сеткой с последующим ушиванием тазовой брюшины и уменьшением глубины Дугласова кармана. Использующаяся сетка из марлекса или мерсилена Z-образной формы с размерами продольной части 10 см, боковыми частями 8 см и шириной всех частей 3 см по ее центральной продольной части фиксируется к крестцу, задняя поверхность кишки фиксируется к центральной части сетки, а боковые части сетки фиксируют кишку по правой боковой и по левой боковой полуокружности с переходом на переднюю, укрепляя кишку со всех сторон, но на разных участках. Таким образом, кишка фиксируется со всех сторон на разных участках, а по задней поверхности кишка фиксируется на большем (10 см) протяжении. Использование указанной методики позволяет надежно ликвидировать ректальный проляпс, снизить процент рецидивов при данной патологии и не нарушает эвакуаторную функцию прямой кишки. Однако существуют и недостатки: нагноение послеоперационного шва, гематомы послеоперационного шва, инфицирование брюшной полости с развитием перитонита, менее удовлетворительный косметический эффект по сравнению с лапароскопическими операциями, больше травматизация по сравнению с эндохирургическими доступами.

Цель - расширение показаний к хирургической коррекции выпадения прямой кишки у детей за счет лапароскопической заднебоковой ректопексии, сочетающей малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки.

Техническим результатом изобретения является снижение процента рецидивов и улучшение функциональных результатов (профилактика запоров).

Технический результат достигается тем, что используется эндохирургическое лечение выпадения прямой кишки у детей, включающее срединную лапаротомию, рассечение брюшины и мобилизацию задней стенки прямой кишки, фиксацию прямой кишки к крестцу синтетической сеткой с последующим ушиванием тазовой брюшины. Рассечение брюшины осуществляют в месте париетального листка с использованием монополярной электрокоагуляции в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки, мобилизацию прямой кишки осуществляют сначала по задней, а затем по передней полуокружностям, затем отслаивают пресакральную клетчатку от крестца и позиционируют в пресакральное пространство в продольном направлении синтетическую сетку, выполняют фиксацию сетки последовательно узловыми швами к надкостнице крестца в 3 точках, а затем к сетке на всем ее протяжении фиксируют узловыми швами стенку кишки в 6 точках. В качестве синтетической сетки предпочтительно использовать проленовую сетку.

Для выполнения оперативных вмешательств под контролем лапароскопа в настоящее время используют электрохирургические блоки с различными режимами резания и коагуляции. Кроме монополярной электрокоагуляции, в настоящее время успешно используется биполярное электрохирургическое воздействие, бесконтактная коагуляция и резание в среде аргона, механические колебания ультразвуковой частоты, а также лазерная энергия. Кроме того, для остановки кровотечений в процессе лапароскопических операций применяется традиционный хирургический шов (механический и ручной) и лигирование сосудов.

Получил быстрое распространение электрохирургический блок с компьютерным управлением (торговое название: «Force Triad», Швейцария), обеспечивающий дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. Применение прибора для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов у детей и закрытия сосудов является наиболее универсальным способом остановки кровотечений. Данный аппарат в 100% случаев подходит для детского контингента.

Были проведены операции выполнения лапароскопической заднебоковой ректопексии у детей в Морозовской детской городской клинической больнице г. Москвы, а также в Измайловской городской клинической больнице (в настоящее время филиал №2 Морозовской ДГКБ). В исследование вошло 8 детей с рецидивирующим выпадением прямой кишки. Возраст оперированных детей составил от 6 до 14 лет. Длительность заболеваний в описываемой группе составила от 1 до 5 лет. Всем детям после постановки диагноза выпадение прямой кишки проводилась терапия, направленная на коррекцию диеты, нормализацию консистенции стула, кроме того, всем детям было рекомендовано опорожнение стоя или лежа. Всем детям после постановки первичного диагноза обязательно выполнялись копрологические и бактериологические исследования, а также эндоскопическое исследование, направленное на выявление воспалительного и эрозивного процесса со стороны прямой кишки. Неадекватность проводимой консервативной терапии, а также двукратное безуспешное проведение склеротерапии определили показания к выполнению лапароскопической заднебоковой ректопексии у 6 пациентов. В 2 случаях наличие солитарной язвы прямой кишки, выявленной при ректороманоскопии, стало показанием к оперативному лечению без проведения склеротерапии.

Подготовка к оперативному вмешательству проводилась в течение 3 дней и включала пероральное назначение слабительных средств и выполнение очистительной клизмы в день операции.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Методика лапароскопической заднебоковой ректопексии.

Для улучшенной визуализации анатомических структур использовался эндохирургический комплекс (стойка Karl Storz Smart Cart) с комплектом оборудования, включающим в себя видеокамеру с оптическим кабелем и лапароскопом 5 мм (Karl Storz HD) - источник света со световодом (Karl Storz xenon 300), монитор (Karl Storz LED), инсуфлятор (Karl Storz electronic endoflator) с плавно регулируемыми режимами подачи СО2, электрохирургический блок (Karl Storz autocon 200), систему для аспирации содержимого из брюшной полости, набор троакаров диаметром 5 мм и инструментов 5 мм.

Оперативное вмешательство проводилось в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза в положении Тренделенбурга на спине. Во всех случаях использовался трехтроакарный доступ. Оперативное вмешательство начиналось с ревизии органов малого таза. Деперитонезация пресакрального пространства проводилась путем деликатного рассечения париетального листка брюшины с использованием монополярной коагуляции в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки. Сосуды прецизионно скелетировали, после чего брали прямую кишку на силиконовую держалку для удобства выполнения дальнейших манипуляций. С помощью электрохирургического аппарата Force Triad Coviden мобилизовали прямую кишку сначала по задней, а затем и по передней полуокружности. Выделение дистальных отделов прямой кишки в анальном канале не выполнялось во избежание иннервационных нарушений. Затем отслаивали пресакральную клетчатку от крестца и позиционировали в пресакральное пространство в продольном направлении проленовую сетку. Фиксация сетки выполнялась последовательно узловыми швами к надкостнице крестца в 3 точках, а затем к сетке на протяжении фиксировали узловыми швами стенку кишки в 6 точках. Таким образом, формировался проленовый футляр, фиксированный к крестцу и стенке кишки по заднебоковой полуокружности. Проленовая сетка была реперитонизирована путем восстановления париетальной брюшины узловыми швами. Дренирование брюшной полости не проводилось.

Длительность оперативного вмешательства составила от 70 до 90 минут (среднее время - 85 минут). Интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл и не требовала проведения заместительной терапии препаратами крови.

В послеоперационном периоде всем детям назначался строгий постельный режим с обязательной дефекацией в горизонтальном положении. Обезболивание проводилось путем инфузии раствора наропина в эпидуральное пространство. У всех пациентов не возникала необходимость в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Стимуляция моторики ЖКТ путем перорального назначения вазелинового масла проводилась с 1 послеоперационных суток, водная энтеральная нагрузка была начата в эти же сроки.

В течение 7 суток дети получали антибактериальную терапию широкого спектра действия в виде комбинации цефалоспорина 3 поколения и метронидазола.

Для улучшения фиксации и надежности полученных результатов операции отслаивают пресакральную клетчатку от крестца и позиционируют в пресакральное пространство в продольном направлении проленовую сетку. В пресакральном пространстве при данных манипуляциях лучше проходят процессы образования рубца, тем самым снижается риск рецидива и возникновения спаечного процесса между петлями тонкого кишечника.

С целью восстановления герметичности (укрытия сетки), целостности брюшной полости проленовая сетка была реперитонизирована путем восстановления париетальной брюшины узловыми швами.

Клинический пример: девочка 7 лет, обратилась в больницу в связи с рецидивирующими выпадениями прямой кишки. Было принято решение выполнить лапароскопическую ректопексию.

Использовался трехтроакарный доступ (1 - видеопорт; 2, 3 - инструментальные порты по среднеключичной линии, порт №2 на 2 см ниже порта №3) (см. рис. 1).

Алгоритм проведенной операции:

1) Ревизия органов малого таза.

2) Деперитонезация пресакрального пространства.

3) Мобилизация прямой кишки.

4) Отсепаровка пресакральной клетчатки от крестца.

5) Позиционирование в пресакральное пространство в продольном направлении проленовой сетки.

6) Фиксация сетки к надкостнице крестца в 3 точках.

7) Фиксация стенки кишки к сетке на всем ее протяжении.

8) Реперитонизация брюшины.

9) Ушивание ран.

В послеоперационном периоде ребенок находился на послабляющей диете по Певзнеру №3 и строгом постельном режиме в течение 4-х суток.

При катамнестическом осмотре через 1 и 3 месяца ребенок жалоб не предъявлял, выпадений прямой кишки больше не прослеживалось. Улучшились функциональные результаты - отсутствие запоров.

Во всех случаях длительность госпитализации не превышала 9 суток. Восстановление пассажа по ЖКТ отмечено на 2 сутки после операции. В эти же сроки была прекращена продленная эпидуральная анестезия. Состояние органов брюшной полости оценивалось при динамическом ультразвуковом исследовании, включающем доплерографию с цветным доплеровским картированием сосудов стенки прямой кишки. Вертикализация пациентов начиналась с 3 суток, однако опорожнение прямой кишки у всех детей проводилось в горизонтальном положении в течение 1 месяца, также в течение этого периода дети получали слабительные препараты с целью размягчения каловых масс и облегчения дефекации.

Рецидивов выпадения не отмечено ни в одном случае. Все дети, после контрольного осмотра через 6 месяцев, были допущены к занятиям спортом без ограничения, кроме того, в эти же сроки были полностью сняты диетологические ограничения и отменены слабительные средства.

Заключение

Лапароскопическая заднебоковая ректопексия является следующим этапом эволюции хирургических методик, сочетающим в себе малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки при безуспешности консервативного лечения. Ранние сроки активизации пациентов, а также низкий процент осложнений позволяет рекомендовать предложенную методику в качестве надежного способа фиксации прямой кишки при условии наличия соответствующего опыта выполнения подобных вмешательств, а также высокотехнологичного оснащения хирургического стационара. Следует отметить, что данная технология не является альтернативой введению 70% спирта в параректальную клетчатку по Мезеневу, а лишь дополняет ее в случаях неэффективности или наличия противопоказаний к введению склерозанта, таких как солитарная язва прямой кишки.

Эндохирургическое лечение выпадения прямой кишки у детей с рассечением брюшины, мобилизующей задней стенки прямой кишки, фиксацией прямой кишки к крестцу синтетической проленовой сеткой с последующим ушиванием тазовой брюшины, где рассечение париетальной брюшины осуществляют с помощью монополярной электрокоагуляции, устанавливают в пресакральное пространство в продольном направлении сетку, фиксируют ее узловыми швами к надкостнице крестца и на протяжении фиксируют узловыми швами стенку кишки, отличающийся тем, что рассечение брюшины осуществляют в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки, и иннервации органов малого таза, мобилизацию прямой кишки осуществляют сначала по задней, а затем по передней полуокружностям без выделения дистальных отделов прямой кишки в анальном канале, затем отслаивают пресакральную клетчатку от крестца и выполняют фиксацию сетки последовательно узловыми швами к надкостнице крестца в 3 точках, а затем к сетке на всем ее протяжении фиксируют узловыми швами стенку кишки в 6 точках.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Проводят поиск патологических очагов в режиме стереотаксической биопсии.
Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии, и может быть использовано для интраоперационной диагностики возвратных гортанных нервов. При анестезиологическом пособии используют ларингеальную маску.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют радикальную цистэктомию мочевого пузыря.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют доступ к шейному отделу пищевода.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в клинической практике отделений абдоминальной хирургии. При проведении панкреатикоэнтероанастомоза, включающем сопоставление просвета главного панкреатического протока с просветом в стенке тонкой кишки, полученным путем ее предварительного прокола, прошивание анастомоза путем проведения нитей через культю поджелудочной железы и стенку тонкой кишки без захвата ее слизистой оболочки радиально к главному панкреатическому протоку, связывание находящихся рядом противоположных нитей, предложено осуществлять проведение трех нитей по окружности культи поджелудочной железы через точки соответствующие 4-м, 8-ми и 12-ти часам условного циферблата.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют лечение постлучевых ректовагинальных свищей.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Способ включает разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, обнажение грыжевого дефекта и пластику с расположением синтетического сетчатого протеза в подготовленном ложе.
Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Выкраивают лоскут с передне-наружной поверхности бедра на постоянной питающей сосудистой ножке от перегородочно-кожных перфорантных сосудов нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро с одноименными венами.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют предоперационную разметку, резекцию молочной железы и подмышечно-подключично-подлопаточную лимфаденэктомию.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют резекцию сегмента кишечника у детей с болезнью Крона из лапароскопического трехтроакарного внутрибрюшинного доступа. Производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области. Устанавливают два 5 мм троакара над лоном. Прошивание кишки осуществляют линейным сшивающим степлером. Осуществляют мобилизацию кишки и гемостаз ее брыжейки путем коагуляции аппаратом LigaSure. Межкишечный анастомоз формируют внутрибрюшинно, используя линейный сшивающий аппарат со скобами 60 мм. Переднюю стенку анастомоза укрепляют двухрядным узловым швом. Дренаж устанавливают через отверстие от троакара по правому латеральному каналу в малый таз. Способ позволяет снизить риск осложнений, развития кишечной непроходимости спаечного и динамического характеров, сократить время пребывания больного в стационаре за счет минимизации травмы и сокращения времени операции. 2 пр.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к хирургическим инструментам, в частности к хирургическим режущим и сшивающим инструментам. Хирургический инструмент содержит узел рукоятки, узел шарнирного штока, первый шарнирный элемент, второй шарнирный элемент и узел управления шарнирным соединением. Узел шарнирного штока задает продольную ось и имеет проксимальный участок, выступающий из узла рукоятки. При этом проксимальный участок шарнирно соединен с дистальным участком, способным избирательно поворачиваться относительно проксимального участка вокруг первой оси, которая по существу поперечна продольной оси. Первый шарнирный элемент и второй шарнирный элемент присоединены к дистальному участку узла шарнирного штока. Узел управления шарнирным соединением подвижно установлен в узле рукоятки, соединен с первым и вторым шарнирными элементами и способен избирательно прилагать к ним толкающее и тянущее усилие. При перемещении узла управления шарнирным соединением в по меньшей мере одно первое регулировочное положение узел управления прилагает первое тянущее усилие к первому шарнирному элементу и первое толкающее усилие ко второму шарнирному элементу, заставляя дистальный центральный участок штока поворачиваться вокруг первой оси в первом направлении. При перемещении узла управления шарнирным соединением в по меньшей мере одно второе регулировочное положение узел управления шарнирным соединением прилагает второе тянущее усилие ко второму шарнирному элементу и второе толкающее усилие - к указанному первому шарнирному элементу, заставляя дистальный центральный участок штока поворачиваться вокруг первой оси во втором направлении. При этом проксимальный участок штока прикреплен к поворотной головке, вращательно опирающейся на узел рукоятки, и узел управления шарнирным соединением включает шаровой элемент, установленный в гнезде в поворотной головке. Шаровой элемент содержит множество стопорных фиксаторов, сформированных на нем, способных избирательно входить в контакт с множеством соответствующих замковых элементов на участке гнезда, фиксируя шаровой элемент в любом из его положений - нейтральном или по меньшей мере одном, первом или втором, регулировочном положении. Во втором варианте выполнения хирургический инструмент включает узел рукоятки, поворотную головку и узел шарнирного штока. Поворотная головка вращательным образом закреплена на узле рукоятки. Узел шарнирного штока соединен с поворотной головкой и задает продольную ось. Узел шарнирного штока включает проксимальный центральный сегмент, дистальный центральный сегмент, проксимальный рабочий трубчатый сегмент и дистально рабочий трубчатый сегмент. Проксимальный центральный сегмент соединен с поворотной головкой и выступает из нее. Дистальный центральный сегмент шарнирно соединен с проксимальным центральным сегментом для осуществления избирательного поворота относительно проксимального центрального сегмента вокруг первой оси, которая по существу поперечна продольной оси. Проксимальный рабочий трубчатый сегмент подвижно опирается на проксимальный центральный сегмент и взаимодействует с поворотной головкой так, что проксимальный рабочий трубчатый сегмент может быть повернут при помощи поворотной головки по отношению к узлу рукоятки вокруг продольной оси и может перемещаться относительно поворотной головки в ответ на движения, вызывающие срабатывание устройства и создаваемые при помощи системы пускового регулирования, которая функционально поддерживается в узле рукоятки. Дистальный рабочий трубчатый сегмент подвижно опирается на дистальный центральный сегмент. Хирургический инструмент дополнительно включает первый шарнирный элемент, второй шарнирный элемент, шаровой элемент. Первый и второй шарнирные элементы присоединены к дистальному центральному сегменту узла шарнирного штока. Шаровой элемент дополнительно заставляет дистальный центральный сегмент поворачиваться вокруг первой оси в первом направлении, и во второе регулировочное положение, в котором узел управления шарнирным соединением прилагает второе тянущее усилие - к первому шарнирному элементу, заставляя дистальный центральный сегмент поворачиваться вокруг первой оси во втором направлении. При этом хирургический инструмент дополнительно содержит первую рукоятку шарнира, выступающую из шарового элемента в первом направлении, а также вторую рукоятку, выступающую из шарового элемента во втором направлении, которое диаметрально противоположно первому направлению. Изобретения обеспечивают оптимальное рабочее усилие срабатывания. 2 н. и 9 з.п. ф-лы, 243 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют артериотомию общей бедренной артерии с одной стороны и пунктируют общую бедренную артерию с другой. Через пункционный доступ устанавливают диагностический катетер типа "pigtail" в дугу аорты для введения контрастного вещества. Выбирают оптимальную проекцию для визуализации и выполняют аортографию для определения проксимальной фенестрации, размеров диссекции и ее распространение на боковые ветви. Затем через артериотомический доступ проводят доставляющую систему со стент-графтом. Стент-графт проводят в зону проксимальной фенестрации с перекрытием места начала диссекции аорты и выполняют аортографию для определения соотношения проксимального края стент-графта, места начала диссекции стенки и отхождения левой подключичной артерии и других ветвей. Производят раскрытие первых двух покрытых корон стент-графта. Выполняют контрольную аортографию, на которой оценивается соотношение боковых ветвей, зоны диссекции аорты и покрытой части стент-графта. Стент-графт раскрывают полностью и выполняют аортографию для оценки его положения и наличия подтеканий. Затем дополнительно заменяют катетер типа "pigtail" на внутрисосудистый ультразвуковой датчик и исследуют торакоабдоминальный отдел аорты. При этом выявляют размеры истинного и ложного просветов, участки фенестраций и тромбозов, места отхождений висцеральных артерий. Затем в грудной и брюшной отделы аорты дистальнее стент-графта проводят и устанавливают металлические баллонорасширяемые стенты с перекрытием всей зоны диссекции. При этом применяют баллонную постдилатацию в стентах и стент-графте после установки для достижения полного расправления стентов, восстановления просвета аорты и сопоставления расслоенных стенок аорты. В завершение выполняют контрольную аортографию, внутрисосудистое ультразвуковое исследование аорты для оценки окончательного результата имплантации стент-графта и металлических стентов. Способ позволяет предотвратить необходимость повторных вмешательств, снизить риск развития осложнений, таких как разрыв аорты, восстановить окклюзированные боковые ветви за счет интраоперационного внутрисосудистого ультразвукового исследования аорты, баллонной ангиопластики в зонах с недостаточным пережатием диссекции стентом. 3 з.п. ф-лы, 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Доступом по Кохеру в правом подреберье производят послойную лапаротомию. Между двумя держалками производят продольное рассечение фиброзной капсулы. Свободные края фиброзной капсулы, мобилизованной по верхнему и нижнему краю, рассекают. Формируют пластинки из фиброзной капсулы, которые подтягивают и узловыми швами подшивают ко дну полости. Пластинки фиброзной капсулы сшивают между собой после предварительного укладывания между ними кровоостанавливающих пластинок Тахо Комба. Способ обеспечивает предупреждение риска рецидива, сокращение сроков лечения больных, за счет одномоментной радикальной ликвидации остаточной полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии печени. 1 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, отоларингологии, челюстно-лицевой хирурги, и предназначено для использования при лечении больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем. Осуществляют разрез по зубодесневым бороздам зубов, смежных с оро-антральным соустьем, при этом перед соустьем проводят разрез на уровне двух зубов, а за соустьем - на уровне одного зуба. Затем разрез продолжают вертикально вверх до линии переходной складки, причем отсепаровывание в разные стороны проводят по всей длине разреза и вглубь до линии переходной складки без отделения подслизистого слоя. Из подслизисто-надкостничного слоя в области соустья выкраивают трапециевидный лоскут с основанием на переходной складке. Лоскут отслаивают от альвеолярного отростка, мобилизуют, укладывают на область соустья и затем фиксируют к небной стороне слизистой альвеолы. Слизистый лоскут фиксируют в свое первоначальное положение. Способ за счет сохранения необходимого объема мягких тканей полости рта и их анатомо-топографического отношения позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства и сократить сроки реабилитации. 4 ил., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии. Производят комбинированный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы, рассекая поверхностную и выйную фасции в двух направлениях. Вертикально - от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков позвонков до уровня IV-V шейного позвонков. Горизонтально - от наружного затылочного бугра параллельно линии поперечного синуса по верхней выйной линии, в направлении к задней поверхности ушной раковины, продолжая разрез каудально по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до ее нижней трети с ответвлением, окаймляющим мочку уха, продленным по предушной складке. Смещают единым блоком кожно-мышечный лоскут, сохраняют целостность поверхностных и глубоких сосудов, нервов, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, ременной мышц с их перемещением в сторону ипсилатерального плеча, обеспечивая доступ к телам, остистым отросткам шейных позвонков С1, С2, С3, основанию черепа. Удаляют новообразование, фиксируют поверхностные и глубокие мышцы шеи узловыми швами к титановым микровинтам, установленным в толщу сосцевидного отростка и затылочного бугра в проекции линии фиксации мышечных сухожилий, сохраняя их функциональную активность. Способ позволяет радикально удалить объемное новообразование, сохранив целостность сосудисто-нервных образований шеи, восстановить в максимально короткие сроки функциональную активность анатомических образований краниовертебральной локализации.1 пр., 7 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Лапароскопически ушивают перфоративные язвы луковицы ДПК без признаков стенозирования. Выполняют эзофагогастродуоденоскопию. Определяют локализацию и диаметр перфорационного отверстия и язвенного кратера со стороны просвета кишки. Выполняют лапароскопию. Определяют диаметр перфорационного отверстия со стороны серозного покрова. Проецируют язвенный кратер на серозную оболочку. Ушивают перфорационное отверстие в пределах здоровых тканей лапароскопически. В швы погружаются перфорационное отверстие и язвенный кратер. Дифференцированный подход к наложению шва определяется расположением перфорационного отверстия в той или иной области язвенного кратера. Способ повышает надежность ушивания перфоративного отверстия при хирургическом лечении прободной язвы ДПК без признаков стенозирования, обеспечивает профилактику осложнений, за счет предупреждения прорезывания тканей путем исключения измененных, истонченных тканей язвенного кратера из области наложения швов. 3 пр., 8 ил.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют лапаротомию. Осуществляют вскрытие верхнего полюса кисты. Кисту опорожняют. В кистозную полость заливают жидкий азот до заполнения. После оттаивания повторяют воздействие еще 1-3 раза. По линии резекции стенки повторяют воздействие криодеструктором. Резецируют края оставшихся стенок кисты в пределах здоровых тканей. Остаточную полость кисты оставляют открытой. Способ позволяет уменьшить степень выраженности болевого синдрома, длительность послеоперационного периода, риск осложнений за счет более полной, щадящей деструкции эпителиальной выстилки стенки и облитерации остаточной полости кисты. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Выполняют забор комка Биша в капсуле, затем комок Биша отмывают физиологическим раствором с добавлением антибиотика. При помощи тупоконечной канюли формируют тоннель по нижнеорбитальному краю. Используя канюлю как проводник, вводят с латеральной стороны угла глаза комок Биша, располагая его под пресептальную часть круговой мышцы глаза между тарзоорбитальной и скуловой связками надкостнично на нижнеорбитальном крае, формируя участок гиперкоррекции с учетом того, что около 40% жировой ткани должно подвергнуться лизису. Способ позволяет увеличить объем мягких тканей подглазничной области, укрепить положение нижнего века и уменьшить величину глазной щели, исключить возможность выворота нижнего века и полную биодеградацию имплантата. 1 пр., 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы. Десцеметовую мембрану (ДМ) донора отсепаровывают от стромы по выполненной циркулярной насечке на 1-2 мм к центру. Отсепарованный край захватывают пинцетом и, потягивая за ДМ в сторону центра роговицы, отслаивают ДМ до половины роговицы. Отслоенную половину ДМ укладывают на прежнее место. Аналогичным способом захватывают край ДМ в противоположном меридиане и отслаивают вторую половину ДМ. После полного отслаивания ДМ производят дополнительное ее прокрашивание со стороны стромы, на периферии ДМ выкраивают ориентирующую краевую насечку в виде неравнобедренного треугольника, на поверхность эндотелия отслоенной ДМ наносят тонкую полоску вискоэластика по центру. При помощи пинцета ДМ складывают с формированием дупликатуры, сложенную вдвое ДМ укладывают в одноразовый инжектор, продвигают ее в кончик инжектора иглой или шпателем. Перед имплантацией ДМ реципиенту выполняют иридэктомию на 6 ч, имплантируют ДМ донора через инжектор при помощи струи сбалансированного солевого раствора в виде дубликатуры с эндотелиальным слоем, обращенным кнутри. Воздух, фиксирующий ДМ, оставляют в передней камере реципиента до полного физиологического рассасывания. Способ позволяет снизить частоту таких осложнений, как разрыв десцеметовой мембраны на этапе ее отделения, имплантации и расправления в передней камере реципиента, а также значительно снизить травму эндотелиальных клеток донорской ДМ на всех этапах оперативного вмешательства. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют эндохирургическое лечение выпадения прямой кишки у детей. Рассекают париетальную брюшину в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки. Монополярным электрокоагулятором отслаивают пресакральную клетчатку от крестца. Выполняют мобилизацию прямой кишки по задней, затем по передней полуокружностям. Дистальный отдел прямой кишки не отсепаровывают, сохраняя его иннервацию. Фиксируют прямую кишку к надкостнице крестца синтетической проленовой сеткой. Сетку сначала в 3 точках фиксируют к крестцу, затем к сетке на всем ее протяжении фиксируют узловыми швами стенку кишки в 6 точках. Ушивают тазовую брюшину. Способ обеспечивает хирургическую коррекцию выпадения прямой кишки у детей за счет лапароскопической заднебоковой ректопексии, сочетающей малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки. 1 пр., 1 ил.

Наверх