Способ трансплантации поджелудочной железы с формированием папиллодуоденоанастомоза

Изобретение относится к области медицины, хирургии. Способ трансплантации поджелудочной железы включает предтрансплантационную сосудистую реконструкцию. Формируют площадку вокруг большого и малого дуоденальных сосочков ДПК путем отсечения излишков кишечной стенки на расстоянии 2-3 см. Формируют сосудистые анастомозы. Кишечный анастомоз формируют посредством двухрядного обвивного или циркулярного механического шва. Осуществляют дренирование и ушивание раны. Способ снижает риск развития инфекционных осложнений, особенно в условиях проводимой иммуносупрессии. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к трансплантологии, и может быть использовано при трансплантации поджелудочной железы (или сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки).

Уровень техники

Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 1-го типа, осложненным терминальной стадией хронической почечной недостаточности в исходе диабетической нефропатии, позволяет ликвидировать уремию, достигнуть инсулинонезависимости, остановить или существенно замедлить развитие вторичных осложнений СД, тем самым значительно улучшить качество жизни и добиться максимальной медицинской и социальной реабилитации этой категории больных.

Несмотря на то что донорскую поджелудочную железу (или ее часть) в абсолютном большинстве случаев используют ради ее эндокринной функции, одним из важнейших условий успешной трансплантации является адекватное отведение экзокринного секрета [1]. Для достижения этой цели технику операции за более чем 45-летнюю историю клинической трансплантации поджелудочной железы (ПЖ) (РТх - pancreas transplantation) многократно модифицировали. Так R. Lillehei и W. Kelly применяли выведение на кожу дистального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК) в качестве дуоденостомы; Y-образную дуоденоеюностомию по Roux; панкреатикоэнтеростомию. М. Gliedman анастомозировал панкреатический проток трансплантата с собственным ипсилатеральным мочеточником реципиента после одновременной нефрэктомии [2-3]. М. Bewick и D. Sutherland предложили открытое дренирование [2], a J.M. Dubernard - пломбировку Вирсунгова протока дистального фрагмента ПЖ синтетическим полимером неопреном [2]. Н. Wolfe использовал методику дренирования панкреатического секрета в желчный пузырь [2, 4], a R. Calne - желудочное дренирование [2, 4]. Н. Sollinger впервые в клинической практике выполнил панкреатикоцистостомию. D. Nghiem и R. Corry [3] формировали анастомоз между ДПК трансплантата ПЖ и мочевым пузырем реципиента.

В настоящее время отведение панкреатического секрета при трансплантации панкреатодуоденального комплекса (ПДК) в просвет кишечника является общепризнанной и повсеместно используемой техникой этой операции [1].

В России при СТПиПЖ применяют либо кишечное дренирование (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского; НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; Краснодарская ККБ №1 им. СВ. Очаповского), либо способ отведения панкреатического сока в мочевой пузырь реципиента (НФЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова).

В 2011 году в отделении трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) была впервые использована и с тех пор успешно применяется техника забрюшинной СТПиПЖ с формированием междуоденального анастомоза как наиболее физиологичного варианта кишечного дренирования [5-9]. По данной методике формируется дуодено-дуоденоанастомоз по типу «бок-в-бок» между нисходящей частью ДПК реципиента и сегментом (культей) ДПК донора.

Несмотря на все преимущества данный метод имеет и ряд недостатков. Это возможное развитие синдрома приводящей петли, дуоденального затека или стриктуры анастомоза. Кроме того, избыточный объем высокоиммуногенной кишечной ткани, которая выполняет исключительно роль проводника, кондуита, повышает риск развития реакции острого отторжения трансплантата. А содержимое сегмента донорской ДПК повышает риск развития инфекционных осложнений, особенно в условиях проводимой иммуносупрессии.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является модификация способа внутрикишечного отведения панкреатического секрета, вырабатываемого трансплантатом ПЖ после сочетанной забрюшинной трансплантации ПЖ и почки, полученных от трупного донора.

Техническим результатом является максимально приближенное к физиологическому анатомическое расположение трансплантата ПЖ, что обеспечивает благоприятный исход операции за счет снижения риска развития хирургических осложнений, таких как несостоятельность кишечного анастомоза, синдрома приводящей петли и других.

Поставленная задача решается тем, что способ трансплантации ПЖ включает предтрансплантационную подготовку трансплантата ПЖ, при которой производят антисептическую обработку просвета ДПК, сосудистую реконструкцию, отсечение излишков окружающих тканей и формирование площадки вокруг большого и малого дуоденальных сосочков ДПК путем отсечения излишков кишечной стенки на расстоянии 2-3 см непосредственно от них, после чего формируют сосудистые и кишечный анастомозы, при этом кишечный анастомоз формируют посредством двухрядного обвивного или циркулярного механического шва, после чего осуществляют дренирование и ушивание раны. После формирования сосудистых анастомозов и реваскуляризации ТПЖ оценивают состояние и кровоснабжение кишечной площадки, и при выявлении неадекватно кровоснабжающихся участков осуществляют их иссечение с обеспечением минимально допустимого расстояния от сосочков 1-1,5 см для обеспечения формирования кишечного анастомоза.

В отличие от стандартной техники СТПиПЖ с формированием междуоденального анастомоза предложено выполнять забрюшинную трансплантацию поджелудочной железы без культи двенадцатиперстной кишки, сохраняя лишь небольшую «площадку» стенки донорской кишки вокруг большого и малого дуоденальных сосочков и формируя папиллодуоденоанастомоз между этой «площадкой» и стенкой двенадцатиперстной кишки реципиента по типу «button-technick».

Отличительной особенностью предлагаемого способа является формирование небольшого кишечного соустья между стенкой донорского участка ДПК вокруг дуоденальных сосочков и ДПК реципиента в отличие от использования междуоденального анастомоза по типу «бок в бок» при стандартной методике, между культей ДПК донора и ДПК реципиента.

Заявляемый способ характеризуется следующими преимуществами:

1. Сокращение времени операции и, как следствие, операционной и анестезиологической агрессии, снижение риска развития инфекционных осложнений.

2. Возможность интраоперационной визуальной оценки состояния и адекватности кровоснабжения используемого участка стенки ДПК донора, состояния большого и малого дуоденальных сосочков, при необходимости - проведения декомпрессии внутрипанкреатических протоков трансплантата поджелудочной железы (ТПЖ) путем их стентирования.

3. Уменьшение риска развития несостоятельности кишечного анастомоза, за счет более благоприятных условий кровоснабжения стенки ДПК донора в области БДС, в противоположность контралатеральной стенки донорской ДПК при формировании междуоденального анастомоза.

4. Уменьшение риска развития инфекционных осложнений (абсцессы, флегмоны забрюшинной клетчатки) как результат открытой санации и антисептической обработки просвета ДПК донора на этапе предтрансплантационной подготовки.

5. Создание более благоприятных условий для пассажа кишечного содержимого за счет расположения донорского трансплантата в оптимальной позиции и в отсутствие риска развития синдрома приводящей петли.

6. Создание условий для проведения эндоскопической диагностики и лечебных манипуляций (стентирование, биопсия) на большом и малом дуоденальных сосочках ТПЖ в послеоперационном периоде.

7. Снижение риска развития реакции отторжения вследствие уменьшения массы трансплантируемой кишечной ткани, отличающейся высокой иммуногенностью.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 схематично представлен известный метод ТПЖ с формированием междуоденального анастомоза с культей ДПК по типу бок-в-бок, где 1 - донорская ПЖ, 2 - межкишечный дуодено-дуоденоанастомоз по типу бок-в-бок (междуоденальный анастомоз), 3 - ДПК реципиента, 4 - собственная поджелудочная железа реципиента, 5 - культя ДПК ТПЖ. На фиг. 2 схематично представлена заявляемая модификация этого способа с сохранением небольшой «площадки» стенки донорской ДПК вокруг большого и малого дуоденальных сосочков с формированием папиллодуоденоанастомоза между этой «площадкой» и стенкой двенадцатиперстной кишки реципиента, где 1 - донорская ПЖ, 6 - межкишечный папиллодуоденоанастомоз, 3 - ДПК реципиента, 4 - ПЖ реципиента, 7 - «площадка» стенки ДПК донора.

Осуществление изобретения

Способ осуществляют следующим образом.

1. В начале предоперационной обработки ТПЖ выполняют антисептическую обработку просвета культи ДПК. Для этого его пунктируют и отмывают от содержимого с последующей внутрикишечной экспозицией охлажденного водного раствора хлоргексидина в течение дальнейшей обработки (2-3 часа).

2. Во время экспозиции выполняют стандартную обработку ПЖ, тем самым сокращая время холодовой ишемии трансплантата ПЖ.

3. После того как ТПЖ полностью обработан и готов к трансплантации, просвет культи ДПК вскрывается. Визуально оценивается состояние слизистой кишки, большого и малого дуоденального сосочков. При необходимости проводится стентирование большого панкреатического протока.

4. Излишки стенки ДПК иссекаются с формированием площадки вокруг большого и малого дуоденальных сосочков. Подготовленная площадка изолируется антисептическим марлевым тампоном.

5. По стандартной методике формируются артериальный и венозный анастомозы.

6. После реваскуляризации ТПЖ и проведения гемостаза оценивают состояние трансплантата и качество кровоснабжения кишечной площадки.

7. Двухрядным кишечным (или циркулярным механическим) швом формируют папиллодуоденоанастомоз между кишечной площадкой ТПЖ и ДПК реципиента по типу «конец-в-бок».

Таким образом, технический результат достигают использованием модифицированного способа формирования кишечного анастомоза при сочетанной забрюшинной трансплантации ПЖ и почки. Методика позволяет снизить риск развития многих послеоперационных осложнений и, тем самым, улучшить результаты трансплантаций ПЖ.

Описание смоделированного примера (выполнено на трупном материале в условиях отделения патологической анатомии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского).

1. У трупа №1 по стандартной методике изъята поджелудочная железа с культей двенадцатиперстной кишки длиной около 10 см и селезенкой.

2. Выполнена антисептическая обработка слизистой оболочки ДПК. Для этого заглушенный просвет ДПК пунктирован периферическим катетером фирмы BBraun №14G и через него отмыт от содержимого до «чистых вод» охлажденным водным раствором хлоргексидина. Далее в просвет культи ДПК введено 20 мл водного раствора хлоргексидина для дальнейшей внутрикишечной экспозиции в течение всей последующей обработки (2-3 часа).

3. Выполнена стандартная обработка (подготовка) трансплантата ПЖ.

4. После окончания обработки ПЖ вскрыли просвет ДПК. Визуально оценено внешнее состояние слизистой оболочки кишки, большого и малого дуоденального сосочков.

5. Сосудистыми ножницами отсекли излишки стенки ДПК с формированием площадки вокруг большого и малого дуоденальных сосочков. Для контрольного бактериологического исследования взят мазок слизистой кишечной площадки, после чего она укрыта марлевой салфеткой, смоченной спиртовым раствором хлоргексидина.

6. На трупе №2 после срединной лапаротомии вскрыта брюшина в правом латеральном канале от купола слепой кишки до печеночного изгиба ободочной кишки, восходящая ободочная кишка отведена медиально, осуществлен доступ в правое забрюшинное пространство, выделены общая подвздошная артерия, инфраренальный отдел нижней полой вены и нисходящая часть ДПК.

7. Наложены артериальный и венозный анастомозы по стандартной методике, включающей в себя артериальный анастомоз между артерией трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента по типу «конец-в-бок» и венозный анастомоз между портальной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу «конец-в-бок».

8. Двухрядным кишечным швом сформирован папиллодуоденоанастомоз между кишечной площадкой ДПК донора и ДПК реципиента по типу «конец-в-бок».

Источники информации

1. Robert J. Corry, R. Shapiro. Pancreatic Transplantation // Informa Healthcare. 2007. P. 19-31, 47-55.

2. Nadey S. Hakim, Robert J. Stratta, Derek Gray, Peter Friend and Alan Coleman. Pancreas, islet, and stem cell transplantation for diabetes, second edition // Oxford university press. 2010. P. 1-19, 111-137.

3. Rainer W.G. Gruessner, David E.R. Transplantation of the pancreas // Sutherland. Springer. 2004. P. 39-69, 111-267.

4. Linhares M.M., Beron R.I., Gonzalez A.M. et al. Duodenum-stomach anastomosis: a new technique for exocrine drainage in pancreas transplantation // J. of gastrointestinal surgery. 2012. Vol. 16 (5). P. 1072-1075.

5. Hummel R., Langer M., Wolters H.H., Senninger N., Brockmann J.G. Exocrine drainage into the duodenum: a novel technique for pancreas transplantation // Transplant International. 2008. Vol. 21 (2). P. 178-181.

6. De Roover A., Detry O., Coimbra C, Squiffl et J.P., Honore P., Meurisse M. Exocrine pancreas graft drainage in recipient duodenum through side-to-side duodeno-duodenostomy // Transplant. International. 2008. Vol. 21 (7). P. 707.

7. Kuo P.C., Johnson L.B., Schweitzer E.J., Bartlett S.T. Simultaneous pancreas/kidney transplantation-a comparison of enteric and bladder drainage of exocrine pancreatic secretions // Transplantation. 1997 Jan. Vol. 63 (2). P. 238-243.

8. Liu В., Ming C.S., Zeng F.J., Sha В., Chen Z.S., Chen Z.H, Chen S. Simultaneous pancreas-kidney transplantation with modifi ed enteric drainage of exocrine pancreatic secretion // Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2004 May. Vol. 3 (2). P. 183-187.

9. Ming C, Zeng F., Chen Z. et al. Simultaneous pancreaskidney transplantation with enteric drainage of exocrine secretions // Chinese Med. J. 2003. Vol. 116 (4). P. 573-576.

10. Freund M.C., Steurer W., Gassner E.M. et al. Spectrum of imaging fi ndings after pancreas transplantation with enteric exocrine drainage: Part 1, posttransplantation anatomy // Am. J. of Roentgenology. 2004. Vol. 182 (4). P. 911-917.

11. Freund M.C., Steurer W., Gassner E.M. et al. Spectrum of imaging fi ndings after pancreas transplantation with enteric exocrine drainage: Part 2, posttransplantation complications // Am. J. of Roentgenology. 2004. Vol. 182 (4). P. 919-925.

12. Lall C.G., Sandrasegaran K., Maglinte D.T., Fridell J.A. Bowel Complications Seen on CT After Pancreas Transplantation with Enteric Drainage // Am. J. of Roentgenology. 2006. Vol. 187 (5). P. 1288-1295.

1. Способ трансплантации поджелудочной железы, включающий предтрансплантационную подготовку трансплантата поджелудочной железы, при которой производят антисептическую обработку просвета двенадцатиперстной кишки, сосудистую реконструкцию, отсечение излишков окружающих тканей и формирование площадки вокруг большого и малого дуоденальных сосочков двенадцатиперстной кишки путем отсечения излишков кишечной стенки на расстоянии 2-3 см непосредственно от них, после чего формируют сосудистые анастомозы между сосудами трансплантата и сосудами реципиента, а также кишечный анастомоз между кишечной площадкой донора и двенадцатиперстной кишкой реципиента, при этом кишечный анастомоз формируют посредством двухрядного обвивного или циркулярного механического шва, после чего осуществляют дренирование и ушивание раны.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что после формирования сосудистых анастомозов и реваскуляризации трансплантата поджелудочной железы оценивают состояние и кровоснабжение кишечной площадки и при выявлении неадекватно кровоснабжающихся участков осуществляют их иссечение с обеспечением минимально допустимого расстояния от сосочков 1-1,5 см для обеспечения формирования кишечного анастомоза.