Способ прогнозирования невынашивания беременности в первой половине гестации у женщин с урогенитальной инфекцией
Владельцы патента RU 2607659:
Дергачева Ирина Анатольевна (RU)
Доброхотова Юлия Эдуардовна (RU)
Афанасьев Станислав Степанович (RU)
Щеплягина Лариса Александровна (RU)
Алешкин Владимир Андрианович (RU)
Савченко Татьяна Николаевна (RU)
Шмарина Галина Васильевна (RU)
Агаева Мадина Ильясовна (RU)
Воропаева Елена Александровна (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, иммунологии, и касается способа прогнозирования невынашивания беременности в первой половине гестации у женщин с урогенитальной инфекцией. Сущность способа: методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяют концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови беременной, и при ее значении менее 20 нг/мл прогнозируют невынашивание беременности. Способ позволяет повысить точность прогнозирования путем проведения малоинвазивной процедуры. 3 пр.
Настоящее изобретение относится к акушерству и гинекологии, в частности к проблеме невынашивания беременности инфекционного генеза.
Урогенитальные инфекции у женщин репродуктивного возраста формируют риск развития бесплодия, осложненный во время гестации, повышают вероятность невынашивания беременности и инфицирования плода. Генерализация инфекции приводит к увеличению частоты преждевременных родов и заболеваемости новорожденных. Персистирование инфекции часто сопровождается развитием хронического эндометрита, нередко приводит к эндокринопатиям и аутоиммунным нарушениям в эндометрии, что угрожает развитию эмбриона и беременности.
В последнее время считают, что инфекционный фактор является одним из важных механизмов этиологии и патогенеза невынашивания беременности. Доказано, что при хроническом эндометрите значительная активация воспаления в эндометрии сопровождается увеличением лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, естественных киллеров (Natural Killer - NK), макрофагов, возрастанием уровня IgM, IgA, IgG. На фоне активного воспаления в эндометрии может нарушаться формирование гестационной иммуносупрессии, что сопровождается увеличением продукции хелперов 1 типа (Th1) и нарушением процессов имплантации, роста и развития эмбриона.
В связи с изложенным, особый интерес представляет оценка реактивности организма и выявление тех факторов, которые влияют на иммунный статус организма беременной женщины, изменение концентрации которых свидетельствовало бы о возможном продолжении беременности или о риске ее прерывания.
Из уровня техники известен способ диагностики угрозы прерывания беременности путем оценки реактивности организма, изучая взаимосвязь показателей микробиоценоза и факторов локального гуморального иммунитета влагалища и кишечника. Угроза прерывания беременности возникает при содержании условно-патогенной микрофлоры во влагалище в количестве более 3,0 lg КОЕ/г при концентрации в смыве влагалища IgG менее 7 мкг/мл, содержание условно-патогенной микрофлоры в фекалиях более 4,0 lg КОЕ/г при концентрации в копрофильтратах IgA менее 4 мкг/мл, sIgA менее 4 мкг/мл и sc менее 3 мкг/мл (патент РФ №2390022 C2, 20.05.2010). Недостаток способа состоит в том, что диагностика угрозы прерывания беременности основана на оценке только микробиоценоза влагалища и кишечника, а также основных классов иммуноглобулинов. Такая диагностика не является точной.
Известен также способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции, при котором оценка реактивности организма заключалась в определении уровня экспрессии гена Toll-подобного рецептора 2 (TLR2). При увеличении данного показателя более чем в пять раз по сравнению с его уровнем, установленным при нормально протекающей беременности, прогнозируют преждевременные роды. Изобретение, по мнению авторов, обеспечивает повышение точности прогнозирования за счет использования в качестве количественного показателя экспрессии гена Toll-подобного рецептора, определяющего каскад биохимических реакций, опосредованных повышенной выработкой цитокинов и соответственно простогландинов, что обуславливает гипертонус миометрия (патент РФ №2334233 C1, 20.09.2008). Недостаток способа состоит в том, что реактивность организма беременных оценивалась у женщин только третьего триместра без учета первой половины беременности.
Целью настоящего изобретения является разработка нового способа прогнозирования невынашивания беременности в первой половине гестации у пациенток с урогенитальной инфекцией.
Технический результат предлагаемого способа заключается в возможности повышения точности прогнозирования путем проведения малоинвазивной процедуры. Точность повышается в виду того, что определяемый при прогнозировании фактор имеет установленную и доказанную взаимосвязь в части своих значений с возможностью дальнейшего продолжения беременности.
Предложенный способ основан на определении концентрации витамина Д в крови.
В организме витамин D3 самостоятельно синтезируется в коже из 7-дегидроксихолестерина под действием УФ-В (290-315 нм длина волн), а также поступает с пищей. В печени витамин D3 под действием 25-гидроксилазы превращается в 25-гидроксивитамин D (25(OH)D3, он же 25-гидрокси-холекальциферол), который является индикатором обеспеченности организма витамином D. Активной формой, обладающей множеством биологических свойств, является кальцитриол (1,25дигидроксивитамин D3, 1,25(OH)2D3), который образуется из 25(OH)D3 в почках под влиянием 1α-гидроксилазы. Кальцитриол, связываясь с рецептором витамина D в кишечнике, влияет на минеральный обмен за счет регулирования процессов всасывания в кишечнике, а также контролирует фосфорный обмен.
Weisman и соавт. обнаружили, что децидуальная и плацентарные ткани также синтезируют 1,25(OH)2D и 24,25(OH)2D. Плацента человека экспрессирует все компоненты сигнального пути витамина D (VDR, RXR, CYP27B1 и CYP24A1), что позволяет ей как синтезировать, так и реагировать на 25-дигидроксивитамин D. Сначала 25(OH)D3 циркулирует в крови с помощью сывороточного витамин D-связывающего белка (DBP). Роль последнего, помимо транспорта витамина D и метаболитов в крови, заключается в распределении метаболитов в ткани. В плазме комплекс 25(OH)D-DBP разъединяется, 25-гидроксивитамин D проникает в клетку, где локально трансформируется в активный метаболит витамина D. 1,25(OH)2D прикрепляется к VDR с образованием комплекса 1,25(OH)2D-VDR. Последний направляется к ядру, где взаимодействует с рецептором ретиноидов X (RXR). Трехсоставной комплекс (1,25(OH)2D-VDR-RXR) воздействует на ДНК с последующей стимуляцией или ингибированием различных белков. Данный геномный путь влияния витамина D приводит к каскаду реакций с увеличением концентрации цитозольного кальция, а также к иммуномодулирующему, антипролиферативному действиям и воздействию на беременность за счет регулирования синтеза гормонов.
Перечисленные свойства активной формы витамина D обеспечивают транспорт кальция от матери к плоду, абсорбцию кальция и контролируют его потери в разные триместры гестации. Недостаточное поступление, а следовательно, дефицит активного метаболита витамина D, приводит к устойчивому нарушению кальций-фосфорного обмена и развитию симптомов пищевого рахита. Доказано, что младенцы матерей с низким уровнем витамина D во время беременности отличались низким уровнем кальция в пуповинной крови.
Одним из внекостных направлений влияния кальцитриола (1,25(OH)2D3) является участие в образовании и функционировании иммунокомпетентных клеток, в которых отмечается высокое количество рецепторов кальцитриола. В последние годы появилась информация о связи дефицита витамина D со многими воспалительными заболеваниями, среди которых туберкулез, бактериальный вагиноз, воспалительная болезнь кишечника и др. Несмотря на данные о связи дефицита витамина D с развитием инфекции и ее персистированием, в том числе и у беременных женщин, отсутствуют данные о уровне витамина D при невынашивании беременности инфекционного генеза.
На основании вышеописанных известных сведений, нами предложен способ прогнозирования невынашивания беременности в первой половине гестации у беременных с урогенитальной инфекцией.
Способ осуществляется следующим образом:
В сыворотке крови беременной первой половины гестации при наличии урогенитальной инфекции методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяют концентрацию 25(OH) витамина D (то есть 25-гидрокси-холекальциферола) и при ее значении менее 20 нг/мл прогнозируют невынашивание беременности.
В целях подтверждения достижения указанного технического результата и возможности реализовать назначение были проведены следующие исследования:
Обследовано 60 беременных в зимне-весенний период (январь-май). Из них 25 с нормально протекающей беременностью и 35 с угрозой прерывания беременности инфекционного генеза. Возраст женщин составил 27,5±0,5 лет. Срок беременности не превышал 20 нед и составил в среднем 15,5 недель. Обследованы 32 первобеременные женщины и 28 - повторнобеременные. В ходе работы всем пациенткам проведены: общеклиническое обследование, специальное гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза. Помимо этого, для диагностики инфекционного фактора невынашивания беременности проведены следующие исследования: бактериоскопическое (микроскопическое исследование мазка по Граму) и бактериологическое исследование мазка. Диагностика инфицирования в крови и соскобе цервикального канала проводилась определением ДНК следующих микроорганизмов: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum, Chlamydia trachomatis в слизи цервикального канала и ДНК Cytomegalovirus, HSV 1 и 2 типа, Epstein-Barr virus в крови и слизи цервикального канала. Также определяли специфические антитела (антитела класса М, G) к Human herpes virus 1,2, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus типов IgM, IgG в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). В ходе работы всем беременным определяли концентрацию 25(OH) витамина D в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).
Все беременные были распределены на основную и контрольную группы. В первую основную группу вошли 15 женщин с угрозой прерывания беременности, преимущественно вирусного генеза. Во второй основной группе состояли женщины с угрозой прерывания беременности, ассоциированной с бактериальной инфекцией (n=10). Третья основная группа - это женщины с прервавшейся беременностью (n=10). Группу сравнения составили 25 женщин с нормально протекающей беременностью.
Установлено, что у всех беременных (в 100% случаев) уровень 25-гидроксивитамина D был ниже нормы. Из них у 7 беременных основных групп выявлен дефицит витамина D, который составлял менее 12 нг/мл 25(OH)D в сыворотке крови. У 28 беременных концентрация 25(OH)D была ниже 20 нг/мл, что по критериям обеспеченности витамином D соответствует недостаточности содержания в крови 25 гидроксивитамина D.
Значения концентрации 25(OH)D у беременных контрольной группы составляли более 20 нг/мл и в среднем равнялись 34,8 нг/мл, что достоверно выше, чем среднее значение у женщин основных групп.
Полученные данные позволили сформулировать вывод о том, что значения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у беременных первой половины гестации на фоне урогенитальной инфекции являются значимыми для того, чтобы отнести беременных с концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл к группе риска по невынашиванию беременности (возникновению угрозы прерывания беременности), то есть значимыми для прогнозирования невынашивания беременности.
При этом в ходе данного исследования также было отмечено, что добавление в комплексную терапию угрозы прерывания беременности беременным основных групп витамина D способствует в дальнейшем (после нормализации концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови) нормальному протеканию беременности.
Примеры конкретной реализации способа:
Клинический пример 1
Беременная Ц., 35 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации на два месяца. Пациентке проведено клинико-лабораторное и инструментальное исследование. При гинекологическом исследовании выявлено: слизистая влагалища без признаков воспаления; при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании - матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, безболезненная. Придатки не определяются. Выделения светлые, в небольшом количестве. По данным УЗИ-исследования - в полости матки имеется эмбрион, соответствующий 8-недельной беременности, сердцебиение определяется. В клинических анализах крови и мочи патологии не выявлено. Данные исследований свидетельствуют о нормальнопротекающей беременности. При обследовании уровень витамина D в сыворотке крови составил 31 нг/мл. Таким образом, уровень витамина D в крови беременной выше 20 нг/мл соответствует нормально протекающей беременности, что подтверждается и данными других обследований, и не требует проведения корригирующей терапии.
Клинический пример 2
Беременная X., 25 лет поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 8 недель. При обследовании выявлено наличие вируса простого герпеса 1 типа (ВПГ1) в соскобе из цервикального канала. Уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у беременной составлял 13,3 нг/мл. Указанный уровень витамина D в соответствии с предложенным способом позволяет прогнозировать риск невынашивания беременности. Дальнейшие исследования позволили поставить диагноз угрозы прерывания беременности. В комплексную терапию угрозы прерывания добавлено назначение витамина D.
Клинический пример 3
Беременная У., 20 лет, повторно поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 15 недель. Неразвивающаяся. Ранее на сроке 13 недель исследовалось содержание 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. Содержание 25-гидроксивитамина D составило 13,9 нг/мл, что позволило прогнозировать возможность невынашивания беременности. От предложенной терапии пациентка отказалась. При повторном поступлении с неразвивающейся беременностью проведено медикаментозное прерывание с последующим выскабливанием полости матки. При обследовании выявлено: наличие дисбиоза влагалища по результатам БАК посева из влагалища, условно-патогенной микрофлоры (mycoplasma hominis, ureaplasma harvum) методом ПЦР-диагностики, наличие цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) и вируса простого герпеса (ВПГ) в слизи цервикального канала, а также повышенный уровень Ig М к ЦМВ. Уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке беременной составил 13,2 нг/мл. Таким образом, значения содержания 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови позволили прогнозировать невынашивание беременности еще до наступления клинической ситуации.
Таким образом, впервые установлена неочевидная для специалистов акушеров и гинекологов необходимость определения уровня 25-гидроксивитамина D в крови женщин для диагностики реактивности организма как фактора риска развития угрозы прерывания беременности. Своевременное проведение корригирующей терапии недостаточности витамина D будет способствовать пролонгированию беременности, что имеет большое социальное значение.
Следует отметить, что такая впервые установленная нами взаимосвязь показателей крайне важна для практики не только акушеров-гинекологов, но и для иммунологов и, возможно, в последующем, сопоставление показателей витамина D и иммунного статуса окажется плодотворным направлением при выявлении и другой патологии.
Способ прогнозирования невынашивания беременности в первой половине гестации у женщин с урогенитальной инфекцией, включающий определение реактивности организма, отличающийся тем, что методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяют концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови беременной, и при ее значении менее 20 нг/мл прогнозируют невынашивание беременности.