Способ выбора тактики лечения осложнений эндопротезирования коленного сустава, не поддающихся консервативному лечению

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для выбора тактики лечения осложнений эндопротезирования коленного сустава, не поддающихся консервативному лечению. При отсутствии у больного признаков септической нестабильности и достоверных рентгенологических признаков асептической нестабильности эндопротеза выполняют артроскопию протезированного сустава. Выполняют латеральный артроскопический порт в проекции щели коленного сустава, располагая его на 15 мм выше уровня обрезки большеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника, что примерно соответствует верхнему краю полиэтиленового вкладыша сустава. Передний верхне-медиальный инструментальный порт выполняют после пробного прокалывания суставной капсулы инъекционной иглой, он должен соответствовать верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника. Производят диагностическую артроскопию, при которой осматривают: переднюю камеру коленного сустава, медиальную фасетку полиэтиленового вкладыша, медиальный, верхний заворот коленного сустава, суставную поверхность надколенника, оценивают баланс надколенника, осматривают латеральный заворот коленного сустава, латеральную фасетку полиэтиленового вкладыша, межмыщелковую вырезку, «шип» полиэтиленового вкладыша, область контакта большеберцового компонента эндопротеза и большеберцовой кости. При помощи артроскопического крючка, тупого обтуратора артроскопической шахты оценивают стабильность большеберцового и бедренного компонентов эндопротеза. Если в полости сустава выявляют патологические изменения, такие как артрофиброз, синовиит, гемартроз, фрагменты костного цемента, хондромные тела, ущемление капсулы сустава компонентами эндопротеза, нарушение равновесия надколенника, их устраняют в процессе проводимой артроскопии. При выявлении нестабильности одного или нескольких компонентов эндопротеза устанавливают абсолютные показания к выполнению ревизионного эндопротезирования коленного сустава. Способ позволяет уменьшить количество необоснованных операций ревизионного эндопротезирования.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для выбора тактики лечения осложнений после эндопротезирования коленного сустава с применением артроскопии.

Несмотря на внедрение новых технологий, количество осложнений и неудовлетворительных результатов эндопротезирования коленного сустава достаточно велико и составляет 3,3-13,2%. Частота развития инфекции области хирургического вмешательства при первичном эндопротезировании коленного сустава составляет от 0,5 до 3,5%, а при повторных операциях достигает от 3,2% и 5,6% (Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Середа А.П., Давыдов Д.В., Самойлов А.С, 2009; Lentino J.R., 2003). Частота таких осложнений как параартикулярная боль, асептическая нестабильность, контрактура может достигать 3-12% (Румянцев Ю.И., 2011). В подавляющем большинстве случаев при лечении осложнений эндопротезирования коленного сустава прибегают ревизионному эндопротезирования, которое является более травматичным, дорогостоящим, имеет большее количество осложнений, чем первичное эндопротезирование и не всегда приносит хорошие результаты [Exploration of radiographically normal total knee replacements for unexplained pain. Clin. Orthop.1996; 331:216-220].

Артроскопия это минимально инвазивная хирургическая процедура, осуществляемая в целях визуального обследования структур суставной полости, а также лечебного воздействия на них. Артроскопические процедуры могут выполняться как для диагностики, так и для лечения многих видов ортопедической патологии, и не только не уступают по своим лечебным возможностям открытым оперативным вмешательствам, но и во многих отношениях значительно их превосходят.

Артроскопическая операция - это процедура, при которой внутренние структуры сустава могут быть исследованы и вылечены с помощью хирургических инструментов, введенных в сустав через маленькие разрезы длиной около 5-10 мм. Артроскопическое оборудование состоит из артроскопа и инструментов малого диаметра, которые позволяют хирургу прощупывать, разрезать, сшивать или удалять ткани внутри коленного сустава. Артроскоп представляет собой жесткую трубку диаметром 4 мм и имеет светопроводящее волокно и увеличивающие линзы. Изображение с артроскопа, соединенного с телевизионной камерой и источником холодного света, проецируется на монитор.

Коленный сустав заполняют стерильной жидкостью, чтобы обеспечить хорошую видимость. Хирург, передвигая артроскоп в суставной полости, может осмотреть все структуры сустава и оценить их на экране монитора. Тонкие хирургические инструменты диаметром 2-3 мм вводят в сустав через отдельные разрезы для того, чтобы удалить поврежденные участки хряща, менисков, воспаленную синовиальную оболочку или выполнить реконструктивные операции на поврежденных внутренних структурах сустава (Восстановительное лечение после артроскопии коленного сустава (руководство для пациентов). - Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. - P.M. Тихилов, А.П. Трачук, О.Е. Богопольский, Т.В. Серебряк).

За последние десятилетия артроскопия стала "золотым стандартом" диагностики и лечения повреждений коленного сустава. Она считается рутинной процедурой с малой степенью риска, при которой осложнения наблюдаются лишь в крайне редких случаях и их значительно меньше, чем в классической хирургии. Проводится процедура с использованием артроскопа - разновидности эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез. Проведение артроскопии может иметь выраженный лечебный эффект даже без оперативного вмешательства, поскольку дает возможность удалить из сустава патологическую синовиальную жидкость, содержащую так называемый суставный дебрис, представляющий собой различные по размеру фрагменты хрящевой ткани, частички фибрина и муцина.

Зачастую после артроскопии начинается устойчивый процесс положительных изменений сустава, который может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Улучшение общего состояния сустава проявляется ослаблением боли, увеличением амплитуды движений, а также восстановлением функциональной активности мышц и опороспособности конечности.

Однако использование артроскопии при диагностике и лечении изменений коленного сустава после его тотального эндопротезирования в мировой литературе носит единичное упоминание и широко не используется в клинической практике.

Известен способ выбора тактики хирургического лечения больных с периимплантным воспалением в области крупных суставов, включающий исследование материала, отобранного из очага поражения [Banit DM, Kaufer Н, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002 Aug; (401):230-8]. Осуществляют микроскопическое исследование пробы нативно замороженной параартикулярной ткани, полученной в ходе ревизионного эндопротезирования, при выявлении более 10 нейтрофилов в поле зрения образца судят об инфекционной природе осложнения.

Недостатком данного способа является возможность использования его только при исследовании операционного материала, что не позволяет определить тактику хирургического лечения до выполнения открытой ревизионной артротомии. Методика позволяет определить инфекционную природу осложнения, однако не позволяет оценить активность воспалительного процесса, что необходимо для индивидуального выбора тактики лечения.

Известен способ выбора тактики хирургического лечения больных с периимплантным воспалением в области крупных суставов, включающий исследование материала, отобранного из очага поражения, отличающийся тем, что в качестве материала используют пробу отделяемого из свища или пунктата из перипротезной области, каплю которого наносят на предметное стекло, высушивают и проводят цитологическое исследование при световой микроскопии и при наличии в исследуемом материале клеток фибробластов и фиброцитов по 1-3 в каждом поле зрения, остеобластов по 1-2 в редких полях зрения и синовиоцитов, расположенных в группах по 3-10 клеток, выбирают ревизионное эндопротезирование, а при наличии клеток фибробластов, фиброцитов, остеобластов по 1-2 в редких полях зрения, разрозненных синовиоцитов с дистрофическими изменениями по 1-2 в редких полях зрения, а также клеток остеокластов по 1-3 в препарате, выбирают резекционную артропластику [пат. РФ №2506592, 10.02.2014].

Недостатком способа является то, что метод позволяет определять тактику лечения больных только с септическими осложнениями после эндопротезирования, не предусматривает выбор метода лечения других осложнений, сложен в выполнении, его выполнение возможно только после артротомии оперированного сустава.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ выбора тактики ревизионного эндопротезирования коленного сустава [Ревизионная артропластика коленного сустава // Куляба Тарас Андреевич, автореф. дисс. д.м.н. Санкт-Петербург, 2012, http://medical-diss.com/medicina/revizionnaya-artroplastika-kolennogo-sustava]. Автором на основании анализа результатов клинического, лабораторного и лучевого обследования больных разработан алгоритм диагностических мероприятий, позволивший установить причину дисфункции искусственного сустава и выбрать оптимальный способ их лечения. В соответствии с ним проведение мероприятий первого этапа обследования (клинических, рентгенологических и лабораторных) позволяет разделить осложнения на две группы: инфекционные и неинфекционные. При этом наличие инфекции в области искусственного сустава требует безотлагательного оперативного лечения, направленного на ее купирование и с учетом приведенных выше показаний сохранение эндопротеза или двухэтапную его замену. При сомнительных результатах показаны исследования второго этапа - радиоизотопное, позволяющее с высокой достоверностью провести дифференциальную диагностику между асептическим и септическим воспалением. Если инфекция исключена, но данных первого этапа обследования недостаточно для определения причины неудовлетворительного результата предыдущего эндопротезирования, то ценную информацию о ротационном положении компонентов эндопротеза и наличии скрытых зон остеолиза вокруг его компонентов может представить компьютерная томография. Детальный анализ полученных в ходе обследования пациента данных о положении компонентов эндопротеза, стабильности сустава, состоянии разгибательного аппарата и бедренно-надколенникового сустава, позволяет установить показание к тому или иному ревизионному вмешательству с заменой компонентов эндопротеза или их сохранением, а в ряде наблюдений отдать предпочтение неоперативному реабилитационному лечению.

Недостатком прототипа является высокая травматичность и стоимость ревизионного оперативного вмешательства. Проблема ревизионного эндопротезирования коленного сустава актуальна, прежде всего, с экономической точки зрения: общая стоимость лечения пациента для клиник и страховых медицинских компаний при асептической нестабильности имплантата возрастает на 24-100%, а при инфекционных осложнениях - в 3,1 раза (Hebert С.К., Williams R.E., 1996; Ritter М.А., Carr K.D., 1996).

Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении, которое позволяет с помощью артроскопии визуализировать патологические изменения протезированного сустава и выбрать дальнейшую тактику лечения: устранить эти изменения с помощью артроскопии или перейти к ревизионному эндопротезированию коленного сустава.

Задачей предлагаемого изобретения является проведение достоверной диагностики патологических изменений протезированного сустава и снижения числа необоснованных случаев ревизионного эндопротезирования коленного сустава.

Поставленная задача решается тем, что при наличии у пациента жалоб на боли в коленном суставе после эндопротезирования, не поддающиеся консервативному лечению, нарушение функции протезированного сустава в случае отсутствия у больного признаков септической нестабильности и достоверных рентгенологических признаков асептической нестабильности эндопротеза, больному выполняют артроскопию протезированного сустава?.. При артроскопии выявляют патологические изменения в полости коленного сустава: артрофиброз, синовиит, гемартроз, фрагменты костного цемента, хондромные тела, ущемление капсулы сустава компонентами эндопротеза, нарушение равновесия надколенника, нейропатию бедренного нерва и устраняют их малотравматичным и эффективным методом артроскопии без ревизионного эндопротезирования. В случае выявления в ходе артроскопии нестабильности компонентов эндопротеза коленного сустава - рекомендуют ревизионное эндопротезирование коленного сустава.

Технический результат выбора тактики лечения осложнений эндопротезирования коленного сустава с применением артроскопии состоит в повышении эффективности лечения пациентов, снижении осложнений и затрат на лечение.

Пациенты, перенесшие эндопротезирование коленного сустава в различные сроки после операции, могут предъявлять жалобы на боли, дискомфорт, ограничение движений в коленном суставе. Пациентам выполняют клиническое, лабораторное, рентгенологическое обследование. В ряде случаев не удается выявить признаков септической или асептической нестабильности или ошибок в установке эндопротеза, однако жалобы пациента снижают качество жизни и оставляют его неудовлетворенным результатами эндопротезирования. В этом случае целесообразно выполнение артроскопии коленного сустава, которая позволяет выявить патологические изменения и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения: ряд патологических изменений устранить с помощью артроскопии, а если это невозможно, то определить абсолютные показания к ревизионному эндопротезированию, а не выполнять всем пациентам артротомию.

При артроскопии тщательно осматривают полость коленного сустава. При выявлении в полости коленного сустава рубцов (аррофиброз), в сочетании с тугоподвижностью, выполняют иссечение рубцов из полости сустава. Релиз полости коленного сустава обеспечивает увеличение амплитуды движение и, как следствие, уменьшение болевого синдрома и улучшение функции. В этом случае ревизионное эндопротезирование не нужно.

Выявление при артроскопии у больных ущемления гипертрофированной синовиальной оболочки между компонентами эндопротеза или ущемления рубцовой ткани в области межмыщелковой вырезки может быть устранено артроскопически с помощью релиза, синовэктомии, иссечения рубцов без выполнения артротомии и ревизионного эндопротезирования. За счет этого достигается уменьшение болевого синдрома и улучшение функции протезированного сустава.

При артроскопии в полости коленного сустава могут быть выявлены фрагменты костного цемента, хондромные тела, которые вызывают компрессию мягкотканых структур коленного сустава и вызывают боль. Артроскопическое удаление инородных тел уменьшает болевой синдром и улучшает функцию протезированного сустава, ревизионное эндопротезирование не требуется.

При выявлении в ходе артроскопии явлений синовиита протезированного сустава выполняют лаваж, санацию полости сустава, субтоальную синовэктомию. Иссечение синовиальной оболочки уменьшает продукции синовиальной жидкости, санации устраняет продукты воспаления из полости сустава, это позволяет устранить синовиит, уменьшить болевой синдром и улучшить функцию сустава, не выполняя ревизионное эндопротезирование.

При артроскопическом выявлении нарушения равновесия надколенника с развитием импинджмент-синдрома, артроскопический релиз надколенника и шов Ямамото позволяет восстановить его равновесие, обеспечить плавное скольжение надколенника по борозде бедренного компонента эндопротеза. За счет этого достигается уменьшение болевого синдрома и улучшение функции протезированного сустава без ревизионного эндопротезирования.

При выявлении в полости коленного сустава крови выполняют лаваж, санацию сустава, осматривают капсулу. Обнаруженные эрозивные сосуды капсулы, мальформацию сосудов коагулируют, аблируют до остановки кровотечения. Это позволяет устранить гемартроз, уменьшить болевой синдром и улучшить функцию сустава и не выполнять открытую ревизию сустава.

Если в ходе артроскопии не были выявлен никакие патологические изменения, а в анамнезе у больного присутствует необъяснимый стойкий, некупируемый медикаментозными средствами болевой синдром в области протезированного сустава, больному выполняют денервацию медиальной капсулы коленного сустава, иннервируемой поднадколенниковой ветвью подкожного нерва. Это позволяет устранить болевой синдром, снизить стоимость и сократить сроки лечения и реабилитации.

Видеоартроскопическая визуализация компонентов эндопротеза в полости сустава, определение подвижности тибиального плато и бедренного компонента с помощью артроскопического крючка и тупого обтуратора позволяют достоверно верифицировать нестабильность эндопротеза. В этом случае на основании проведенной артроскопии устанавливаются абсолютные показания к ревизионному эндопротезированию коленного сустава, которое позволит уменьшить болевой синдром и улучшить функцию сустава.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Способ включает сбор жалоб, анамнеза пациента, осмотр, пальпацию, гонеометрию коленного сустава, выполнение рентгенографического исследования коленного сустава в прямой и боковой проекции, надколенника в аксиальной проекции. При наличии у больного жалоб на боли в коленном суставе после эндопротезирования, не поддающиеся консервативному лечению, нарушение функции протезированного сустава в случае отсутствия у больного признаков септической нестабильности и достоверных рентгенологических признаков асептической нестабильности эндопротеза больному выполняют артроскопию протезированного сустава.

Осуществляют артроскопию коленного сустава стандартным методом с использованием видеоартроскопической стойки, имеющей артропомпу, артрошейвер, артроскопическую оптику с углом обзора 30°. Производят артоскопию коленного сустава в жидкостной среде на стандартных для коленного сустава режимах работы артропомпы при помощи артроскопической 30° оптики.

Выполняют латеральный артроскопический порт в проекции щели коленного сустава, располагая его на 15 мм выше уровня обрезки большеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника, что примерно соответствует верхнему краю полиэтиленового вкладыша сустава. Высота выполнения латерального артроскопического порта может меняться в зависимости от размера, установленного во время эндопротезирования полиэтиленового вкладыша.

Передний верхне-медиальный инструментальный порт выполняется после пробного прокалывания суставной капсулы инъекционной иглой и должен соответствовать верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника. Порты соответствуют верхнему передне-латеральному и верхнему передне-медиальному портам коленного сустава соответственно. Производят диагностическую артроскопию, при которой осматриваются: передняя камера коленного сустава, медиальная фасетка полиэтиленового вкладыша, медиальный заворот коленного сустава, верхний заворот коленного сустава, суставная поверхность надколенника, оценивается баланс надколенника, осматривается латеральный заворот коленного сустава, латеральная фасетка полиэтиленового вкладыша, межмыщелковая вырезка, «шип» полиэтиленового вкладыша, область контакта большеберцового компонента эндопротеза и большеберцовой кости. При помощи артроскопического крючка, тупого обтуратора артроскопической шахты оценивают стабильность большеберцового и бедренного компонентов эндопротеза.

При диагностической артроскопии коленного сустава выявляют следующие патологические изменения: явления синовита с древовидными разрастаниям синовиальной оболочки, иногда с явлениями гемосидероза; явления артрофиброза, ограничивающими объем движений коленного сустава, облитерирующие завороты коленного сустава; нарушение равновесия надколенника с развитием импинджмент-синдрома надколенника; явления нестабильности бедренного, большеберцового компонентов эндопротеза; ущемление гипертрофированной синовиальной оболочки между компонентами эндопротеза, что особенно наглядно видно при движениях в коленном суставе, ущемление рубцовой ткани в области межмыщелковой вырезки; сосудистую мальформацию синовиальной оболочки.

В случае синовита коленного сустава при помощи шейвера выполняется частичная передняя синовэктомия.

При наличии артрофиброза выполняется артролиз коленного сустава про помощи шейвера, аблятора с иссечением рубцовой ткани из передней камеры коленного сустава с резекцией жирового тела Гофа, латеральных заворотов, верхнего заворота.

При ущемлении синовиальной оболочки или рубцовой ткани выполняется резекция мягких тканей передней камеры, боковых заворотов при помощи шейвера из инструментального порта.

В случае сосудистой эрозии или мальформации использовалась электорокоагуляция участков сосудистой мальформации.

При артроскопическом выявлении нарушения равновесия надколенника с развитием имлинджмент-синдрома, подтвержденным рентгенографическим исследованием, выполняют артроскопический релиз надколенника и шов Ямамото, что позволяет восстановить его равновесие, обеспечить плавное скольжение надколенника по борозде бедренного компонента эндопротеза.

При выявлении фрагментов костного цемента, хондромных тел, которые вызывают компрессию мягкотканых структур коленного сустава и вызывают боль, инородные тела артроскопически удаляются.

Если указанные выше изменения не были выявлены у пациента в ходе артроскопии, то это свидетельствует о том, что медиальный болевой синдром у пациента обусловлен нейропатией поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Поэтому следующим этапом пациентам со стойким необъяснимым болевым синдромом медиального отдела коленного сустава, после его эндопротезирования выполняют из медиального инструментального порта шейвирование и денервацию медиальной капсулы коленного сустава с сохранением целостности медиальной коллатеральной связки.

Видеоартроскопическая визуализация компонентов эндопротеза в полости сустава, определение подвижности тибиального плато и бедренного компонента с помощью артроскопического крючка и тупого обтуратора позволяют достоверно верифицировать нестабильность эндопротеза. В этом случае на основании проведенной артроскопии устанавливаются абсолютные показания к ревизионному эндопротезированию коленного сустава.

При каждой операции выполняют биопсию синовиальной оболочки из 5 расточных областей сустава с выполнением гистологического исследования. Проводят обильную санацию коленного сустава физиологическим раствором. Дренирование коленного сустава не производят. Порты ушивают единичными узловыми швами. На следующие сутки с момента операции производят пункцию коленного сустава при наличии свободной жидкости в коленном суставе. Рекомендуют ходьбу на костылях на 3 сутки с момента операции

Главными преимуществами данной методики является ее максимально высокая диагностическая эффективность и малая травматичность манипуляций, благодаря которой восстановительный период проходит в рекордно короткие сроки (1-3 недели), а также возможность амбулаторного проведения операции, при которой пациент уходит домой в день обращения, через несколько часов после проведенного вмешательства.

Еще одним неоспоримым преимуществом артроскопии является отсутствие косметического дефекта, т.к. доступ к пораженной области обеспечивается через небольшие (несколько миллиметров) надрезы кожи, которые быстро заживают и практически не оставляют следов.

Благодаря артроскопии можно выявить патологические изменения и определить тактику лечения, малотравматично ряд изменений устранить и только при выявлении нестабильности, перейти к ревизионному эндопротезированию.

Работоспособность заявляемого патента подтверждена клиническими наблюдениями.

Клинический пример 1.

Больной К-ев, 75 лет, был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение 9.12.11 с основным диагнозом: двухсторонний гонартроз 3 ст., ФН 3 ст., операция (01.12.2009 г.) тотальное эндопротезирование правого коленного сустава; (11.05.2010 г.) тотальное эндопротезирование левого коленного сустава, спонтанный разрыв сосудов капсулы левого коленного сустава, гемартроз; сопутствующим диагнозом: дилятационная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 4. Дистальный пептический рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит, алиментарно-конституциональное ожирение 2 ст. НПВС - ассоциированная эрозивная гастропатия, ремиссия, стеатогепатоз, послеоперационная вентральная грыжа. При осмотре пациента выявлено увеличение окружности левого коленного сустава на 2,8 см по сравнению с правым, положительный симптом баллотирования надколенника. Из анамнеза установлено, что операция эндопротезирования левого коленного сустава выполнена 11.05.2010 г. На протяжении полутора лет осложнений, связанных с операцией, травм, гемартроза не было. На протяжении всего периода пациент принимал антикоагулянты и антиагреганты по поводу патологии кардиальной патологии. Больному выполнена пункция коленного сустава, эвакуировано 110 мл геморрагического отделяемого до полного опорожнения полости сустава. После пункции симптом баллотирования надколенника не определяется, окружность левого коленного сустав равна окружности правого коленного сустава. Однако на следующие сутки вновь выявлено увеличение окружности левого коленного сустава и положительный симптом баллотирования надколенника. При пункции коленного сустава эвакуировано 80 мл геморрагического отделяемого. Повторные пункции выполнялись 4 раза в течение 5 дней, что послужило показанием для выполнения артроскопии. Протокол операции: выполнили артроскопический порт, расположенный на 15 мм выше уровня обрезки большеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника по верхнему краю полиэтиленового вкладыша сустава. Из полости коленного сустава эвакуировано 80 мл геморрагического отделяемого. Артоскопия коленного сустава выполнена в жидкостной среде на стандартных для коленного сустава режимах работы артропомпы при помощи стандартной артроскопической 30° оптики. Инструментальный порт выполнили после пробного прокалывания суставной капсулы инъекционной иглой по верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника. Выполнили диагностическую артроскопию, при которой осмотрели: переднюю камеру коленного сустава, медиальную фасетку полиэтиленового вкладыша, медиальный заворот коленного сустава, верхний заворот коленного сустава, суставную поверхность надколенника, оценили баланс надколенника, латеральный заворот коленного сустава, латеральную фасетку полиэтиленового вкладыша, межмыщелковую вырезку, «шип» полиэтиленового вкладыша, область контакта большеберцового компонента эндопротеза и большеберцовой кости. При помощи артроскопического крючка, тупого обтуратора артроскопической шахты оценили стабильность большеберцового и бедренного компонентов эндопротеза. При диагностической артроскопии коленного сустава выявили сосудистую мальформацию синовиальной оболочки, являющуюся источником продолжающегося кровотечения. Выполнена биопсия синовиальной оболочки, электоро-коабляция участков сосудистой мальформации. Наложены швы на кожу, сустав не дренировался. Срок наблюдения за пациентом 4 года, рецидива гемартроза не было, эндопротез стабилен.

Результат лечения расценен как отличный.

Клинический пример №2.

Больная Л-ва, 74 г., госпитализирована в травматолого-ортопедическое отделение РостГМУ 29.07.2014 по поводу болевого синдрома после тотального эндопротезирования правого коленного сустава. Из анамнеза установлено, что операция эндопротезирования выполнена 29.10.2013, послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца больная начала ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность, объем движений в оперированном суставе 100 градусов. Через 9 месяцев после операции появился болевой синдром в правом коленном сустава, при рентгенологическом исследовании четких признаков нестабильности эндопротеза не выявлено. При осмотре коленного сустава его гиперемии, дефигурации, увеличения объема не выявлено, признаков нестабильности сустава не выявлено. При остеоденситометрии выявлено снижение минеральной плотности костной ткани. Пациентке проведено консервативное лечение с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, кальция, витамина Д, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Положительной динамики на проводимое лечение не выявлено. В связи с этим высказано предположение о развитии ранней асептической нестабильности эндопротеза на фоне снижения минеральной плотности костной ткани. Для уточнения диагноза пациентке была выполнена артроскопия. Протокол операции: выполнили артроскопический порт, расположенный на 15 мм выше уровня обрезки большеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника по верхнему краю полиэтиленового вкладыша сустава. Артоскопия коленного сустава выполнена в жидкостной среде на стандартных для коленного сустава режимах работы артропомпы при помощи стандартной артроскопической 30° оптики. Инструментальный порт выполнили после пробного прокалывания суставной капсулы инъекционной иглой по верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника. Выполнили диагностическую артроскопию, при которой осмотрели: переднюю камеру коленного сустава, медиальную фасетку полиэтиленового вкладыша, медиальный заворот коленного сустава, верхний заворот коленного сустава, суставную поверхность надколенника, оценили баланс надколенника, латеральный заворот коленного сустава, латеральную фасетку полиэтиленового вкладыша, межмыщелковую вырезку, «шип» полиэтиленового вкладыша, область контакта большеберцового компонента эндопротеза и большеберцовой кости. При помощи артроскопического крючка, тупого обтуратора артроскопической шахты оценили стабильность большеберцового и бедренного компонентов эндопротеза. При диагностической артроскопии коленного сустава выявлена подвижность большеберцового компонента эндопротеза. Наложены швы на кожу, сустав не дренировался. На основании выполненной артроскопии, верифицированной нестабильности эндопротеза, пациентке было рекомендовано ревизионное эндопротезирование правого коленного сустава.

Клинический пример №3.

Пациент П-ко, 62 г., госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение РостГМУ 23.11.2012. по поводу болевого синдрома после тонального эндопротезирования левого коленного сустава. Из анамнеза установлено, что операция эндопротезирования выполнена 10.05.11, послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца больной начал ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность, объем движений в оперированном суставе 110 градусов. Через год после оперативного лечения у больного появился необъяснимый болевой синдром в коленном суставе. При рентгенологическом исследовании признаков нестабильности эндопротеза не выявлено. При осмотре коленного сустава его гиперемии, дефигурации, увеличения объема не выявлено, признаков нестабильности сустава не выявлено. Пациент прошел курс консервативного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, кальция, витамина Д, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Положительной динамики на проводимое лечение не было. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ при госпитализации оценена пациентом в 8 баллов. Для уточнения диагноза пациентку была выполнена артроскопия левого коленного сустава. Протокол операции: выполнили артроскопический порт, расположенный на 15 мм выше уровня обрезки большеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника по верхнему краю полиэтиленового вкладыша сустава. Артоскопия коленного сустава выполнена в жидкостной среде на стандартных для коленного сустава режимах работы артропомпы при помощи стандартной артроскопической, 30° оптики. Инструментальный порт выполнили после пробного прокалывания суставной капсулы инъекционной иглой по верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника. Выполнили диагностическую артроскопию, при которой осмотрели: переднюю камеру коленного сустава, медиальную фасетку полиэтиленового вкладыша, медиальный заворот коленного сустава, верхний заворот коленного сустава, суставную поверхность надколенника, оценили баланс надколенника, латеральный заворот коленного сустава, латеральную фасетку полиэтиленового вкладыша, межмыщелковую вырезку, «шип» полиэтиленового вкладыша, область контакта большеберцового компонента эндопротеза и большеберцовой кости. При помощи артроскопического крючка, тупого обтуратора артроскопической шахты оценили стабильность большеберцового и бедренного компонентов эндопротеза. При диагностической артроскопии коленного сустава патологических изменений не выявлено. Выполнена шейвирование и денервация медиальной капсулы из медиального инструментального порта с сохранением целостности медиальной коллатеральной связки в проекции хода поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Наложены швы на кожу, сустав не дренировался. Послеоперационный период без осложнений, болевой синдром умеренный сохранялся в послеоперационном периоде 4 дня. На пятые сутки пациент отказался от приема обезболивающих препаратов. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ перед выпиской оценена больным в 1 балл. Срок наблюдения 3 года. Рецидива болевого синдрома нет, других осложнений эндопротезирования коленного сустава нет.

Результат лечения расценен как отличный.

Артроскопия после эндопротезирования коленного сустава была выполнена 10 пациентам: у 1 - по поводу контрактуры, арторофиброза коленного сустава, у 2 - по поводу гемартроза, у 2 - по поводу синовиита, у 3 - по поводу нестабильности эндопротеза, у 2 - по поводу необъяснимой боли в коленном суставе. В трех случаях при артроскопии были выявлены показания для ревизионного эндопротезирования коленного сустава. Применение артроскопии позволило в 7 случаях получить хороший клинический эффект, избежать ревизионного эндопротезирования, сократить сроки лечения больных, улучшить результаты лечения.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в снижении затрат на лечение коленного сустава;

- в более раннем восстановлении опорной и двигательной функций конечности;

- в улучшении функциональных результатов лечения;

- в улучшении качества жизни больных.

Таким образом, преимущества заявляемого способа состоят в сокращении затрат на лечение, сокращении сроков лечения и реабилитации пациентов за счет артроскопической верификации патологических изменений протезированного сустава, выбора оптимальной тактики, артроскопическом устранении патологических состояний и определения абсолютных показаний к ревизионному эндопротезированию.

Способ выбора тактики лечения осложнений эндопротезирования коленного сустава, не поддающихся консервативному лечению с применением артроскопии позволяет устранить осложнения без затрат на ревизионное эндопротезирование, сократив сроки лечения и реабилитации больных, восстановить качество жизни пациентов.

Заявляемый способ выбора тактики лечения осложнений эндопротезирования коленного сустава может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.

Способ выбора тактики лечения осложнений эндопротезирования коленного сустава, не поддающихся консервативному лечению, включающий клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследования пациента, отличающийся тем, что при отсутствии у больного признаков септической нестабильности и достоверных рентгенологических признаков асептической нестабильности эндопротеза ему выполняют артроскопию протезированного сустава: выполняют латеральный артроскопический порт в проекции щели коленного сустава, располагая его на 15 мм выше уровня обрезки большеберцовой кости по наружному краю собственной связки надколенника, что примерно соответствует верхнему краю полиэтиленового вкладыша сустава, передний верхне-медиальный инструментальный порт выполняют после пробного прокалывания суставной капсулы инъекционной иглой, он должен соответствовать верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника; производят диагностическую артроскопию, при которой осматривают: переднюю камеру коленного сустава, медиальную фасетку полиэтиленового вкладыша, медиальный, верхний заворот коленного сустава, суставную поверхность надколенника, оценивают баланс надколенника, осматривают латеральный заворот коленного сустава, латеральную фасетку полиэтиленового вкладыша, межмыщелковую вырезку, «шип» полиэтиленового вкладыша, область контакта большеберцового компонента эндопротеза и большеберцовой кости; при помощи артроскопического крючка, тупого обтуратора артроскопической шахты оценивают стабильность большеберцового и бедренного компонентов эндопротеза и, если в полости сустава выявляют патологические изменения, такие как: артрофиброз, синовиит, гемартроз, фрагменты костного цемента, хондромные тела, ущемление капсулы сустава компонентами эндопротеза, нарушение равновесия надколенника, их устраняют в процессе проводимой артроскопии, а при выявлении нестабильности одного или нескольких компонентов эндопротеза устанавливают абсолютные показания к выполнению ревизионного эндопротезирования коленного сустава.