Способ выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы



Способ выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы
Способ выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы
Способ выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы
Способ выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы
Способ выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы
Способ выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы

 

G01N29/00 - Исследование или анализ материалов с помощью ультразвуковых, звуковых или инфразвуковых волн; визуализация внутреннего строения объектов путем пропускания через них ультразвуковых или звуковых волн через предметы (G01N 3/00-G01N 27/00 имеют преимущество; измерение или индикация ультразвуковых, звуковых или инфразвуковых волн вообще G01H; системы с использованием эффектов отражения или переизлучения акустических волн, например акустическое изображение G01S 15/00; получение записей с помощью способов и устройств, аналогичных используемым в фотографии, но с использованием ультразвуковых, звуковых или инфразвуковых волн G03B 42/06)

Владельцы патента RU 2611405:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (ВМедА) (RU)

Изобретение относится к области медицины, в частности к области онкологии и урологии, и касается способа выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы. Сущность способа заключается в том, что определяют значение специфического антигена в плазме крови, рассчитывают показатель относительной плотности простатического антигена. Далее проводят ультразвуковое исследование предстательной железы в В-режиме, определяют объем и структуру предстательной железы, проводят измерения и записи допплерометрических характеристик кровотока. Определяют вероятностный показатель онкологического процесса по формуле

M=0,06PSA+0,65DPSA+0,17PSV-0,003VolPr+0,04RI-0,05PI-2,67,

где M - вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков; PSA - значение показателя простатического специфического антигена, нг/мл; DPSA - относительная плотность простатического специфического антигена, нг/мл/см3; PSV - пиковая систолическая скорость кровотока, см/с; VolPr - объем предстательной железы, см3; RI - индекс резистентности сосудов; PI - пульсационный индекс. Дополнительные биопсийные вколы производят в участках, где M>0,721. 3 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к области онкологии и урологии, и может быть использовано при диагностике злокачественных новообразований предстательной железы.

Известен способ диагностики рака предстательной железы при помощи трансректального ультразвукового исследования, заключающийся в выявлении гипоэхогенных участков в паренхиме предстательной железы с последующей пункционной биопсией этих участков [Dahnert W.F. Hamper U.M., Walsh Р.С., Eggleston J.C., Sanders R.C. Prostatic evaluation by transrectal sonography with histopathologic correlation: The echogenic appearance of early carcinoma. Radiology 1986; 158:91-95], [Waterhouse R.L., Resnick MI. Applications of prostate ultrasonography. Aust N.Z.J. Surg. 1991. - May; 61(5):332-339].

Недостатки данного метода диагностики связаны с изоэхогенностью до 30% опухолевых очагов, а также недостаточной специфичностью исследования в режиме «серой шкалы» в отношении очаговых изменений паренхимы предстательной железы.

Известен способ сатурационной биопсии предстательной железы, состоящий в последовательном систематическом проведении пункционных вколов из 18-24 точек [Brausi М.А, Castagetti G., Giliberto G.L. et. al. Saturation vs. extended technique (10 cores) as an initial prostate biopsy strategy: results of a prospective randomized comparative study // Eur. Urol. - 2008 / - N7(3) - Suppl. 273].

Недостатком данного метода является высокая инвазивность, более высокая частота осложнений при отсутствии убедительных данных о более высокой эффективности данного метода по сравнению с биопсией из 10-12 точек.

Известен способ дифференциальной диагностики РПЖ от другой патологии предстательной железы (доброкачественной гиперплазии, хронического простатита) с использованием ТРУЗИ с цветовым допплеровским картированием, при котором определяют плотность сосудистого сплетения и диаметр сосудов в различных зонах простаты, а затем по формуле получают показатель индекса васкуляризации. По значению индекса васкуляризации диагностируют либо РПЖ, либо его отсутствие, либо пациента относят к группе риска РПЖ [Янаков Р.В., Куликов В.П., Неймарк А.И., Дронов С.В. Патент. Способ дифференциальной диагностики рака предстательной железы (Патент на изобретение RU №2147418, МПК A61B 8/00, 2000 г.).

Недостатком данного метода диагностики является отсутствие комплексной оценки результатов обследования пациента (не учитывается уровень ПСА, объем предстательной железы).

Известен способ определения оптимального количества биопсийных вколов с использованием номограммы (Венская номограмма), согласно которой количество вколов выбирают в зависимости от возраста больного и объема предстательной железы [Remzi М. The Vienna nomogram: validation of a novel biopsy strategy defining the optimal number of cores based on patient age and total prostate volume / M. Remzi, Y.K. Fong, M. Dobrovits // J. Urol. 2005. Vol. 174, N. 4, Pt. 1. P. 1256-1260].

Недостатками способа являются:

невысокая объективность исследований, связанная с отсутствием учета мультифокальности онкологического процесса, повышенный риск для больного появления осложнений, связанных с большим числом инвазивных вмешательств.

В основу изобретения положена задача создания способа выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы с повышенной точностью диагностики при одновременном снижении числа инвазивных вмешательств.

Решение поставленной задачи обеспечивают тем, что в способе выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы, включающем определение значения показателя простатического специфического антигена в плазме крови (нг/мл), расчет показателя относительной плотности простатического специфического антигена (нг/мл/см3); проведение ультразвукового исследования предстательной железы в В-режиме, определение объема и структуры предстательной железы, проведения измерения и записи допплерометрических характеристик кровотока в 12-ти планируемых к пункционной биопсии участках предстательной железы, определяют вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков предстательной железы по формуле

M=0,06PSA+0,65DPSA+0,17PSV-0,003VolPr+0,04RI-0,05PI-2,67,

где M - вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков; PSA - значение показателя простатического специфического антигена, нг/мл; DPSA - относительная плотность простатического специфического антигена, нг/мл/см3; PSV - пиковая систолическая скорость кровотока, см/с; VolPr - объем предстательной железы, см3; RI - индекс резистентности сосудов; PI - пульсационный индекс; и затем дополнительные биопсийные вколы производят в участках, где M>0,721.

Способ осуществляют следующим образом.

Определяют уровень общего простатоспецифического антигена в плазме крови, рассчитывают значение относительной плотности простатоспецифического антигена (как отношение уровня простатоспецифического антигена плазмы крови к объему предстательной железы), проводят ультразвуковое исследование предстательной железы в B-режиме, определяют объем и структуру предстательной железы, проводят измерение и запись допплерометрических характеристик кровотока, в 12-ти планируемых к пункционной биопсии участках предстательной железы, включая значение пиковой систолической скорости кровотока (см/с); объем предстательной железы (см3); индекс резистентности сосудов (как отношение разности между систолической скоростью и диастолической к максимальной систолической скорости кровотока), пульсационный индекс (как отношение разницы систолической скорости кровотока и диастолической скорости кровотока к средней скорости кровотока); далее определяют по формуле вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков предстательной железы:

M=0,06PSA+0,65DPSA+0,17PSV-0,003VolPr+0,04RI-0,05PI-2,67,

где:

M - вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков;

PSA - значение показателя простатического специфического антигена, нг/мл;

DPSA - относительная плотность простатического специфического антигена, нг/мл/см3;

PSV - пиковая систолическая скорость кровотока, см/с;

VolPr - объем предстательной железы, см3;

RI - индекс резистентности сосудов;

PI - пульсационный индекс;

и дополнительные биопсийные вколы производят в участках, где M>0,721.

Приводим примеры из клинической практики.

Пример 1. Больной К., 61 года, госпитализирован в плановом порядке с подозрением на аденокарциному предстательной железы в связи с выявленным повышением уровня ПСА в плазме крови до 14,4 нг/мл. При обследовании по данным ТРУЗИ объем предстательной железы составил 66,1 см3, относительная плотность ПСА - 0,22. При допплерометрическом исследовании определены показатели кровотока в областях, планируемых к проведению пункционных вколов. Показатели, полученные при проведении лабораторного и клинико-инструментального обследования, были внесены в формулу M=0,06PSA+0,65DPSA+0,17PSV-0,003VolPr+0,04RI-0,05PI-2,67. Таким образом, были получены расчетные значения для каждой планируемой к биопсии зоны предстательной железы.

Из таблицы 1 следует, что приоритетными в отношении риска обнаружения опухолевых клеток явились латеро-базальный отдел левой доли и медиальный участок среднего отдела левой доли, а также находящиеся латерально и медиально от него зоны. Больному была произведена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы, при которой выявлены раковые клетки в двух биопсийных столбиках (латеральный фрагмент базального отдела слева и медиальный фрагмент среднего отдела слева), расчетные значения для которых (0,883 и 0,902 соответственно) максимально превышали пороговое значение (0,721).

Пример 2. Больной М. 63 лет госпитализирован в плановом порядке для проведения биопсии предстательной железы в связи с выявленным повышением уровня ПСА в плазме крови до 12,7 нг/мл. При обследовании по данным трансректального ультразвукового исследования объем простаты составил 50,0 см3, относительная плотность ПСА - 0,25. При допплерометрическом исследовании получены показатели кровотока в участках предстательной железы, в которых будут произведены биопсийные вколы. Согласно полученной формуле произведен расчет вероятности выявления раковых клеток в этих зонах (по данным гистологического исследования).

Из таблицы 2 следует, что участков с превышением расчетного уровня порогового значения выявлено не было. Это свидетельствовало о низкой вероятности наличия раковых клеток в ткани предстательной железы по данным запланированной биопсии с последующим гистологическим исследованием. У данного больного РПЖ не был выявлен.

Клинический пример 3. Больной А., 51 года, госпитализирован в плановом порядке для биопсии предстательной железы в связи с выявленным при профилактическом обследовании повышении уровня ПСА в плазме крови до 5,3 нг/мл. По данным выполненного ТРУЗИ объем предстательной железы составил 24,4 см3, относительная плотность ПСА - 0,22. При допплерометрическом исследовании были определены показатели кровотока в различных зонах простаты, в которых запланировано выполнить биопсийные вколы с помощью ТРУЗИ. С помощью предложенной формулы были получены расчетные значения для каждой планируемой к биопсии зоны предстательной железы.

При использовании сведений, представленных в таблице 3, расчетное максимальное значение вероятности наличия опухолевого процесса расположено в верхушке предстательной железы. При пункционной биопсии выявлено 4 фокуса аденокарциномы, локализованных в области верхушки предстательной железы.

В основу нашего исследования положен анализ результатов комплексного исследования 121 пациента с заболеваниями предстательной железы, проведенного в отделении урологии НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» в период с 2010 по 2011 гг. Критериями включения больных в исследование явилось наличие показаний к биопсии предстательной железы с целью исключения РПЖ. Все наблюдаемые больные были подвергнуты комплексному обследованию.

При госпитализации проводили опрос, общий осмотр больного, изучали жалобы больного по международной шкале IPSS, QOL, выполняли общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, проводили пальцевое ректальное исследование предстательной железы, ультразвуковое исследование почек и малого таза, трансректальное ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы» и с применением цветового и энергетического допплеровского картирования. При наличии показаний больным выполняли трансректальную мультифокальную биопсию предстательной железы под ультразвуковым контролем.

Показаниями к проведению биопсии являлось повышение уровня ПСА более 4 нг/мл, повышение относительной плотности простатоспецифического антигена (ПСА) в плазме крови выше 0,15 нг/мл/см3, обнаружение очаговых изменений в ткани предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании и/или ТРУЗИ либо сочетание вышеперечисленных факторов. Диагноз РПЖ устанавливали на основании морфологического исследования ткани простаты, полученной при трансректальной мультифокальной биопсии под УЗ-контролем. Проведенные исследования позволили произвести комплексную оценку факторов риска и создать дискриминантную функцию для определения вероятности опухолевого процесса в различных отделах предстательной железы у больных с показаниями к биопсии. Комплексная оценка включает оценку клинических (возраст, пальцевое ректальное исследование), лабораторных (уровень ПСА в плазме крови), инструментальных (ТРУЗИ в режиме «серой шкалы» и с применением допплеровского картирования) факторов.

Методом дискриминантного анализа была получена математическая формула, с помощью которой возможно прогнозировать вероятность наличия опухолевых клеток в участках простаты, планируемых к пункционной биопсии.

Чувствительность способа - 72,3%, специфичность способа - 90,3%. Предсказательная ценность положительного результата - 59,0%; предсказательная ценность отрицательного результата - 96%; суммарная точность предсказания - 87,6% (χ=0,64, p<0,0001).

При использовании данной формулы с высокой точностью предсказаний, равной 87,6% (χ=0,64, p<0,0001), становится возможным прогнозировать выбор дополнительных приоритетных зон для биопсийных вколов, в которых высока вероятность обнаружения раковых клеток.

Сущность изобретения проиллюстрирована тремя клиническими примерами, представленными в описании изобретения выше.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества.

1. Позволяет выявить приоритетные для пункционной биопсии участки паренхимы предстательной железы на основании комплексной оценки клинико-лабораторных и инструментальных факторов с высокой вероятностью прогнозирования наличия раковых клеток, составляющей 87,6% (χ=0,64, p<0,0001).

2. Является простой и общедоступной методикой, поскольку основан на оценке уже повсеместно используемых в клинической практике лабораторных и инструментальных методов, не требует использования дополнительного дорогостоящего оборудования.

Способ выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы путем определения значения показателя простатического специфического антигена в плазме крови (нг/мл), расчета показателя относительной плотности простатического специфического антигена (нг/мл/см3); проведения ультразвукового исследования предстательной железы в В-режиме, определения объема и структуры предстательной железы, проведения измерения и записи допплерометрических характеристик кровотока в 12-ти планируемых к пункционной биопсии участках предстательной железы, отличающийся тем, что определяют вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков предстательной железы по формуле

M=0,06PSA+0,65DPSA+0,17PSV-0,003VolPr+0,04RI-0,05PI-2,67,

где М - вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков; PSA - значение показателя простатического специфического антигена, нг/мл; DPSA - относительная плотность простатического специфического антигена, нг/мл/см3; PSV - пиковая систолическая скорость кровотока, см/с; VolPr - объем предстательной железы, см3; RI - индекс резистентности сосудов; PI - пульсационный индекс; и затем дополнительные биопсийные вколы производят в участках, где М>0,721.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к устройствам (вариантам) для разделения фракций с более низкой и более высокой плотностями пробы текучей среды. Узел содержит контейнер для пробы, запорный элемент, разделитель.

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано для определения гомоаргинина (гАрг) в плазме крови и других биологических жидкостях человека.

Изобретение относится к диагностике, а именно к способу прогнозирования развития гнойных осложнений панкреонекроза. Способ прогнозирования развития гнойных осложнений панкреонекроза заключается в том, что у пациента со стерильным панкреонекрозом, начиная с пятых суток от начала заболевания, определяют активность альфа-амилазы в крови, содержание в крови общего белка, лимфоцитов, моноцитов, отношение альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, тяжесть состояния пациента по следующим шкалам SAPS, SOFA, SIRS, наличие парапанкреатического инфильтрата, пареза желудочно-кишечного тракта, острого скопления жидкости в сальниковой сумке или забрюшинной клетчатке и вычисляют индекс инфицирования панкреонекроза (ИИПН) по формуле.

Группа изобретений относится к определению концентрации аналита в биологической жидкости на основании полученных зависимостей величины тока от времени. Способ определения концентрации аналита в физиологической жидкости включает размещение реактива для взаимодействия с аналитом в физиологической жидкости между первым электродом и вторым электродом, нанесение физиологической жидкости на реактив, трансформацию аналита в физиологической жидкости и возбуждение нестационарного тока от каждого из первого и второго электродов, определение пика нестационарного тока для каждого из первого и второго электродов, измерение значения нестационарного тока при заданном временном смещении от пика каждого нестационарного тока от каждого из первого и второго электродов, при этом временное смещение для первого электрода содержит первое смещение по времени от пика нестационарного тока первого электрода, а временное смещение от пика нестационарного тока второго электрода содержит второе смещение по времени, отличное от первого смещения по времени, и вычисление концентрации аналита на основе измеренных значений тока первого и второго электродов на этапе измерения.
Изобретение относится к медицине и представляет собой способ определения болевого синдрома при полинейропатии у больных вибрационной болезнью, включающий забор венозной крови, получение сыворотки крови и определение в ней количественного содержания серотонина.
Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и касается способа выбора длительности терапии Церулоплазмином у пациентов с бронхиальной астмой. Сущность способа заключается в том, что у пациентов с бронхиальной астмой определяют в крови супкроксиддисмутазу (СОД) и малоновый альдегид (МА) и их соотношения МДА/СОД после лечения Церулоплазмином в дозе 100 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Изобретение относится к ихтиологии и рыбоводству и представляет собой способ тестирования физиологического состояния осетровых рыб, включающий исследование сыворотки крови рыб, отличающийся тем, что сыворотку крови исследуют методом краевой дегидратаци в аналитических ячейках и производят морфологический анализ образовавшихся структур в режиме обычной микроскопии при различных увеличениях, при этом дендритные и переходные формы являются показателями нормы гомеостаза, а наличие пластинчатых структур указывает на изменения, происходящие в организме рыб.
Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантации органов и клинической лабораторной диагностике. Через 3-4 недели после трансплантации печени в плазме крови у детей измеряют концентрацию трансформирующего фактора роста бета 1 (TGF-β1) в нг/мл.

Изобретение относится к области медицины и касается способа диагностики степени тяжести атаки у пациентов с болезнью Крона. Сущность способа заключается в том, что определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), концентрацию С-реактивного белка (СРБ), уровень васкулоэндотелиального фактора (ВЭФ) в сыворотке, рассчитывают количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в плазме крови, оценивают концентрацию микроальбумина (МАУ) в моче.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и касается способа оценки атерогенности аполипопротеин В-содержащих липопротеинов. Сущность способа заключается в том, что у пациентов анализируют субфракционное распределение липопротеинов низких плотностей.

Изобретение относится к области исследования материалов с помощью ультразвуковых волн акустическими контрольно-измерительными приборами и может быть использовано при неразрушающем контроле материалов и изделий в различных областях промышленности.

Изобретение может быть использовано для измерения уровня границы жидкостей с разными плотностями и электропроводностями, диэлектрическими проницаемостями от 1,5 единиц, границы жидкость - осадок на предприятиях нефтегазовой отрасли в атомной энергетике.

Использование: для обнаружения дефектов в стенке трубопровода. Сущность изобретения заключается в том, что с помощью ультразвуковых преобразователей возбуждают импульсы упругой волны в перекачиваемой по трубопроводу жидкости под заданным углом к внутренней поверхности трубопровода по ходу перемещения дефектоскопа и против перемещения дефектоскопа через равные интервалы пройденного пути, анализируют эхо-импульсы из стенки трубопровода, амплитуды которых превысили заданный пороговый уровень, при этом измеряют время регистрации наибольшего эхоимпульса после каждого возбуждения ультразвукового преобразователя, а дефект считают зарегистрированным, если в течение не менее чем в трех последовательных возбуждениях ультразвукового преобразователя, излучающего ультразвуковые импульсы по ходу движения дефектоскопа, время регистрации эхо-импульса постоянно уменьшается, или у ультразвукового преобразователя, излучающего против хода движения дефектоскопа, время регистрации эхо-импульса постоянно увеличивается.

Использование: для обнаружения и анализа отложений в системе, вмещающей жидкость. Сущность изобретения заключается в том, что способ включает: испускание, на первой стадии, ультразвуковым преобразователем ультразвукового испускаемого сигнала в направлении отражающего участка, регистрацию, на второй стадии, регистрирующим средством ультразвукового отраженного сигнала, полученного в результате отражения ультразвукового испускаемого сигнала в области отражающего участка, определение, на третьей стадии, распределения времени пробега регистрируемого ультразвукового отраженного сигнала в зависимости от заданной переменной и анализ, на четвертой стадии, распределения с целью выявления по меньшей мере частичного осаждения отложений на отражающем участке.

Изобретение относится к динамической локализации дефекта в дефектном изделии, полученном ковкой. Система локализации дефекта содержит средства обработки для моделирования операции ковки при помощи численного решения уравнений с получением набора моделей формования изделия, средства ввода для предоставления указанному средству обработки данных относительно дефекта в изделии, средства обработки для добавления к первой модели из набора отметчика дефекта и средства визуализации для отслеживания во времени отметчика дефекта.

Использование: для определения упругих свойств детали с изогнутой поверхностью. Сущность изобретения заключается в том, что выполняют излучение пучков ультразвуковых волн в направлении точки падения на поверхность детали таким образом, чтобы генерировать волны в упомянутой детали, при этом, зная толщину d1 детали в упомянутой точке падения в первом направлении D1, перпендикулярном к касательной плоскости в этой точке, и толщину d2 во втором направлении D2, образующем определенный угол α относительно первого направления, осуществляют первое измерение времени t1, необходимого передаваемым продольным волнам для прохождения расстояния d1 от упомянутой точки падения, второе измерение времени t2, необходимого передаваемым поперечным волнам для прохождения расстояния d2 от упомянутой точки падения, определяют модуль Юнга и/или коэффициент Пуассона материала на основании продольной VL=d1/t1 и поперечной VT=d2/t2 скоростей.

Изобретение относится к области спектроскопии конденсированных сред и фотоакустического анализа материалов. Оптоакустический объектив содержит звукопровод с кольцевым пьезоэлектрическим преобразователем на одном его торце, акустической линзой на другом его торце и сквозным цилиндрическим каналом в центральной части, и оптоволокно, размещенное в цилиндрическом канале, а также переходное устройство, снабженное боковым штуцером для введения иммерсионной жидкости.

Использование: для настройки чувствительности рельсового ультразвукового дефектоскопа. Сущность изобретения заключается в том, что настройку чувствительности ведут не по образцовым изделиям с искусственно созданными дефектами, а по конструктивным элементам дефектоскопируемого рельсового пути.

Использование: для измерения глубины скважин посредством ультразвукового локационного устройства. Сущность изобретения заключается в том, что способ компенсации погрешности измерения ультразвукового локатора включает излучение, прием ультразвуковых сигналов и измерение временных интервалов между излученным и принятым ультразвуковыми сигналами на двух частотах с разными периодами с последующей их коррекцией.

Изобретение относится к средствам механизации и автоматизации технологических операций при проведении неразрушающего контроля объектов промышленного производства или транспорта, например сварных швов ЖД цистерн и их креплений (хомутов).

Группа изобретений относится к средствам диагностики целостности корпуса оборудования. Технический результат – повышение точности определения потерь целостности корпуса оборудования. Предложен способ, согласно которому в технологической установке принимают первую последовательность измерений импеданса корпуса клапана в ответ на первую частоту, сохраняют указанную первую последовательность измерений импеданса, принимают вторую последовательность измерений импеданса корпуса клапана в ответ на вторую частоту, сохраняют указанную вторую последовательность измерений импеданса, сравнивают первую и вторую последовательности измерений импеданса и генерируют указание о потере целостности корпуса клапана, если первая последовательность измерений импеданса отклонена от второй последовательности измерений импеданса. 3 н. и 20 з.п. ф-лы, 3 ил.
Наверх