Способ тендопластики при стапедопластике у больных отосклерозом


 


Владельцы патента RU 2612982:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения города Москвы (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Перед стапедотомией инструментально сухожилие стременной мышцы отсекают от места крепления к стремени без уменьшения его длины. После пересечения сухожилия оно сокращается. Пересекают наковальне-стременное сочленение. Удаляют арку стремени. Формируют отверстие в основании стремени. Закрывают его аутовенозным трансплантатом с тыльной поверхности стопы пациента и устанавливают в него протез стремени, который закрепляют на длинной ножке наковальни. Выполняют тендопластику сухожилия стременной мышцы аутовенозным трансплантатом прямоугольной формы размерами 0,5×4 мм из вены тыльной поверхности стопы, размещая его от пирамидального возвышения к длинной ножке наковальни. Способ обеспечивает повышение функциональной эффективности хирургического лечения больных отосклерозом за счет восстановления стапедиального рефлекса. 1 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.

Известны способы паллиативного хирургического лечения тугоухости у больных отосклерозом путем стапедотомии, частичной или полной стапедэктомии с последующей стапедопластикой. При стапедопластике в качестве протеза стремени используют стремя пациента (методика инверсии стремени) или его части (методика интерпозиции задней ножки стремени, методика перемещения части стремени), протезы из тефлона (фторопласта), полиэтилена, нержавеющей стали, титана, платины, керамики (гидроксиаппатат), аутохряща и их комбинации. Во время операции при удалении арки стремени пересекается сухожилие стременной мышцы, и, в редких случаях, его удается сохранить. Отсутствие сухожильного рефлекса ведет к нарушению рефлекторной защиты внутреннего уха от громких звуков в послеоперационном периоде. Восстановление рефлекса при использовании инородных протезов стремени невозможно путем подведения пересеченного сухожилия стременной мышцы к протезу или к длинной ножке наковальни из-за недостаточной его длины.

Методики стапедопластики подробно описаны в руководствах. Суть их заключается в следующем. В результате ревизии барабанной полости определяется неподвижность стремени за счет очагов отосклероза в нише окна преддверия. Для удаления стремени требуется пересечение наковальне-стременного сочленения и сухожилия стременной мышцы, которое обычно крепится к задней ножке или шейке стремени, что не позволяет его сохранить. Сухожилие пересекается серповидным ножом, ножницами или лазером и обычно сокращается. Очень редко сухожилие крепится непосредственно к наковальне-стременному суставу или чечевидному отростку наковальни, что позволяет его сохранить, но усложняет проведение стапедопластики за счет ограничения видимости операционного поля. Для удаления арки стремени с сохранением его основания в раме окна преддверия ножки стремени осторожно пересекаются (микрокрючком, микроножницами, микрофрезой или лазером). В основании стремени формируется отверстие (микроиглой, микрофрезой или лазером) заданного размера (от 0,5 до 0,7 мм), и в отверстие устанавливается протез стремени (тефлоновый, титановый или комбинированный) меньше диаметра отверстия (0,4-0,6 мм) и закрепляется на длинной ножке наковальни. Проксимальный конец протеза (в основании стремени) обкладывается аутожиром и аутовеной для профилактики перилимфореи. Данная методика применяется наиболее часто во всем мире из-за простоты выполнения, малого количества осложнений и называется поршневой [1, 2, 3, 4]. При использовании вышеперечисленных протезов стремени подвести пересеченное сухожилие стременной мышцы невозможно из-за его короткой длины. Недостатками методики являются медленный прирост слуха после операции (от 3 до 6 месяцев), рецидив тугоухости у 10% и чаще вследствие асептического некроза длинного отростка наковальни в месте крепления протеза и раздражение от громких звуков в связи с отсутствием стапедиального рефлекса.

Установка протезов на венозный трансплантат, изолирующий жидкости преддверия, называется стапедопластикой, протезом на трансплантат, и требует более широкого отверстия (до 1 мм) в основании стремени (методика широкого окна) [4, 5]. Недостатками методики также являются проблемы с протезом и пересеченным сухожилием стапедиальной мышцы, но ускоряется прирост слуха после операции (до 1-3 месяцев).

При варианте крепления сухожилия стременной мышцы непосредственно к наковальне-стременному суставу или чечевидному отростку наковальни его не пересекают и используют заднюю ножку стремени для протезирования, удаляя задние 2/3 основания стремени (частичная стапедэктомия) и прикрывая созданное отверстие аутотрансплантатом. Данная методика позволяет сохранить стапедиальный рефлекс, но технически сложна для выполнения. К тому же протез из части стремени склонен к рассасыванию [4].

Использование протезов из аутохряща ушной раковины пациента, установленных на аутовенозный трансплантат, изолирующий жидкости преддверия, позволяет подвести сухожилие стременной мышцы к протезу, но при этом для его установки необходимо выполнить частичную или тотальную стапедэктомию [2, 4, 5].

Достигаемым техническим результатом является повышение функциональной эффективности хирургического лечения больных отосклерозом за счет восстановления стапедиального рефлекса.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед стапедотомией инструментально сухожилие стременной мышцы отсекают от места крепления к стремени без уменьшения его длины. После пересечения сухожилия оно сокращается.

Пересекают наковальне-стременное сочленение, удаляют арку стремени, формируют отверстие в основании стремени, закрывают его аутовенозным трансплантатом с тыльной поверхности стопы пациента, устанавливают в него протез стремени, который закрепляют на длинной ножке наковальни.

Выполняют тендопластику сухожилия стременной мышцы аутовенозным трансплантатом прямоугольной формы размерами 0,5×4 мм из вены тыльной поверхности стопы, размещая его от пирамидального возвышения к длинной ножке наковальни.

Венозный трансплантат более подходит для тендопластики, так как является эластичным материалом и укладывается от отсеченного сухожилия у пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) к длинной ножке наковальни. Остаток сухожилия самостоятельно приклеивается к трансплантату, а сам трансплантат фиксируется к точкам соприкосновения за счет крови пациента (фиг. 1 - схема тендопластики полоской аутовены от пирамидального возвышения с отсеченным сухожилием стремянной мышцы к длинной ножке наковальни, где 1 - протез стремени закрепленный на длиной ножке наковальни, 2 - полоска аутовены от пирамидального возвышения до длиной ножки наковальни, 3 - аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия).

Подобная укладка трансплантата на сокращенное сухожилие стременной мышцы обеспечивает условия для восстановления стапедиального рефлекса за счет образования эластичного рубца между остатком сухожилия и длинной ножкой наковальни.

Способ применен у 116 больных с различными формами отосклероза в возрасте от 22 до 63 лет. Данная методика позволила в отдаленном периоде (через 1 год) выявить акустический рефлекс (АР) на стороне операции у 73% больных отосклерозом.

Иллюстрацией эффекта примененного способа лечения могут служить две истории болезни.

Больной Р., 44 лет. Поступил с диагнозом: Двусторонний отосклероз, смешанная форма. Предъявлял жалобы на снижение слуха на оба уха, больше правое, высокочастотный шум в обоих ушах. Отмечал, что слух постепенно снижался в течение последних 4 лет. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) выявлена смешанная форма тугоухости правого уха с костно-воздушным интервалом (КВИ) на разговорных частотах до 55 дБ.

Акустический рефлекс не выявлялся с обеих сторон. 12.12.2012 года выполнена стапедопластика на правом ухе протезом стремени из титана на аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, с тендопластикой сухожилия стременной мышцы по описанной методике. Послеоперационный период протекал гладко, слух на правое ухо улучшился, шум исчез. При контрольном осмотре через 1 год наблюдалось полное закрытие КВИ по данным ТПА с появлением акустического рефлекса на стороне операции.

Больная К., 37 лет. Поступила с диагнозом: Отосклероз, тимпанальная форма. Предъявляла жалобы на снижение слуха на оба уха, больше на левое ухо, низкой тональности шум в обоих ушах. Постепенное снижение слуха около 9 лет на оба уха. По данным ТПА выявлена кондуктивная форма тугоухости с обеих сторон с КВИ на разговорных частотах до 50 дБ. Акустический рефлекс не выявлялся с обеих сторон. 01.11.2013 года выполнена стапедопластика на левом ухе протезом стремени из титана на аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, с тендопластикой сухожилия стременной мышцы по описанной методике.

Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на левое ухо улучшился, шум исчез. При контрольном осмотре через 1 год и в результате проведения ТПА наблюдалось полное закрытие КВИ с появлением акустического рефлекса на стороне операции.

Таким образом, нами впервые при стапедопластике у больных отосклерозом после установки протеза стремени производится тендопластика сухожилия стременной мышцы путем подведения аутовенозного трансплантата от отсеченного сухожилия у пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) к длинной ножке наковальни, что способствует восстановлению через 1 год акустического рефлекса (рефлекторной защиты внутреннего уха от громких звуков) в оперированном ухе у 72% больных.

Литература

1. Люлько В.К., Марченко В.М. Атлас операций на ухе. - Киев, Здоровья, 1989. - С. 162.

2. Федорова O.K. Сравнительная оценка функциональной эффективности операций на стремени при отосклерозе. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1967. - 30 с.

3. Пальчун В.Т. Клинико-морфологические особенности и хирургическое лечение отосклероза. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1969. - 44 с.

4. Преображенский Н.А., Патякина O.K. Тугоухость при отосклерозе. В кн.: Тугоухость. - М.: Медицина, 1978. - С. 221-236.

5. Дондитов Д.Ц. Функциональные результаты хирургического и инактивирующего лечения отосклероза. Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2000. - 30 с.

Способ паллиативного хирургического лечения тугоухости у больных отосклерозом, включающий выполнение стапедопластики, отличающийся тем, что сначала отсекают сухожилие стременной мышцы от места крепления к стремени с сохранением его длины, далее пересекают наковальне-стременное сочленение, удаляют арку стремени, формируют отверстие в основании стремени, закрывают его аутовенозным трансплантатом с тыльной поверхности стопы пациента, устанавливают в него протез стремени, который закрепляют на длинной ножке наковальни, после чего выполняют тендопластику сухожилия стременной мышцы аутовенозным трансплантатом прямоугольной формы размерами 0,5×4 мм из вены тыльной поверхности стопы, размещая его от пирамидального возвышения к длинной ножке наковальни.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к урологии и может быть использовано для реверсивного захвата и удерживания камня в процессе интракорпоральной литотрипсии. Комбинированный инструмент для фронтального реверсивного захвата и удерживания камня в литотрипторе с тактильной системой манипулирования содержит внешнюю оболочку для размещения захвата из материала с памятью формы.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Производят разрез кожи и мягких тканей по средне-подмышечной линии вертикально длиной от 4 до 8 см.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии, травматологии и ортопедии. Способ включает выполнение шевронной межмыщелковой остеотомии от шейки фаланги с неповрежденной стороны, низведение мыщелка фаланги пальца на угол, заданный шевронной остеотомией.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Для измерений параметров вены используют двухстороннюю тонкую стерильную политетрафторэтиленовую интегральную измерительную ленту размерами 60 на 20 мм, на одну из поверхностей которой нанесена интегральная шкала, на другую - обычная миллиметровая.

Изобретение относится к медицине, конкретно - к хирургии кисти при лечении радиальной полидактилии. Удаляют менее развитый дополнительный палец путем клиновидной резекции основной фаланги этого пальца, сохраняя не менее 1 см ее длины с суставной поверхностью, соответствующей форме головки пястной кости.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют срединную лапаротомию.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии. Фиксацию отломков двумя спицами и стягивающей проволочной петлей осуществляют перпендикулярно оси конечности.

Изобретение относится к области медицины, хирургии. При эзофагогастропластике изоперистальтическим желудочным стеблем формируют анастомоз на шее.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии. Непосредственно после запуска кровотока в пересаженной печени выполняют определение объемной скорости кровотока по печеночной артерии (ОСК ПА) и воротной вене (ОСК ВВ), при значении ОСК ПА менее 100 мл/мин осуществляют инфильтрацию паравазальных тканей папаверином, расширение печеночной артерии зондом Фогарти, перевязку гастродуоденальной артерии.

Изобретение относится к медицине, к области сосудистой хирургии. Выполняют тибиомедиальный доступ.

Изобретение относится к медицине, хирургии. При операции по поводу острого аппендицита производят разрез в правой подвздошной области от точки, расположенной между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, вниз перпендикулярно к упомянутой линии длиной от 2 см до 4 см. Далее рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу апоневротических волокон. Из верхнего угла раны разрез апоневроза наружной косой мышцы живота выполняют вверх параллельно краю прямой мышцы живота длиной до 3 см. Из нижнего угла раны разрез апоневроза наружной косой мышцы живота выполняют вниз параллельно краю прямой мышцы живота длиной до 3 см. Способ обеспечивает возможность хирургических манипуляций на червеобразном отростке не только при его стандартном расположении в правой подвздошной ямке, но и при подпеченочном или тазовом расположении, уменьшение кожного косметического дефекта, снижение травматичности операции, риска развития послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений. 1 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии. При операции по поводу острого аппендицита, при деструктивном воспалении у основания отростка или самого купола слепой кишки. Отсекают отросток. Проводят лигатуру через край культи с брыжеечной стороны и обратно. Культю отростка пополам сгибают к основанию. Прошивают по бокам основание культи отростка. Затем прошивают сгиб культи отростка. Подтягивая за концы лигатуры к основанию, культю, сложенную пополам, сгибают еще раз. Концы лигатуры проводят через основание культи. Лигатуру завязывают у основания культи отростка на его стороне противоположной брыжеечной. Способ обеспечивает снижение травматичности операции и риска развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений за счет перитонизации культи без погружения в купол слепой кишки. 1 пр., 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к грудной и сердечно-сосудистой хирургии. Во время первой операции отделяют от левой медиастинальной плевры переднебоковые отделы перикарда, не доходя до блуждающего нерва на 1,5-2 см. При этом диссекцию выполняют протяженностью от верхней грудино-перикардиальной связки до диафрагмы. Затем рассекают перикард по проекции на перикард тупого края сердца сверху вниз до диафрагмы и далее поперечно слева направо по границе передней и диафрагмальной частей перикарда. Формируют лоскут из переднебоковых отделов перикарда. После завершения основного этапа операции, перед остеосинтезом грудины, сформированный лоскут фиксируют отдельными узловыми швами к внутренней поверхности левого края грудины, прикрывая переднюю поверхность сердца. При повторной операции, после рассечения мягких тканей и мечевидного отростка, под контролем зрения отделяют перикард от грудины в нижнем углу раны и выполняют рестернотомию с помощью пилы Джигли или стернотома. Способ позволяет осуществить надежную профилактику травмы сердца при рестернотомии за счет его надежной изоляции при первой операции путем использования собственного перикарда, обладающего естественной высокой прочностью, при одновременном исключении осложнений, обусловленных сдавлением сердца и смещением изолирующего сердце материала. 3 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Для коррекции кровообращения у детей младшего возраста с функционально единственным желудочком сердца выполняют хирургическую коррекцию в два этапа. На первом этапе накладывают анастомоз «конец в бок» между верхней полой веной и правой легочной артерией (ПЛА), перевязывают ствол легочной артерии. На втором этапе, не ранее чем через год, выполняют вмешательство, обеспечивающее создание кровотока из нижней полой вены (НПВ) в легочные артерии. Для чего осуществляют забор НПВ у трупа взрослого человека от уровня слияния общих подвздошных вен до области впадения в сердце, осуществляют ее девитализацию, стерилизацию и сохраняют путем замораживания. На втором этапе коррекции создают анастомозы: между одним из концов сохраненной алловены и НПВ ребенка; между другим концом сохраненной алловены и областью бифуркации легочных артерий с переходом на ПЛА ребенка. При этом перед наложением анастомозов разволокненные, истонченные стенки алловены в области ее концов иссекают. Ушивают дефекты стенки в области пересеченных в момент забора ветвей и моделируют концы трансплантата в соответствии с диаметрами анастомозируемых с алловеной сосудов ребенка и расстоянием между ними. После трансплантации алловену позиционируют между правым предсердием и перикардом. Способ позволяет обеспечить доступность, простоту и предупредить тромбоэмболические осложнения и осложнения, обусловленные повышенной кровоточивостью линии швов сосудистых анастомозов. 1 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют полуциркулярный разрез с дистальной стороны неоплазии. Через инструментальный канал эндоскопа фиксируют клипсу с нитью к дистальному краю опухоли. Вводят свободный конец нити в кольцо, фиксированное при помощи клипсы и петли, подвязанной к нему, к противоположной от опухоли стенке органа на уровне 0-20 мм выше проксимального края опухоли. Выполняют тракцию дистального края опухоли. Подтягивание нити, фиксированной к опухоли, осуществляет ассистент хирурга. Эндоскопической диссекцией удаляют неопластическое образование толстой кишки. Используют металлическое кольцо диаметром 3 мм. Удаляют кольцо вместе с фиксирующей его нитью. Способ обеспечивает сокращение времени проведения операции, повышение удобства для врача и безопасности для пациента за счет улучшения визуализации во время выполнения диссекции. 2 з.п. ф-лы, 3 пр., 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно хирургии. При формировании мочепузырно-уретрального анастомоза выполняют везикализацию шейки мочевого пузыря. Ушивают шейку мочевого пузыря до размера 24-26Ch. Накладывают четыре П-образных шва на уретру на 3, 6, 9 и 12 часах. При наложении каждого шва первый вкол иглы осуществляют в стенку уретры с внутренней стороны. Второй вкол выполняют с внешней стороны, отступя 4-5 мм от первого выкола, образуя П-образный шов. Лигатуры на иглах подводят с внутренней стороны к шейке мочевого пузыря и выкалывают наружу в 7-8 мм от ее края, не захватывая зону везикализации. Лигатуры подтягивают, перемещая уретру в просвет шейки мочевого пузыря, швы завязывают. Способ повышает герметичность анастомоза, снижает риска стриктуры. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Способ удлинения трубчатой кости включает нарушение целостности кости, внедрение в костномозговой канал фрагментов интрамедуллярного элемента. Устанавливают наружный фиксатор. Фиксируют интрамедуллярный элемент в проксимальном костном фрагменте шурупами, а проксимальный и дистальный костные фрагменты - к опорам наружного фиксатора. Проводят дистракцию с помощью наружного фиксатора. Фиксируют интрамедуллярный элемент к дистальному костному фрагменту шурупами по завершении дистракции. При этом фиксацию интрамедуллярного элемента к проксимальному и дистальному костным фрагментам осуществляют шурупами из углеродного композиционного материала, а в качестве интрамедуллярного элемента используют стержень из того же углеродного композиционного материала, не требующий рассверливания костномозгового канала при его внедрении и хирургического удаления по завершении дистракции. Способ снижает травматизацию тканей, образующих костный регенерат. 1 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. При рестернотомии во время первой операции на сердце края рассеченного перикарда оставляют свободными. Для изоляции сердца от грудины используют синтетический имплантат, состоящий из двух пленок, склеенных между собой. Имплантат содержит в центре участок непроклея прямоугольной формы. Перед сведением грудины имплантат по периметру фиксируют к мягким тканям переднего средостения без сдавления сердца, закрывая его переднюю поверхность. При этом участок непроклея располагают в проекции грудины. При повторном вмешательстве выделяют нижний край имплантата, разъединяют пленки в нижнем его отделе, проводят между ними в участок непроклея пилу Джигли или стернотом и выполняют рестернотомию. Способ позволяет осуществить надежную профилактику травмы сердца при рестернотомии за счет его надежной изоляции при первой операции путем использования оригинального имплантата при одновременном исключении осложнений, обусловленных сдавлением сердца и смещением изолирующего сердце материала; уменьшении времени рестернотомии за счет удобства, простоты ее выполнения, а также возможности использовать имплантат относительно небольшого размера - закрывающий заднюю поверхность грудины. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют эпикардиально аблацию ганглиев сердца в межкавальном промежутке, в месте впадения левой верхней легочной вены в левое предсердие, трансмуральную аблацию стенок левого предсердия по линиям, окаймляющим устья правых и левых легочных вен, по линии основания ушка левого предсердия, по линии от левой верхней легочной вены до основания ушка левого предсердия. Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия через правую верхнюю легочную вену по линии до устья левой верхней легочной вены и линии от упомянутого устья до митрально-аортального контакта. Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия через доступ в межкавальном пространстве по линии, до устья левой нижней легочной вены. Далее продолжают линию аблации к фиброзному кольцу аортального клапана. Выполняют атриотомию правого предсердия длиной 3-5 см параллельно пограничной борозде по наружной стенке правого предсердия, резекцию ушка правого предсердия. Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок правого предсердия по линии от нижнего края разреза до устья нижней полой вены, по линии от верхнего края разреза к основанию ушка правого предсердия, по линии от середины основания ушка правого предсердия к передней комиссуре трехстворчатого клапана. Выполняют аблацию каво-трикуспидального перешейка. Способ обеспечивает снижении травматичности и сложности хирургического пособия, тем самым сокращая время операции, при сохранении ее эффективности и безопасности. 8 з.п. ф-лы, 2 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии. За день до операции, в первой половине дня, перед премедикацией, проводят определение характеристик вызванной динамики постоянного потенциала (ПП) в ответ на пробу Штанге. Затем при осуществлении интраоперационной ИВЛ проводят рекрутмент-маневр через час после интубации. Далее каждый час анестезии поэтапным способом: увеличивают ПДКВ с 4 до 10 см вод. ст. в течение трех вдохов, затем с 10 до 15 см вод. ст. в течение трех вдохов, и с 15 до 20 см вод. ст. продолжительностью 10 дыхательных циклов. После чего ПДКВ снижают до 12 см вод. ст. При ареактивности сердечно-сосудистой (ССС) и дыхательной систем (ДС): отсутствии динамики ПП, и высокой реактивности ССС и ДС (коротколатентных (5-15 с) умеренной и сильной интенсивности (6-28 мВ) изменениях ПП) прогнозируют высокий риск развития гемодинамических инцидентов при проведении РМ с частотой их возникновения 71,4% и 53% соответственно. При низкой реактивности ССС и ДС (длиннолатентных (25-60 с) умеренной и слабой интенсивности (2-12 мВ), или среднелатентных (15-25 с) слабой интенсивности (2-5 мВ) изменениях ПП) и при оптимальной реактивности ССС и ДС (среднелатентных (15-25 с) умеренной интенсивности (6-12 мВ) изменениях ПП) прогнозируется стабильное течение гемодинамики при проведении рекрутмент-маневра, частота развития гемодинамических инцидентов при этом не превышает 31,6% и 20% соответственно. Способ позволяет предупредить сердечно-сосудистые осложнения, за счет неинвазивной оценки состояния пациента. 4 табл., 4 пр.
Наверх