Способ хирургического лечения фибрилляции предсердий

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют эпикардиально аблацию ганглиев сердца в межкавальном промежутке, в месте впадения левой верхней легочной вены в левое предсердие, трансмуральную аблацию стенок левого предсердия по линиям, окаймляющим устья правых и левых легочных вен, по линии основания ушка левого предсердия, по линии от левой верхней легочной вены до основания ушка левого предсердия. Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия через правую верхнюю легочную вену по линии до устья левой верхней легочной вены и линии от упомянутого устья до митрально-аортального контакта. Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия через доступ в межкавальном пространстве по линии, до устья левой нижней легочной вены. Далее продолжают линию аблации к фиброзному кольцу аортального клапана. Выполняют атриотомию правого предсердия длиной 3-5 см параллельно пограничной борозде по наружной стенке правого предсердия, резекцию ушка правого предсердия. Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок правого предсердия по линии от нижнего края разреза до устья нижней полой вены, по линии от верхнего края разреза к основанию ушка правого предсердия, по линии от середины основания ушка правого предсердия к передней комиссуре трехстворчатого клапана. Выполняют аблацию каво-трикуспидального перешейка. Способ обеспечивает снижении травматичности и сложности хирургического пособия, тем самым сокращая время операции, при сохранении ее эффективности и безопасности. 8 з.п. ф-лы, 2 пр., 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий - одна из самых распространенных аритмий сердца. При неэффективной антиаритмической терапии требуется хирургическое вмешательство. Все типы фибрилляции предсердий имеют 3 компонента: (1) макроцепь (цепи) циркуляции возбуждения, (2) пассивную проводимость предсердий в части, не включенной в макроцепь (цепи) циркуляции возбуждения, и (3) предсердно-желудочковую проводимость. Хирургическое лечение направлено прерывать любую или все макроцепи циркуляции возбуждения, которые могли бы возникать в предсердиях.

Известен способ хирургического лечения фибрилляции предсердий, предложенный J. Cox (Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия, 1996, с. 514-516), при котором вместо трех межузловых путей, функционирующих между синусно-предсердным и предсердно-желудочковым узлами, начинает функционировать один, охватывающий весь миокард обоих предсердий. Данный способ хирургического лечения называется операция «Лабиринт», которая предполагает прерывание патологической цепи внутрисердечной проводимости путем выполнения последовательных разрезов на предсердиях с последующим сшиванием их краев, что позволяет добиваться высоких результатов в лечении и считать данную методику «золотым стандартом» в хирургическом лечении фибрилляции предсердий. Однако в последние десятилетия актуальным остается вопрос замены классической хирургической техники операции «Лабиринт» «разрез-шов» на методы, использующие альтернативные источники энергии для создания трансмурального повреждения ткани предсердий.

В мировой практике в настоящее время, наряду с классической методикой операции «Лабиринт», применяются и модификации операции, использующие в большинстве своем в качестве источника энергии для нанесения трансмурального повреждения криотермическую и биполярную радиочастотную энергию.

Одной из последних модификаций операции «Лабиринт» считается операция «Лабиринт IV» (The Cox-Maze IV procedure for lone atrial fibrillation. Multimedia Manual Cardio-Thoracic Surgery. 2007 Jan 1, Damiano RJ Jr, Bailey M.) (прототип). Операция выполняется в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и искусственного кровообращения (ИК). Включает в себя выполнение 2 этапов: этап на левом предсердии и этап на правом предсердии. Этап на левом предсердии характеризуется выполнением эпикардиальной биполярной радиочастотной аблации устьев легочных вен справа и слева, выполнение атриотомии левого предсердия, выполнение эпи-эндокардиально линий биполярной радиочастотной аблации по верхней стенке левого предсердия между верхними правыми и левыми легочными венами, соединяя между собой линии аблации устьев правых и левых верхних легочных вен. Так же выполняется линия от нижнего края атриотомного разреза в левом предсердии до устья левой нижней легочной вены, соединяя линию с линией аблации устьев легочных вен. Далее выполняется эндокардиально линия от нижнего края атриотомного разреза в левом предсердии к фиброзному кольцу митрального клапана и дополняется криовоздействием. Линия аблации от верхней легочной вены к основанию ушка левого предсердия выполняется эпи-эндокардиально. Завершается этап выполнением резекции ушка левого предсердия. Этап на правом предсердии характеризуется выполнением правосторонней атриотомии по наружной стенке левого предсердия, далее последовательно выполняются эпи-эндокардиально линии биполярной аблации от нижнего края атриотомного разреза в направлении нижней и верхней полых вен. После вскрытия ушка правого предсердия выполняется эпи-эндокардиально линия биполярной аблации от основания ушка правого предсердия, по передней стенке правого предсердия к передней комиссуре трехстворчатого клапана, и эпи-эндокардиально линия по передней стенке правого предсердия к септальной комиссуре трехстворчатого клапана. Производят ушивание предсердий. Окончание операции.

Преимущества данной операции заключаются в замене методики «разрез-шов», применяемой в классической операции «Лабиринт», на выполнение всех линий в левом и правом предсердиях с помощью радиочастотной и криогенной аблации, что является не только упрощением самой техники операции, но и предоставляет возможность ее выполнения через миниинвазивные доступы.

Недостатки способа-прототипа: невозможность интраоперационно контролировать эффективность операции на остановленном сердце путем восстановления синусового или правильного предсердного ритма; дополнительное использование методики криодеструкции, а также осложнения, присущие проведению операции в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и сложность хирургического пособия, предполагающего выполнение разрезов как на левом, так и на правом предсердиях.

Нами поставлена задача: разработать эффективный и безопасный способ хирургического лечения фибрилляции предсердий, который может быть выполнен на работающем сердце без использования криодеструкции, фармакохолодовой кардиоплегии под электрофизиологическим контролем его адекватности.

Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа заключается в

- упрощении и уменьшении времени хирургического вмешательства при сохранении его радикальности;

- исключении осложнений, обусловленных использованием во время операции криодеструкции, фармакохолодовой кардиоплегии;

- обеспечении эффективности вмешательства за счет возможности применения интраоперационного электрофизиологического контроля зон изоляции отделов сердца, опасных в плане циркуляции патологического возбуждения, в левом и правом предсердиях; восстановления и удержания синусового ритма пациентом.

Нами предложены при хирургическом лечении фибрилляции предсердий оригинальные доступы на левом предсердии и усовершенствованные линии на левом и правом предсердии для выполнения радиочастотной аблации, которые позволяют, с одной стороны, надежно изолировать патологические зоны циркуляции возбуждения, а с другой стороны, снизить травматичность и сложность хирургического вмешательства, сократить время операции, что, в свою очередь, позволяет отказаться от фармакохолодовой кардиоплегии, криодеструкции, оценить и подтвердить результат операции непосредственно в операционной, выполнив электрофизиологическое исследование.

На фигуре представлена схема предлагаемой операции, где:

1 - линия изоляции правых легочных вен;

2 - линия изоляции левых легочных вен;

3 - линия аблации по верхней стенке левого предсердия от правой верхней легочной вены до устья левой верхней легочной вены;

4 - линия аблации от межкавального промежутка до устья левой нижней легочной вены по задней стенке левого предсердия;

5 - «коробка» (box lession);

6 - перевязанное ушко левого предсердия, дополненное линией биполярной аблации;

7 - линия аблации от левой верхней легочной вены к основанию ушка левого предсердия;

8 - линия аблации, соединяющая линию, выполненную по верхней стенке левого предсердия, и фиброзное кольцо аортального клапана в левом фиброзном треугольнике сердца;

9 - линия аблации от правой верхней легочной вены к митрально-аортальному контакту;

10 - линия аблации на наружной стенке правого предсердия от нижнего края атриотомного разреза по направлению к устью нижней полой вены;

11 - линия аблации от верхнего края атриотомного разреза к основанию ушка правого предсердия по наружной поверхности правого предсредия;

12 - линия аблации от середины основания ушка правого предсердия к передней комиссуре трехстворчатого клапана;

13 - линия аблации каво-трикуспидального перешейка сердца (истмус-блок);

14 - атриотомия правого предсердия;

15 - линия резекции ушка правого предсердия;

16 - кисетный шов и разрез стенки левого предсердия.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При хирургическом лечении фибрилляции предсердий оперативное вмешательство осуществляют в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Выполняют эпикардиально аблацию ганглиев сердца в межкавальном промежутке, в месте впадения правой верхней легочной вены в левое предсердие. Выполняют эпикардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия по линиям, окаймляющим устья правых (линия 1) и левых (линия 2) легочных вен, по линии, проходящей по задней и передней поверхности основания ушка левого предсердия (линия 6), по линии от левой верхней легочной вены до основания ушка левого предсердия по верхней стенке левого предсердия (линия 7). Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия через правую верхнюю легочную вену по линии, расположенной на верхней стенке левого предсердия до устья левой верхней легочной вены (линия 3), и линии от упомянутого устья до митрально-аортального контакта по верхней стенке левого предсердия (линия 9). Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия через доступ в межкавальном пространстве по линии, расположенной на задней стенке левого предсердия до устья левой нижней легочной вены (линия 4). Далее выполняют эпикардиально трансмуральную аблацию стенки левого предсердия, продолжая линию 3 к фиброзному кольцу аортального клапана по верхней, а затем передней стенке левого предсердия (линия 8). Выполняют атриотомию правого предсердия длиной 3-5 см параллельно пограничной борозде по наружной стенке правого предсердия. Выполняют резекцию ушка правого предсердия. Выполняют эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок правого предсердия по линии от нижнего края разреза до устья нижней полой вены по наружной стенке правого предсердия, по линии от верхнего края разреза к основанию ушка правого предсердия по наружной стенке правого предсердия, по линии от середины основания ушка правого предсердия по его передней стенке к передней комиссуре трехстворчатого клапана. Выполняют эпи-эндокардиально линейную трансмуральную аблацию каво-трикуспидального перешейка. При этом формируют замкнутые контуры линий аблации в левом предсердии, соединяя линии 1 и 2 линией 3 по верхней стенке левого предсердия и линией 4 на задней стенке левого предсердия, линию 7 соединяют с линией 2 и 6, линии 8 и 9 начинают от линий 2 и 1 соответственно и соединяют у фиброзного кольца аортального клапана в левом фиброзном треугольнике сердца. Завершают вмешательство ушиванием стенки правого предсердия.

В частном случае аблацию ганглиев сердца выполняют с помощью электрода для линейной радиочастотной аблации.

Существует вариант, при котором аблацию ганглиев сердца в межкавальном промежутке дополняют их электрокоагуляцией.

Существует вариант, при котором эпикардиальную аблацию стенок левого предсердья по линиям 1 и 2 выполняют с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации, причем зажим накладывают так, чтобы часть предсердия в области устьев легочных вен с отступом 0.5-1 см от них находилась между браншами при полном закрытии зажима, а аблацию по линии 2 производят после вывихивания сердца в рану и рассечения связки Маршалла.

Существует вариант, при котором эпи-эндокардиальную аблацию стенок левого предсердия через правую верхнюю легочную вену по линиям 3 и 9 производят с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации, при этом одну из браншей зажима вводят в полость сердца через упомянутую правую верхнюю легочную вену.

Существует вариант, при котором эпи-эндокардиальную аблацию стенок левого предсердия через доступ в межкавальном пространстве по линии 4 производят с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации, при этом одну из браншей зажима вводят в полость сердца через упомянутый доступ в межкавальном пространстве.

В частном случае, доступ в полость сердца через правую верхнюю легочную вену выполняют после предварительного наложения вокруг разреза стенки сердца кисетного шва с последующим его затягиванием вокруг введенной в полость сердца бранши зажима для биполярной аблации.

В частном случае доступ в полость сердца в межкавальном пространстве выполняют после предварительного наложения вокруг разреза стенки сердца кисетного шва с последующим его затягиванием вокруг введенной в полость сердца бранши зажима для биполярной аблации.

Существует вариант, при котором проводят электрофизиологическое исследование для определения двунаправленого блока проведения импульса вдоль линий биполярной радиочастотной аблации (контроля электрической изоляции линий выполненной абляции).

Способ осуществляют следующим образом.

После осуществления этапа доступа к сердцу и канюляции магистральных сосудов, начала искусственного кровообращения и выделения синусов перикарда обходят правые, а затем левые легочные вены. Далее приступают к выполнению основного этапа операции. Основной этап операции состоит из двух последовательных этапов: этап, выполняемый на левом предсердии, и этап на правом предсердии.

Этап на левом предсердии.

Со стороны эпикарда справа в межкавальном пространстве выполняют электрокоагуляцию, дополненную радиочастотной аблацией ганглиев сердца с помощью электрода для линейной радиочастотной аблации, подключенного к генератору радиочастотной энергии в режиме, предустановленном производителем, например AtriCure Ablation and Sensig Unit (ASU 2-115). Co стороны эпикарда, десятикратно, производят биполярную эпикардиальную аблацию правых легочных вен с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации, например AtriCure isolator synergy, до достижения трансмуральности воздействия (коагуляционный некроз всех слоев ткани сердца: эпикарда, миокарда, эндокарда, чем достигается электрическая изоляция ткани сердца). Технические характеристики аблации с помощью биполярного зажима, подключенного к генератору радиочастотной энергии в режиме, предустановленном производителем: частота электрического тока - 460.8 kHz ± 5% - Quasi-sinusoidal, максимальная мощность электрического тока - 25.8W, максимальное сопротивление электрического тока - 114 Ω, максимальное напряжение электрического тока - 57 Vrms.

Затем сердце вывихивают в рану, производят рассечение связки Маршала и десятикратно производят биполярную эпикардиальную трансмуральную аблацию левых легочных вен с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации. Биполярный зажим накладывают так, чтобы ткань предсердия находилась между браншами зажима при его плотном закрытии. При выполнении аблации на правых и левых легочных венах воздействия наносят в предсердной, так называемой антральной части предсердия, отступая от устьев легочных вен 0.5-1 см, избегая, таким образом, в последующем стенозов устьев легочных вен.

Выполняют электрофизиологическое исследование с помощью комплекса для эндокардиального электрофизиологического исследования, например ЕР-TRACER (Schwarzer Cardiotek), подтверждают электрическую блок-изоляцию легочных вен. Ушко левого предсердия, у его основания, перевязывают двумя лавсановыми нитями и дополняют изоляцию эпикардиальной трансмуральной аблацией с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации (четырехкратно).

Через правую верхнюю легочную вену, предварительно наложив кисетный шов и выполнив разрез в области устья правой верхней легочной вены на верхней стенке левого предсердия, эпи-эндокардиально, проводят биполярный зажим для радиочастотной аблации по верхней стенке левого предсердия, к устью левой верхней легочной вены и выполняют 10 трансмуральных аблационных воздействий. Далее биполярный зажим для радиочастотной аблации смещают в сторону митрально-аортального контакта и эпи-эндокардиально выполняют 10 трансмуральных аблационных воздействий.

На левом предсердии, в межкавальном пространстве над устьем правой нижней легочной вены, накладывают кисет и выполняют разрез стенки предсердия, через него проводят эпи-эндокардиально биполярный зажим для радиочастотной аблации, по задней стенке левого предсердия до устья левой нижней легочной вены, и выполняют 10 трансмуральных аблационных воздействий.

Таким образом, легочные вены остаются изолированными полностью с небольшой площадкой левого предсердия, так называемой «коробкой» («box lesion»).

С помощью электрода для линейной биполярной радиочастотной аблации, например AtriCure isolator linear pen, выполняют линейную радиочастотную аблацию ганглиев сердца слева (в месте впадения левой верхней легочной вены в левое предсердие).

Технические храктеристики аблации с помощью электрода для линейной радиочастотной аблации, подключенного к генератору радиочастотной энергии в режиме, предустановленном производителем: частота электрического тока - 460.8 kHz±5% - Quasi-sinusoidal, максимальная мощность электрического тока - 20 W, максимальное сопротивление электрического тока - от 31 до 300 Ω, максимальное напряжение электрического тока - 77.5 Vrms.

С помощью электрода для линейной биполярной радиочастотной аблации, эпикардиально, выполняют трансмуральную линию, соединяющую линию, выполненную по верхней стенке левого предсердия, и фиброзное кольцо аортального клапана в левом фиброзном треугольнике сердца.

Далее, также с помощью электрода для линейной биполярной аблации, эпикардиально, выполняют трансмуральную линию от левой верхней легочной вены до основания ушка левого предсердия.

Заключительным этапом в левом предсердии с помощью электрода для линейной биполярной аблации места перекрещивания линий аблации, эпикардиально, дополняют трансмуральной биполярной радиочастотной аблацией и проводят электрофизиологическое исследование с помощью комплекса для эндокардиального электрофизиологического исследования, чтобы подтвердить электрическую изоляцию «коробки» («box lesion») и наличие блокады выхода.

Этап на правом предсердии. Выполняют атриотомию (разрез) в правом предсердии (3-5 см параллельно пограничной борозде на наружной стенке правого предсердия). Выполняют резекцию ушка правого предсердия. От нижнего края атриотомного разреза с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации, эпи-эндокардиально, выполняют трансмуральную линию по наружной стенке правого предсердия, в направлении устья нижней полой вены (10 трансмуральных аблационных воздействий).

Затем тупым путем отделяют эпикардиальный жир в проекции передней комиссуры трехстворчатого клапана. Следующим этапом выполняют 2 линии эпи-эндокардиально с помощью зажима для биполярной радиочастотной аблации (по 10 трансмуральных аблационных воздействий): 1) линия от верхнего края атриотомного разреза к основанию ушка правого предсердия по наружной поверхности правого предсердия; 2) линия от середины основания ушка правого предсердия к передней комиссуре трехстворчатого клапана.

Заключительным этапом в правом предсердии выполняют эпи-эндокардиальную трансмуральную аблацию каво-трикуспидального перешейка сердца с помощью электрода для линейной биполярной радиочастотной аблации. Ушивают стенку правого предсердия. Отпускают полые вены для наполнения сердца кровью. Выполняют электрофизиологическое исследование для подтверждения двунаправленной электрической блокады проведения импульсов вдоль всех выполненных линий. Сверхчастой стимуляцией правого и левого предсердий вызывают фибрилляцию предсердий, которая в норме купируется самостоятельно в течение 30 секунд.

Заключительный этап (этап завершения операции). Заканчивают искусственное кровообращение. Временные электроды для электрокардиостимуляции подшивают к миокарду правого желудочка (2 электрода) и правого предсердия (2 электрода). Заканчивают операцию.

Приводим доказательства возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.

Пример 1.

Пациент К., 48 лет. Из анамнеза известно, что считает себя больным около 5 лет, когда стал отмечать приступы учащенного неритмичного сердцебиения, при обращении к врачу выявлена пароксизмальная форма фибрилляции предсердий - назначена антиаримическая терапия (соталол, аллапинин) с относительным эффектом. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего года, когда приступ аритмии не купировался ни медикаментозной, ни неоднократной электрической кардиоверсией и катетерной радиочастотной изоляцией легочных вен, пациенту предложена стратегия контроля частоты сердечных сокращений, но это только ухудшило клиническую картину заболевания. При обследовании пациента получены следующие данные: объем левого предсердия по данным МСКТ левого предсердия и легочных вен - 172 мл, передне-задний размер левого предсердия по данным ЭХОКГ 5,3 см. Фракция выброса левого желудочка 45%. По данным мониторирования ЭКГ по Холтеру: фибрилляция предсердий со средним ЧЖС за сутки 135 ударов в минуту. Пациент госпитализирован для хирургического лечения фибрилляции предсердий в отделение. После необходимой предоперационной подготовки пациента доставили в операционную на ритме - фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 134 удара в минуту. Произведена операция по предлагаемому способу. Начали нормотермическое искусственное кровообращение. Пережали полые вены. Со стороны эпикарда справа в межкавальном пространстве выполнили электрокоагуляцию ганглиев и дополнили ее линейной радиочастотной аблацией. Со стороны эпикарда десятикратно выполнили биполярную эпикардиальную аблацию правых легочных вен (линия 1), использовали биполярный зажим для радиочастотной аблации AtriCure isolator synergy. Затем сердце вывихнули в рану, произвели рассечение связки Маршала и десятикратно выполнили биполярную эпикардиальную аблацию левых легочных вен (линия 2), использовали биполярный зажим для радиочастотной аблации AtriCure isolator synergy. Провели электро-физиологическое исследование, использовали комплекс для эндокардиального электрофизиологического исследования EP-TRACER (Schwarzer Cardiotek): подтвердили электрическую блок-изоляцию легочных вен. Ушко левого предсердия у его основания перевязали 2-мя лавсановыми нитями и дополнили четырехкратно биполярной радиочастотной аблацией (линия 6), использовали биполярный зажим AtriCure isolator synergy. Через разрез с наложением кисетного шва на правой верхней правой легочной вене (16), эпи-эндокардиально, провели биполярный зажим для радиочастотной аблации AtriCure isolator synergy по верхней стенке левого предсердия до устья левой верхней легочной вены (линия 3), выполнили 10 аблационных воздействий. Далее биполярный зажим AtriCure isolator synergy сместили в сторону митрально-аортального контакта и эпи-эндокардиально выполнили 10 аблационных воздействий (линия 9). На левом предсердии, в межкавальном промежутке, выполнив разрез, наложили кисетный шов около устья правой нижней легочной вены (16) и эпи-эндокардиально провели биполярный зажим AtriCure isolator synergy до левой нижней легочной вены (линия 4), выполнено 10 аблационных воздействий. С помощью электрода линейной биполярной аблации AtriCure isolator linear pen выполнили линейную радиочастотную аблацию ганглиев сердца слева (в месте впадения левой верхней легочной вены в левое предсердие). Используя электрод для линейной биполярной аблации AtriCure isolator linear pen, эпикардиально выполнили линию, соединяющую линию, выполненную по верхней стенке левого предсердия, и фиброзное кольцо аортального клапана в области левого фиброзного треугольника (линия 8). Далее, также с помощью электрода для линейной биполярной аблации AtriCure isolator linear pen, эпикардиально выполнили линию от левой верхней легочной вены до основания ушка левого предсердия (линия 7). Заключительным этапом в левом предсердии, места перекреста линий аблации дополнили эпикардиальной радиочастотной аблацией с помощью электрода для линейной биполярной радиочастотной аблации AtriCure isolator transpolar pen и провели электрофизиологическое двунаправленное исследование с помощью комплекса для эндокардиального электрофизиологического исследования ЕР-TRACER (Schwarzer Cardiotek), чтобы подтвердить электрическую блок-изоляцию изолированного участка левого предсердия - «коробки» (box lesion) (5). У пациента отсутствовала электрическая активность в области задней стенки левого предсердия и легочных венах, но сохранялась фибрилляция предсердий.

Далее выполнили правостороннюю атриотомию 4 см параллельно пограничной борозде на наружной поверхности правого предсердия (14). От нижнего края атриотомного разреза, вертикально, по направлению к устью нижней полой вены, выполнили линию, эпи-эндокардиально, с помощью зажима для биполярной радиочастотной аблации AtriCure isolator synergy, на наружной стенке правого предсердия (10 аблационных воздействий) (линия 10). Затем тупым путем отделили эпикардиальный жир в области передней комиссуры трехстворчатого клапана, резецировали ушко правого предсердия (15) и выполнили 2 линии эпи-эндокардиально, с помощью зажима для биполярной радиочастотной аблации AtriCure isolator synergy (10 аблационных воздействий): 1) линия от верхнего края атриотомного разреза к основанию ушка правого предсердия по наружной поверхности (линия 11); 2) линия от середины ушка по передней стенке правого предсердия к передней комиссуре трехстворчатого клапана (линия 12). Фибрилляция предсердий перешла в трепетание предсердий с длительностью цикла 240 мс. Заключительным этапом выполнили эпи-эндокардиальную аблацию каво-трикуспидального перешейка сердца (линия 13) с помощью электрода для линейной биполярной радиочастотной аблации AtriCure isolator transpolar pen. Восстановился синусовый ритм. Ушили стенку правого предсердия. Отпустили полые вены для наполнения сердца кровью. Выполнили электрофизиологическое исследование для подтверждения двунаправленной блокады проведения импульса вдоль всех выполненных линий. Сверхчастой стимуляцией правого и левого предсердий вызвали фибрилляцию предсердий, которая купировалась самостоятельно в течение 9 секунд. Закончили искусственное кровообращение. Временные электроды подшили к миокарду правого желудочка (2 штуки) и правого предсердия (2 штуки). Гемостаз. Ушили рану. Окончание операции.

Пациент выписан из отделения на 9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 74 удара в минуту. Госпитальных и операционных осложнений не было.

При явке пациента для осмотра через 7 месяцев регистрируется синусовый ритм с ЧСС 68 ударов в минуту. По данным семидневного холтеровского мониторирования ЭКГ фибрилляции предсердий не выявлено.

Пример 2.

Пациентка В., 54 года. Из анамнеза известно, что считает себя больной порядка 6 лет, когда впервые выявлена пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Назначена антиаритмическая терапия пропанормом, соталолом без эффекта. Спустя 3 года выполнена катетерная радиочастотная аблация (РЧА) - изоляция легочных вен - с относительным эффектом (возобновление приступов фибрилляции предсердий спустя 4 месяца). Спустя 4 месяца выполнена повторная катетерная РЧА изоляция легочных вен с аналогичным результатом. Ухудшение состояния в течение последних 1.5 лет, когда приступ не купировался попыткой медикаментозной кардиоверсии и продолжался до момента операции. Пациентка госпитализирована для хирургического лечения фибрилляции предсердий. По данным МСКТ ЛП и ЛВ объем ЛП с учетом ушка составил 140 мл. Передне-задний размер ЛП по данным ЭХО КГ составил 4,6 см. ФВ левого желудочка составила 52%. По данным мониторирования ЭКГ по Холтеру средняя ЧСС за сутки составила 112 ударов в минуту. Пациентка подготовлена и доставлена в операционную на ритме фибрилляции предсердий с ЧЖС 118 ударов в минуту. Далее выполнена операция по предлагаемому способу. Синусовый ритм восстановился на выполнении аблации линии 7. При попытке индукции аритмии сверхчастой стимуляцией аритмия не вызывается.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после операции. Госпитальных и операционных осложнений не было.

При явке пациента для осмотра через 6 месяцев регистрируется синусовый ритм с ЧСС 71 ударов в минуту. По данным семидневного холтеровского мониторирования ЭКГ фибрилляции предсердий не выявлено.

Авторами выполнено 42 операции по хирургическому лечению фибрилляции предсердий указанным способом. Операционной, госпитальной и отдаленной летальности и осложнений операции в период наблюдения (12 месяцев) не было.

Предлагаемый способ хирургического лечения фибрилляции предсердий является высокоэффективным и безопасным в лечении наиболее сложных категорий пациентов: с персистирующей и длительно существующей персистирующей формами фибрилляции предсердий, у пациентов после неоднократных неэффективных катетерных процедур, а также у пациентов с увеличенными объемом и размером левого предсердия, что, наряду с относительной простотой хирургического пособия, может быть основанием для широкого применения способа в практической кардиохирургии: в центрах и клиниках сердечно-сосудистой хирургии.

1. Способ хирургического лечения фибрилляции предсердий, характеризующийся тем, что оперативное вмешательство осуществляют в условиях нормотермического искусственного кровообращения, выполняют:

эпикардиально аблацию ганглиев сердца в межкавальном промежутке, в месте впадения левой верхней легочной вены в левое предсердие;

эпикардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия по линиям, окаймляющим устья правых (линия 1) и левых (линия 2) легочных вен, по линии, проходящей по задней и передней поверхности основания ушка левого предсердия (линия 6), по линии от левой верхней легочной вены до основания ушка левого предсердия по верхней стенке левого предсердия (линия 7);

эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок левого предсердия через правую верхнюю легочную вену по линии, расположенной на верхней стенке левого предсердия до устья левой верхней легочной вены (линия 3) и линии от упомянутого устья до митрально-аортального контакта по верхней стенке левого предсердия (линия 9), через доступ в межкавальном пространстве по линии, расположенной на задней стенке левого предсердия до устья левой нижней легочной вены (линия 4);

далее выполняют эпикардиально трансмуральную аблацию стенки левого предсердия, продолжая линию 3 к фиброзному кольцу аортального клапана по верхней, а затем передней стенке левого предсердия (линия 8);

при этом формируют замкнутые контуры линий аблации в левом предсердии, соединяя линии 1 и 2 линией 3 по верхней стенке левого предсердия и линией 4 на задней стенке левого предсердия, линию 7 соединяют с линией 2 и 6, линии 8 и 9 начинают от линий 2 и 1 соответственно и соединяют у фиброзного кольца аортального клапана в левом фиброзном треугольнике сердца;

выполняют:

атриотомию правого предсердия длиной 3-5 см параллельно пограничной борозде по наружной стенке правого предсердия, резекцию ушка правого предсердия;

эпи-эндокардиально трансмуральную аблацию стенок правого предсердия по линии от нижнего края разреза до устья нижней полой вены по наружной стенке правого предсердия, по линии от верхнего края разреза к основанию ушка правого предсердия по наружной стенке правого предсердия, по линии от середины основания ушка правого предсердия по его передней стенке к передней комиссуре трехстворчатого клапана;

эпи-эндокардиально линейную трансмуральную аблацию каво-трикуспидального перешейка;

завершают вмешательство ушиванием стенки правого предсердия.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что аблацию ганглиев сердца выполняют с помощью электрода для линейной радиочастотной аблации.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что аблацию ганглиев сердца в межкавальном промежутке дополняют их электрокоагуляцией.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что эпикардиальную аблацию стенок левого предсердья по линиям 1 и 2 выполняют с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации, причем зажим накладывают так, чтобы часть предсердия в области устьев легочных вен с отступом 0.5-1 см от них находилась между браншами при полном закрытии зажима, а аблацию по линии 2 производят после вывихивания сердца в рану и рассечения связки Маршалла.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что эпи-эндокардиальную аблацию стенок левого предсердия через правую верхнюю легочную вену по линиям 3 и 9 производят с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации, при этом одну из браншей зажима вводят в полость сердца через упомянутую правую верхнюю легочную вену.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что эпи-эндокардиальную аблацию стенок левого предсердия через доступ в межкавальном пространстве по линии 4 производят с помощью биполярного зажима для радиочастотной аблации, при этом одну из браншей зажима вводят в полость сердца через упомянутый доступ в межкавальном пространстве.

7. Способ по п. 1, отличающийся тем, что доступ в полость сердца через правую верхнюю легочную вену выполняют после предварительного наложения вокруг разреза стенки сердца кисетного шва, с последующим его затягиванием вокруг введенной в полость сердца бранши зажима для биполярной аблации.

8. Способ по п. 1, отличающийся тем, что доступ в полость сердца в межкавальном пространстве выполняют после предварительного наложения вокруг разреза стенки сердца кисетного шва, с последующим его затягиванием вокруг введенной в полость сердца бранши зажима для биполярной аблации.

9. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проводят электрофизиологическое исследование для контроля электрической изоляции линий выполненной абляции.