Способ определения дилататорной реактивности резистивных сосудов головного мозга

Авторы патента:

Баранова Татьяна Ивановна (RU)

Берлов Дмитрий Николаевич (RU)

A61B8/06 - измерение тока крови (измерение объемного расхода вообще G01F, например G01F 1/66, G01F 1/72; измерение скорости текучих сред вообще G01P 5/00)

Владельцы патента RU 2613720:

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет" (СПбГУ) (RU)

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, кардиологии и сосудистой хирургии. Выполняют измерение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии транскраниальной допплерографией. Определяют индекс пульсации кровотока и коэффициент реактивности сосудов головного мозга в покое и на фоне нагрузочного теста, которые сопоставляют и по степени их изменения по отношению к среднестатистической принятой возрастной норме. При этом в качестве нагрузочного теста используют гелиевый компресс, охлажденный до 8-12°С, который накладывают на лицо обследуемого на время задержки им дыхания на нефорсированном выдохе на 20-30 с. На фоне этого нагрузочного теста определяют коэффициент реактивности сосудов головного мозга. Способ позволяет повысить точность и достоверность определения реактивности резистивных сосудов мозга, а также его чувствительности к нагрузочной пробе, посредством вовлечения в ответ на одномоментный комплексный раздражитель нейрогенного, миогенного и метаболического контуров ауторегуляции кровообращения, исключить случаи «ложной» низкой реактивности, связанной с низкой чувствительностью к метаболическим сдвигам, на которые опираются все пробы, основанные только на гиперкапническом воздействии. 4 пр., 9 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, кардиологии и сосудистой хирургии, в частности к диагностике реактивности резистивных сосудов головного мозга.

Определение реактивности сосудов мозга является одним из основных путей выяснения степени его адаптивности. Одним из наиболее объективных методов, позволяющих оценить цереброваскулярную реактивность, является транскраниальная допплерография (ТКДГ). Показатели этого метода, полученные при применении однотипных разнонаправленных тестов, являются самостоятельными объективными критериями выявления дисфункции мозгового кровообращения и характеризуют его резервно-адаптационные возможности [1, 2, 3]. Объективное определение цереброваскулярной реактивности осуществляют посредством применения функциональных нагрузок, которые реализуются через различные контуры ауторегуляции (метаболический, миогенный и нейрогенный) и вычислением коэффициентов реактивности, характеризующих степень согласованности параметров с условиями функционирования.

В диагностической практике, главным образом, используют нагрузки двух типов.

Первый тип - тесты, направленные на оценку миогенного и нейрогенного контуров ауторегуляции. Как правило, это тесты физической природы (обеспечивающие восстановление исходного уровня показателей мозгового кровотока в ответ на физические стимулы). Это такие тесты как: ортостатическая, антиортостатическая нагрузки, проба Вальсальвы, тест компрессии общей сонной артерии, тест индуцированной нефармакологической гипотензии [2]. Тесты физической природы - проба Вальсальвы, орто- и антиортостатические нагрузки не лишены целого ряда недостатков. Они трудно дозируемы, имеют ярко выраженный индивидуальный уровень чувствительности, который зависит, в частности, от степени тренированности и др.). Это ограничивает их применение. В основном для оценки функционирования миогенного механизма регуляции мозгового кровотока используют компрессионный тест и тест с применением нитроглицерина.

Второй тип нагрузок - тесты, направленные на оценку метаболического звена ауторегуляции, обеспечивающего поддержание стабильности содержания газов (кислорода и углекислоты) в мозговой ткани при изменении газового состава крови, отражающие диапазон «подвижности» системы в ответ на изменение химизма крови, притекающей к головному мозгу. В основном это тесты химической природы, различные гиперкапнические пробы (ингаляция 4-8% карбогена, произвольная задержка дыхания, «дыхания в замкнутом контуре», внутривенное введение 1 г диамокса) и гипокапнически-гипероксические (спонтанная гипервентиляция, ингаляция кислородом). Посредством гиперкапнических проб оценивают дилататарную реактивность сосудов мозга. Гиперкапнические тесты приводят к реализации вазодилататорного резерва резистивных сосудов. Так как повышение насыщения крови углекислым газом вызывает снижение циркуляторного сопротивления сосудов, это ведет к росту объемного кровотока и его линейной скорости.

Снижение содержания в крови углекислого газа на фоне увеличения насыщения кислородом, напротив, ведет к констрикции сосудов мозга. И соответственно для оценки констрикторной реактивности используют пробы, направленные на создание гипокапнии и гипероксии (например, проба с гипервентиляцией) [1].

В связи с необходимостью технического обеспечения ингаляционной нагрузки в последнее время для оценки реакции резистивных сосудов на гиперкапнию используют пробу с произвольной задержкой дыхания (на обычном вдохе, на глубоком вдохе, на выдохе, после интенсивного вдоха-выдоха) или гиповентиляцией. Сосудистая реакция наступает в течение 20-30 секунд апноэ за счет накопления эндогенного углекислого газа в условиях временного прекращения вентиляции [1, 2]. Тест имеет ограничения у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, имеющих ограничение резервов основных систем жизнеобеспечения. Основным преимуществом этих нагрузок является то, что СО₂ - естественный информационный переносчик в сосудистой системе мозга, тест кратковременный, насыщение крови газом наступает быстро, реакция сосудов детерминирована [1, 2].

Однако известные способы вызывают у обследуемых ряд дискомфортных, нежелательных сердечно-сосудистых и дыхательных реакций (ощущения нехватки воздуха, прилива крови к голове; учащение сердцебиения и дыхания), что может маскировать реакцию обследуемого на нагрузку и влияет на точность результатов определения реактивности сосудов мозга.

Наиболее близким к предлагаемому способу определения делататорной реактивности сосудов головного мозга является выбранный нами в качестве прототипа способ оценки сосудистой мозговой реактивности [4].

Известный способ основан на измерении линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) в покое и на фоне гиперкапнического нагрузочного теста. При этом в качестве гиперкапнического теста используют ингаляцию 4% смесью двуокиси углерода и воздуха с инжекторной подачей СО₂ в течение 2-х минут. При этом регистрируют изменения линейной скорости кровотока, рассчитывают коэффициенты и индексы и оценивают состояние цереброваскулярной реактивности.

Недостатками прототипа являются 1) недостаточно высокая точность определения показателей, характеризующих общую цереброваскулярную реактивность, поскольку он отражает механизм только метаболического контура регуляции, не учитывая нейрогенный и миогенный механизмы; 2) низкая чувствительность применяемой нагрузочной пробы для людей, адаптированных к периодическим метаболическим сдвигам (прежде всего повышенному содержанию рСО₂), например, для спортсменов, для людей, в силу своей профессии связанных с работой в помещениях с повышенным содержанием рСО₂, либо адаптированных к гиперкапнии в силу приобретенных привычек - курильщики. Низкая чувствительность может быть обусловлена и врожденными индивидуальными особенностями. Заявленное изобретение лишено этих недостатков.

Техническим результатом заявленного изобретения является повышение точности и достоверности определения реактивности резистивных сосудов мозга, а также его чувствительности к нагрузочной пробе, посредством вовлечения в ответ на одномоментный комплексный раздражитель нейрогенного, миогенного и метаболического контуров ауторегуляции кровообращения.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения цереброваскулярной реактивности методом допплерографии измеряют в положении лежа на спине линейную скорость кровотока в средней мозговой артерии в покое и на фоне нагрузочного теста и определяют состояние цереброваскулярной реактивности путем сопоставления ее с показателями нормы, при этом в качестве нагрузочного теста используют гелевый компресс, охлажденный до 10-12°С, который накладывают на лицо, на 20-30 с задерживая дыхание на нефорсированном выдохе, определяют изменения линейной скорости кровотока, определяют пульсационный индекс по формуле [5]:

PI=(Vs+Vd)/Vm,

где: Vs - систолическая скорость кровотока,

Vd - конечная диастолическая скорость,

Vm - средняя скорость кровотока, которую рассчитывают по формуле:

Vm=(Vs+2Vd)/3,

затем определяют коэффициент реактивности резистивных сосудов мозга по формуле [5]:

Kp=(Vm⁺/Vm₀-1)×100%,

где: Vm⁺ (см/с) - средняя линейная скорость кровотока в покое,

Vm₀ - средняя линейная скорость кровотока на фоне нагрузочной пробы при наложении на лицо охлажденного гелевого компресса на задержанном нефорсированном выдохе.

После этого сопоставляют показатели линейной скорости кровотока, пульсационного индекса в состоянии покоя и при нагрузочной пробе, определяют коэффициент реактивности и сопоставляют с критериями нормы этих показателей [2] по значению увеличения линейной скорости кровотока и уменьшению пульсационного индекса относительно исходной величины для обследованных до 40 лет включительно менее чем на 35-42%, для обследованных старше 40 лет менее чем на 30-35% и при коэффициенте реактивности для обследованных - до 40 лет включительно менее 47%, а старше 40 лет менее 42% оценивают недостаточность дилататорной реактивности резистивных сосудов мозга.

Сущность заявленного способа основана на холодо-гипокси-гиперкапническом воздействии (ХГВ) - комплексном одномоментном воздействии нескольких факторов, вызывающих ответную реакцию всех трех контуров ауторегуляции кровообращения головного мозга. Цереброваскулярный ответ на эту нагрузочную пробу значительно более выражен, чем на дыхание гиперкапнической смесью, или пробу с задержкой дыхания.

Предлагаемый нами способ основан на многолетних фундаментальных исследованиях генетически детерминированных адаптивных реакций организма к гипоксии у ныряющих млекопитающих (в частности, ондатры, тюлени, норки, выхухоли и другие ныряющие млекопитающие) и параллельном изучении нырятельного рефлекса у человека [6, 7]. Исследования проводили на лабораторных и полевых базах Санкт-Петербургского государственного университета, в лаборатории сравнительного кровообращения ИЭФБ им. И.М. Сеченова, на базе кардиологического восстановительного центра «Черная речка» СПб, на кафедре полевой терапии ВМА им. С.М. Кирова, также на базе санатория-профилактория СПбГУ. Применяемая в заявленном способе нагрузочная проба, активирующая нырятельный рефлекс, представляет собой комплексное воздействие: гиперкапнию, гипоксию и холодовое раздражение. При этом активируются тактильные и температурные рецепторы кожи лица, раздражение по афферентным волокнам тройничного и лицевого нервов передается в ствол мозга: в сосудодвигательный центр и на ядро блуждающего нерва. Из сосудодвигательного центра по центробежным симпатическим волокнам раздражение передается на мышечные стенки сосудов, в результате чего происходит рефлекторное сужение периферических сосудов неработающих мышц, кожи, органов желудочно-кишечного тракта, но при этом наблюдается расширение венечных артерий сердца и сосудов мозга. От ядра блуждающего нерва по парасимпатическим волокнам раздражение передается на синусовый узел сердца, развивается рефлекторная брадикардия, увеличивается ударный объем сердца, при этом происходит раздражение барорецепторов дуги аорты, усиливая рефлекторный сосудистый ответ. По мере продолжения задержки дыхания, увеличения рСО₂ и падения рО₂ крови, активируются хеморецепторы каротидного синуса и сосудистого русла, запуская метаболический контур цереброваскулярной регуляции. Таким образом, предлагаемая нами проба в отличие от проб химической и физической природы активирует все контуры ауторегуляции мозгового кровотока: метаболический, нейрогенный и миогенный. Учитывая, что реактивность сосудов церебрального русла, его адаптационные возможности являются результирующей всех трех контуров регуляции, можно заключить, что предлагаемый нами способ обладает большей прогностической информативностью о дилататорной реактивноти, чем способы, направленные на активацию какого-либо одного механизма ауторегуляции.

Исследования проведены на большом контингенте лиц разного возраста (18-65 лет), людей, не имевших специальной физической подготовки, и спортсменах. На предмет исследования реактивности сосудов головного мозга обследовано 180 человек. При этом показано, что наиболее выраженный эффект наблюдается при проведении предлагаемой нами пробы (таблицы 1-9). Объясняется это тем, что при нашей пробе происходит активация всех трех контуров ауторегуляции: нейрогенного, миогенного и метаболического.

Для подтверждения данного предположения ниже приводим результаты апробации в режиме реальных условий изменения показателей реактивности на различные пробы:

- на задержку дыхания, проба Генче (30 с),

- на двухминутное дыхание 7% гиперканической смесью,

- на наложение на лицо холодового компресса без задержки дыхания и

- на предлагаемую нами пробу холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия (30 с).

В таблицах (1-9) приведены данные 20 неадаптированных к метаболическим сдвигам обследованных в возрасте 20-25 лет и адаптированных к гипоксии и гиперкапнии спортсменов (кмс, мс, академическая гребля), 10 человек.

В основе расчета показателей реактивности находится, как известно [3] показатель линейной скорости кровотока. По этому показателю на пробу с задержкой дыхания в среднем по группе увеличение линейной систолической скорости кровотока происходит на 60,8%. При этом недостаточная реактивность наблюдается всего у 3-х обследованных (О.А., Т.А, Р.А) (таблица 1, графа 4).

Реакция изменения средней скорости кровотока на пробу с дыханием гиперкапнической смесью дала неоднозначный результат (таблица 2): у 5 из 20 обследуемых наблюдалось не увеличение, а уменьшение скорости кровотока (графа 4). При этом даже у тех, у кого наблюдалось увеличение кровотока, оно не достигало нормы. В среднем по группе увеличение средней скорости кровотока наблюдалось всего на 7% (таблица 2).

Реакция изменения средней скорости кровотока на холодовую пробу (30 с) также дала неоднозначный результат (таблица 3). У 2-х из 12 обследуемых также наблюдалось уменьшение кровотока (графа 4). У обследованных с адекватной реакцией изменения были не выражены и не достигали контрольных величин. В целом по группе увеличение кровотока составило 6,72%.

Реакция изменения средней скорости кровотока на предлагаемую нами пробу холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия показала (таблица 4) наиболее выраженный результат. Увеличение скорости кровотока наблюдалось у всех обследуемых (графа 4, 7). Лишь у одного обследуемого (Р.А.) наблюдалась недостаточная реактивность по этому показателю. У этого же обследуемого недостаточная реактивность наблюдалась и на пробу с задержкой дыхания. Таким образом, наиболее выраженные изменения средней скорости кровотока наблюдаются на пробу с задержкой дыхания и предлагаемую нами пробу холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия (ХГВ). Но на пробу ХГВ изменение линейной скорости кровотока более выражено (таблицы 1, 4) по сравнению с задержкой дыхания (на первое воздействие ХГВ1 - на 17,0%, на второе ХГВ2 на - 30,3%, таблица 1, графа 3, 4, таблица 4, графы 3, 4, 6, 7). Эти факты подтверждают наше предположение.

Анализ пульсационного индекса показал следующие результаты.

При пробе с задержкой дыхания (таблица 5) у одного обследованного (Т.А.) наблюдали увеличение индекса пульсации (т.е. извращенную реакцию), у четырех обследованных реакция на пробу адекватна, но недостаточна (графа 4). В целом по группе уменьшение индекса пульсации составило 32,7% (графа 4).

На пробу с дыханием смесью содержанием 7% СО₂ (таблица 6) у семи обследованных из 20 наблюдается увеличение индекса пульсации (т.е. извращенная реакция), у остальных изменение индекса пульсации недостаточно выражено (графа 4). В целом по группе изменение индекса пульсации на эту пробу составляет 0,61%.

Изменение индекса пульсации на ХГВ (таблица 7) лишь у одного человека из 16 увеличивается (графы 4, 7), у трех реакция адекватна, но недостаточна. В целом по группе уменьшение индекса пульсации составляет 65-67%, т.е. на 25% более выражена, чем на задержку дыхания (таблицы 5 и 7).

Коэффициент реактивности сосудов головного мозга также существенно отличается при различных пробах (таблица 8). Так, на пробу с задержкой дыхания недостаточная реактивность наблюдается у 3-х из 16 человек (графа 2), а на пробу с ХГВ всего у одного обследуемого (Р.А.) (графы 3, 4).

Таким образом, проанализированы данные мозгового кровотока 20 студентов СПбГУ 18-20 лет, в анамнезе которых не было патологически выраженных цереброваскулярных отклонений, однако некоторые из них имели заключения врача о вегетососудистой дистонии. По данным пробы с дыханием гиперкапнической смесью недостаточная реактивность наблюдалась у всех обследованных по всем показателям - линейной скорости кровотока, индексу пульсации, коэффициенту реактивности. Согласно данным пробы на задержку дыхания таких обследованных было всего трое. Рассмотрим в качестве конкретных примеров реализации заявленного способа показатели мозгового кровотока этих обследованных - О.А., Р.А., С.Ф. Возраст обследованных составлял 19 лет, все они являлись студентами СПбГУ, вели активный образ жизни. У обследованного Р.А. а анамнезе вегетативная дистония.

Следует отметить, что границы нормы рассматриваемых показателей соответствуют: для систолической линейной скорости кровотока в СМА -81±11 [2, 8]; для индекса пульсации - IP - 0,83±0,21, для коэффициента реактивности - КР=1,43±0,04 [2, 9].

Пример 1

Обследуемый О.А.

Исходная фоновая средняя линейная скорость кровотока в процессе исследования перед пробами изменялась в пределах от 101 до 69 см/с. Первое исходное значение ЛСК выше нормы, последующие фоновые (преднагрузочные) ЛСК вписываются в пределы нормы, при пробе с задержкой дыхания этот показатель увеличивается до 118 см/с, на 25,53% (таблица 1, графы 3, 4), т.е. реактивность по этому показателю ниже нормы. Но связано это, по-видимому, с исходно высокой скоростью кровотока в фоне (выше нормы и выше чем у всех остальных представителей группы). Перед пробой ХГВ линейная скорость кровотока понизилась и составила 69 см/с (таблица 4, графа 2). При ХГВ скорость кровотока увеличилась при первой пробе до 125 см/с (на 81%), при второй пробе до 147 см/с (на 104%) (таблица 4, графы 3, 4, 5). Индекс пульсации (IP) в исходном состоянии, перед нагрузочными пробами изменялся в пределах 0,89-1,36, что несколько выше нормы (таблица 5-7, графы 2). При пробе с задержкой дыхания этот показатель понизился до 0,59, то есть на 50% (таблица 5, графа 4), а при ХГВ при первой пробе - до 0,64 (на 112%), при второй пробе до 0,54 (на 120%) (таблица 7, графы 4,7). Коэффициент реактивности на задержку дыхания составил 1,25 (ниже нормы), при ХГВ на первую задержку - 1,81, на вторую - 2,04 (таблица 8, графы 2, 3, 4). Таким образом, если ориентироваться на пробу с задержкой дыхания, то реактивность резистивных сосудов у обследованного О.А. ниже нормы, но по реакции на ХГВ реактивность соответствует норме, поскольку все показатели вписываются в ее пределы. Возможно в этом случае недостаточная реактивность метаболического контура регуляции компенсируется нейрогенным и миогенным контурами ауторегуляции, обеспечивая нормальное кровоснабжение мозга и его адаптивность.

Пример 2

Обследованный С.Ф.

Исходная фоновая линейная скорость кровотока (до нагрузочной пробы) в процессе исследования изменялась в пределах от 41 до 75 см/с, то есть находилась ниже нормы или у нижнего ее предела нормы (таблицы 1-4, графа 2, таблица 4, графы 4, 6). При задержке дыхания линейная скорость увеличивалась до 78 см/с, (на 46,1%) (таблица 1, графы 3,4). При ХГВ₁ (при первой пробе) - 84 см/с (увеличилась на 104,1%, таблица 4, графы 3,4), при ХГВ₂ - 91 см/с (увеличилась на 106,0%, таблица 4, графы 6,7). Индекс пульсации в состоянии покоя находился в диапазоне 0,66-0,74, т.е. в пределах нормы (таблицы 5-7, графа 2, таблица 7, графы 2,5). При задержке дыхания индекс пульсации понизился и составил 0,59 (изменился на 25%, что ниже нормы, таблица 5, графы 3, 4). При XTB₁ индекс пульсации понизился с 0,66 до 0,58 (на 13,8%, что значительно ниже нормы, таблица 7, графы 3,4), при ХГВ₂ реакция оказалась неадекватной - индекс пульсации повысился с 0,59 до 0, 69, оставаясь ниже нормы (таблица 7, графы 6,7). Коэффициент реактивности на задержку дыхания составил 1,25 (ниже нормы) (таблица 8, графа 2), при ХГВ₁ - 2,56, а при ХГВ₂ - 2,25, что соответствует норме (таблица 8, графы 3, 4). Таким образом, исходно, данный обследованный характеризовался низкой скоростью кровотока, низким тонусом сосудов, но согласно предлагаемой нами пробе, высоким потенциалом реактивности не за счет метаболического контура регуляции (т.к. реактивность на задержку дыхания низкая), а за счет нейрогенного контура.

Пример 3

Обследованный Р.А.

В исходном состоянии ЛСК (перед применением проб) и индекс пульсации соответствуют норме (соответственно 87 мс/с и 0,74, таблицы 1-4, графы 2, таблица 4, графы 2, 5). При пробе с задержкой дыхания ЛСК повышается до 109 см/с (на 25,3%), что ниже нормы (таблица 1, графы 3,4), при ХГВ₁ ЛСК несколько выше - 114 мс/с (на 31,0%, что ниже нормы, таблица 4, графы 3,4); при ХГВ2 - изменение, также не выражены - 97 см/с до погружения, 113 мс/с - во время (на 16,5%, таблица 4, графы 6, 7). Индекс пульсации при задержке дыхания понижается незначительно и соответствует 0,71 (на 4,2%, таблица 5, графы 3,4), при ХГВ₁ понижение индекса пульсации более выражено -0,65 (относительно фона на 15,4%, таблица 7, графы 3, 4), чем при задержке дыхания, при повторном ХГВ₂, изменения менее выражены - 0,65 до ХГВ₂, 0,63 - после (на 3,2%, таблица 7, графы 5, 6, 7). Коэффициент реактивности на задержку дыхания Кр=1, 25 (ниже нормы), на ХГВ₁ Кр=1,31, на ХГВ₂ Кр=1,16 (таблица 8, графы 3, 4).

Таким образом, истинная недостаточность реактивности из всего контингента обследованных (18-20 человек) обнаружена всего лишь у одного человека Р.А.

Пример 4.

Проведен анализ реактивности резистивных сосудов мозга у лиц, адаптированных к гомеостатическим сдвигам (табл.9) в результате интенсивных физических тренировок (участники сборной Санкт-Петербурга по академической гребле, юниоры 18-20 лет). При дыхании гиперкапнической смесью (7% СО₂ в течение 2-х минут) у всех 10 испытуемых обнаружен сниженный показатель коэффициента реактивности (таблица 9, графа 3). В среднем по группе он составил 1,10, в то время как на пробу с ХГВ наблюдается значительно более выраженная реактивность (таблица 9, графы 2, 3). Всего у двух обследованных она не достигла нормы (Б.Д. и С.Ю.). В среднем по группе коэффициент реактивности составил 1,55, т.е. соответствует норме (таблица 9, графа 2).

Как видно из приведенных примеров конкретной реализации заявленного способа, наблюдается стабильная повышающая точность определения. При этом чувствительность сосудов мозга к пробе, используемой в предлагаемом методе, больше, а реактивность их достоверно выше.

Таким образом, к предлагаемой нами пробе холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия сосуды мозга обладают большей чувствительностью, чем к пробам с задержкой дыхания, дыханию гиперкапнической смесью или холодовому раздражителю. Это отражается в их более высокой реактивности и позволяет повысить точность диагностики, исключив случаи «ложной» низкой реактивности, связанной с низкой чувствительностью к метаболическим сдвигам, на которые опираются все пробы, основанные только на гиперкапническом воздействии.

Обобщая результаты сопоставления реакции сосудов на различные пробы для определения их реактивности, вполне обоснованно можно заключить, что наиболее надежной и информативной является проба ХГВ, так как именно на эту пробу выявлено более выраженное изменение параметров, характеризующих реактивность сосудов. На основе анализа полученного материала наиболее близкой по эффективности к ХГВ оказалась проба с задержкой дыхания, но даже согласно этой пробе можно было бы сделать несколько неточных заключений.

Список использованной литературы

1. Семенютин В.Б., Свистов Д.В. Методы оценки регуляции мозгового кровотока в нейрохирургии, г. Санкт-Петербург.

http://www.neuro.neva.ru/Russian/Issues/Articles_1_2005/semenyutin.htm.

2. Никитин Ю.М. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии // Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей (Под ред. Н.М. Мухарлямова.) - Медицина, 1987. - Гл. 5. - с. 133-216.

3. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. - М.: Ассоциация книгоиздателей, 1996. - 446 с.

4. Рипп Т.М., Рипп Е.Г., Мордвин В.Ф., Подоксенов В.Ф. Способ оценки цереброваскулярной реактивности. Патент РФ RU 2351281, 2007 (прототип).

5. Росин А.Ю. Допплерография сосудов головного мозга у детей. СПб: Медицинский центр «Прогноз», 2000. - 136 с.

6. Баранова Т.Н. Об особенностях нырятельной реакции у человека. Рос. Физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - 2004. - Т. 90, №1. С. 20-31.

7. Баранова Т.И., Коваленко Р.И., Митрофанова А.В., Январева И.Н. Динамика показателей энергетического метаболизма при адаптации к нырянию у человека / Журн. эвол. биохим. и физиол. - СПб. - 2010. - Т. 46, №5. - С. 411-420.

8. Bode Н. Pediatric applications of transcranial Doppler sonography. - Wein: Springer-Vertal, 1988. - 176 p.

9. Гайдар Б.В., Парфенов B.E., Свистов Д.В. Практическое руководство по транскраниальной допплерографии. //Санкт-Петербург. ВМА. - 1996. - 63 с.

Способ определения дилататорной реактивности резистивных сосудов головного мозга, включающий измерение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии транскраниальной допплерографией, определение индекса пульсации кровотока и коэффициента реактивности сосудов головного мозга в покое и на фоне нагрузочного теста, которые сопоставляют и по степени их изменения по отношению к среднестатистической принятой возрастной норме определяют состояние реактивности сосудов головного мозга, отличающийся тем, что в качестве нагрузочного теста используют гелиевый компресс, охлажденный до 8-12°С, который накладывают на лицо обследуемого на время задержки им дыхания на нефорсированном выдохе на 20-30 с, и на фоне этого нагрузочного теста определяют коэффициент реактивности сосудов головного мозга.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и представляет собой способ прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом, отличающийся тем, что у беременных на сроке гестации, начиная с 24 недель, определяют содержание глюкозы венозной крови путем проведения трехчасового теста толерантности к глюкозе, объем плаценты методом УЗИ, индекс резистентности маточной артерии методом УЗДГ, рассчитывают коэффициент фетопатии F по формуле: , где V - объем плаценты, определенный методом ультразвуковой плацентометрии (см3), IR - индекс резистентности маточной артерии, определенный методом ультразвуковой допплерографии, TGTT - уровень глюкозы, определенный при проведении трехчасового глюкозотолерантного теста (ммоль/л), GA - срок гестации (недели), при коэффициенте фетопатии F более 2,0 прогнозируют развитие макросомии плода, при коэффициенте фетопатии F менее 0,5 прогнозируют развитие задержки роста плода.

Ультразвуковая система с динамически автоматизированной установкой параметров потоковой допплерографии при движении контрольного объема // 2610884

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к ультразвуковым системам диагностической визуализации. Система формирует отображения спектральной допплерографии потока для анатомических местоположений, выбранных из изображения от цветового картирования потока и содержит зонд с массивом ультразвуковых преобразователей, формирователь лучей, который управляет направлениями, в которых лучи передаются зондом, допплеровский процессор, дисплей, на котором одновременно отображаются изображения цветового допплеровского картирования потока и спектральной допплерографии, пользовательский элемент управления, процессор положения и угла отклонения цветовой рамки, реагирующий на допплеровские сигналы для автоматического изменения положения цветовой рамки в изображении цветового допплеровского картирования потока относительно потока в кровеносном сосуде, когда пользователь манипулирует элементом управления, осуществляя перемещение из одного указанного положения в другое.

Способ лечения плацентарной недостаточности у беременных с вагинальными дисбиозами // 2610061

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для лечения плацентарной недостаточности у беременных с вагинальными дисбиозами.

Способ оценки приспособительно-компенсаторной реакции у здоровых лиц на дистанционное прекондиционирование // 2609059

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки приспособительно-компенсаторной реакции у здоровых лиц на дистанционное прекондиционирование.

Автоматизированное измерение доплеровской скорости с использованием дешевого преобразователя // 2607510

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к ультразвуковому исследованию кровеносных сосудов тела. Ультразвуковое устройство для анализа потока текучей среды тела для осуществления способа ультразвукового анализа содержит ультразвуковой зонд для исследования объема и схему управления, сконфигурированную с возможностью осуществления этапов, на которых если при исследовании внутри объема находят один или более сосудов, то выбирают для анализа потока текучей среды сосуд из числа сосудов, найденных внутри объема, формируют информацию, конкретно относящуюся к выбранному сосуду, далее определяют, совпадает ли выбранный сосуд с целевым сосудом, в случае если совпадает, то тогда предоставляют индикацию в отношении нормального состояния потока текучей среды в выбранном сосуде, в противном случае повторяют выбор, формирование и определение для следующего сосуда из числа найденных сосудов до тех пор, пока внутри объема не будет найден никакой другой следующий сосуд, причем упомянутые действия не зависят от отображения изображений ультразвукового сканирования и выполняются автоматически и без необходимости вмешательства пользователя.

Способ дифференциальной диагностики артериального ишемического и венозного инсультов // 2606597

Изобретение относится к медицине, неврологии, ультразвуковой диагностике и может быть использовано у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) для дифференциальной диагностики артериального и венозного характера инсульта.

Способ дифференциальной диагностики уретритов у мужчин // 2605622

Изобретения относится к медицине, а именно к дерматовенерологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики специфических и неспецифических уретритов у мужчин.

Фильтр пульсации стенок сосудов для ультразвукового анализа митральной регургитации // 2605417

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к ультразвуковым диагностическим системам. Диагностическая ультразвуковая система для измерения регургитирующего потока содержит ультразвуковой зонд, процессор изображений, фильтр пульсаций стенок сосудов, чувствительный к принятым отраженным сигналам, имеющий характеристику отклика, простирающуюся от нуля до пределов Найквиста, составляющих ±1, при этом характеристика отклика имеет только один максимум в диапазоне от 1/2 до 2/3 Найквиста, причем характеристика отклика постепенно увеличивается от нуля до максимума, система также содержит допплеровский процессор, процессор количественной оценки потока и устройство отображения.

Способ хирургического лечения болевого синдрома при медиальном остеоартрозе коленного сустава // 2604949

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения болевого синдрома при медиальном остеоартрозе коленного сустава.

Офтальмологические линзы с системой контроля васкуляризации сетчатки // 2604943

Группа изобретений относится к области медицины. Устройство офтальмологической линзы с энергообеспечением и с системой контроля васкуляризации сетчатки содержит: несущую вставку, содержащую переднюю и заднюю криволинейные дугообразные поверхности, причем передняя криволинейная и задняя криволинейные дугообразные поверхности формируют полость, способную содержать источник энергии, имеющий размеры в соответствии с площадью внутри полости, причем источник энергии электрически соединен и способен обеспечивать энергией микропьезоэлектрический элемент с электронной схемой обратной связи и контроллером, причем контроллер содержит вычислительный процессор, осуществляющий цифровую связь с цифровым устройством хранения данных, и причем в цифровом устройстве хранения данных хранится программный код; передатчик, находящийся в логической связи с процессором, а также в логической связи с сетью передачи данных, причем программное обеспечение выполняется по запросу и позволяет процессору: принимать данные, описывающие выявленный участок пульсирующего сосуда, который формирует часть васкуляризации сетчатки глаза; воздействовать на микропьезоэлектрический элемент для подачи выходного сигнала по меньшей мере на один выявленный участок пульсирующего сосуда; принимать данные от электронной схемы обратной связи, описывающие изменение выходного сигнала, поданного по меньшей мере на один выявленный участок пульсирующего сосуда; визуализировать выявленный участок пульсирующего сосуда с использованием данных, принимаемых от электронной схемы обратной связи; и отслеживать изменения васкуляризации сетчатки за счет сравнения визуализированного выявленного участка с предыдущим изображением с течением времени.

Способ декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме // 2615905

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии. Перед оперативным вмешательством с помощью ультразвукового и электронейромиографического (ЭНМГ) исследования определяют уровни входа в карпальный канал и выхода из него срединного нерва, а также область максимальной его компрессии. Кожный разрез выполняют по кожной складке поперечно карпальному каналу длиной 10-15 мм. Ориентируясь на сухожилие длинной ладонной мышцы, проводят выделение и тупое поперечное разведение волокон карпальной связки и продольное рассечение проксимальной части волокон карпальной связки до визуализации срединного нерва в проксимальном направлении. В дистальном направлении мягкие ткани от карпальной связки отделяют с помощью тупфера и хирургических ножниц с тупыми концами. Затем, ориентируясь на кожные метки, под ЭНМГ контролем проводят продольное рассечение дистальной части карпальной связки и освобождают срединный нерв на всем его протяжении. Проводят ЭНМГ контроль восстановления проводящей функции нерва и при наличии восстановления в диастаз краев карпальной связки на срединный нерв на всем его протяжении укладывают выделенные ранее фрагменты ладонной подкожно-жировой клетчатки, после чего края раны сопоставляют и заклеивают хирургическим клеем. Способ позволяет снизить интраоперационные и послеоперационные осложнения, что достигается за счет указанной последовательности приемов выполнения операции. 1 з.п. ф-лы, 3 пр.

Способ оценки функционального состояния мышечного компонента зубочелюстного аппарата // 2616179

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) измеряют показатели микроциркуляции до и после введения назубной силиконовой капы на 20 минут. Регистрируют ЛДФ-грамму и сравнивают полученные показатели нейрогенного и миогенного тонуса. При соответствии результатов повторного исследования физиологической норме диагностируют сохранный реабилитационный потенциал, при частичной нормализации показателей диагностируют сниженный реабилитационный потенциал, а в случае отсутствия положительной динамики диагностируют резко сниженный реабилитационный потенциал. Способ позволяет повысить достоверность диагностики, что достигается за счет регистрации и анализа показателей миогенного и нейрогенного тонуса, позволяющих выявить функциональный резерв мышц. 1 з.п. ф-лы, 6 ил.

Способ прогнозирования заживления операционной раны при ушивании // 2616268

Изобретение относится к медицине, хирургии, диагностике и касается прогнозирования заживления ран при любых хирургических операциях, сопровождающихся разрезом и натяжением краев раны при ее ушивании. Измеряют микрокровоток тканей в месте предполагаемого разреза перед ушиванием раны, накладывают наводящий шов и повторно измеряют уровень микрокровотока в краях раны. Затем численное значение исходного микрокровотока делят на полученное после ушивания раны значение микрокровотока. Если это отношение меньше или равняется 1,2, то прогнозируют заживление раны первичным натяжением. Если после ушивания раны – при натяжении ее краев – это значение больше 1,2, то прогнозируют заживление вторичным натяжением с формированием патологического рубца. Для профилактики этого осложнения следует снижать избыточное натяжение краев раны, используя дополнительную мобилизацию краев раны, ротированный или свободный лоскуты. Причем после выполнения дополнительной мобилизации повторно измеряют микрокровоток в краях раны. При получении допустимого значения микрокровотока рану ушивают наглухо. Коэффициент 1,2 был получен в эксперименте. Изобретение обеспечивает точное прогнозирование характера заживления раны уже на этапе операции, что позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность швов, некроз краев раны, патологическое рубцевание раны. 3 пр.

Способ диагностики острого везикулита у взрослых // 2622202

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использовано при диагностике острого воспаления семенных пузырьков (везикулита) у взрослых. Проводят трансректальное ультразвуковое исследование семенных пузырьков эндоректальным датчиком 5-10 МГц в режимах серошкального изображения в сочетании с энергетической допплерографией. Измеряют переднезадний размер семенных пузырьков, определяют толщину стенки семенного пузырька, послойную дифференциацию, эхогенность и степень васкуляризации стенки семенного пузырька. Если переднезадний размер семенного пузырька более 15 мм, толщина его стенки более 2 мм, нарушена послойная дифференциация, снижена эхогенность стенки семенного пузырька, а степень васкуляризации его стенки составляет более 1 цветового сигнала, диагностируют острый везикулит. Способ обеспечивает раннее и высокоточное выявление острого везикулита у пациентов на фоне острого или хронического простатита до развития клинической картины острого везикулита за счет учета комплекса критериев, отражающих патогенетические звенья острого везикулита, на основании анализа которых возможно судить о развивающихся нарушениях в структуре семенных пузырьков. 2 пр.

Способ диагностики острого тазового деферентита (ампулита) у взрослых // 2622205

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использовано при диагностике острого тазового деферентита (ампулита), протекающего на фоне острого простатита или острого везикулита у взрослых до развития его клинической картины. Проводят ультразвуковое исследование ампулы семявыносящего протока эндоректальным ультразвуковым датчиком в режимах серошкального изображения в сочетании с энергетической допплерографией. Исследуют контуры, определяют переднезадний и латеромедиальный размеры, послойную структуру, эхогенность и степень васкуляризации стенки ампулы семявыносящего протока. При увеличении переднезаднего размера ампулы семявыносящего протока более 5 мм, латеромедиального размера более 8 мм, нечеткости контуров и наличии нарушения послойной дифференциации стенки ампулы семявыносящего протока, снижении ее эхогенности, а также, если степень васкуляризации стенки ампулы семявыносящего протока более 1 цветового сигнала, диагностируют острый тазовый деферентит. Способ обеспечивает более раннее и высокоточное выявление острого тазового деферентита, протекающего на фоне острого простатита или острого везикулита у взрослых до развития его клинической картины, за счет учета комплекса определенных ультразвуковых критериев, отражающих патогенетические звенья острого тазового деферентита. 2 пр.

Способ дифференциальной диагностики формы куперита у взрослых // 2622360

Изобретение относится к медицине, в частности к ультразвуковой диагностике (УЗИ) в урологии и андрологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики формы воспаления бульбоуретральных (куперовых) желез - острого или хронического куперита у взрослых. При УЗИ каждой куперовой железы исследуют форму, контуры и эхогенность куперовых желез. УЗИ проводят трансперинеально с помощью линейного датчика 5-12 МГц в режимах серошкального изображения в сочетании с энергетической допплерографией. Дополнительно исследуют длину - верхненижний размер, толщину - переднезадний размер и ширину - латеромедиальный размер, объем, структуру и показатели интрапаренхиматозного кровотока: степень васкуляризации, максимальную линейную скорость артериального кровотока в паренхиме и резистивный индекс каждой куперовой железы. Если куперова железа имеет округлую форму, нечеткие контуры, сниженную эхогенность, ее длина составляет более 9,0 мм, толщина и ширина более 6,5 мм, объем более 0,12 см3, структура ее неоднородна, степень васкуляризации паренхимы составляет более одного цветового сигнала, максимальная линейная скорость артериального кровотока в паренхиме составляет более 12 см/с, резистивный индекс менее 0,65, диагностируют острый куперит. Если куперова железа имеет неправильную форму, нечеткие контуры, повышеннную эхогенность, ее длина составляет более 9,0 мм, толщина и ширина более 6,5 мм, объем более 0,12 см3, структура неоднородна, степень васкуляризации ее паренхимы составляет 0-1 цветовой сигнал, максимальная линейная скорость артериального кровотока в паренхиме составляет менее 12 см/с, резистивный индекс более 0,65, диагностируют хронический куперит. Способ обеспечивает высокоточную дифференциальную диагностику формы куперита при полной неинвазивности способа диагностики за счет учета комплекса ультразвуковых критериев, в совокупности отражающих патогенетические звенья острого или хронического куперита. 2 табл., 2 пр.

Способ и устройство для автоматизированной доплеровской оценки угла и скорости потока // 2623301

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к средствам ультразвукового измерения скорости кровотока. Устройство содержит анализатор для приема электрических сигналов, представляющих отраженную ультразвуковую энергию, принятую каждым элементом ультразвукового датчика, включающего в себя двухмерный массив элементов датчика, и для анализа доплеровской мощности сигналов для формирования представления кровотока во множестве заданных местоположений в объеме и вычисления первой скорости кровотока в каждом из местоположений, блок очерчивания кровотока в кровеносном сосуде в объеме представляющей кровоток выборки, блок определения угла для вычисления во множестве точек в очерченном кровотоке доплеровского угла между направлением пучка для излучаемого коллимированного пучка ультразвуковой энергии в каждой из множества точек в очерченном кровотоке и направлением кровотока в каждой из множества точек, и вычислитель доплеровской скорости для вычисления второй скорости кровотока во множестве точек на основании вычисленных первых скоростей во множестве местоположений вычисленного доплеровского угла. Способ определения доплеровского угла для измерения скорости кровотока содержит этапы приема, на котором принимают электрические сигналы от двухмерного массива ультразвуковых датчиков, вычисления, на котором вычисляют доплеровскую мощность в заданной полосе частот, этап формирования, на котором формируют первый трехмерный массив, отображения, на котором формируют второй трехмерный массив, при этом каждая ячейка второго массива содержит двоичный бит, указывающий, находится ли значение в соответствующей ячейке первого трехмерного массива выше порогового значения, идентификации смежных ячеек, которые содержат двоичный бит, представляющий значения выше порогового значения, в каждом двухмерном массиве, формирующем второй трехмерный массив, вычисления, на котором вычисляют трехмерные координаты центра тяжести площади, покрытой каждой группой в каждом из двухмерных массивов, и вычисления угла, на котором вычисляют угол между первой линией, соединяющей два центра тяжести, ближайших друг к другу в двух смежных двухмерных массивах, и второй линией, проходящей через один из двух центров тяжести, причем линия является параллельной излучаемому ультразвуку. Использование группы изобретений позволяет повысить экономичность точного измерения скорости кровотока. 2 н. и 5 з.п. ф-лы, 6 ил.

Способ предсказания суперответа на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью // 2623487

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической кардиологии. Проводят эхокардиографическое обследование. Определяют длительность задержки выброса из аорты (длительность периода аортального предызгнания). Также определяют у пациента возраст в годах и уровень NT-proBNP в нг/л в крови. На основании полученных данных определяют значение функции F по заявленной формуле. Далее проводят прогнозирование суперответа на сердечную ресинхронизирующую терапию (Р). При значении Р меньше 0,5 определяют принадлежность к группе не суперреспондеров. При значении Р больше 0,5 - к группе суперреспондеров и прогнозируют суперответ на сердечную ресинхронизирующую терапию. Способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью, улучшить отбор пациентов на имплантацию устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии за счет оценки наиболее значимых показателей. 1 пр.

Способ прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке // 2624372

Изобретение относится к медицине и, в частности, к акушерству и позволяет определить прогноз родоразрешения беременных с рубцом на матке. Осуществляют прогноз родоразрешения беременных с рубцом на матке по формуле p=1/(1+2,718-582,96+1,216×1000×ИР-44,07×TCMP), где р - искомая величина; ИР - индекс резистентности; ТСМР - толщина стенки матки в области рубца. При этом чем ближе показатель р к 1, тем выше вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути. Показатель р, приближающийся к нулю, свидетельствует о необходимости операции кесарева сечения. Способ позволяет осуществить прогнозирование возможности родоразрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути за счет оценки состояния рубца на матке. 3 табл., 2 пр.

Неинвазивный способ комплексного анализа реологических свойств крови in vivo // 2625281

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для комплексного анализа реологических свойств крови in vivo. В зоне интереса зондируют импульсами ультразвуковых колебаний в режиме энергетического цветового допплеровского кодирования протекающий по сосуду поток крови. Определяют диаметр d сосуда, толщину пограничного слоя потока крови, площадь пограничного слоя потока крови, площадь осевого потока крови, частоту сокращений сердца и рассчитывают на основе полученных данных параметры, характеризующие реологические свойства крови: кинематическую вязкость крови ν, число Уомерсли α, параметр α2, коэффициент ε структуры потока. Определяют пиковую систолическую скорость Vps осевого потока крови и среднюю максимальную скорость Vm осевого потока крови, межинтимальный диаметр сосуда и рассчитывают на основе этих параметров число Re Рейнольдса, скорость V сдвига и напряжение τ сдвига. Зондирование проводят с картой распределения интенсивности движения по сечению потока и дополнительно определяют с использованием измерений площадь Sos осевого потока в систолу, площадь Sns потока в систолу, площадь Sod осевого потока в диастолу, площадь Snd потока в диастолу, площадь Sδs в систолу, площадь Sδd в диастолу, время ts систолы, время td диастолы, время t сердечного цикла и рассчитывают на основе полученных данных: усредненную толщину δxs пограничного слоя в систолу (см) по формуле: δxs=Sδs/[√π*(√Sns+√Sos)], где Sδs - площадь пограничного слоя в систолу, Sns - площадь потока в систолу, Sos - площадь осевого потока в систолу; усредненную толщину δxd пограничного слоя в диастолу (см) по формуле: δxd=Sδd/[√π*(√Snd+√Sod)], где Sδd - площадь пограничного слоя в диастолу, Snd - площадь потока в диастолу, Sod-ω - угловая скорость (с-1); νs - кинематическую вязкость крови в систолу (cSt) по формуле: νs=ωδxs2; νd - кинематическую вязкость крови в диастолу (cSt) по формуле: νd=ωδxd2; νh - гемодинамическую вязкость крови (cSt) по формуле: νh=[(νs х ts)+(νd x td)]/t; Σhs - коэффициент реологической эффективности кровотока в систолу по формуле: Σhs=Sos/Sns, где Sos - площадь осевого потока в систолу; Sns - площадь потока в систолу; Σhd - коэффициент реологической эффективности кровотока в диастолу по формуле: Σhd=Sod/Snd, где Sod - площадь осевого потока в диастолу; Snd - площадь потока в диастолу; Σh - коэффициент реологической эффективности кровотока за сердечный цикл по формуле: Σh=[(Σhs х ts)+(Σhd х td)]/t. Определяют характеристики движения эритроцитов в осевом потоке, такие как интенсивность движения, оценивая ее по уровню интенсивности окрашивания цветовой картограммы осевого потока, сравнивая его с уровнем интенсивности цветовой шкалы, расположенной на экране монитора; степень дезорганизации потока по структуре и степени гетерохромности цветовой картограммы осевого потока, для чего определяют структурный коэффициент осевого потока СКОП как отношение площади участков осевого потока с максимальной интенсивностью окрашивания Sm к площади осевого потока So и при СКОП=1 считают структуру потока организованной нормально, а при СКОП<1 – дезорганизованной; градиент интенсивности движения эритроцитов по направлению от стенки сосуда к осевому потоку, оценивая степень локальной устойчивости потока по характеру контуров осевого потока и полос пограничного слоя, степени центрации осевого потока и равномерности толщины пограничного слоя по сечению сосуда. Способ обеспечивает повышение эффективности анализа реологических свойств крови за счет расчета большого числа количественных реологических характеристик кровотока и визуального выявления, что дает возможность локализовать участки сосуда с нарушением гемореологических параметров. 13 ил., 1 пр.