Способ комплексного лечения диффузного токсического зоба
Владельцы патента RU 2614850:
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) (RU)
Бледнова Анна Юрьевна (RU)
Кулабухова Ирина Сергеевна (RU)
Елисеева Людмила Николаевна (RU)
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для комплексного лечения диффузного токсического зоба. Для этого используют антитиреоидные препараты. При этом тирозол и бета-адреноблокатор эгилок больной принимает до компенсации тиреоидного статуса по типовой схеме. Затем на фоне поддерживающей тиреотропной терапии с помощью тех же препаратов дополнительно больной принимает ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозикард 10 мг или 20 мг в сутки постоянно и антиоксидантное средство мексидол 125 мг или 250 мг 2 раза в сутки, курсами по 2 месяца с равными интервалами, 3 раза в год. Кроме того, контролируют показатели функций сердечно-сосудистой системы. Изобретение обеспечивает комплексное лечение диффузного токсического зоба. 1 табл., 2 пр.
Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может быть использовано в терапии, эндокринологии, кардиологии при комплексном лечении диффузного токсического зоба (ДТЗ).
По своей суммарной частоте в популяции заболевания щитовидной железы (ЩЖ) выходят на первое место среди эндокринной патологии и нередко формируют клинические проявления других тяжелых расстройств, включая сердечно-сосудистые и почечные нарушения. По данным крупномасштабных эпидемиологических исследований определена более высокая заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ДТЗ по сравнению с общей популяцией [Sheu J.$J., Kang J.$H., Lin H.$C. et al. Hyperthyroidism and risk of ischemic stroke in young adults. Stroke 2010; 41 (5): 961-966]. До настоящего времени «тиреотоксическое сердце» является предметом многих исследований [Бабенко А.Ю. Взаимосвязь ремоделирования сердца и сосудов при тиреотоксикозе // Эндокринология. - 2011. - Т. 12. - С. 12-17]. Наиболее типичными проявлениями тиреотоксического поражения сердца являются: гипертрофия левого желудочка, фибрилляция предсердий, дилатация полостей сердца и развитие сердечной недостаточности, легочная гипертензия, диастолическая дисфункция [Siu C.W., Yeung C.Y., Lau СР. et al. Incidence, clinical character istics and outcome of congestive heart failure as the initial presen tation in patients with primary hyperthyroidism. Heart 2007]. Вместе с тем, остаются нерешенными некоторые вопросы, касающиеся патогенетических аспектов формирования структурных и функциональных изменений миокарда при тиреотоксикозе (ТТ) на фоне ДТЗ. Между тем, остаются недостаточно исследованными и особенности нарушений периферического кровотока, тогда как именно показатели периферической гемодинамики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормонов ЩЖ. Поражение почек оказывает значительное влияние на развитие и течение сердечно-сосудистой патологии [Bock, J.S. Cardiorenal syndrome: new perspectives / J.S. Bock, S.S. Gottlieb // Circulation. - 2010. - V. 121, N 23. - P. 2592-2600]. В последние годы особенности почечного кровотока у больных гипертонической болезнью изучены достаточно хорошо. Однако особенности изменения почечного кровотока при патологии ЩЖ изучены недостаточно, в доступной литературе отсутствуют сведения о состоянии почечного кровотока у больных ДТЗ.
Известен способ консервативного лечения ДТЗ, включающий прием антитиреоидных препаратов и бета-адреноблокаторов (БАБ). Тиамазол является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ). Тиамазол в начале назначают в относительно больших дозах: 30-40 мг (на 2 приема) или ПТУ - 300-400 мг (на 3-4 приема). На фоне такой терапии спустя 4-6 недель у 90% пациентов с ТТ удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т4. Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок пациентам с явным ТТ целесообразно назначение БАБ (анаприлин - 120 мг/сут на 3-4 приема, пропранолол по 20-40 мг 3-4 раза в сутки, или длительно действующие препараты, например конкор 5 мг/сут, атенолол - 100 мг/сут однократно). При тяжелом, длительном ТТ и при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности показано назначение глюкокортикоидов: преднизолона - 10-15 мг в сутки перорально или гидрокортизона 50-75 мг в сутки внутримышечно. После нормализации уровня свТ4 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и, примерно через 2-3 недели, переходят на прием поддерживающей дозы (10 мг в день). Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается ТТ, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии [Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным токсическим зобом. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. 2014 г., стр 25].
Недостатком данного способа является преимущественное использование БАБ с целью блокады симпатико-адреналовой системы (САС), то есть до периода устранения влияния избытка тиреоидных гормонов на симпатическую нервную систему. В настоящее время доказано, что БАБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы - ренин-ангиотензин-альдостероновую, эндотелиновую системы и систему цитокинов. Таким образом, БАБ в лечении ТТ - это не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на β-адренергические рецепторы (хотя это очень важно), но и комплексные нейрогормональные модуляторы, которые могут использовать и после устранения гиперактивации САС. К положительным свойствам БАБ при ТТ относится способность уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза; уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности; несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий; оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти. Таким образом, наряду с улучшением прогноза БАБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т.е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и снижать число госпитализаций.
За ближайший аналог принят способ лечения ДТЗ, представляющий собой стандартную терапевтическую стратегию лечения, реализуемую путем применения антитиреоидного препарата в комбинации с БАБ [Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным токсическим зобом. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. 2014 г., стр 25].
К недостаткам данного способа можно отнести отсутствие контроля показателей функций сердечно-сосудистой системы на фоне применения данной схемы.
Задачи:
- одновременная коррекция сердечно-сосудистых нарушений и функции почек;
- улучшение тактики лечения заболевания у пациентов с диффузным токсическим зобом;
- улучшение результатов комплексного лечения диффузного токсического зоба.
Сущностью изобретения является способ комплексного лечения диффузного токсического зоба, включающий использование антитиреоидных препаратов, отличающийся тем, что тирозол и бета-адреноблокатор эгилок больной принимает до компенсации тиреоидного статуса по типовой схеме, а затем на фоне поддерживающей тиреотропной терапии с помощью тех же препаратов, дополнительно больной принимает ингибитор ангиотензипревращающего фермента фозикард 10 мг или 20 мг в сутки постоянно и антиоксидантное средство мексидол 125 мг или 250 мг 2 раза в сутки, курсами по 2 месяца с равными интервалами, 3 раза в год, под контролем показателей функций сердечно-сосудистой системы.
Технический результат. Поставленные задачи решены за счет того, что оценено влияние коррекции повышенной функции щитовидной железы тиамазолом (тирозолом) на состояние кардиоренальных взаимоотношений и периферический кровоток, выявлены особенности влияния кардиовазотропных (бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антиоксидантных средств) препаратов на состояние кардиоренальных взаимоотношений и периферический кровоток при полной и неполной коррекции гиперфункции щитовидной железы тиреотропными препаратами. В связи с этим предложен алгоритм комбинированной тиреотропной и кардиовазотропной терапии, позволяющей улучшить результат комплексного лечения диффузного токсического зоба.
Способ осуществляют следующим образом. Обследовано 89 больных (37 (41,6%) мужчин и 52 (58,4%) женщины) ДТЗ. Диагноз ДТЗ устанавливают на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследования. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, слабость, потливость, сердцебиение, дрожь в теле, потерю веса. Исследование функциональной активности ЩЖ проводят на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ. При выявлении у пациента уровня ТТГ менее 2,23±0,46 дополнительно проводят определение уровня свободного Т4 и Т3 (выше соответственно 16,07±2,34 и 5,96±1,75). Оценка тяжести сердечно-сосудистых и почечных нарушений у пациентов с ДТЗ включает эхокардиографическое исследование, лазерную допплерофлоуметрию, УЗИ почек методом цветовой допплерографии. При оценке морфофункциональных особенностей сердца изучают стандартные показатели: конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) (выше 46,04±2,21), толщину межжелудочковой перегородки (выше 8,7±0,61), толщину задней стенки ЛЖ (выше 8,81±0,64), относительную толщину стенки ЛЖ (выше 0,38±0,03), фракцию выброса ЛЖ (выше 58,48±5,6), передне-задний размер левого предсердия (выше 35,37±3,52 и 40,52±2,61), систолическое давление в легочной артерии (выше 23,17±3,92), массу миокарда ЛЖ (выше 157,01±20,16), индексированный показатель массы миокарда ЛЖ (выше 84,26±11,6), максимальную скорость в период раннего диастолического наполнения левого желудочка Е (ниже 73±5), максимальную скорость в период позднего диастолического наполнения левого желудочка А (выше 49±4), отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения левого желудочка Е/А (ниже 1,52±0,1)). Дополнительно определяют комплекс показателей: оценку параметров диастолического движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (Е' - максимальная скорость движения в раннюю диастолу (ниже 16,2±1,85), А' - максимальная скорость движения в фазу сокращения предсердий (выше 11,00±0,95), E'/A' (ниже 1,49±0,2), Е/Е' (выше 4,57±0,6)), оценка параметров систолического движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана S' (ниже 11,3±0,87). При оценке состояния микроциркуляции определяют (ПМ - показатель микроциркуляции (выше 4,53±0,48), СКО - среднее квадратическое отклонение ПМ (выше 0,75±0,21), KV (коэффициент вариации) = СКО/ПМ × 100% (выше 16,69±4,80), Аα - амплитуда очень медленных колебаний (ниже 0,21±0,05), ALF - амплитуда медленных волн флаксмоций (выше 1,08±0,18), ACF - амплитуда пульсовых волн флаксмоций (выше 0,51±0,13); AHF - амплитуда быстрых волн флаксмоций (выше 0,32±0,07), МА=ALF/ПМ (показатель миогенной активности вазомоторов) (ниже 24,16±4,49), НТ=σ/ALF (выше показатель нейрогенного тонуса стенки микрососудов) (0,72±0,27), СС=ACF/ПМ (показатель внутрисосудистого сопротивления (ниже 10,88±2,78), РКК - резервный капиллярный кровоток (ниже 256,85±11,23)). При исследовании определялись стандартные допплерометрические показатели почечного кровотока на уровне долевых почечных артерий (ЛСК - линейная скорость кровотока (справа - выше 54,00±2,38; слева - выше 53,00±2,48), RI - индекс резистентности (справа - ниже 0,65±0,04; слева - ниже 0,67±0,03), S/D - систоло-диастолический индекс (справа - ниже 1,96±0,15; слева - ниже 1,98±0,14)). На первом этапе больные получают стандартную терапию, включающую антитиреоидный препарат тиамазол (Тирозол) в суточной дозе 29,48±4,7 мг и бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (Эгилок) в суточной дозе 37,5±25,22 мг. Преимущественно через 3 месяца достигают компенсации тиреоидного статуса и клинической компенсации, что не сопровождается полной компенсацией исследуемых показателей, характеризующих гемодинамику. На втором этапе к поддерживающей терапии добавляют ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозиноприл (Фозикард) в суточной дозе 10,34±6,22 мг постоянно и этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) 357,14±128,39 мг в сутки, по 2 месяца с равными интервалами, 3 раза в год, под контролем показателей функций сердчено-сосудистой системы. Через 6 месяцев при сравнительном анализе динамики показателей контролируют изменения большинства исследуемых параметров, которые должны соответствовать значениям группы здоровых лиц.
Достоверность результатов апробации предлагаемого способа обоснована, р<0,05.
Сравнивали две группы, статистически не отличимые исходно, но пациентам первой группы проводили сочетанную терапию по предлагаемому способу, а пациентов второй группы оставляли на стандартной терапии без дополнительных кардиовазотропных препаратов.
Характеристика больных с ДТЗ в зависимости от способа лечения (M±SD)
Таким образом, можно говорить о необходимости дополнительных вмешательств, так как во второй группе без предлагаемой терапии показатели по поражению сердца и сосудов оставались хуже.
Клинический пример 1. Пациентка Н.Ю., 42 года. Установлен клинический диагноз: Диффузный токсический зоб, средней степени тяжести, декомпенсированный.
При поступлении в стационар получала тирозол 30 мг и бета-адреноблокатор эгилок 150 мг в сутки.
Согласно предлагаемому способу предварительно определили: толщину задней стенки ЛЖ 10 мм, толщину межжелудочковой перегородки 10 мм, конечный диастолический размер ЛЖ 53 мм, массу миокарда ЛЖ 242,1 г, Е 45, А 67, Е/А 0,67, ПМ 8,52 усл. ед., СКО 2,78 усл. ед., KV 32,63%, МТ 18,08%, НТ 1,81 усл. ед. К поддерживающей тиреотропной терапии, с помощью тех же препаратов дополнительно назначены ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозикард 20 мг в сутки постоянно и антиоксидантное средство мексидол 250 мг 2 раза в сутки, курсами по 2 месяца с равными интервалами, 3 раза в год, под контролем показателей функций сердечно-сосудистой системы.
При повторной госпитализации через 6 месяцев вновь определены исследуемые показатели гемодинамики. Констатированы достоверные изменения: толщина задней стенки ЛЖ 9 мм, межжелудочковая перегородка 9 мм, конечный диастолический размер ЛЖ 51 мм, масса миокарда ЛЖ 210,5 г, Е 47, А 64, Е/А 0,73, ПМ 7,5 усл.ед., СКО 1,92 усл.ед., KV 25,6%, МТ 18,27%, НТ 1,4 усл.ед.
Вывод: на фоне комплексного лечения ДТЗ значительно улучшены показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции.
Клинический пример 2. Пациент И.Г., 39 лет, установлен клинический диагноз: Диффузный токсический зоб, средней степени тяжести, декомпенсированный.
При поступлении в стационар получал тирозол 30 мг, бета-адреноблокатор эгилок 150 мг в сутки.
Больному определили: толщину задней стенки ЛЖ 12 мм, межжелудочковую перегородку 11 мм, конечный диастолический размер ЛЖ 54 мм, массу миокарда ЛЖ 303,7 г, Е' 8, А' 13, E'/A' 0,62, RD ЛСК 69, RI 0,59, S/D 1,8, RS ЛСК 69, RI 0,51, S/D 1,62. Пациенту продолжено лечение тирозолом и эгилоком, добавлены ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозикард 10 мг постоянно и антиоксидантное средство мексидол 125 мг 2 раза в сутки, курсами по 2 месяца с равными интервалами, 3 раза в год, под контролем показателей функций сердечно-сосудистой системы.
Через 6 месяцев при повторной госпитализации вновь определены исследуемые показатели гемодинамики. Констатированы достоверные изменения: толщина задней стенки ЛЖ 10 мм, межжелудочковая перегородка 9 мм, конечный диастолический размер ЛЖ 52 мм, масса миокарда ЛЖ 218 г, Е' 11, А' 12, E'/A' 0,92, RD ЛСК 65, RI 0,62, S/D 1,92, RS ЛСК 66, RI 0,55, S/D 1,79.
Вывод: на фоне адекватной терапии ДТЗ, сочетанной с кардиовазотропной терапией, достигнута полная компенсация показателей, характеризующих гемодинамику.
Способ комплексного лечения диффузного токсического зоба, включающий использование антитиреоидных препаратов, отличающийся тем, что тирозол и бета-адреноблокатор эгилок больной принимает до компенсации тиреоидного статуса по типовой схеме, а затем на фоне поддерживающей тиреотропной терапии с помощью тех же препаратов, дополнительно больной принимает ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозикард 10 мг или 20 мг в сутки постоянно и антиоксидантное средство мексидол 125 мг или 250 мг 2 раза в сутки, курсами по 2 месяца с равными интервалами, 3 раза в год, под контролем показателей функций сердечно-сосудистой системы.