Способ аутопластики ложных суставов трубчатых костей

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для аутопластики ложных суставов трубчатых костей. Проводят репозицию. Выполняют продольную остеотомию концов костных отломков двойной циркулярной пилой с формированием двух продолжающих друг друга аутотрансплантатов разной длины. Осциллярной пилой соединяют концы линий продольной остеотомии под углом 45-60 градусов к поверхности кости, вследствие чего длина внутренней поверхности аутотрансплантатов превышает длину их наружной поверхности. Оба аутотрансплантата меняют местами, просверливают четыре отверстия: по одному отверстию на ближних друг к другу концах аутотрансплантатов и боковые отверстия с обеих сторон костного ложа на уровне отверстия большего из двух аутотрансплантатов. Через отверстия проводят нить, затягивают и завязывают узел, который располагают над меньшим из двух аутотрансплантатов. Один из двух концов нити проводят вокруг кости и завязывают, располагая окончательный узел рядом с предыдущим узлом. Способ позволяет увеличить надёжность фиксации. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам костной аутопластики, применяемым в травматологии и ортопедии.

Лечение ложных суставов трубчатых костей конечностей остается актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Консервативное лечение ложных суставов, как правило, заведомо неэффективно и только удлиняет и без того затянувшиеся сроки лечения. Наряду со стабильным остеосинтезом костных отломков, основная цель хирургического лечения ложного сустава - активация ослабленного репаративного остеогенеза.

Аналоги

Существуют различные виды хирургических вмешательств, направленных на активацию остеогенеза, наиболее известными из которых являются остеоперфорация по Беку, остеопластика интра- и экстрамедуллярным трансплантатом по Чаклину или скользящим трансплантатом по Хахутову.

Критика аналогов

Самым простым из аналогов является остеоперфорация по Беку, ограничивающаяся лишь рассверливанием склерозированных концов костных отломков. Однако в настоящее время при псевдоартрозах ее практически не применяют из-за недостаточной эффективности.

При способе Чаклина используют внутрикостный и накостный трансплантаты, причем, кроме увеличения объема и травматичности операции, данный способ сопряжен с необходимостью поиска достаточного количества костного вещества: ауто- и аллотрансплантатов. Кроме того, интрамедуллярный трансплантат плотно закупоривает костномозговую полость, тем самым угнетая эндостальный репаративный остеогенез, а накостный трансплантат, кроме необходимости в дополнительной фиксации, меняет контур кости, чем затрудняет накостный остеосинтез.

Прототип

В качестве способа-прототипа нами была выбрана остеопластика скользящим аутотрансплантатом по Хахутову, описанная в Национальном руководстве по травматологии (под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 808 с., С. 312-314). Данный способ костной аутопластики заключается в том, что после обнажения зоны ложного сустава и скелетирования костных отломков на достаточном для взятия аутотрансплантатов протяжении двойной циркулярной пилой пропиливают кость по ее длиннику через зону ложного сустава на нужное расстояние. Остеотомом, подобранным по ширине трансплантата, выполняют поперечную остеотомию по краям выпиленной костной полоски с образованием двух аутотрансплантатов равной ширины, но разной длины. Затем меняют их местами, и больший из аутотрансплантатов перекрывает зону ложного сустава. Оба аутотрансплантата при этом фиксируют к костному ложу проволочным серкляжем или шовной нитью, проведенной вокруг кости зажимом Федорова или иглой Дешана. Кроме того, для стабилизации зоны ложного сустава и костных отломков обычно дополнительно выполняют накостный или внеочаговый остеосинтез.

Критика прототипа

Наряду с преимуществами, а именно - перекрытием зоны ложного сустава большим из двух аутотрансплантатов, способ-прототип имеет и существенные недостатки. К ним относятся следующие:

- при формировании аутотрансплантатов с помощью остеотома не исключен выход линии остеотомии за пределы намеченного, особенно при остеопорозе костных отломков, снижающем прочность кости, или при склерозировании их концов, которое, наряду с повышением жесткости кости, сопровождается снижением ее упругости и, соответственно, большей вероятностью растрескивания. Растрескивание костного ложа и (или) аутотрансплантатов, в свою очередь, неизбежно сопряжено с существенным уменьшением шансов на успех лечения ложного сустава, поскольку при этом нарушаются как механические, так и биологические условия репаративной регенерации кости;

- фиксация аутотрансплантатов к их ложу при помощи серкляжа из шовной нити (кетгутовой, шелковой или любой другой) недостаточно надежна, поскольку случаи соскальзывания нити в ту или другую сторону с выпадением одного или обоих аутотрансплантатов из их ложа нередки;

- проволочный серкляж, при котором фиксация обусловлена закруткой и плотным охватом проволокой аутотрансплантата и трубчатой кости, надежней, однако достижение механической стабильности фиксации аутотрансплантатов к их ложу сопровождается ишемическими расстройствами под проволокой: «петля душит кость». Это, в свою очередь, сопряжено с удлинением сроков приживления и перестройки аутотрансплантатов и чревато опасностью секвестрации кости;

- недостаточно плотный контакт между уложенными в костное ложе свободными аутотрансплантатами и их ложем и ненадежность их фиксации неизбежно уменьшают их взаимную адаптацию и повышают риск последующей потери контакта между ними с замедлением образования костной мозоли, опасностью несращения между аутотрансплантатами и их ложем и, соответственно, неэффективностью лечения ложного сустава.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения больных с ложными суставами трубчатых костей конечностей.

Сущность изобретения

Предлагается способ аутопластики ложных суставов трубчатых костей, заключающийся в использовании скользящих аутотрансплантатов, при перемене мест которых больший из них перекрывает зону ложного сустава, и отличающийся от прототипа следующим (проиллюстрировано на фиг. 1 в поперечном разрезе в плоскости продольного и поперечного сечения). После репозиции концов костных отломков (фиг. 1, а) выполняют их продольную остеотомию двойной циркулярной пилой с формированием двух продолжающих друг друга аутотрансплантатов разной длины. Осциллярной пилой с лезвием шириной менее ширины аутотрансплантатов соединяют концы линий продольной остеотомии под углом 45-60 градусов к поверхности кости, вследствие чего длина внутренней поверхности аутотрансплантатов превышает длину их наружной поверхности (фиг. 1, б). Оба аутотрансплантата меняют местами (фиг. 1, в). При этом разность длины внутренней и наружной поверхностей аутотрансплантатов служит дополнительным фактором их фиксации с предупреждением их миграции и потери контакта с костным ложем. Кроме препятствования выстоящего края костного ложа смещению кверху периферической торцовой части аутотрансплантатов, это увеличивает площадь контакта и степень взаимной адаптации аутотрансплантатов с их ложем. Затем на их ближних друг к другу концах и с обеих сторон костного ложа просверливают четыре отверстия диаметром 1,5-3 мм, при этом боковые отверстия с обеих сторон костного ложа просверливают на уровне отверстия большего из двух трансплантатов (фиг. 1, г). Через отверстия проводят шовную нить, фиксирующую аутотрансплантаты к их ложу следующим образом (проиллюстрировано в поперечном разрезе в плоскости поперечного сечения на фиг. 2). Аутотрансплантаты приподнимают из их ложа и в одно из боковых отверстий изнутри кнаружи на хирургической игле проводят нить, которую дальше вводят в другое боковое отверстие снаружи внутрь. Затем каждый из двух концов нити на хирургической игле проводят в отверстия обоих аутотрансплантатов изнутри кнаружи (фиг. 2, а), укладывают аутотрансплантаты в их ложе, затягивают нить и накладывают двойной или тройной узел (фиг. 2, б), располагая его над меньшим из двух аутотрансплантатов. Один конец нити при помощи иглы Дешана или зажима Кохера или Федорова проводят вокруг кости и завязывают окончательный узел, располагая его рядом с предыдущим узлом, а лишние концы нити отсекают (фиг. 2, в).

Всю последовательность этих действий можно проиллюстрировать и видом сверху на фиг. 3: продольная остеотомии двойной циркулярной пилой с формированием двух аутотрансплантатов разной длины и соединением концов линий продольной остеотомии осциллярной пилой под углом 45-60 градусов к поверхности кости (фиг. 3, а); перемена местами обоих аутотрансплантатов с перекрытием большим из них линии ложного сустава (фиг. 3, б); просверливание четырех отверстий: на ближних друг к другу концах аутотрансплантатов и с обеих сторон костного ложа, при этом боковые отверстия просверливают на уровне отверстия большего из двух трансплантатов (фиг. 3, в); проведение шовной нити - в одно боковое отверстие костного ложа изнутри кнаружи, затем в другое боковое отверстие снаружи внутрь, а каждый из двух концов нити проводят в отверстия обоих аутотрансплантатов изнутри кнаружи, после чего укладывают аутотрансплантаты в их ложе, затягивают нить и завязывают узел (фиг. 3, г), который располагают над меньшим из двух аутотрансплантатов; один из двух концов нити проводят вокруг кости и завязывают, располагая окончательный узел рядом с предыдущим узлом, а лишние концы нити отсекают (фиг. 3, д).

Пример применения устройства

В качестве примера применения предлагаемого способа костной пластики ложных суставов длинных костей конечностей приводим следующее наблюдение. Больной А., 26 лет, поступил в РОТЦ 16.10.15 г. с диагнозом: Гипотрофичный ложный сустав средней трети правой большеберцовой кости.

Из анамнеза: по поводу косопоперечного перелома обеих костей средней трети правой голени месяц находился в районной больнице на скелетном вытяжении за пяточную кость и 6,5 месяцев - в циркулярной гипсовой повязке. После снятия гипсовой повязки отмечено отсутствие сращения перелома большеберцовой кости с нарушением опороспособности нижней конечности и патологической подвижностью большеберцовой кости на уровне средней трети голени. Рентгенологически подтвержден гипотрофичный ложный сустав с короткой косой линией излома и истонченными концами костных отломков.

21.10.15 г. выполнена операция: Костная аутопластика и накостный остеосинтез большеберцовой кости с остеотомией малоберцовой кости правой голени.

Под спинномозговой анестезией в положении больного на спине произведен несколько дугообразный разрез кожи выпуклостью кнутри на 1-2 см латеральнее гребня большеберцовой кости, длиной 17-18 см. На всем протяжении раны рассечена подкожная клетчатка, фасция и надкостница по гребню большеберцовой кости. Надкостница и передняя большеберцовая мышца отведены кнаружи с обнажением зоны ложного сустава с косопоперечной линией излома. Поверхность костного излома зачищена от рубцовой и хрящеватой ткани и выполнена репозиция костных отломков, для чего пришлось полузакрыто через дополнительный разрез-насечку выполнить остеотомию средней трети малоберцовой кости. В положении репозиции и удержания костными щипцами отломков большеберцовой кости выполнена их продольная остеотомии двойной циркулярной пилой с формированием двух продолжающих друг друга аутотрансплантатов длиною 7 и 4 см. Осциллярной пилой под углом 50 градусов к поверхности кости соединили концы линий продольной остеотомии и аутотрансплантаты извлекли и поменяли местами. Дрелью с 2-миллиметровым сверлом сформировали 4 отверстия: на ближних друг к другу концах аутотрансплантатов и с обеих сторон костного ложа. Через эти отверстия трансоссально провели шовную нить (капроаг №4) - в одно боковое отверстие костного ложа изнутри кнаружи, затем в другое боковое отверстие снаружи внутрь, а каждый из двух концов нити провели в отверстия обоих аутотрансплантатов изнутри кнаружи, после чего уложили аутотрансплантаты в их ложе. При этом разность длины внутренней и наружной поверхностей аутотрансплантатов - из-за остеотомии осциллярной пилой под углом 50 градусов - препятствовала смещению кверху их периферической торцовой части вследствие выстоящего края костного ложа по периферии. Над меньшим из двух аутотрансплантатов затянули и завязали тройной узел. Один из двух концов нити провели вокруг кости и завязали, расположив этот узел рядом с предыдущим узлом.

Затем выполнили накостный остеосинтез 160-миллиметровой малоконтактной пластиной LC-DCP на восьми 4,5-миллиметровых кортикальных винтах, для чего по наружной поверхности репонированных костных отломков уложили отмоделированную по контуру кости пластину, просверлили 3,2-миллиметровые отверстия, в которые вкрутили кортикальные винты. Металлоконструкция полностью укрыта мышцами. Рана промыта растворами антисептиков и послойно ушита с оставлением перфорированного трубчатого дренажа. Остеосинтез стабилен и состоятелен. Наложены асептическая повязка на рану и задняя гипсовая лонгета от средней трети бедра до пальцев стопы.

На контрольных рентгенограммах правой голени в 2-х проекциях от 22.10.15 г. отмечается удовлетворительное положение костных отломков и аутотрансплантатов большеберцовой кости с наличием металлоконструкции (пластины LC-DCP на восьми винтах). Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Больной был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства 30.10.15 г. с подробными рекомендациями.

На этапных рентгенограммах спустя 1 и 2,5 месяцев отмечено формирование и ремоделирование костной мозоли с усилением ее оптической плотности, размытостью контуров концов костных отломков и постепенным исчезновением щели между ними. Больной ходит с предписанной дозированной и все возрастающей опорной нагрузкой на правую нижнюю конечность (до 30 кг). Ранний результат лечения расценен нами как хороший.

Признаки изобретения, отличительные от прототипа

Конструктивными особенностями (отличительными признаками от прототипа) способа костной пластики ложных суставов являются:

- после выполнения продольной остеотомии двойной циркулярной пилой репонированных костных отломков с формированием двух продолжающих друг друга аутотрансплантатов разной длины осциллярной пилой с лезвием шириной менее ширины аутотрансплантатов соединяют концы линий продольной остеотомии под углом 45-60 градусов к поверхности кости, вследствие чего длина внутренней поверхности аутотрансплантатов превышает длину их наружной поверхности;

- на ближних друг к другу концах аутотрансплантатов и с обеих сторон костного ложа просверливают четыре отверстия диаметром 1,5-3 мм, при этом боковые отверстия с обеих сторон костного ложа просверливают на уровне отверстия большего из двух трансплантатов;

- через просверленные отверстия в аутотрансплантатах и с обеих сторон костного ложа проводят шовную нить на хирургической игле в следующей последовательности: сначала в одно боковое отверстие костного ложа изнутри кнаружи, затем в другое боковое отверстие снаружи внутрь, а каждый из двух концов нити проводят в отверстия обоих приподнятых над костным ложем аутотрансплантатов изнутри кнаружи, после чего укладывают аутотрансплантаты в их ложе, затягивают нить и завязывают двойной или тройной узел, который располагают над меньшим из двух аутотрансплантатов;

- один конец нити при помощи иглы Дешана или зажима Кохера или Федорова проводят вокруг кости и завязывают окончательный узел, располагая его рядом с предыдущим узлом, а лишние концы нити отсекают.

Технический результат (преимущества перед прототипом) способа аутопластики ложных суставов трубчатых костей:

- использование осциллярной пилы для соединения обеих линий продольной остеотомии аутотранпсплантатов исключает растрескивание кости и выход линии остеотомии за пределы намеченного и обеспечивает прецизионную точность взятия аутотрансплантатов;

- сведение к минимуму вероятности механического ослабления аутотрансплантатов и донорского участка;

- соединение концов линий продольной остеотомии под углом 45-60 градусов к поверхности кости, вследствие чего длина внутренней поверхности аутотрансплантатов превышает длину их наружной поверхности, служит дополнительным фактором их фиксации с предупреждением их миграции и потери контакта с костным ложем;

- кроме препятствования выстоящего края костного ложа смещению кверху периферической торцовой части аутотрансплантатов (и миграции аутотрансплантатов), это увеличивает площадь контакта и степень взаимной адаптации аутотрансплантатов с их ложем;

- фигурный трансоссальный шов проведенной через четыре костных отверстия шовной нити надежно фиксирует аутотрансплантаты к их ложу и закрепляется двойным или тройным узлом, а окончательный узел, располагаемый рядом с предыдущим узлом, закрепляет этот результат;

- обеспечение плотного контакта между аутотрансплантатами и костным ложем, кроме механической устойчивости их взаимной фиксации, обеспечивает оптимальные биологические условия для репаративной регенерации костной ткани и скорейшее сращение ложного сустава;

- экономичность способа костной аутопластики с отсутствием необходимости в поиске материала (костной ткани) для пластики ложного сустава.

Таким образом, предлагаемый способ аутопластики позволяет повысить эффективность лечения больных с ложными суставами трубчатых костей.

Источники информации

1. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - 2-е изд., перераб. и доп. - ДИ «Медицина и физкультура». - София, 1958 г. - 832 с. - С. 94-101.

2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1994 г. - 448 с. - С. 31-35.

3. Бруско А.Т. Биомеханические условия активизации остеогенеза // Ортопед., травм. и протезирование. - 1994 г. - №2. - С. 16-21.

4. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Издание пятое. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005 г. - 736 с. - С. 224-225.

5. Травматология: национальное руководство. / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»), с. 312-314 - устройство-прототип.

Способ аутопластики ложных суставов трубчатых костей, заключающийся в использовании скользящих костных аутотрансплантатов, при перемене мест которых больший из них перекрывает зону ложного сустава, отличающийся тем, что после репозиции концов костных отломков и выполнения их продольной остеотомии двойной циркулярной пилой с формированием двух продолжающих друг друга аутотрансплантатов разной длины осциллярной пилой соединяют концы линий продольной остеотомии под углом 45-60 градусов к поверхности кости, вследствие чего длина внутренней поверхности аутотрансплантатов превышает длину их наружной поверхности, затем оба аутотрансплантата меняют местами, просверливают четыре отверстия: по одному отверстию на ближних друг к другу концах аутотрансплантатов и боковые отверстия с обеих сторон костного ложа на уровне отверстия большего из двух аутотрансплантатов, через отверстия проводят нить, затягивают и завязывают узел, который располагают над меньшим из двух аутотрансплантатов, один из двух концов нити проводят вокруг кости и завязывают, располагая окончательный узел рядом с предыдущим узлом, фиксируя таким образом аутотрансплантаты друг к другу и к их ложу.



 

Похожие патенты:

Изобретение может быть применимо для лечения гематогенного остеомиелита позвоночника. В костный дефект позвонков устанавливают пористый имплантат, внутри которого вмонтирован перфорированный дренаж.
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для заднего межтелового спондилодеза. Формируют каналы в межтеловом пространстве с сохранением целостности замыкательных пластинок смежных тел позвонков.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использована для фиксации сухожилий при пластической реконструкции связочного аппарата.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и хирургии, может быть использовано для лечения хронических локтевых и препателлярных бурситов.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для хирургического лечения врожденного вывиха бедра в подростковом возрасте. Проводят пилу Джигли вокруг бедренной кости.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для оперативного лечения шейки лучевой кости. Проводят две спицы: одну через шиловидный отросток дистального отдела лучевой кости, другую - через дистальный отдел лучевой кости над вырезкой локтевой кости до проксимального отломка шейки лучевой кости.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для пластики крупных осевых дефектов длинных трубчатых костей. Малоберцовую кость распиливают продольно на две части, наносят на каждую половинку множество перфораций и укладывают их на место дефекта повернутыми друг к другу кортикальными стенками.

Изобретение относится к травматологии и нейроортопедии и может быть применимо для снижения лучевой нагрузки при транскутанно-открытой установке транспедикулярных винтов в условиях параспинального мини-доступа.

Группа изобретений относится к офтальмохирургии, челюстно-лицевой хирургии и может быть применима для пластики дефектов и деформаций дна глазницы. Устройство для пластики дефектов и деформаций дна глазницы включает пластину трехлепестковой формы, также содержит дополнительную пластину со сквозными отверстиями по всей ее поверхности; центральный лепесток трёхлепестковой пластины выполнен трапециевидным со скругленными боковыми сторонами и углами, каждый из крайних лепестков симметричен парному, имеет бобовидную форму выпуклостью наружу и соединен вогнутой боковой поверхностью на ½ своей длины с выпуклой боковой поверхностью центрального лепестка, начиная от его середины, по направлению к его большему основанию, с образованием щелевидных пространств между лепестками, центральный лепесток длиннее крайних и выступает над ними больше со стороны меньшего основания; при этом трёхлепестковая пластина имеет сквозные отверстия по всей поверхности крайних лепестков, вдоль большего основания и боковых поверхностей центрального лепестка, а также от его середины до меньшего основания, за исключением центральной части, при этом дополнительная пластина вставлена под меньшее основание центрального лепестка и на крайние лепестки трёхлепестковой пластины и зафиксирована двумя П-образными швами к трёхлепестковой пластине через сквозные отверстия, расположенные по краям дополнительной пластины, и отверстия крайних лепестков трёхлепестковой пластины, обращенных к меньшему основанию центрального лепестка.

Изобретение относится к вертебрологии и может быть применимо для профилактики развития нестабильности межостистых фиксаторов при имплантации в межостистый промежуток.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для восстановления циркулярных дефектов диафиза кости. В области циркулярного дефекта костной ткани на костные фрагменты, ограничивающие дефект, в виде «муфты» укладывают полипропиленовую сетку «Линтекс» для пластики грыж. В зоне соединения краев сетки внутрь дефекта насыпают «Коллапан» в виде гранул, смешанный с тканью эндооста, извлечённой из костномозгового канала. Способ позволяет уменьшить травматичность, уменьшить время операции. 1 ил.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для комбинированного остеосинтеза длинных трубчатых костей при коррекции деформации у детей с несовершенным остеогенезом. Устанавливают на кость опоры чрескостного аппарата внешней фиксации. В костномозговую полость кости через эпифиз вводят первый эластичный стержень, не доводя до уровня предполагаемой остеотомии. Производят остеотомию кости. Устанавливают фрагменты кости в требуемое правильное положение. Фиксируют заданное положение фрагментов кости чрескостным аппаратом внешней фиксации. Первый эластичный стрежень проводят дальше в костномозговую полость, за уровень остеотомии, до противоположного метафиза и погружают его конец в метафиз. Через противоположный эпифиз навстречу первому эластичному стержню в костномозговую полость кости вводят второй эластичный стержень, проводят его за уровень остеотомии и погружают его конец в метафиз. При введении эластичных стержней обеспечивают равную кривизну и противоположное направление их изгиба. Как минимум один эластичный стержень проводят через зону роста кости. Свободные концы стержней загибают и скусывают. Чрескостным аппаратом внешней фиксации создают умеренные компрессионные усилия на фрагменты кости. После достижения сращения костных фрагментов чрескостный аппарат внешней фиксации снимают. Способ позволяет предотвратить повторную деформацию по мере роста. 2 ил.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для остеосинтеза при многофрагментарных оскольчатых переломах надколенника. Промывают коленный сустав раствором антисептика. Удаляют мелкие фрагменты надколенника. Заполняют дефект надколенника гидроксиапатитом. Проводят в вертикальном направлении двух спиц в толще надколенника в продольном направлении так, чтобы латеральная и медиальная спицы фиксировали латеральные и медиальные осколки надколенника, и туго стягивают спицы 8-образно проведенной позади сухожилия четырехглавой мышцы проволокой. Проводят две параллельные спицы в горизонтальном направлении в толще надколенника для фиксации проксимальных и дистальных отломков надколенника, проводят проволоку в поперечном направлении над надколенником и стягивают спицы 8-образно проведенной проволочной петлей. Способ увеличивает стабильность остеосинтеза, уменьшает риск несрастания перелома, уменьшает риск развития контрактуры. 2 ил.
Наверх