Способ прогнозирования эффективности терапии эверолимусом у больных метастатическим раком почки


 

G01N33/50 - химический анализ биологических материалов, например крови, мочи; испытания, основанные на способах связывания биоспецифических лигандов; иммунологические испытания (способы измерения или испытания с использованием ферментов или микроорганизмов иные, чем иммунологические, составы или индикаторная бумага для них, способы образования подобных составов, управление режимами микробиологических и ферментативных процессов C12Q)

Владельцы патента RU 2616533:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский научно-исследовательский институт онкологии" (Томский НИИ онкологии) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и касается прогнозирования эффективности терапии эверолимусом у больных с метастатическим раком почки. Для этого определяют phospho-m-TOR и дополнительно на дооперативном этапе лечения определяют содержание фактора, индуцированного гипоксией HIF-1α, сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF и его рецептора VEGFR2. При значениях HIF-1α, VEGF, VEGFR2 в лунке более 16,2 УЕ/ мг белка в лунке; 100,5 и 82,2 пг/мг белка соответственно а также уровне phospho-m-TOR менее 5,5 пг/мг белка прогнозируют высокую эффективность терапии эверолимусом. При значениях HIF-1α, VEGF, VEGFR2 менее 16,2 УЕ/ мг белка в лунке, 100,5 и 82,2 пг/мг белка соответственно и уровне phospho-m-TOR более 5,5 пг/мг белка прогнозируют низкую эффективность терапии эверолимусом. Способ обеспечивает высокую точность прогнозирования эффективности терапии эверолимусом, что, в свою очередь, позволяет выбрать адекватную терапию. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, касается возможности прогнозирования эффективности терапии эверолимусом у больных с метастатическим раком почки и может быть использовано для персонифицированного назначения таргетного агента в лечении данной категории пациентов.

Рак почки в большинстве случаев представлен светлоклеточным почечноклеточным подтипом [5], ассоциированным с мутационными изменениями белка фон Хиппель-Линдау, увеличением содержания ядерного фактора HIF-1, гиперэкспрессией эндотелиального фактора роста (VEGF), активацией тирозинкиназных путей [7] и ключевой серин/треониновой протеинкиназой m-TOR [2]. Таргетная терапия на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения метастатического рака почки (мПКР) [1]. В клинической практике помимо тирозинкиназных ингибиторов, широкое применение нашли ингибиторы m-TOR, в частности эверолимус («Афинитор», Novartis).

В настоящее время активно ведется поиск молекулярных маркеров, позволяющих предсказать эффективность применения данной группы препаратов у пациентов с мПКР, т.к. существующие прогностические шкалы Motzer и Heng, основанные на клинико-лабораторных показателях, в большей степени рассматриваются в отношении возможного исхода заболевания [4, 6].

С представленных позиций поиск новых предикторных маркеров, сопряженных с эффективностью таргетной терапии мПКР, является крайне актуальным.

Наиболее близким к заявляемому является способ, описанный Siming Li с соавторами (2014). Перед проведением терапии эвералимусом у пациентов с мПКР иммуногистохимически в ткани опухоли, полученной после оперативного этапа лечения, было определено наличие либо отсутствие экспрессии фосфорилированного АКТ (phospho-AKT), phospho-m-TOR, инициирующего фактора 4Е (eIF4E) и 40S рибосомального белка S6 (S6RP). При анализе полученных данных авторы пришли к выводу, что клиническая эффективность эверолимуса сопряжена с положительной сочетанной экспрессией m-TOR и S6RP [8]. При этом количественные значения маркеров в работе не указываются, так же как и не учитываются патогенетические особенности развития рака почки, связанные с гиперэкспрессией ядерного фактора HIF-1 сосудистого эндотелиального фактора роста - VEGF.

Новая техническая задача - выявление прогностических критериев, ассоциированных с возможной эффективностью лечения ингибиторами m-TOR, в частности эверолимусом.

Новый технический результат - повышение точности и информативности способа.

Технический результат достигается в способе прогнозирования эффективности терапии эверолимусом у больных метастатическим раком почки путем иммуноферментного определения количественного уровня phospho-m-TOR в ткани опухоли. Причем дополнительно в ткани опухоли, полученной при выполнении диагностической биопсии до оперативного этапа лечения, определяют содержание фактора, индуцированного гипоксией HIF-1α, сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF и его рецептора VEGFR2. При значениях HIF-1α, VEGF, VEGFR2 более 16,2 УЕ/ мг белка в лунке; 100,5 и 82,2 пг/мг белка соответственно, а уровне phospho-m-TOR менее 5,5 пг/мг белка прогнозируют высокую эффективность терапии эверолимусом, а при значениях HIF-1α, VEGF, VEGFR2 менее 16,2 УЕ/ мг белка в лунке, 100,5 и 82,2 пг/мг белка соответственно и уровне phospho-m-TOR более 5,5 пг/мг белка прогнозируют низкую эффективность терапии эверолимусом.

Способ осуществляют следующим образом. Для прогнозирования исхода заболевания в опухолевой ткани, полученной при выполнении диагностической биопсии до оперативного лечения, проводят определение содержания HIF-1α, VEGF, его рецептора VEGFR2 и серин/треониновой протеинкиназы phospho-m-TOR. Образцы тканей до определения активности ферментов хранят при температуре -80°С и размораживают не более 1 раза. Перед определением активности исследуемых ферментов замороженную опухолевую ткань гомогенизируют до порошкообразного состояния в жидком азоте. Гомогенат центрифугируют при 2400g и 4°С для получения осадка, который ресуспендируют в 50 мкл 50 mМ Трис-HCl буфера (рН 7,5) и затем центрифугируют при 14000g и 4°С. Полученный супернатант используют для определения экспрессии транскрипционного фактора HIF-1α (hypoxia inducible transcription factor), содержания сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), его рецептора VEGFR2 и серин/треониновой протеинкиназы phospho-m-TOR. Молекулярные показатели определяют иммуноферментным методом.

И при значении HIF-1α более 16,2 УЕ/ мг белка в лунке, содержании сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), его рецептора VEGFR2 более 100,5 и 82,2 пг/мг белка соответственно, уровне серин/треониновой протеинкиназы phospho-m-TOR менее 5,5 пг/мг белка прогнозируют высокую эффективность терапии эверолимусом. При содержании HIF-1α менее 16,2 УЕ/ мг белка в лунке, VEGF и VEGFR2 - менее 100,5 и 82,2 пг/мг соответственно и серин/треониновой протеинкиназы phospho-m-TOR более 5,5 пг/мг белка прогнозируют низкую эффективность терапии эверолимусом.

Информативность отобранных критериев подтверждена наличием связи экспрессии транскрипционных, ростовых факторов и phospho-m-TOR с эффективностью терапии ингибитором m-TOR - эверолимусом у больных метастатическим раком почки. В исследование было включено 18 пациентов с метастатическим светлоклеточным почечноклеточным раком (T3-4N0-1M1), получавших лечение на базе отделения общей онкологии ФГБНУ «НИИ онкологии» в период с 2011 по 2015 г. Комбинированное лечение больных предполагало проведение предоперационной таргетной терапии эверолимусом в дозе 10 мг ежедневно в течение двух месяцев с последующим выполнением паллиативной нефрэктомии. Непосредственная эффективность таргетной терапии оценивалась на основании результатов клинического обследования, данных СКТ/МРТ по шкале RECIST.

Отмечено, что эффективность таргетной терапии эверолимусом у больных диссеминированным раком почки ассоциируется с исходно высокими уровнями транскрипционного фактора HIF-1, ростового фактора VEGF, его рецептора VEGFR2. Уровень протеинкиназы phospho-m-TOR также может определять ожидаемый ответ на терапию ингибиторами m-TOR. Изначально низкая экспрессия данного маркера коррелирует с высокой эффективностью лечения.

Таким образом, высокие исходные показатели экспрессии транскрипционных факторов, ростового фактора VEGF и его рецептора в сочетании с низким содержанием phospho-m-TOR в опухоли почки ассоциированы с клиническим ответом на терапию эверолимусом, что позволяет рассматривать эти параметры в качестве дополнительных информативных маркеров, предсказывающих эффективность эверолимуса у больных метастатическим раком почки.

Клинические примеры

Пример 1. Больной Д., 74 года, обратился в Томский НИИ онкологии, где по результатам комплексного обследования был диагностирован светлоклеточный почечноклеточный рак, стадия G2T2N1M1. Прогноз заболевания по критериям MSKCC был оценен как промежуточный. Проведено исследование опухолевой ткани, полученной при выполнении диагностической биопсии на дооперационном этапе, согласно предлагаемому способу. Получены следующие данные: уровень HIF-1α составлял 4,94 УЕ/мг белка в лунке, содержание VEGF и VEGFR2 - 33,33 и 19,11 пг/мг белка. Экспрессия phospho-m-TOR была равна 14,67 пг/мг белка. Полученные уровни свидетельствовали о предполагаемой низкой эффективности эверолимуса у данного пациента. Лечение больного включало в себя проведение 2-месячного курса предоперационной таргетной терапии ингибитором m-TOR - эверолимусом в дозе 10 мг 1 раз в сутки, по окончании которого была оценена его эффективность по критериям RECIST. На фоне терапии отмечено прогрессирование заболевания с развитием полиорганной недостаточности и смертью пациента в течение 3-х месяцев.

Пример 2. Больная С., 57 лет, обратилась Томский НИИ онкологии, где по результатам комплексного обследования был диагностирован светлоклеточный почечноклеточный рак, стадия G2T1N1M1. При этом прогноз заболевания по критериям MSKCC был оценен как благоприятный. Проведено исследование опухолевой ткани, полученной при выполнении диагностической биопсии на дооперационном этапе согласно предлагаемому способу. Получены следующие данные: уровень HIF-1α составлял 4,26 УЕ/мг белка в лунке, содержание VEGF и VEGFR2 - 13,47 и 55,01 пг/мг белка. Экспрессия phospho-m-TOR была равна 16,43 пг/мг белка. На основании данных молекулярных показателей пациентка была отнесена в группу с плохой прогнозируемой эффективностью терапии эверолимусом. Лечение больной включало в себя проведение 2-месячного курса предоперационной таргетной терапии ингибитором m-TOR - эверолимусом в дозе 10 мг 1 раз в сутки, по окончании которого была оценена его эффективность по критериям RECIST. На фоне терапии отмечено прогрессирование заболевания с развитием полиорганной недостаточности и смертью пациентки в течение 4-х месяцев.

Пример 3. Больной С., 67 лет обратился в Томский НИИ онкологии, где по результатам комплексного обследования был диагностирован светлоклеточный почечноклеточный рак, стадия G2T2N1M1. Прогноз заболевания по критериям MSKCC был оценен как промежуточный. Проведено исследование опухолевой ткани, полученной при выполнении диагностической биопсии на дооперационном этапе, согласно предлагаемому способу. Получены следующие данные: уровень HIF-1α был равен 87,0 УЕ/мг белка в лунке, содержание VEGF и VEGFR2 - 428,0 и 340 пг/мг белка, а уровень phospho-m-TOR был равен 0. Пациент был отнесен в группу с высокой ожидаемой эффективностью эверолимуса. Лечение включало в себя проведение 2-месячного курса предоперационной таргетной терапии эверолимусом в дозе 10 мг 1 раз в сутки, по окончании которого была оценена его эффективность по критериям RECIST. На фоне терапии отмечена стабилизация заболевания, которая продолжалась в течение 10 месяцев.

Таким образом, предложенный способ с высокой информативностью позволяет предсказывать ожидаемую эффективность терапии эверолимусом у больных метастатическим раком почки, что немаловажно при выборе вида таргетной терапии.

Источники информации, принятые во внимание при составлении описания

1. Алексеев Б.Я., Нюшко К.М., Калпинский А.С. Неоадъювантная таргетная терапия у больных почечно-клеточным раком // Онкоурология. - 2015. - №2. - С.23-33. DOI: http://dx.doi.org/10.17650/1726-9776-2015-11-2-23-33

2. Guerin М., Salem N., Walz J., Dermeche S., Gravis G. Major response with sorafenib in advanced renal cell carcinoma after 14 years of follow-up. World Journal of Surgical Oncology. 2013; 11: 243-247.

3. Heng D.Y.C, Xie W., Regan M.M, Harshman L.C, Bjarnason G.A, Vaishampayan U.N, Mackenzie M., Wood L., Donskov F., Tan M. - H. Et al. External validation and comparison with other models of the International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium prognostic model: a population-based study // www.thelancet.com/oncology // Published online January 9, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(12)70559-4

4. Heng D.Y., Xie W., Regan M., et al. Prognostic factors for overall survival (OS) in patients with metastatic renal cell carcinoma (RCC) treated with vascular endothelial growth factor (VEGF)-targeted agents: Results from a large multicenter study. J Clin Oncol. 2009; 27: 5794-5799.

5. Keefe S.M., Nathanson K.L., Rathmell W.K. The molecular biology of renal cell carcinoma. Semin. Oncol. 2013; 40 (4): 421-428.

6. Motzer R.J., Bacik J., Schwartz L.H., Reuter V., Russo P., Marion S., Mazumdar M. Prognostic Factors for Survival in Previously Treated Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma // Journal of Clinical Oncology. - 2004. - Vol. 22. - 454-463.

7. Na X., Wu G., Ryan C.K., Shoen S.R., di'Santagness P.A., messing E.M. Overproduction of vascular endothelial growth factor related to von Hippel-Lindau tumor suppressor gene mutations and hypoxia-inducible factor-1 alpha expression in renal cell carcinomas. J. Urol. 2003; 170 (2 Pt 1): 588-592.

8. Siming Li, Yan Kong, Lu Si, Zhihong Chi, Chuanliang Cui, Xinan Sheng.

Phosphorylation of mTOR and S6RP predicts the efficacy of everolimus in patients with metastatic renal cell carcinoma. BMC Cancer 2014, 14: 376/

http://www.biomedcentral.com/1471-2407/14/376

Способ прогнозирования эффективности терапии эверолимусом у больных метастатическим раком почки путем иммуноферментного определения phospho-m-TOR в ткани опухоли, отличающийся тем, что в ткани опухоли, полученной при выполнении диагностической биопсии на дооперативном этапе лечения, дополнительно определяют содержание фактора, индуцированного гипоксией HIF-1α, сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF и его рецептора VEGFR2 и при значениях HIF-1α, VEGF, VEGFR2 более 16,2 УЕ/мг белка в лунке; 100,5 и 82,2 пг/мг белка соответственно, уровне phospho-m-TOR менее 5,5 пг/мг белка прогнозируют высокую эффективность терапии эверолимусом, а при значениях HIF-1α, VEGF, VEGFR2 менее 16,2 УЕ/мг белка в лунке, 100,5 и 82,2 пг/мг белка соответственно и уровне phospho-m-TOR более 5,5 пг/мг белка прогнозируют низкую эффективность терапии эверолимусом.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для оценки эффективности химиотерапевтического лечения больных местно-распространенным раком молочной железы.

Изобретение относится к области медицины, к оториноларингологии, а именно к способам лабораторной диагностики токсического действия формальдегида, в виде проявления заболеваний аллергического ринита у детей, проживающих в условиях техногенной нагрузки среды обитания.

Изобретение относится к области медицины и предназначено для прогнозирования риска кальцификации биологических протезов клапанов сердца, имплантированных в митральную позицию.

Изобретение относится к области медицинской диагностики и предназначено для прогнозирования риска развития миоматозных узлов больших размеров у пациенток с миомой матки.

Изобретение относится к медицине, а именно к клеточной и молекулярной технологии, и может быть использовано в медицинских исследованиях в кардиологии для изучения клеточного состава в атеросклеротических бляшках с целью выявления иммунологических механизмов их созревания и разрыва.

Изобретение относится к медицине и касается способа иммунологического анализа, включающего адсорбцию биоспецифических лигандов на поверхность частиц коллоидных растворов гексацианферрата железа (II) (III), последующее их соединение с подлежащим тестированию биоматериалом в разведенном водном солевом растворе, где в качестве водного солевого раствора используют или водный раствор хлорида рубидия, или водный раствор хлорида цезия.

Изобретение относится к биотехнологии. Описан 3D in vitro двухфазный костно-хрящевой «органоид», содержащий слой искусственной хрящевой ткани/агрегатов хондрогенных клеток и слой искусственной костной ткани, где искусственная костная ткань содержит придающий структуру каркас и структуру костного мозга; где структура костного мозга в искусственной костной ткани получена путем посева мезенхимальных стволовых клеток на придающий структуру каркас и где слой искусственной хрящевой ткани/агрегатов хондрогенных клеток контактирует по меньшей мере с одной поверхностью слоя искусственной костной ткани, и способы его получения и применения.

Изобретение относится к области медицины и предназначено для прогнозирования устойчивости к инотропной терапии у новорожденных с артериальной гипотензией. Из образцов периферической крови выделяют ДНК.

Изобретение относится к медицине и предназначено для дифференциальной диагностики различных типов холестазов при хронических болезнях печени у детей. Проводят гепатобилисцинграфию с использованием радиофармпрепарата Бромезида 99Тm 38, вводимая активность препарата из расчета 1,7-2,0 мБк на 1 кг массы пациента внутривенно, лучевая нагрузка 7,0 мГр (700 мрад) и оценивают: время максимального накопления (Тmах) радиофармпрепарата (РФП), время его полувыведения (Т1/2), время поступления его в кишечник (Ткиш).

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и может быть использовано для определения степени активности обострения хронического обструктивного пиелонефрита.

Изобретение относится к области медицины. Предложен способ персонифицированного назначения стандартного или комбинированного режимов поддержки лютеиновой фазы (ЛФ) в программе ЭКО. Из образцов тканей пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия выделяют ДНК, определяют генотип по локусам LHCGR: 872 A>G(Asn291Ser) [rs12470652]; PGR: 38 T>C [rs484389] с применением ПЦР в режиме реального времени. В случае наличия генотипов риска 38 Т/С или 38 С/С для гена PGR или 872 T/C для гена LHCGR, то рекомендуют стандартный режим поддержки ЛФ - микронизированным прогестероном (Р). Если генотипы риска отсутствуют, то рекомендуют комбинированный режим поддержки ЛФ - микронизированным Р+а-ГнРГ. Предложенный способ повышает эффективность программ ЭКО у женщин с бесплодием. 1 ил., 1 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к количественной гистохимической оценке адаптации организма к воздействию низкой температуры окружающей среды. Для этого устанавливают холодовую анестезию у экспериментального животного путем количественной цитохимической оценки хромаффинной реакции эритроцитов крыс при общем охлаждении организма. Способ включает охлаждение крыс, забор у них крови из легочной вены после ее флеботомии в воротах левого легкого. Изготавливают мазок крови на предметном стекле, окрашивают сначала 5% спиртовым раствором ализарина красного С, затем 5% раствором бихроматом калия. Под микроскопом подсчитывают количество различно окрашенных эритроцитов в группе от 300 клеток. После этого рассчитывают средний цитохимический коэффициент СЦК по формуле: в которой 1 балл - эритроциты не окрашены; 2 балла - гранулярная окраска периферии эритроцита, центральная часть клетки не окрашена; 3 балла - эритроциты целиком гранулярно окрашены. И при СЦК менее 2,4 устанавливают эффективную холодовую анестезию. Способ обеспечивает объективизацию оценки холодовой анестезии у животного, что позволяет проводить вивисекцию без использования наркосодержащих фармакологических средств. 1 пр., 1 табл.

Изобретение относится к клинической медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и касается прогнозирования репродуктивных нарушений у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией гипоталамуса. Сущность предлагаемого способа заключается в одновременном определении провоспалительного TNF-α и противовоспалительного IL-10 цитокинов в аспирате из полости матки, поскольку они являются информативными критериями прогнозирования репродуктивных нарушений, и при неблагоприятном прогнозе на беременность TNF-α>20,2 пг/мл, IL-10<4,78 пг/мл; при неблагоприятном прогнозе на вынашивание беременности TNF-α 18,9-20,1 пг/мл, IL-10 6,05-4,79 пг/мл, при благоприятном - TNF-α 15,0-18,8 пг/мл, IL-10 6,06-11,07 пг/мл. Изобретение обеспечивает раннее прогнозирование репродуктивных нарушений у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией гипоталамуса на этапе прегравидарной подготовки (до наступления беременности), дает возможность своевременного проведения коррекции нарушений, что позволит предупредить репродуктивные потери, ускорить реализацию генеративной функции и уменьшить материальные затраты на терапию, направленную на сохранения беременности и лечение осложнений. 3 пр., 3 ил.

Изобретение относится к области медицинской диагностики и предназначено для прогнозирования риска развития раннего тромбоза зоны реконструкции после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. У пациента осуществляют забор крови, выделение ДНК и анализ полиморфизмов генов 677 С/Т MTHFR и 455 G/A FGB. В крови определяют уровень Д-димера, гомоцистеина, фибриногена, антитромбина III, ЛПВП, ЛПВП и количество тромбоцитов. Полученные значения включают в формулы расчета y1 и y2. Риск формирования тромбоза зоны реконструкции прогнозируют в случае, если y1 больше y2. Изобретение позволяет формировать группы риска по развитию осложнений после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, что будет способствовать более эффективной реализации лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития тромбоза зоны реконструкции. 2 ил., 2 табл., 2 пр.

Изобретение относится к клинической медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и касается прогнозирования репродуктивных нарушений у женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела и ожирением. Сущность предлагаемого способа заключается в том, что в аспирате из полости матки определяют активность NF-kB и при неблагоприятном прогнозе на беременность - NF-kB>6,86 пг/мл; при неблагоприятном прогнозе на вынашивание беременности - NF-kB - 5,21-6,86 пг/мл; при благоприятном - NF-kB 4,93-5,20 пг/мл. Изобретение обеспечивает раннее прогнозирование репродуктивных нарушений у женщин с избыточной массой тела и ожирением на этапе прегравидарной подготовки (до наступления беременности), дает возможность своевременного проведения коррекции нарушений, что позволяет предупредить репродуктивные потери, ускорить реализацию генеративной функции и уменьшить материальные затраты на терапию, направленную на сохранение беременности и лечение осложнений. 1 ил., 3 пр..

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии, и предназначено для прогнозирования рецептивности эндометрия на основании оценки экспрессии GnRG и GnRGR в «окно имплантации» в эндометрии женщин с бесплодием и неудачными попытками программ ЭКО. Прогностически неблагоприятными показателями рецептивности эндометрия считают отставание секреторной трансформации эндометрия, снижение количества клеток, содержащих зрелые пиноподии в поверхностном эпителии, менее чем 20%, а также низкую экспрессию (<2 баллов) GnRG и GnRGR. Предложенный способ повышает точность прогнозирования наступления беременности в программах ЭКО и естественных циклах у женщин с бесплодием. 4 ил., 4 табл., 3 пр.

Изобретение относится к диагностике, а именно к способу определения формирования гемолитической анемии у беременных в третьем триместре гестации при обострении хронической цитомегаловирусной инфекции. Способ определения формирования гемолитической анемии у беременных в третьем триместре гестации при обострении хронической цитомегаловирусной инфекции включает определение в периферической крови титра антител к цитомегаловирусу, определение в эритроцитах телец Гейнца, определение содержания глутатионредуктазы и оксигемоглобина, и при увеличении титра антител к цитомегаловирусу до титра 1:1600, снижении в эритроцитах глутатионредуктазы до 3,95±0,06 Ед/гHb, появлении в эритроцитах телец Гейнца от 2 до 5 на каждый эритроцит и снижении оксигемоглобина до 84,0±2,9% формируется у беременной гемолитическая анемия. Вышеописанный способ позволяет эффективно выявить формирование гемолитической анемии у беременных в третьем триместре гестации при обострении хронической цитомегаловирусной инфекции. 1 ил.
Наверх