Способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и онкологии. Выполняют экстрафасциальное удаление щитовидной железы и клетчатки шеи с лимфатическими узлами под эндотрахеальным наркозом с соблюдением определенной этапности вмешательства. При этом для хирургического доступа применяют уменьшенный разрез длиной 10-11 см, начинающийся с точки, расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка, проходящий вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, плавно переходящий в горизонтальную часть параллельно кожным складкам и заканчивающийся на точке, расположенной на расстоянии 3 см от яремной вырезки, заходя за среднюю линию шеи на 1 см, с отсепаровыванием подкожной мышцы вместе с кожно-жировым лоскутом. Затем выделяют и мобилизуют на протяжении грудино-щитовидные и грудино-подъязычные, грудино-ключично-сосцевидную и лопаточно-подъязычную мышцы. Далее выполняют тиреоидэктомию по экстрафасциальной методике, при этом осуществляют полноценное удаление тиреоидной ткани, включая пирамидальную долю. Также на этом этапе проводят профилактику повреждений верхних и возвратных гортанных нервов с использованием нейромиографии, для сохранения околощитовидных желез применяют «стресс-тест», заключающийся в периодическом легком простукивании кончиком хирургического инструмента по анатомическим структурам в операционном поле и по потемнению или появлению гиперемии с инъекцией сосудов идентифицируют околощитовидные железы от долек жировой клетчатки и лимфатических узлов, после тиреоидэктомии, визуализации и сохранения околощитовидных желез и возвратных гортанных нервов выполняют центральную лимфодиссекцию. Затем удаляют клетчатку и лимфатические узлы II-V зон шеи с сохранением магистральных сосудов шеи, плечевого сплетения, поверхностных ветвей шейного сплетения, добавочного и подъязычного нервов. В конце операции грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивают в продольном направлении для прикрытия трахеи и ограничения последней от подкожной клетчатки, закрытие сосудисто-нервного пучка производят путем сшивания медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с латеральным краем грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц, рану ушивают послойно, накладывают внутрикожный шов, для дополнительного сопоставления краев раны применяют кожный клей. Для проведения фотодинамической визуализации за 2,5 часа до операции пациенту вводят разведенный в 50 мл воды препарат «Аласенс®» из расчета 30 мг/кг массы тела. Затем на операции проводят облучение тканей портативным источником поляризованного синего света «Биоспек®» с длиной волны 435-440 нм и с помощью очков с характеристиками 190-450 нм OD6+451-460 нм OD5 +73% VLT наблюдают флюоресценцию околощитовидных желез розовым цветом. Способ позволяет с высокой эффективностью дифференцировать околощитовидные железы, снизить частоту повреждения гортанных и добавочных нервов, повреждения околощитовидных желез, что позволило улучшить функциональные и косметические результаты операции. 1 з.п. ф-лы, 8 ил., 1 пр.

 

Область техники

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и может быть использовано для хирургического лечения больных раком щитовидной железы (ЩЖ) с метастазами в лимфатические узлы шеи.

Уровень техники

Рак ЩЖ является наиболее распространенной эндокринной злокачественной опухолью по данным ВОЗ (http://globocan.iarc.fr, 2014).

В России ежегодно диагностируется около 10 тыс. впервые выявленных случаев рака ЩЖ, что составляет 1,9% всех новых злокачественных опухолей (0,6% у мужчин; 2,9% у женщин). С 2002 по 2012 год по динамике показателей заболеваемости населения России прирост рака ЩЖ составил 20%. Ежегодные показатели заболеваемости могут варьироваться в зависимости от географического района, возраста и пола. С поправкой на возраст ежегодная заболеваемость (с 2002 по 2012 г.) в России составляет 62 новых случаев на миллион с более высоким уровнем заболеваемости у женщин (97/млн), чем у мужчин (20/млн). У детей в возрасте до 15 лет также отмечен рост заболеваемости раком ЩЖ. Ежегодная заболеваемость в этой группе населения составляет от 0,2 до 4 случаев на миллион (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. илл. - 232 с.). Это придает данной проблеме огромное социальное значение.

Особенное анатомическое расположение ЩЖ, скопление жизненно важных структур в этой области, наличие развитой лимфатической и кровеносной системы, значительное разнообразие форм опухоли и особенности ее метастазирования обуславливают значительные трудности как при обследовании, так и при лечении больных с данной патологией. Это в полной мере касается и хирургического способа лечения, который является основным у большинства пациентов.

Оперативное вмешательство на ЩЖ и лимфатическом коллекторе шеи, несмотря на кажущуюся простоту и многовековую историю существования, все еще является одним из самих сложных в хирургии.

Огромный вклад в развитие хирургического пособия в лечении злокачественных опухолей головы и шеи с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в том числе рака щитовидной железы, внес Джордж Крайл (США, клиника Мейо). Им в 1906 году была разработана основная операция при злокачественных опухолях головы и шеи, в том числе в случае рака ЩЖ - радикальная шейная лимфодиссекция - операция «Крайла», которая и в настоящее время выполняется по строгим показаниям. Основной принцип данного вмешательства заключается в том, что клетчатку с лимфатическими узлами шеи удаляют единым блоком вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным нервом и поднижнечелюстной слюнной железой. Также удаляется нижний полюс околоушной слюнной железы. Существенным недостатком этой операции являются ее выраженная травматичность, косметическое и функциональное несовершенство с развитием выраженной деформации шеи, атрофии трапециевидной мышцы и ограничения движений в соответствующем плечевом суставе, а также большая опасность аррозивного кровотечения и развития специфических операционных осложнений (Пачес A.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.; Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. - СПб.: ПИТЕР, 2006. 368 с.).

В нашей стране большой вклад в совершенствование хирургических подходов к лечению рака ЩЖ внесли А.И. Пачес, Р.М. Пропп, Г.В. Фалилеев, Е.Г. Матякин, С.Б. Пинский, И.В. Решетов, А.Ф. Романчишен, B.О. Ольшанский, Б.М. Втюрин, В.Г. Поляков. Благодаря совершенствованию техники оперативного вмешательства за последние 30 лет произошел большой прогресс в эволюции подходов к хирургическому лечению рака ЩЖ.

История хирургии рака ЩЖ дает основание констатировать эволюцию взглядов, касающихся не только объема хирургического вмешательства, но и профилактики повреждений околощитовидных желез, гортанных (верхнего и возвратного) и добавочного нервов. Техника выполнения и рекомендуемые объемы регионарных лимфодиссекций также претерпели значительные изменения в связи с появлением строгого разделения лимфатического коллектора шеи на уровни (I-VI) (Robbins K.Т. ct al, 1991), разработкой методики футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи и уделению пристального внимания сохранению важных анатомо-физиологических структур (Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.; Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 2013. - 480 с.).

Несмотря на существенные успехи в хирургии при злокачественных опухолях ЩЖ на сегодняшний день частота осложнений может достигать 52%. Среди них можно выделить специфические: повреждение нервов (верхнего гортанного 0,4-3,7%, возвратного гортанного - 5-9%, добавочного - 4-11%, плечевого сплетения - 0,5-1,4%), травматизация околощитовидных желез (51,9%). Кроме того, важными являются местные осложнения: кровотечение - 1,2-4%; расхождение краев раны - 1-11%, нагноение раны - 0,3-0,8%, развитие серогематом - 0-6%, лимфорея - 1-2.5% (Хрыщанович В.Я., Третьяк С.И., 2010; Gourin CG, Johnson JT, 2003; Oertli D., Udelsman R., 2007; Akin M., Kurukahvecioglu O., 2009; Giordano D., Valcavi R., 2012; Dongbin A., Jin H.S., 2013).

Частота рецидивов при раке ЩЖ, по опубликованным данным, составляет 15-30% при дифференцированных и 60-80% - при недифференцированных карциномах (Валдина Е.А. 2001, Барчук А.С. 2007; Shen W.Т., Ogawa L. 2010; Tannouria S., Goldenbergb D., 2012). Это диктует необходимость выполнения радикальных оперативных вмешательств с точным достижением оптимального объема операции. Вышесказанное также указывает на неоднозначность методики оперирования на ЩЖ и неполноценность некоторых технических приемов, необходимых для профилактики возможных осложнений.

Известен способ фациального-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи у больных раком ЩЖ с метастазами в лимфатические узлы шеи (Савенок Э.В. RU 2241381, 10.12.2004). В качестве доступа применяется разрез кожи по Вагнеру. Сущность метода: операция начинается с выделения и удаления шейной клетчатки с лимфатическими узлами. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы над ключицей и разведение ее концов в стороны на держалках позволяет облегчить выделение и удаление клетчатки и лимфатических узлов бокового треугольника шеи. Далее операция на ЩЖ производится по экстрафасциальной методике. Объем вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса.

Существенные недостатки данного способа следующие: автор при раке ЩЖ с метастазами в лимфатические узлы бокового треугольника шеи предлагает выполнять органосохраняющую операцию: гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ, что ставит под сомнение радикальность вмешательства. Способ не предусматривает визуализацию и сохранение околощитовидных желез, верхнего гортанного нерва и поверхностных ветвей шейного сплетения, не описана методика визуализации и сохранения возвратного гортанного нерва. В результате этого в послеоперационном периоде могут быть следующие осложнения: стойкий гипопаратиреоз, парезы и параличи гортани, нарушение чувствительности кожи шеи. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы влечет за собой развитие в ней рубцовых процессов и, следовательно, нарушение ее функции.

Также известен способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи (Клочихин А.Л. RU 2318455, 2006 г.), при котором производят линейный разрез в косом направлении от верхушки сосцевидного отростка по заднему краю кивательной мышцы в верхней ее трети с переходом на передний ее край в средней трети, и далее книзу до места прикрепления к грудине. При этом одномоментно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и фасциальный футляр кивательной мышцы. Далее края раны отсепаровывают в медиальном и латеральном направлениях, формируя медиальный кожно-подкожно-платизмальный лоскут и латеральный кожно-подкожно-платизмальный с включением в лоскут кивательной мышцы. Затем производится удаление клетчатки с лимфоузлами бокового треугольника шеи с резекцией нижнего полюса околоушной и подчелюстной слюнной железы.

Несмотря на хорошие функциональные и косметические результаты данного способа, авторами не указана возможность выполнения тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией при данном варианте доступа.

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения больных со злокачественными опухолями ЩЖ с метастазами в регионарные лимфатические узлы: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (щитовидный вариант) (Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.). Данный способ применяется преимущественно у пациентов раком ЩЖ при смещаемых метастазах в лимфатических узлах с одной или обеих сторон шеи. Способ заключается в следующем, операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Разрез кожи ведется от сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на всем ее протяжении и продолжается по нижней складке до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны. Подкожная и поверхностная фасция удаляется вместе с блоком тканей, затем отсепаровываются кожные лоскуты. После пересечения грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц мобилизуется здоровая доля ЩЖ, с перевязкой верхних и нижних щитовидных артерий и выделяется возвратный гортанный нерв. Затем удалятся паратрахеальная клетчатка, при этом прослеживается возвратный гортанный нерв, далее мобилизацию клетчатки бокового треугольника шеи начинают с задних отделов, при этом в верхнем отделе раны выделяют и сохраняют добавочный нерв. Далее сзади на перед в едином блоке производят мобилизацию глубокой клетчатки шеи, освобождают из четвертой фасции внутреннюю яремную вену, сонную артерию, выделяют и сохраняют подъязычный нерв, пересекают грудино-подъязычную мышцу у места прикрепления к подъязычной кости, перевязывают и пересекают верхнюю щитовидную артерию и мобилизуют пораженную долю щитовидной железы. Таким образом, препарат, содержащий ЩЖ, клетчатку и лимфатические узлы шеи удаляется единым блоком в фасциальном футляре между первой и пятой фасциями. Затем выполняется гемостаз, культи пересеченных претрахеальных мышц связываются, ушивается кожа с оставлением «резиновых» выпускников.

Данный способ наряду с явными достоинствами (онкологический подход, абластичность операции, полное удаление ЩЖ с клетчаткой шеи) имеет существенные недостатки: в данной методике не акцентируется внимание на очередность и способы выделения возвратного гортанного нерва и перевязки сосудов, имеющие важное значение для абластичности вмешательства и сохранения целостности указанного нерва; метод не подразумевает профилактику гипопаратиреоза, поскольку околощитовидные железы и питающие их сосудистые структуры не идентифицируются; широкий доступ, пересечение мышц и не полностью послойное закрытие раны обуславливает ограниченный косметический эффект с последующим дискомфортом и нарушением качества жизни.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа операции для применения его при раке ЩЖ с метастазами в лимфатических узлах шеи с целью улучшения качества жизни пациентов за счет уменьшения количества интра- и постоперационных осложнений, снижения вероятности рецидива злокачественного процесса и улучшения функциональных и косметических результатов операции.

Данный технический результат достигается следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом с положением больного на спине производят нанесение красителем границ будущего разреза, причем авторами впервые использован оригинальный уменьшенный разрез длиной 10-11 см (фиг. 1), который начинается с точки, расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка. Вертикальная часть проходит вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, плавно изгибается и переходит в горизонтальную часть, продолжается параллельно кожным складкам и заканчивается на точке, расположенной на расстоянии 3 см от яремной вырезки заходя за среднюю линию шеи на 1 см. Послойно на всем протяжении разреза рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, первая фасция, подкожная мышца шеи, вторая фасция, передние яремные вены. Затем кожу вместе с подкожной мышцей отсепаровывают на протяжении. Границами отсепарованного кожно-жирового-платизмального лоскута служат: снизу - ключица, яремная вырезка грудины, ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, сверху - нижний край нижней челюсти до сосцевидного отростка, медиально-противоположный внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, латерально-передний край трапециевидной мышцы. Далее грудино-ключично-сосцевидная мышца, грудино-щитовидные, грудино-подъязычные мышцы, выделяются из фасциальных футляров и мобилизуются максимально на протяжении для обеспечения достаточной подвижности. Затем производят полное экстафасциальное удаление щитовидной железы с использованием прецизионной техники, современного медицинского оборудования и, в ряде случаев, увеличительных приборов.

Для уменьшения кровоточивости и профилактики распространения опухолевых клеток все манипуляции на ЩЖ начинают после перевязки и последующего пересечения тиреоидных сосудов. В стандартных случаях освобождают сначала верхний, затем нижний полюс и заднебоковые поверхности ЩЖ. При выделении верхнего полюса, для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва все сосудистые элементы после их идентификации на глаз перевязывают, коагулируют и только потом пересекают у тиреоидной капсулы с обнажением переднебоковой поверхности гортани (фиг. 2). При этом особенное внимание уделяют полноценному удалению пирамидальной доли.

После верхнего переходят на мобилизацию нижнего полюса ЩЖ с раздельной перевязкой и пересечением основных стволов и ветвей нижних щитовидных сосудов у тиреоидной капсулы с сохранением нижних околощитовидных желез и питающих их артерий (фиг. 3).

Мобилизацию заднебоковой поверхности доли осуществляют с раздельным лигированием сосудистых коллатералей с визуализацией верхней околощитовидной железы и возвратного гортанного нерва (фиг. 4). Особенно сложным и важным моментом является выделение последнего у входа его в гортань, в области связки Берри. Именно здесь чаще есть опасность повреждения данной анатомической структуры и оставления тиреоидной ткани. ЩЖ удаляют полностью. Отдельное внимание уделяют возможным разрастаниям, загрудинному расположению и эктопии тиреоидной ткани.

На сложных этапах операции, которые чаще соответствуют выделению гортанных нервов и околощитовидных желез, при необходимости используют бинокулярные лупы.

При высоком расположении верхнего полюса ЩЖ или наличии рецидивного процесса применяют методику нейрофизиологической идентификации верхних и возвратных гортанных нервов.

Кроме того, для сохранения околощитовидных желез используют разработанный авторами «стресс-тест», а также методику фотодинамической визуализации околощитовидных желез с применением фотосенсибилизатора «Аласенс®» и источника поляризованного синего света «Биоспек®». Данный методический подход очень важен для профилактики повреждения околощитовидных желез при лимфодиссекции. (фиг. 5).

Затем удаляют яремные лимфоузлы (фиг. 6.) и лимфоузлы бокового треугольника шеи с клетчаткой (фиг. 7), при этом отсепарованный кожно-жировой-платизмальный лоскут и мобилизированные на протяжении мышцы шеи позволяют адекватно выполнить ревизию и лимфодиссекцию с сохранением внутренней яремной вены, добавочного нерва, плечевого сплетения и поверхностных ветвей шейного сплетения.

При закрытии раны валик из-под шеи удаляют. Рану дренируют 3 микроирригаторами и строго послойно зашивают. Мобилизованные грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивают в продольном направлении для прикрытия трахеи и ограничения последней от подкожной клетчатки. Закрытие сосудисто-нервного пучка производят путем сшивания медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с латеральным краем грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц. Поверхностную мышцу и подкожную клетчатку отдельно ушивают. На кожу накладывают внутрикожный шов. Для дополнительного сопоставления краев раны применяют кожный клей.

Все приспособления для дренирования удаляют на 2-3-е сутки после операции. Кожные швы снимают на 5-е сутки. В результате через 6 месяцев после операции формируется рубец, который характеризуется хорошим косметическим эффектом (фиг. 8).

Перечень чертежей

Фигура 1 иллюстрирует кожный разрез.

Фигура 2 отображает этап визуализации верхнего гортанного нерва.

Фигура 3 - идентификация и сохранение нижней околощитовидной железы.

Фигура 4 - визуализация верхней околощитовидной железы и возвратного гортанного нерва.

Фигура 5 - фотодинамическая идентификация околощитовидной железы.

Фигура 6 - этап яремной лимфодиссекции.

Фигура 7 - этап боковой лимфодиссекции.

Фигура 8 - внешний вид послеоперационного рубца спустя 6 месяцев после операции.

Все выше изложенные моменты предлагаемого универсального способа позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных раком ЩЖ с метастазами в лимфатических узлах шеи, а именно:

За счет длины разреза 10-11 см и использования внутрикожного шва значительно улучшается косметический результат операции, что особенно важно, так как рубец располагается на видимой части шеи и основная категория пациентов - женщины.

Функциональный результат операции достигается за счет мобилизации грудино-щитовидной, грудино-подъязычной, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц на протяжении. Это позволяет удалять ЩЖ и клетчатку шеи с лимфатическими узлами без пересечения мышц, в результате чего не нарушается функция последних и значительно снижается травматизация тканей.

Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза достигается за счет учета анатомических и топографо-анатомических особенностей околощитовидных желез, а именно: околощитовидные железы обычно имеют диаметр в 4-6 мм и встречаются чаще всего парами у нижних полюсов и заднебоковых поверхностей ЩЖ. Эпителиальные тельца имеют четкую капсулу и питающие их сосудистые веточки. Цвет околощитовидных желез коричневый, но в зависимости от возраста и жировой инфильтрации могут иметь и желтоватый оттенок. Учет анатомических особенностей в большинстве случаев позволяет определить их местоположение на этапе мобилизации нижних полюсов и заднебоковых поверхностей щитовидной железы, и большей доли вероятности идентифицировать их от окружающих тканей.

В тех случаях, когда учет анатомических особенностей не позволяет визуализировать околощитовидные железы, применяется «стресс-тест» который впервые самостоятельно разработан авторами для идентификации околощитовидных желез. Методика теста заключается в следующем: околощитовидные железы крайне чувствительны к гипоксии и травматизации. При легком постукивании кончиком хирургического инструмента изменяется цвет околощитовидных желез и на их поверхности появляется гиперемия с инъекцией сосудов или потемнение, которое особенно хорошо видна при увеличении, чем они и выделяются от жировых долек клетчатки и лимфатических узлов.

Авторами для фотодинамической визуализации околощитовидных желез используется препарат «Аласенс®» - 5 аминолевулиновая кислота, которая является предшественником протопорфирина IX в организме человека. Последний дает специфичную флюоресценцию при использовании специальных источников излучения. Данная особенность основана на способности околощитовидных желез к повышенному накоплению протопорфирина IX в присутствии экзогенной 5-аминолевулиновой кислоты (Чиссов В.И. RU 2458689; Слепцов И.В. RU 2397505). В указанной методике пациентам за 2,5 часа до операции давали выпить разведенный в 50 мл воды «Аласенс®» из расчета 30 мг/кг массы тела. Авторами впервые использовался получения эффекта флюоресценции портативный источник поляризованного синего света «Биоспек®» с длиной волны 435-440 нм, который позволяет добиться специфической флюоресценции околощитовидных желез розовым цветом.

Применение фотосенсибилизатора «Аласенс®» и портативного источника поляризованного синего света «Биоспек®» дает возможность всем участникам операции наблюдать флюоресцирующие розовым цветом околощитовидные железы. Использование представленной методики позволяет с высокой эффективностью дифференцировать околощитовидные железы от долек жировой клетчатки и лимфатических узлов шеи, что способствует их сохранению.

С целью снижения частоты повреждения гортанных и добавочного нервов, повреждения околощитовидных желез, и достижения необходимого объема операции использовалась определенная этапность вмешательства, прецизионная техника и увеличительные приборы. Все это позволяют при сложных анатомических особенностях, интимном контакте удаляемой ткани с органами и структурами шеи, осуществлять бережную диссекцию при минимальной травматизацей тканей под четким зрительным контролем.

Экстрафасциальное удаление ЩЖ с мобилизацией без прошивания с помощью зажимов «Элиса», предварительной перевязкой и последующим пересечением вен, артерий и лимфатических сосудов обеспечивают необходимую абластичность. Кроме того, данный технический прием уменьшает кровоточивость тканей и возможность интраоперационного кровотечения вследствие соскальзывания зажима с кончика сосуда (при пересечении сосудов без предварительной перевязки). Перевязка и пересечение сосудов ЩЖ непосредственно у «входа» в ткань (снаружи от фасции щитовидной железы) позволяет сохранять питающие околощитовидные железы сосудистые веточки и верхние и возвратные гортанные нервы, что предотвращает развитие гипопаратиреоза и паралича гортани соответственно.

С целью профилактики повреждения гортанных нервов при рецидивном процессе проводится обязательная идентификация и прецизионное выделение верхнего и возвратного гортанного нервов на протяжении с помощью микрохирургического инструментария и использования нейромиографа.

Электромиография позволяет идентифицировать гортанные нервы. Для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва игольчатые электроды устанавливали в перстне-щитовидную мышцу. Один из них, активный электрод, располагается на 1,5-2,0 выше стимулирующего. Электростимуляцию осуществляют путем прямого контакта стимуляционного электрода со стволами тяжистых образований. При наличии наружной ветви верхнего гортанного нерва, получали сокращение перстне-щитовидной мышцы и регистрировали аудиосигнал и графическое изображение на экране монитора - «М-ответ».

Для сохранения возвратного гортанного нерва использовали методику электрофизиологической идентификации. В этом случае, на интубационную трубку устанавливали электроды, которые при интубации соприкасались с голосовыми складками. Второй электрод использовали для дифференциации тяжистых структур в ране. При контакте данного электрода с исследуемым образованием, в случае наличия возвратного гортанного нерва получали сокращение иннервируемых им голосовых мышц, и разность потенциалов регистрировали и звуковым и графическим способом.

Визуализация или выделение околощитовидных желез и сохранение верхнего и возвратного гортанного нервов позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие временного, постоянного гипопаратиреоза, пареза и паралича гортани.

Кроме того, в данной методике проводится контроль объема оперативного вмешательства для соблюдения правильной тактики лечения больных.

Предлагаемый способ использован при лечении 70 больных (добровольцах) раком ЩЖ с метастазами в лимфатические узлы шеи: 60 женщин и 10 мужчин в возрасте от 30 до 73 лет. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 мес до 5 лет. В послеоперационном периоде в результате наших хирургических вмешательств были зафиксированы 2 (2,8%) осложнения. В 1 (1,4%) случае парез гортани на фоне повреждения верхнего гортанного нерва развился у больной с тиреоидной карциномой, у которой верхний полюс был интимно связан с перстне-щитовидной мышцей. В другом наблюдении у больной, в результате выделения возвратного гортанного нерва, было отмечено ограничение подвижности одной голосовой связки с голосовым дефектом. Подвижность восстановилась через 1,5-2 месяца после операции. У 10 (14,2%) пациентов в послеоперационном периоде было отмечено незначительное снижение уровня кальция. Изменения купировались до выписки. Однако у 2 (2,8%) пациентов явления гипопаратиреоза сохранялись в течение 1 месяца. Рецидивов опухоли выявлено не было. Применение способа позволило улучшить результаты хирургического лечения больных раком ЩЖ с метастазами в лимфатических узлах шеи с улучшением функциональных и косметических результатов операции, в результате чего повысилось качество жизни пациентов после вмешательства.

Клинический пример

Больная О., 58 лет. Диагноз: рак щитовидной железы T₂N_1bM₀, метастазы в лимфатических узлах бокового треугольника шеи слева.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 1 месяца, когда впервые отметила появление опухолевидного образования в надключичной области слева. При ультразвуковом исследовании шеи в левой надключичной области выявлен размерами до 2 см лимфатический узел с признаками нарушения дифференцировки. В левой доле щитовидной железы обнаружено гипоэхогенное узловое образование размерами до 3 см с нечеткими контурами. При тонкоигольной аспирационной пункции ЩЖ и лимфатического уза получена цитологическая картина папиллярного рака. При дообследовании данных за поражение гортани, пищевода, магистральных сосудов и органов грудной клетки не выявлено. Направлена в ГКБ им. С.П. Боткина для оперативного лечения.

За 2,5 часа до операции больная выпила препарат «Аласенс®» из расчета 30 мг/кг массы тела, разведенного в 50 мл воды. Под эндотрахеальным наркозом с положением больной на спине выполнен оригинальный уменьшенный разрез кожи длиной 10 см, начинающийся на точке расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка, проходящий вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и затем плавно изгибающийся на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, переходя параллельно кожным складкам в горизонтальную часть и заканчивающийся на точке расположенной на расстоянии 3 см от яремной вырезки заходя за среднюю линию шеи на 1 см. Послойно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи на всем протяжении разреза. Затем кожа вместе с поверхностной фасцией и платизмой отсепарована на протяжении. Границы отсепарованного кожно-жирового-платизмального лоскута - ключица, яремная вырезка грудины, ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны и ее медиальная поверхность, нижний край нижней челюсти до сосцевидного отростка и передний край трапециевидной мышцы. Далее грудино-ключично-сосцевидная, грудино-щитовидные, грудино-подъязычные мышцы, выделены из фасциальных футляров и мобилизованы максимально на протяжении для обеспечения достаточной подвижности. Затем обнажена ЩЖ, ее мобилизация начата с непораженной правой доли. Для избежания преждевременного контакта с опухолью и распространения микрометастазов, удаляемая доля без прошивания поднята 2 зажимами «Элиса». Выделение доли начато экстрафасциально после перевязывания и последующего пересечения вен, артерии (их веточек) и лимфатических сосудов ЩЖ. Сначала был мобилизован верхний полюс, для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва все сосудистые элементы после их идентификации на глаз были перевязаны или коагулированы и затем пересечены у тиреоидной капсулы с обнажением переднебоковой поверхности гортани. При этом выявлена пирамидальная доля, которая была выделена и полноценно удалена. Затем по аналогичной методике мобилизован нижний полюс правой доли щитовидной железы. С учетом топографо-анатомических особенностей, с применением «стресс-теста» и методики фотодинамической навигации визуализирована и сохранена нижняя околощитовидная железа с питающим ее сосудом. В последующем произведена мобилизация заднебоковой поверхности доли, сосуды щитовидной железы пересечены после перевязки в зоне непосредственного «вхождения» в ткань, при этом с помощью фотодинамической навигации найдена и сохранена верхняя околощитовидная железа и ее питающая артерия. Также на этом этапе произведена пальпация паратрахеальной области, обнаружен подвижный тяж - возвратный гортанный нерв, произведена его препаровка с использованием микрохирургического зажима и пинцета в зоне связки Берри (на 0,5 см ниже самой связки). В дальнейшем возвратный нерв выделен и прослежен на протяжении вверх до входа в гортань и вниз до 5-6 кольца трахеи. Аналогичным образом удалена пораженная левая доля щитовидной железы. После визуализации и сохранения околощитовидных желез, возвратных и верхних гортанных нервов, без риска их повреждения выполнена центральная лимфодиссекция. Затем удалены наружная яремная вена, лимфоузлы II-V зон шеи. При этом отсепарованный кожно-жировой-платизмальный лоскут и мобилизированные на протяжении мышцы шеи позволили адекватно выполнить ревизию и лимфодиссекцию, а прецизионная техника и современный хирургический инструментарий позволили сохранить сонную артерию, внутреннюю яремную вену, добавочный нерв, плечевое сплетение и поверхностные ветви шейного сплетения. Валик из-под шеи удален. В ложе правой и левой доли щитовидной железы и в области бокового треугольника шеи установлены 3 микроирригатора на активную аспирацию. Мобилизованные грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшиты в продольном направлении для прикрытия трахеи. Для закрытия сосудисто-нервного пучка сшиты медиальные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с латеральными краями грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц. Рана ушита послойно. Наложены внутрикожные швы с тщательным сопоставлением краев с использованием кожного клея. Все приспособления для дренирования удалены на 3 сутки после операции. Кожный шов снят на пятые сутки.

При гистологическом исследовании: папиллярный рак ЩЖ без признаков прорастания капсулы железы. В клетчатке центральной зоны обнаружено 8 лимфатических узлов с метастазами карциномы, в яремной клетчатке и клетчатки бокового треугольника шеи обнаружено 28 лимфатических узлах, из них 6 с метастазами папиллярной карциномы.

При контрольном осмотре через 2 месяца деформации шеи и западения тканей не выявлено, движения головы в полном объеме, рана зажила первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом, уровень кальция крови в норме, нарушения фонации и дыхания не выявлены. При обследовании через 5 лет, признаков рецидива опухолевого процесса не выявлено.

1. Способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи, заключающийся в экстрафасциальном удалении щитовидной железы и клетчатки шеи с лимфатическими узлами под эндотрахеальным наркозом с соблюдением определенной этапности вмешательства, отличающийся тем, что для хирургического доступа применяют уменьшенный разрез длиной 10-11 см, начинающийся с точки, расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка, проходящий вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, плавно переходящий в горизонтальную часть параллельно кожным складкам и заканчивающийся на точке, расположенной на расстоянии 3 см от яремной вырезки, заходя за среднюю линию шеи на 1 см, с отсепаровыванием подкожной мышцы вместе с кожно-жировым лоскутом, затем выделяют и мобилизуют на протяжении грудино-щитовидные и грудино-подъязычные, грудино-ключично-сосцевидную и лопаточно-подъязычную мышцы, далее выполняют тиреоидэктомию по экстрафасциальной методике, при этом осуществляют полноценное удаление тиреоидной ткани, включая пирамидальную долю, также на этом этапе проводят профилактику повреждений верхних и возвратных гортанных нервов с использованием нейромиографии, для сохранения околощитовидных желез применяют «стресс-тест», заключающийся в периодическом легком простукивании кончиком хирургического инструмента по анатомическим структурам в операционном поле и по потемнению или появлению гиперемии с инъекцией сосудов идентифицируют околощитовидные железы от долек жировой клетчатки и лимфатических узлов, после тиреоидэктомии, визуализации и сохранения околощитовидных желез и возвратных гортанных нервов выполняют центральную лимфодиссекцию, затем удаляют клетчатку и лимфатические узлы II-V зон шеи с сохранением магистральных сосудов шеи, плечевого сплетения, поверхностных ветвей шейного сплетения, добавочного и подъязычного нервов, в конце операции грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивают в продольном направлении для прикрытия трахеи и ограничения последней от подкожной клетчатки, закрытие сосудисто-нервного пучка производят путем сшивания медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с латеральным краем грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц, рану ушивают послойно, накладывают внутрикожный шов, для дополнительного сопоставления краев раны применяют кожный клей.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что для проведения фотодинамической визуализации за 2,5 часа до операции пациенту вводят разведенный в 50 мл воды препарат «Аласенс®» из расчета 30 мг/кг массы тела, затем на операции проводят облучение тканей портативным источником поляризованного синего света «Биоспек®» с длиной волны 435-440 нм и с помощью очков с характеристиками 190-450 нм OD6+451-460 нм OD5 +73% VLT наблюдают флюоресценцию околощитовидных желез розовым цветом.