Способ шунтирования желудка

Изобретение относится к медицине, хирургии. Лапароскопически выполняют шунтирование желудка с формированием гастроэнтероанастомоза с маленьким желудком. Формируют маленький желудок в области кардиальной части со стороны малой кривизны линейным сшивающим аппаратом. Мобилизацию желудка со стороны большой кривизны выполняют от привратника до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки. Мобилизуют желудок со стороны его малой кривизны в проксимальном направлении до уровня формирования маленького желудка. Желудок пересекают в поперечном направлении, отступя проксимально от привратника примерно 2 см. Мобилизованную и пересеченную со всех сторон часть желудка удаляют из брюшной полости. Осуществляют реконструкцию тонкого кишечника. Способ шунтирования желудка обеспечивает профилактику развития осложнений бариатрической хирургии, за счет удаления части желудка. 2 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии, и может быть использовано при выполнении операции шунтирования желудка.

Ожирение является ведущим механизмом развития метаболического синдрома (МС) и одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения которых являются основной причиной инвалидизации и преждевременной смертности трудоспособного населения. Это представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему современного общества. Максимально эффективными в лечении данной патологии являются хирургические методы. Операция шунтирования желудка относится к стандартам хирургического лечения основных составляющих МС.

Известен способ шунтирования желудка из лапароскопического доступа (Mason Е.Е., Ito С. Gastric bypass for obesity // Surg. Clin North Amer. - 1967. - 47. - P. 1345-1352), в котором вскрывают печеночно-желудочную связку со стороны малой кривизны желудка, желудок пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата вначале в горизонтальном направлении, а затем в вертикальном, при этом линия вертикального аппаратного шва проходит через угол Гиса к левой ножке диафрагмы. Таким образом со стороны малой кривизны на ширину калибровочного зонда формируют маленький желудок. Оставшаяся часть желудка становится отключенной, по ней полностью исключается пассаж пищи, и в таком виде она остается на прежнем месте. Вторым этапом операции выполняют реконструкцию тонкого кишечника с формированием гастроэнтероанастомоза с маленьким желудком и межкишечного анастомоза.

К недостаткам способа относится то, что отключенная часть желудка остается в брюшной полости, к ней нет никакого доступа, и становится невозможным проведение каких-либо диагностических исследований при развитии патологических процессов и негативных влияний в ней как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. При этом секреторная активность в отключенной части желудка сохраняется в полном объеме, вырабатываемый секрет может приводить к развитию различной патологии в нем. Кроме этого уровень грелина - гормона голода, после операции остается высоким. Все это снижает эффективность операции.

Технический результат заявленного изобретения заключается в увеличении эффективности операции за счет исключения осложнений, связанных с отключенной частью желудка, а также уменьшения секреции грелина.

Заявленный технический результат достигается в способе шунтирования желудка, включающем лапароскопический доступ к желудку, формирование маленького желудка в области кардиальной части со стороны малой кривизны линейным сшивающим аппаратом, реконструкцию тонкого кишечника с формированием гастроэнтероанастомоза с маленьким желудком и межкишечного анастомоза, в котором осуществляют мобилизацию желудка со стороны большой кривизны от привратника до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки, желудок пересекают в поперечном направлении, отступя проксимально от привратника примерно 2 см, мобилизуют со стороны его малой кривизны в проксимальном направлении до уровня формирования маленького желудка, мобилизованную и пересеченную со всех сторон часть желудка удаляют из брюшной полости.

Собственный клинический опыт, основанный на анализе 137 случаев выполнения операции шунтирования желудка по прототипу, показал, что в 4 случаях имело место кровотечение, источником которого была линия аппаратного шва в отключенной части желудка, что потребовало повторной операции. В 12 случаях в послеоперационном периоде больные предъявляли жалобы, характерные для язвенной болезни, что потребовало назначения соответствующей терапии. В одном случае было кровотечение из язвы, сформировавшейся в области привратника отключенной части желудка, что потребовало повторной операции. Во всех этих случаях доступ с диагностической целью к отключенной части желудка, кроме оперативного, невозможен из-за технической особенности стандартной операции. В течение трехлетнего периода наблюдения снижение эффективности операции относительно основных составляющих метаболического синдрома отмечено у 34 (24,8%) оперированных.

Кроме этого у всех оперированных больных уровень гастроинтестинального гормона - грелина перед операцией составлял 712±1,04 пг/мл (норма и ниже нормы), а после операции увеличился и составил 1423±2,62 пг/мл. Такой эффект операции связан с тем, что грелин секретируется грелин-продуцируемой зоной желудка. Эта зона остается в отключенной части желудка и активно функционирует. Пассаж пищи по отключенной части желудка отсутствует, т.к. пища не поступает в отключенную часть желудка, не раздражает соответствующие рецепторы, располагаемые в ней. В ответ на это у больного увеличивается уровень грелина, что способствует сохранению чувства голода. В результате этого снижен или отсутствует порог насыщения, что стимулирует увеличение выработки гормона и тем самым снижается эффективность операции. Результаты исследования привели к разработке заявленного способа шунтирования желудка. Мобилизация желудка со стороны большой кривизны от привратника до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки, пересечение желудка в поперечном направлении со стороны малой кривизны, отступя проксимально от привратника примерно 2 см, и дальнейшая мобилизация со стороны малой кривизны в проксимальном направлении до уровня формирования маленького желудка, делают отключенную часть желудка мобилизованной и пересеченной со всех сторон. Это позволяет удалить отключенную часть желудка из брюшной полости и исключить осложнения, связанные с ней, а также уменьшить секрецию грелина.

На фиг. 1 представлена схема выполнения способа шунтирования желудка.

На фиг. 2 представлен окончательный вид операции шунтирования желудка.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

После лапароскопического доступа к желудку выполняют мобилизацию его вначале со стороны большой кривизны 1 от привратника 2 до угла Гиса 3, левой диафрагмальной ножки (фиг. 1). Со стороны малой кривизны 4, отступя от привратника примерно 2 см, желудок пересекают в поперечном направлении по линии 5. Далее мобилизацию желудка производят со стороны его малой кривизны 4 в проксимальном направлении и заканчивают приблизительно в 5 см от абдоминальной части 6 пищевода. Затем в области кардиальной части со стороны малой кривизны 4 формируют маленький желудок 7. Мобилизованную и пересеченную со всех сторон отключенную часть 8 желудка удаляют из брюшной полости (фиг. 1). Реконструкцию тонкого кишечника с формированием анастомозов выполняют по стандартной методике. На фиг 2 схематически представлен окончательный вид операции, где обозначены: алиментарная петля 9, билиопанкреатическая петля 10, общая петля 11.

Способ иллюстрируется клиническим примером.

Больная Р., 46 лет, поступила в клинику по поводу метаболического синдрома: морбидное ожирение, артериальная гипертензия 2, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа для оперативного лечения. Больной выполнена операция по заявленному способу.

Из лапароскопического доступа выполнены мобилизация желудка со стороны большой кривизны от привратника до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки; пересечение желудка со стороны малой кривизны на 2 см проксимальнее привратника; мобилизация желудка со стороны малой кривизны в проксимальном направлении, не доходя 5 см до абдоминальной части пищевода; формирование маленького желудка. Мобилизованную и пересеченную со всех сторон отключенную часть желудка удалили из брюшной полости. Наложены гастроэнтероанастомоз с маленьким желудком и межкишечный анастомоз.

Начиная с первого месяца после операции показатели крови, АД нормализовались. Уровень грелина до операции составлял 712 пг/мл, после операции остался в пределах нормы - 730 пг/мл. Через полгода после операции консервативная терапия отменена. Масса тела к году пришла к нормальным показателям, признаки метаболического синдрома нивелированы, стойкая ремиссия. На протяжении 3-х лет наблюдений состояние больной хорошее и стабильное.

По заявленному способу было проведено шунтирование желудка у 116 пациентов.

Эффективность заявленного способа оценивали по результатам лабораторных исследований (рутинные методы обследования, принятые для пациентов, подлежащих хирургическому лечению), клинической картине, результатам инструментальных методов исследования. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 3 лет.

За весь период наблюдений осложнений не было у всех 116 (100%) пациентов. Уровень грелина находился в пределах нормальных значений: до операции составлял 712±1,04 пг/мл, после операции остался в пределах нормы 730±0,8 пг/мл. Снижение эффективности операции относительно всех составляющих метаболического синдрома было отмечено только у 9 (7,75%) оперированных, что в 3 раза меньше по сравнению с прототипом.

Заявленный способ шунтирования желудка является патогенетически обоснованным, обеспечивает повышение эффективности операции, профилактику развития негативных эффектов и осложнений, связанных с отключенной частью желудка.

Способ шунтирования желудка, включающий лапароскопический доступ к желудку, формирование маленького желудка в области кардиальной части со стороны малой кривизны линейным сшивающим аппаратом, реконструкцию тонкого кишечника с формированием гастроэнтероанастомоза с маленьким желудком и межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что осуществляют мобилизацию желудка со стороны большой кривизны от привратника до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки, желудок пересекают в поперечном направлении, отступя проксимально от привратника примерно 2 см, мобилизуют со стороны его малой кривизны в проксимальном направлении до уровня формирования маленького желудка, мобилизованную и пересеченную со всех сторон часть желудка удаляют из брюшной полости.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, при хирургическом лечении как застарелых, так и свежих разрывов ахиллова сухожилия. Для армирования используют порцию продольно расщепленного сухожилия длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании, которое проводят вдоль ахиллова сухожилия, затем через сквозной канал, сформированный в толще его проксимального конца на расстоянии 3-5 см от шва ахиллова сухожилия.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и онкологии. Выполняют экстрафасциальное удаление щитовидной железы и клетчатки шеи с лимфатическими узлами под эндотрахеальным наркозом с соблюдением определенной этапности вмешательства.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической стоматологии, и предназначено для использования при пластике альвеолярного отростка нижней челюсти перед выполнением дентальной имплантации.
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Рассекают заднюю стенку извитости позвоночной артерии.
Изобретение относится к медицине, хирургии, диагностике и касается прогнозирования заживления ран при любых хирургических операциях, сопровождающихся разрезом и натяжением краев раны при ее ушивании.

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии и офтальмологии, и может быть использовано для сохранения проходимости слезоотводящих путей после расширенных операций по удалению опухолей полости носа и придаточных пазух.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в офтальмологии. Иссекают слизистую оболочку твердого неба, скелетируют небный отросток, формируют костный канал от альвеолярного отростка верхней челюсти до дна верхнечелюстного синуса с его перфорацией.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть применимо для хирургического лечения перфорации перегородки носа. Способ осуществляют с использованием лоскута мукоперихондрия с одной стороны и использования лоскута слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки с медиальным основанием с другой стороны, для чего под эндоскопическим контролем поднадкостнично и поднахрящнично выделяют скелет перегородки носа, деэпителизируют края перфорации, искривленные хрящевые фрагменты частично резецируют, мобилизуют и установливают по средней линии, выделяют лоскут слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки на питающей ножке с медиальным основанием слева, формируют тоннель в области передней носовой ости, лоскут проводят между расслоенных мукоперихондриальных краев перфорации с левой стороны, расправляют и под эндоскопическим контролем ушивают слева, справа перфорация после перемещения местных тканей ушита, к перегородке носа фиксированы силиконовые шины.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Наложение гемостатического шва начинают в области угла раны со стороны наружной поверхности.
Изобретение относится к медицине, хирургии. При удалении лимфоузлов с задней и передней поверхностей шеи, затылочных лимфатических узлов разрез кожи производят по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между раковиной и сосцевидным отростком до затылочной порции трапециевидной мышцы.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Отсепаровывают меатотимпальный лоскут. Формируют аутофасциальный трансплантат из фасции височной мышцы. Аутохрящевую полупластину толщиной 0,4-0,5 мм забирают из области между завитком и противозавитком или из треугольной ямки ушной раковины, соответствующую площади барабанной перепонки. В хрящевом трансплантате формируют вырезку для его стабилизации на рукоятке молоточка и отверстие под шунт, в которое он устанавливается и фиксируют. Аутохрящевую полупластину укладывают вырезкой на рукоятку молотка надхрящницей наружу так, чтобы шунт находился в передненижнем ее квадранте. Между аутохрящевой полупластиной и остатками барабанной перепонки укладывают аутофасциальный трасплантат, не перекрывая шунта. Меатотимпальный лоскут возвращают на прежнее место. Способ обеспечивает жесткую фиксацию тимпанального шунта за счет установки его в хрящевую полупластину, уложенную на рукоятку молотка и сохраняющую глубину барабанной полости, а также позволяет сохранять вогнутость тимпанальной мембраны за счет укладки аутохрящевой полупластины надхрящницей наружу. 1 ил., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. При хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита в поздней стадии выполняют срединную лапаротомию. Ликвидируют источник перитонита. Санируют и дренируют брюшную полость. Вдоль краев лапаротомной раны укладывают две неперфорированные полипропиленовые трубки диаметром 10-12 мм. Трубки выводят через углы раны и фиксируют швами. На рану накладывают кожные швы через 2,5-3 см. Трубки оставляют на 2-3 недели. Способ позволяет сократить послеоперационные осложнения, восстановить перистальтику кишечника за счет сокращения риска нарушения микроциркуляции кишечной стенки, дренирования брюшной полости. 2 ил., 3 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопии, и может быть использовано для эндоскопического гемостаза при активном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Способ включает интравазальное введение микропены этоксисклерола в просвет вены пищевода. Готовят микропену смешивая 3% этоксисклерол с воздухом в соотношении 1:6 или 1% этоксисклерол в соотношении с воздухом 2:6. Полученные 7-8 мл микропены этоксисклерола через инъектор вводят в просвет кровоточащей вены пищевода или желудка на 1,5 см проксимальнее источника кровотечения. При необходимости делают повторные инъекции в другие расширенные вены, дополнительно паравазально подслизисто вводят по 2 мл 1% раствора перекиси водорода на уровне кардии с каждой стороны вены. Контроль гемостаза производят через 8-12 часов, при необходимости процедуру повторяют через 6 суток, 1, 3, 6 месяцев. Способ позволяет эффективно останавливать кровотечения из варикозно расширенных вен с одновременной склеротерапией, обеспечивает профилактику кровотечений, прост в использовании и безопасен. 6 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при устранении синдрома обструктивного апноэ во сне. Предварительно проводят компрессионно-дистракционный остеогенез путем разреза по переходной складке слизистой оболочки полости рта от ретромолярной области до второго премоляра нижней челюсти. Затем скелетируют ветвь и/или тело нижней челюсти. Делают распил наружного кортикального слоя, а по переднему и заднему краю ветви нижней челюсти распиливают наружную и внутреннюю кортикальные пластинки. Устанавливают внутриротовой накостный компрессионно-дистракционный аппарат, который фиксируют минивинтами, проходящими через два кортикальных слоя, с последующим надламыванием внутренней кортикальной пластинки, компрессией костных фрагментов и дистракцией нижней челюсти. После окончания периода ретенции, проводят двустороннюю сагиттальную плоскостную остеотомию нижней челюсти с удалением компрессионно-дистракционных аппаратов и остеотомию верхней челюсти с последующим выдвижением ее вперед с дальнейшей фиксацией верхней и нижней челюстей в ортогнатическом положении. Затем путем трапециевидной остеотомии нижней челюсти с выдвижением подбородка вперед проводят аугментационную гениопластику. Способ позволяет увеличить недостающий объем костной ткани в области тела и ветви нижней челюсти, а также снизить, за счет постепенного растяжения нижнеальвеолярного нерва с целью создания условий для последующей ортогнатической операции, травматичность способа. 1 пр.

Группа изобретений относится к медицине, хирургии. Определяют показания к миниинвазивному лечению у больных хроническим геморроем III-IV стадии. Определяют размер геморроидального узла, ширину его основания и наличие границы между наружным и внутренним узлами. При ширине основания внутреннего узла менее 4 см и наличии границ между наружным и внутренним узлами проводят миниинвазивное лечение. Лечение включает в себя перевязку пульсирующей терминальной ветви верхней прямокишечной артерии. После чего в ножки трех внутренних геморроидальных узлов вводят по 0,3 мл препарата из группы детергентов для их склерозирования. Способ позволяет уменьшить риск раннего и позднего послеоперационных кровотечений, сократить рецидивы заболевания. 2 н.п. ф-лы, 1 пр.

Изобретение относится к медицине, к области сосудистой хирургии, и может применяться для формирования проксимального анастомоза при выполнении инфраингвинальной шунтирующей операции реверсированной аутовеной, или по методике «in situ». Сущность способа оперативного доступа для формирования проксимального анастомоза аутовенозного шунта с глубокой артерией бедра, при инфраингвинальных артериальных реконструкциях, включает выполнение доступа по Червякову. Мобилизованный проксимальный сегмент большой подкожной вены пережимают сосудистым зажимом и отводят из раны вверх, или в сторону. Вдоль ложа большой подкожной вены рассекают глубокий листок широкой фасции бедра. Длинную приводящую мышцу бедра отводят медиально, поверхностную бедренную артерию и вену - латерально. Обнажают бифуркацию общей бедренной вены и венозный угол, образованный глубокой и поверхностной бедренной веной, и ее бифуркацией. Выделяют проксимальный и средний сегменты глубокой артерии бедра, расположенные между венами, мобилизуют глубокую артерию бедра, подводят большую подкожную вену к артерии и выполняют формирование проксимального анастомоза по типу «конец в бок». 3 ил.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к рукоятке управления медицинским устройством, в частности к рукоятке управления с механизмами, управляющими несколькими вытяжными проволоками при манипуляциях разными функциями медицинского устройства по отдельности, и к катетеру, управляемому такой рукояткой. Рукоятка управления медицинским устройством с удлиненным корпусом, дистальным узлом, располагающимся дистально по отношению к удлиненному корпусу и имеющим регулируемую конфигурацию. При этом медицинское устройство содержит вытяжной элемент, проходящий через удлиненный корпус и дистальный узел. Рукоятка управления включает: корпус и узел исполнительного механизма. Корпус имеет внешнюю поверхность со сформированным на ней желобком. Узел исполнительного механизма содержит: дисковый регулятор, вращаемый пользователем; катушку со стволом, вставляющимся в сквозное отверстие корпуса; стопорную шайбу, установленную на стволе; по меньшей мере одну шайбу для создания трения, расположенную на стволе; и крепежный элемент, расположенный на стволе и предназначенный для создания сжимающей силы, действующей на шайбу, создающую трение. Катушка имеет барабан, на который наматывается вытяжной элемент. Стопорная шайба вращательно соединена с дисковым регулятором для передачи вращательного движения от дискового регулятора на ствол. Стопорная шайба имеет выступ, движущийся в желобке для направления движения стопорной шайбы. Катетер содержит: удлиненный корпус; дистальный узел с регулируемой конфигурацией; вытяжной элемент, проходящий через удлиненный корпус и дистальный узел; и упомянутую ранее рукоятку управления. Изобретения позволяют контролировать более точное положение и направление катетера. 2 н. и 18 з.п. ф-лы, 20 ил.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Устанавливают внутренний дренаж у пациентов с забрюшинной лимфаденопатией после аллотрансплантации почки. Предварительно, с упором в ткань брюшины, устанавливают дренаж с петлей на конце. При необходимости, через лапароскопический прокол брюшины частично вытягивают трубку в брюшную полость и фиксируют к брюшине клипсами за лигатурную петлю. Способ обеспечивает в трансплантологических операциях малотравматичную профилактику лимфоцеле, гемодинамических и уродинамических нарушений в трансплантате, сокращение продолжительности стационарного лечения за счет предустановленного дренажа с возможностью фиксации. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Культю бронха формируют путем подхватывания адвентиции и мышечного слоя стенки пищевода атравматической иглой. Накладывают узловые швы. Вкол и выкол осуществляют на стенке пищевода на расстоянии 0,5 см. Затем вкол в мембранозной части бронха и выкол в его хрящевой части, отступив 0,3 см от места их соединения. Лигатуру не завязывают. Последующие швы накладывают аналогично, на расстоянии 0,3 см. Затем узлы затягивают, начиная с лигатуры, которая расположена ближе к середине поперечного сечения культи бронха. Культю погружают в жидкость и подают в нее воздушное давление для проверки герметичности. Способ обеспечивает снижение частоты несостоятельности культи бронха, за счет пластической изоляции линии шва стенкой пищевода. 3 пр., 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области. Определяют необходимые размеры и форму трансплантата, формируют комбинированный кожно-мышечно-костный лоскут, состоящий из двух фрагментов на единой сосудистой ножке - торокодорсальные артерия и вена, включающий в себя: фрагмент широчайшей мышцы спины с кожной площадкой и фрагмент лестничной мышцы с кожной площадкой и фрагментом ребра. Сосудистую ножку сформированного лоскута клипируют и пересекают, лоскут переносят в зону дефекта орбито-оро-фациальной зоны, кожно-мышечной порцией лоскута восстанавливают целостность твердого неба, кожно-мышечно-костной порцией лоскута восстанавливают альвеолярный отросток верхней челюсти и покровные ткани лица, сосудистую ножку лоскута проводят в подкожном тоннеле щеки. Формируют сосудистые анастомозы между торокодорсальной веной и наружной яремной веной шеи по типу "конец в конец" и торокодорсальной артерией лоскута и наружной сонной артерией по типу "конец в конец". Донорскую рану на грудной стенке ушивают. Производят моделирование титанового сетчатого трансплантата нижней стенки орбиты, имплантат устанавливают в позицию нижней стенки орбиты, фиксируют к носовой кости и латеральной стенке орбиты титановыми мини-шурупами. Формируют свободный кортикальный костный аутотрансплантат из теменной кости, один фрагмент располагают над титановым трансплантатом и восстанавливают нижнюю стенку орбиты, второй - под титановый трансплантат и восстанавливают переднюю верхнюю стенку гайморовой пазухи. Из жировой порции аутотрансплантированного кожно-мышечно-костного лоскута формируют жировой лоскут, который перемещают в зону сетчатого импланта. Способ позволяет устранить сложный сквозной дефект челюстно-лицевой области с одномоментным устранением дефекта полости рта, верхней челюсти, покровных тканей лица и нижней стенки орбиты. 9 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Лапароскопически выполняют шунтирование желудка с формированием гастроэнтероанастомоза с маленьким желудком. Формируют маленький желудок в области кардиальной части со стороны малой кривизны линейным сшивающим аппаратом. Мобилизацию желудка со стороны большой кривизны выполняют от привратника до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки. Мобилизуют желудок со стороны его малой кривизны в проксимальном направлении до уровня формирования маленького желудка. Желудок пересекают в поперечном направлении, отступя проксимально от привратника примерно 2 см. Мобилизованную и пересеченную со всех сторон часть желудка удаляют из брюшной полости. Осуществляют реконструкцию тонкого кишечника. Способ шунтирования желудка обеспечивает профилактику развития осложнений бариатрической хирургии, за счет удаления части желудка. 2 ил., 1 пр.

Наверх