Способ бимаммарного шунтирования коронарных артерий


 


Владельцы патента RU 2619510:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют левостороннюю торакотомию на работающем сердце и выделяют левую внутреннюю грудную артерию, правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА) выделяют через I-III межреберье справа внеплеврально, формируют анастомоз между ПВГА и трансплантатом для удлинения ПВГА, формируют туннель за грудиной, соединяющий рану в Ι-IIΙ межреберье с торакотомной раной, через который проводят ПВГА, удлиненную трансплантатом, в левую плевральную полость к зоне дистального анастомоза. Способ позволяет исключить осложнения, связанные с доступом через срединную стернотомию. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении операции бимаммарного шунтирования коронарных артерий.

Известен способ бимаммарного коронарного шунтирования через срединную стернотомию (Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. 1977. Ленинград: Медицина.- с 199. (360 с)). После рассечения грудины выделяют левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) и правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА) и формируют дистальные анастомозы с пораженными коронарными артериями, при необходимости удлиняя ПВГА участком аутоартерии или аутовены.

Недостатком прототипа является разрез грудины, что ведет в ряде случаев к повышенной кровопотере, нестабильности грудины после операции, к ее воспалению (остеомиелит). У больных с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением подобные осложнения возникают значительно чаще.

Технический результат заявленного изобретения заключается в устранении осложнений, связанных с доступом через срединную стернотомию.

Заявленный технический результат достигается в способе бимаммарного шунтирования коронарных артерий, включающем выделение ПВГА и ЛВГА, в котором выполняют левостороннюю торакотомию на работающем сердце и выделяют ЛВГА, ПВГА выделяют через I-III межреберье справа внеплеврально, формируют анастомоз между ПВГА и трансплантатом для удлинения ПВГА, формируют туннель за грудиной, соединяющий рану в I-III межреберье с торакотомной раной, через который проводят ПВГА, удлиненную трансплантатом, в левую плевральную полость к зоне дистального анастомоза.

Использование доступа через левостороннюю торакотомию устраняет недостатки срединной стернотомии, однако при использовании этого доступа, как правило, выполняют только один анастомоз, так как донорский сосуд один - ЛВГА. Выделение ПВГА в I-III межреберье справа с использованием внеплеврального доступа позволяет выделить эту артерию и сформировать анастомоз между ней и трансплантатом аутовены с ноги или аутоартерии (лучевой артерии), который проводят за грудиной в сформированном туннеле в левую плевральную полость. Это позволяет после вскрытия перикарда со стороны левой торакотомии по IV-V межреберью сформировать анастомозы имеющихся двух донорских сосудов с ветвями левой коронарной артерии: с передней межжелудочковой артерией, диагональной артерией, одной из ветвей огибающей артерии или дистальной частью правой коронарной артерии. При необходимости шунтирования трех коронарных артерий ПВГА, как донорский сосуд, может быть использована и для двух коронарных шунтов. При этом первый проксимальный анастомоз от ПВГА формируют на уровне II межреберья. ПВГА, выделенная на уровне I межреберья, имеет больший диаметр - до 3-4 мм, что позволяет создать дополнительный проксимальный анастомоз еще для одного отдельного коронарного шунта. При необходимости шунтирования трех коронарных артерий и недостаточной длине аутовен для двух отдельных шунтов возможно применение методики секвенциального шунтирования (последовательного шунтирования с анастомозами бок-в-бок) или формирования шунта к дополнительной коронарной артерии У-образно от предыдущего шунта.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Операцию начинают с левосторонней передней торакотомии в V-IV межреберье в зависимости от высоты стояния диафрагмы и соответственно уровня расположения сердца в грудной клетке. Выделяют ЛВГА от 6-го ребра вверх до 2-го ребра. Вскрывают перикард. Как правило, передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) располагается в центре операционной раны. Ее фиксируют с помощью стабилизатора миокарда, под нее проводят резиновые нити-держалки для прекращения кровотока в момент формирования анастомоза. Артерию вскрывают дистальнее стенозирующей (окклюзирующей) атеросклеротической бляшки на протяжении 4-6 мм. Формируют анастомоз между ЛВГА и этой артерией по типу конец-в-бок. Запускают кровоток по ЛВГА и анастомозу. Разрезом в I-III межреберье справа длиной 4-6 см в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки выделяют ПВГА в межреберном промежутке, не проникая в плевральную полость. Артерию пересекают как можно дистальнее, выводят в межреберный промежуток. Формируют анастомоз между заранее выделенной с ноги аутовеной или лучевой артерией и ПВГА по типу конец-в-конец, получая таким образом композитный шунт. Формирование туннеля из раны справа от грудины до раны левостронней тороакотомии и полости перикарда выполняют с двух сторон, проходя зажимами позади грудины в загрудинной жировой клетчатке тупым путем. Через этот туннель (его длина 5-8 см) выводят дистальный конец композитного шунта в рану со вскрытым перикардом. Для формирования второго дистального анастомоза сердце ротируют таким образом, чтобы целевая артерия - диагональная, промежуточная, краевая или собственно огибающая артерия располагалась в ране перед оперирующим хирургом. Для фиксации этого положения сердца подтягивают нить-держалку, наложенную на перикард вблизи его левого ушка перед ротацией сердца. В зоне предполагаемого анастомоза фиксируют артерию стабилизатором миокарда, под нее проводят резиновые нити-держалки для прекращения кровотока в момент формирования анастомоза. Артерию вскрывают дистальнее стенозирующей (окклюзирующей) атеросклеротической бляшки на протяжении 4-6 мм. Формируют анастомоз между дистальным концом композитного шунта и этой артерией по типу конец-в-бок. Запускают кровоток по ПВГА-композитному шунту и анастомозу.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Пациент К., 12.10.2015. Операция. Бимаммарное коронарное шунтирование ветвей левой коронарной артерии: ЛВГА - передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ), ПВГА + аутовена - диагональная ветвь (ДВ) на работающем сердце из левосторонней торакотомии.

Под комбинированным наркозом разрезом на левой голени выделена подкожная вена и подготовлена в качестве шунта. Одновременно выполнена левосторонняя торакотомия 18 см по IV межреберью с пересечением хрящей 4 и 5 ребер около грудины. В плевральной полости множественные плевральные сращения. Выделена ЛВГА от 5 ребра до II межреберья. Вскрыт перикард. Сердце не увеличено. На работающем сердце выделена ПМЖВ на границе средней и дистальной трети, вскрыта между резиновыми обтяжками (Ethiloop). Нитью 7/0 Prolene сформирован дистальный анастомоз между ЛВГА (2,5 мм) и ПМЖВ (2 мм) с применением стабилизатора миокарда. Запущен кровоток по шунту.

Одновременно с торакотомией горизонтальным разрезом в III межреберье справа внеплеврально выделена ПВГА. ПВГА (2,5 мм) вскрыта, сформирован анастомоз между аутовеной и ПВГА по типу конец-в-конец нитью 7/0. Через заранее сформированный туннель позади грудины дистальный конец аутовенозного шунта проведен в полость перикарда, проведен под ЛВГА на боковую поверхность сердца. При ревизии этой зоны сердца наиболее выраженной и не имеющей дистального атеросклероза оказалась ДВ (2 мм). В остальных ветвях - ПМЖВ, огибающей ветви (ОВ) и правой коронарной артерии (ПКА), имелся дистальный атеросклероз. СДВ сформирован дистальный анастомоз шунта (ПВГА-аутовена) нитью 7/0.

Prolene с применением стабилизатора миокарда. Запущен кровоток по шунту. Гемостаз. Шунт из аутовены фиксирован на эпикарде для профилактики перегибов. К правому желудочку подшит электрод для ЭКС. Дренирование левой плевральной полости в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Послойный шов ран. В рану в III межреберье справа дополнительно введен трубчатый дренаж. Наклейка.

Через 10 дней выполнена мультиспиральная компьютерная томография в сосудистом режиме. Подтверждена удовлетворительная работа обоих шунтов: ЛВГА - ПМЖВ, ПВГА + аутовена - ДВ. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

2. Больная 3., 1956 г.р., 04.12.2015 выполнена операция: Бимаммарное коронарное шунтирование ветвей левой коронарной артерии: ЛВГА - ПМЖВ, ПВГА + аутовена - ОВ на работающем сердце из левосторонней торакотомии. ЛВГА выделена через левостроннюю торакотомию в V межреберье. После вскрытия перикарда обнаружена ПМЖВ. Она фиксирована стабилизатором миокарда, вскрыта между резиновыми держалками Ethiloop. Сформирован анастомоз ЛВГА и ПМЖВ нитью 7/0. ПВГА выделена во II межреберье справа внеплеврально. Она анастомозирована с аутовеной конец-в-конец и проведена через сформированный туннель за грудиной в левую плевральную полость и далее в полость перикарда. В перикардиальной полости наложен глубокий шов на перикард по задней поверхности. При его подтягивании сердце ротировано таким образом, что наиболее крупная ветвь ОВ - вторая маргинальная артерия стала доступной для манипуляций. Эта часть артерии фиксирована стабилизатором миокарда, вскрыта между резиновыми держалками Ethiloop. В этом месте ее диаметр около 2 мм, сформирован анастомоз между аутовеной и второй маргинальной артерией - наиболее выраженной ветвью ОВ, расположенной на задне-диафрагмальной поверхности сердца.

При ультразвуковом сканировании через 8 дней подтверждена работа обоих шунтов: ЛВГА - ПМЖВ, ПВГА + аутовена - ОВ. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Использование заявленного способа позволяет исключить осложнения, связанные с доступом через срединную стернотомию.

Способ бимаммарного шунтирования коронарных артерий, включающий выделение правой и левой внутренних грудных артерий, отличающийся тем, что выполняют левостороннюю торакотомию на работающем сердце и выделяют левую внутреннюю грудную артерию, правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА) выделяют через I-III межреберье справа внеплеврально, формируют анастомоз между ПВГА и трансплантатом для удлинения ПВГА, формируют туннель за грудиной, соединяющий рану в I-III межреберье с торакотомной раной, через который проводят ПВГА, удлиненную трансплантатом, в левую плевральную полость к зоне дистального анастомоза.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к нейрохирургии и может быть применимо для лечения мальформации Киари. Заднюю атланто-окципитальную мембрану на уровне максимального сужения затылочно-шейной воронки прошивают и перевязывают лигатурами на расстоянии 5 мм латеральнее от средней линии с обеих сторон, рассекают между лигатурами до уровня наружного листка твердой мозговой оболочки, лигатуры фиксируют к краям трепанационного окна с двух сторон в натяжении.

Изобретение относится к медицине, клеточной трансплантологии, гепатологии. Проводят имплантацию в паренхиму печени клеточно-инженерной конструкции (КИК) с последующим назначением антикоагулянтов и антиагрегантов в профилактической дозе.
Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и касается профилактики и снятия спазма внутренней грудной артерии или лучевой артерии при подготовке к использованию в качестве шунта при проведении аортокоронарного шунтирования.

Группа изобретений относится к офтальмологическому микрохирургическому инструменту, в частности, включает зонд для витрэктомии (варианты) и способ ограничения размера канала режущего инструмента зонда для витрэктомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и комбустиологии. Выполняют забор аутотрансплантата, иссечение некротических тканей и аутопластику.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют модель патологического дефекта и забор кожного трансплантата.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Уменьшают объем желудка, формируя манжеты из его стенок.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии вентральных грыж. После иссечения послеоперационного рубца, выделения грыжевого мешка и апоневроза проводят одновременное рассечение переднего и заднего листков апоневроза до брюшины полулунными разрезами, отступя 2-2,5 см от грыжевых ворот.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Доступ к осложненной язве двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу выполняют путем дуоденотомии передней стенки.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют полный венозный обход правых отделов сердца и комбинированную аннуловальвулопластику общего атриовентрикулярного клапана.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии. Производят разрез по подошвенной поверхности стопы с помощью режущего инструмента и выполняют доступ от 0,3 до 0,5 см на 1,5-2,0 см на середине продольной линии площадки жировой клетчатки пяточной области и 0,5 см от средней линии оси стопы перпендикулярно фасции. Рассекают кожу и фасцию перпендикулярно оси стопы и самого апоневроза. Затем под острым углом к подошве в указанный доступ вводят режущий инструмент, выполненный в виде разъемно соединенной с рукояткой пластиной со средством крепления к рукоятке с одного торца и с оголовком - с другого торца. Оголовок выполнен с тремя выполненными в виде двухстороннего лезвия режущими кромками, первая из которых - продольно-угловая - ориентирована наружу и состоит из части нижнего ребра пластины и заднего среза, наклоненного к ребру под углом β=125-130°, и с плавным переходом во вторую режущую кромку, направленную под углом α=35-45° к верхнему ребру пластины в сторону ее второго торца. Вторая режущая кромка образует боковой срез, который плавно переходит в третью режущую кромку - торцевой срез, выполненный в виде окаймления торца пластины, которое может быть продолжено по верхнему ребру. Длина оголовка L1≤3,5Н пластины, а габаритная ширина оголовка Hg≤1,7 ширины пластины. Режущий инструмент вводят под углом δ=55-60° к плоскости стопы. Далее рассекают фасцию поступательными движениями изнутри наружу от медиального края апоневроза к латеральному вглубь и по ходу режущего инструмента и обратно режущими движениями. Затем рассекают пропущенные участки, пальпируют фасцию в натянутом состоянии и рассекают оставшиеся глубокие порции апоневроза, обрабатывают фрезой и рашпилем костный детрит и удаляют его, а рану зашивают. Способ повышает эффективность операции путем минимизации риска послеоперационных осложнений за счет исключения пропусков рассечения поврежденных волокон фасции. 1 з.п. ф-лы, 14 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Продольно вскрывают тибиоперонеальный ствол на всем протяжении от устья переднебольшеберцовой артерии до устья заднебольшеберцовой аретрии. Проводят ревизию внутренних стенок тибиоперонеального ствола и устий переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий с визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока. Проводят открытую тромбэктомию или эндартерэктомию из тибиоперонеального ствола. Формирование дистального анастомоза между аутовеной, приготовленной для бедренно-подколенного шунтирования и длинным артериотомическим отверстием в тибиоперонеальном стволе выполняют с предварительным рассечением аутовены вдоль, по стороне, обращенной к анастомозу, на длину, необходимую для полного закрытия артериотомического отверстия. При этом «пятку» анастомоза формируют в проксимальной части артериотомического отверстия напротив устья передней большеберцовой артерии. Анастомоз с пластикой артериотомического отверстия накладывают по типу «конец в бок». Способ позволяет провести магистральный кровоток непосредственно в артерии голени, восстановить кровоток по нескольким артериям на голени, а также на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы за счет наличия необходимого количества путей оттока, в связи с чем не возникает повышенного периферического сопротивления. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.
Изобретение может быть применимо для коррекции пролежней у спинальных больных. Отступя на 9-11 мм от противоположных краев пролежня, вводят в мягкие ткани по противоположным сторонам пролежня две спицы на глубину 0,5-0,8 мм. Фиксируют свободные наружные концы спиц. Многократно с интервалом три дня сближают спицы с шагом 0,3-0,5 см вплоть до сопоставления краев раны с последующим ушиванием. Способ позволяет упростить лечение, увеличить эксплуатационную надёжность. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют полный венозный обход правых отделов сердца и комбинированную аннуло-вальвулопластику общего атриовентрикулярного клапана. Сначала ушивают компонент клапана с наибольшей степенью регургитации, а затем закрывают его синтетической заплатой. Заплату сначала фиксируют непрерывным швом к мостовидным створкам клапана на уровне проекции гребня межжелудочковой перегородки, а затем подшивают по периметру к фиброзному кольцу ушитого компонента клапана. Выполняют фиксацию синтетического полукольца непрерывным швом к фиброзному кольцу оставшегося компонента клапана, обеспечивая сосбаривание фиброзного кольца таким образом, чтобы диаметр сформированного клапана был не меньше размера митрального клапана согласно возрастной норме оперируемого ребенка. При фиксации полукольца из области швов исключают область коронарного синуса. Способ позволяет надежно устранить регургитацию за счет раздельной пластики двух компонентов клапана, выполнить профилактику осложнений, обусловленных длительной остановкой сердца, создать анатомические условия для протезирования общего АВ-клапана. 1 з.п. ф-лы, 5 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После иссечения фиброзированного эндокарда имплантируемую эндовентрикулярную заплату подшивают к визуально нормальному миокарду внутренней поверхности левого желудочка (ЛЖ) сердца и эндовентрикулярному кисетному шву, наложенному по границе между неизмененным миокардом и рубцом. В центральной части эндовентрикулярной заплаты накладывают 2 П-образных шва монофеламентными нитями с последующим выделением их на поверхность эпикарда через межжелудочковую перегородку правее передней нисходящей артерии на 1,5 см. Швы завязывают на синтетических прокладках после снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности. Способ позволяет ликвидируют остаточную полость между эндовентрикулярной заплатой и остатками аневризматического мешка за счет того, что центральная часть эндовентрикулярной заплаты фиксирована к внутренней поверхности остатков аневризматического мешка, а также сформировать полость левого желудочка максимально приближенной к физиологичной и исключить возможность тромбоза остаточной полости и деформации эндовентрикулярной заплаты внутрь полости левого желудочка за счет того, что эндовентрикулярная заплата прочно зафиксирована к межжелудочковой перегородке и передней стенке ЛЖ. 1 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сочетанных повреждений. Методом канюлирования селезеночной артерии и селезеночной вены после осуществленной спленэктомии проводят регионарную внутриартериальную и внутривенную перфузионную терапию. Растворы вводят с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации системного артериального давления, которое не должно быть менее 70 мм рт. ст.. При этом до 60% инфузионного объема вводят через артериальный доступ, и внутриартериальная инфузия включает перфторан - 400,0 мл, раствор новокаина 0,25% 100,0, раствор NaCl 0,9% 400,0 и контрикал 300 тыс. ЕД, раствор Рингера 500,0 и мексидол 300 мг, раствор NaCl 0,9% 400,0 и 5-фторурацил 500 мг, одновременно внутривенно вводят перфторан 400,0 мл, реополиглюкин 400 мл, гелафузин 500 мл. Инфузию осуществляют в термостатированном варианте при 37°С на фоне локальной гипотермии панкреатобилиарной зоны. В ситуации, требующей применения методики этапных оперативных вмешательств «damage control», катетеры для внутриартериальной и внутривенной инфузии выводят на переднюю брюшную стенку, продолжая регионарную противошоковую терапию в комплексе противошоковой терапии. Накладывают лапаростому, при этом на 2-3 сутки проводят программируемую релапаротомию. Выполняют окончательный объем вмешательства на органах брюшной полости, устраняют катетеризацию сосудов, артериальный и венозный доступы лигируют. Способ позволяет снизить частоту острого травматического панкреатита и острой печеночной недостаточности при сочетанной шокогенной травме, повысить выживаемость пациентов молодого и среднего трудоспособного возраста с тяжелой шокогенной сочетанной травмой, исключить тяжелые этапные осложнения травматической болезни, снизить летальность у данной категории пострадавших.1 з.п.ф-лы, 2 пр., 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для осуществления доступа в верхнечелюстную пазуху через нижнюю носовую раковину. Выполняют формирование окна доступа в медиальной стенке верхнечелюстной пазухи из переднего отдела нижней носовой раковины. Для чего выделяют дистальный костный край переднего отдела нижней носовой раковины. Отсепаровывают слизистую оболочку и надкостницу. Формируют окно, через которое производят удаление патологического и/или инородного содержимого из пазухи. После этого мягкие ткани нижней носовой раковины укладывают обратно. Накладывают шов на область разреза. Способ обеспечивает достаточно широкий доступ к верхнечелюстной пазухе, что дает возможность эндоскопического исследования всех отделов верхнечелюстной пазухи, а также выполнение необходимых манипуляций эндоскопическим хирургическим инструментарием под визуальным контролем, а также позволяет избежать больших разрезов, повреждения нервных проводников, магистральных сосудов и рубцевания тканей щеки за счет осуществления доступа к медиальной стенке верхнечелюстной пазухи через нижнюю носовую раковину. 2 пр.
Наверх