Способ лечения больных склеротическим лихеном вульвы

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматовенерологии, гинекологии, может быть использовано при лечении больных с атрофическими процессами в области вульвы, а именно склеротическим лихеном. Способ включает использование комплексной терапии при установленном диагнозе склеротический лихен с использованием - аутологичной клеточной регенерации с помощью аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в сочетании с противовирусным препаратом и освечиванием низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Использование изобретения позволяет уменьшить зуд и дистрофические процессы в области вульвы, сопровождающиеся воспалительными проявлениями в дерме, фрагментацией и распадом эластических и нервных волокон, нарушениями микроциркуляции, характеризующими склеротический лихен, с формированием ремиссии и предотвращением прогрессирования заболевания в онкопатологию. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению больных склеротическим лихеном.

Основные особенности склеротического лихена - выраженный мучительный, порой нестерпимый зуд и атрофия вульвы, невозможность половой жизни, частые и болезненные мочеиспускания, недержание мочи - приводящие к возникновению нервно-психических расстройств, нарушению социальных взаимоотношений, существенно снижающие качество жизни женщин (1, 2, 3). В начальной стадии процесса отмечается гипер-паракератоз фолликулярных отверстий и незначительный лимфоцитарный инфильтрат. Эпидермис с незначительным изменением межсосочковых отростков. Базальная мембрана локально минимально утолщена. При этом в тканях регистрируется нарушения микроциркуляции, накопление мелкоклеточного инфильтрата, приводящие к гипоксии тканей. В дерме отмечают лимфоцитарную, иногда плазмоклеточную инфильтрацию. В дермальном инфильтрате преобладают Т-клетки по отношению к В-клеткам. Иногда в лимфоидном инфильтрате находят моноклональный повышенный радиус действия гена гамма-цепочки рецепторов Т-клеток. Скопления тенасцина, фибронектина и фибриногена или воспалительных фибриногенных цитокинов (таких как интерлейкин 4, 6, фактор некроза опухоли и гамма-интерферон) могут привести к фиброзу, который, в свою очередь, наряду с гомогенизацией сосочкового слоя дермы вместе с разрушением и потерей меланоцитов, уменьшенным транспортом меланосом к базальным кератиноцитам, а также уменьшенной продукцией меланина приводят к довольно типичной депигментации. При прогрессирующем течении процесса отмечают усиление гиперкератоза, возникает отек в базальном слое эпидермиса, склероз дермы, гиперкератоз и атрофия эпидермиса, его дезорганизация, отделение клеток от базальной мембраны. Отек дермы сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон, а также фрагментацией и распадом эластических волокон под действием повышенной активности эластазы. Фрагментации подвергаются и нервные волокна. Усиление гомогенизации периваскулярной соединительной ткани ведет к облитерации артериол и еще больше усугубляет кровообращение в области вульвы. Перечисленные изменения обусловлены влиянием нейро-эндокринно-обменных, инфекционных факторов. Вирусы также изучались в качестве возможных причин развития заболевания. У пациенток со склеротическим лишаем вульвы наиболее часто выделяются вирусы папилломы человека высокого канцерогенного типа (5).

Несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения: клобетазола 0,05%, гидрокортизона 1-2,5%, местных средств, содержащих эстрогены, прогестерон, тестостерон, эффективность их остается относительно невысокой, уменьшая тягостный симптом - зуд наружных половых органов, не обеспечивают полного устранения местных морфологических проявлений заболевания, не дают длительной ремиссии, требуют продолжительных сроков лечения. По сравнению с традиционными методами лазерная терапия склеротического лихена более эффективна, но и она не обеспечивает гарантированного прекращения прогрессирования процесса атрофии в области вульвы (7, 8).

Способ лазерной терапии (8) взят за прототип.

Достигаемым при осуществлении разработанного нами изобретения техническим результатом является достижение гарантированного прекращения прогрессирования склеротического лихена вульвы, уменьшение продолжительности последующих рецидивов и увеличение межрецидивного периода, и прекращение течения вирусного инфекционного процесса. Поскольку у пациенток со склеротическим лишаем вульвы наиболее часто выделяются вирусы папилломы человека высокого канцерогенного типа, то они изучались в качестве возможных причин возникновения заболевания и наиболее вероятной причиной развития онкологического процесса.

Способ реализуется следующим образом.

Больным в область поражения вводится аутоплазма, обогащенная тромбоцитами (PRP) в объеме 8 мл (2 вакуумные пробирки) с помощью мезотерапевтической техники, иглой 30G.

На следующий день (точное время не имеет значение) проводится сканирующее лазерное воздействие на область поражения, например, аппаратом АЛТ «Матрикс-Уролог» дистантно (расстояние от излучающей головки 1 см), с помощью инфракрасной импульсной лазерной излучающей головки ЛО-904-20 с магнитной насадкой ЗМ-50, длина волны 904 нм, импульсная мощность 10-15 Вт, частота 80 Гц, экспозиция 90-100 с, затем 90-100 с перерыв, после которого освечивание непрерывным НИЛИ красного спектра лазерной излучающей головкой КЛО-635-15, длина волны 365 нм, мощность 15 мВт в течение 90-100 с.

Процедуры проводятся ежедневно, 10 сеансов, перед процедурой наносится водорастворимый противовирусный препарат, обладающий широким спектром действия, например гель Панавир.

Проводится 2-3 курса с перерывом 4 недели, поддерживающая терапия 1 раз в 6 месяцев, что позволяет стимулировать образование коллагена, индуцировать рост сосудов, обеспечить гемостаз в зоне поражения, подавить репликацию вирусов. Кроме того, благодаря разработанной методике также осуществляется лазерофорез - усиление проникновения активного вещества в ткани.

Краткая характеристика средств, которые возможно использовать.

Аутоплазма, обогащеннная тромбоцитами, полученная по швейцарской технологии RegenLab. Одноразовый набор для получения обогащенной аутоплазмы содержит 2 (EXTRA) вакуумные пробирки из стекла для забора и обработки крови. Пробирки оснащены химически инертной сепарационной мембраной, позволяющей в максимальной степени отделить эритроциты и лейкоциты от нужной для проведения процедуры плазмы, обогащенной тромбоцитами. В пробирках уже имеется антикоагулянт - сукцинат натрия. Атравматичный забор крови, максимально щадящие условия ее обработки и последующего введения полученного препарата способствуют сохранению целостности тромбоцитов. Гепарин, приводящий к преждевременной активации тромбоцитов, в процессе получения тромбоцитарной аутоплазмы не используется. Центрифугирование производится на скорости 3000 об./мин в течение 5 минут.

При введении происходят следующие процессы:

- формирование трехмерной фибриновой сети;

- адгезия и активация тромбоцитов, высвобождение комплекса факторов роста; привлечение макрофагов и стволовых клеток;

- усиление пролиферации и дифференциации стволовых клеток, а также пролиферации дифференцированных клеток;

- активизация синтеза компонентов внеклеточного матрикса, в том числе коллагенов I и III типов (15, 16).

Наиболее оптимальным является использование лазерного терапевтического аппарата «Матрикс-Уролог» (Регистрационное удостоверение: ФС 022а2005/2908-06). Режим излучения импульсный и непрерывный. Тип лазера полупроводниковый. Лазерная излучающая головка ЛО-904-20 и КЛО-635-15. Магнитная насадка ЗМ-50 (зеркальный магнит) для проведения магнитолазерной терапии (МЛТ).

Механизмы биологических эффектов низкоинтенсивного лазерного излучения («Матрикс-Уролог»). Биологическое (терапевтическое) действие низкоинтенсивного лазерного излучения (когерентного, монохроматического и поляризованного света) может быть условно подразделено на три основные категории:

1. Первичные эффекты: изменение энергетики электронных уровней молекул живого вещества, стереохимическая перестройка молекул, локальные термодинамические нарушения, возникновение волн повышенной концентрации ионов кальция в цитозоле.

2. Вторичные эффекты: распространение волн повышенной концентрации ионов кальция между клеток, фотореактивация, стимуляция или угнетение биопроцессов на клеточном уровне, изменение функционального состояния как отдельных систем биологической клетки, так и организма в целом.

3. Эффекты последействия: цитопатический эффект, образование токсических продуктов тканевого обмена, отклик систем иммунного, нейрогуморального и эндокринного регулирования и т.д.

Использование НИЛИ получило широкое распространение в различных областях медицины именно благодаря тому, что немногочисленные универсальные по своей природе первичные фотобиологические реакции вызывают самые разнообразные биохимические и физиологические реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном живом организме и направленных на его восстановление: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; стимуляцию репаративных процессов; противовоспалительное действие; активизацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей; анальгезирующее действие; иммуностимулирующее действие; рефлексогенное действие на функциональную активность различных органов и систем (9, 10).

ПАНАВИР^®

Гель Активное вещество: Панавир^® (очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum) - 0,002 г на 100 г. Вспомогательные вещества: глицерин, полиэтиленоксид 400, полиэтиленоксид 4000, этиловый спирт; натрия гидроксид, лантана нитрат, вода очищенная. Противовирусное средство.

Обладает противовоспалительными свойствами на модели экспериментального экссудативного отека. Обладает противовоспалительными свойствами на экспериментальных моделях экссудативного отека, хронического пролиферативного воспаления.

Показано анальгезирующее действие на моделях нейрогенной боли и боли, обусловленной воспалительным процессом. Обладает ранозаживляющими свойствами в условиях модели язвы желудка. При папилломавирусной инфекции препарат применяют местно тонким слоем 10 дней.

Таким образом, комплексное воздействие обеспечивает синергизм воздействия 3-х лечебных факторов, заключается в совместном однонаправленном действии экзогенных препаратов (тромбоциты аутоплазмы и противовирусный гель) и эндогенной стимуляции аналогичных процессов низкоинтенсивным лазерным излучением.

Тромбоциты аутоплазмы за счет способности выделять из своих α-гранул факторы роста, включая тромбоцитный эпидермальный фактор роста (PDEGF) (активация пролиферации эпидермальных и эпителиальных клеток, стимулирование ангиогенеза), сосудистый фактор эндотелиального роста (VEGF) (стимуляция роста новых кровеносных сосудов, антиапоптоз), фибробластический фактор роста (FGF) (стимуляция ангиогенеза и пролиферации фибробластов), способствует ускорению роста и дифференцировки здоровых клеток и восстановлению поврежденной ткани. Являются также источником цитокинов, хемокинов, вовлеченных в стимулирование хемотаксиса, пролиферацию клеток. Содержат плотные гранулы, которые хранят и выделяют после активации АДФ, АТФ, ионы кальция, гистамина, серотонина и допамина, эластазы и лизозим, а также антибактериальные и фунгицидные белки, способные предотвращать инфекции. Тромбоциты остаются жизнеспособными в течение 7 дней и продолжают генерировать факторы роста, что позволяет проводить однократное введение препарата в поврежденную ткань (13).

НИЛИ усиливает эти эффекты за счет активизации собственной иммунной системы человека, репаративных процессов, оказывает противовоспалительное действие, активирует микроциркуляцию крови, трофику тканей, метаболизм клеток и повышение их функциональной активности, обеспечивает лучший ввод и биодоступность активных веществ применяемых препаратов, обладающих противовоспалительным, иммуномодулирующим, регенерирующим, противовирусным действиями.

Заявляемая последовательность выполнения приемов исключительно важная для достижения поставленной цели. Вначале наносится гель, после чего проводится лазерное освечивание, чем обеспечивается ввод активного вещества, а также его биодоступность, поскольку максимальная вазодилатация развивается в течение 5 минут после лазерного воздействия (9, 10). Заблаговременное ведение в область поражения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, обусловлено временем развития инициируемых этим препаратом процессов, составляющим несколько часов (13).

Разработанным способом пролечено 96 больных (таблица).

Пример 1. Пациентка Н. 29 лет, направлена гинекологом с жалобами на выраженный зуд в области вульвы в течение 4 лет. В анамнезе длительная, в течение 3 месяцев, местная антигрибковая и гормональная терапия без выраженного эффекта. При визуальном осмотре отмечали инфильтрацию в области клитора, асимметрию малых половых губ, гипопигментацию в области клитора, больших половых губ и промежности.

При микроскопии мазков, окрашенных по Граму, в отделяемом уретры цервикального канала и влагалища лейкоциты отсутствовали, флора не определялась. При бактериологическом исследовании роста патогенной и условно-патогенной флоры не было. Молекулярно-генетическим методом обнаружена ДНК папилломавируса (ВПЧ) 16, 18 и 33 типа, результаты на другие ИППП и условно-патогенные микроорганизмы - отрицательные. Биопсия вульвы: утолщение рогового и мальпигиева слоев эпидермиса с участками паракератоза, обрывки эластических волокон, участки склероза коллагеновых волокон.

Диагноз: Склеротический лихен вульвы. Начальная стадия. Папилломавирусная инфекция вульвы.

Проведено комплексное лечение разработанным нами способом.

При наблюдении отмечена выраженная положительная динамика субъективных и объективных проявлений заболевания: исчез зуд, ткани в области вульвы стали эластичными, мягкими, увлажненными. Во время визуального осмотра отмечали уменьшение или исчезновение отека в области клитора, участков гипопигментации, атрофии.

При контрольных исследованиях отделяемого урогенитального тракта в период наблюдения 6 месяцев ДНК ВПЧ не определялась. Применение терапии способствовало улучшению трофики и структуры тканей вульвы, повышению локального иммунитета и, как следствие, элиминации ВПЧ, фактора риска прогрессирования дистрофического процесса и перехода его в онкопатологию.

Пример 2

Пациентка С. 60 лет, направлена гинекологом связи с неуспешной терапией склеротического лихена. Предъявляет жалобы на выраженный зуд и сухость в области наружных половых органов, дискомфорт при половых контактах. При осмотре в области малых половых губ, преддверия влагалища - отек, гипопигментация. Результаты микроскопического и бактериологического исследований отделяемого урогенитального тракта без патологии. Молекулярно-генетическим методом при помощи полимеразной цепной реакции в соскобах с вульвы выявлены ДНК ВПЧ 16 типа.

Диагноз: Склеротический лихен вульвы. Начальная стадия. Папилломавирусная инфекция вульвы.

Проведено лечение согласно разработанному нами методу.

На фоне терапии исчезли зуд и сухость в области наружных половых органов. При визуальном осмотре ткани в области вульвы стали эластичными, мягкими, увлажненными. В период наблюдения 6 месяцев прогрессирования процесса не отмечалось, пациентка жалоб не предъявляла, ДНК ВПЧ не определялась.

Используемые источники литературы

1. Lynch P.J., Moyal-Barracco М., Scurry J., Stockdale С.Terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical diagnosis // J Lower Gen Tract Dis. - 2012; 16(4): 339-344.

2. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. - М: МИА, 2002. - 303 с.

3. Кауфман Р., Фаро С., Браун Д. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища. - М., 2009. - С. 320-343.

4. Powell J.J., Wojnarowska F. Chilhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem // J Am Acad Dermatol. - 2001; 44(5): 803-806.

5. Маркина Е.И. Роль инфекционных факторов и гормональных нарушений в генезе дистрофических заболеваний вульвы и их комплексное лечение: Автореф. дис.… канд. мед. наук. - М., 2003. - 24 с.

6. Stucker М., Grape J., Bechara F.G. et al. the outcome after cryosurgery and intralesional steroid injection in vulvar lichen sclerosus corresponds to preoperative histopathological findings // dermatology. - 2005. - vol. 210, №3. - p. 218-222.

7. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных локализованной склеродермией. - М., 2015. - 20 с.

8. Бронештер Д.Ш. Лечение дистрофических процессов вульвы с помощью ИК-лазерного излучения: Дис.… канд. мед. наук. - М, 1991. - 106 с.

9. Москвин С.В. Эффективность лазерной терапии. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2014. - 896 с.

10. Москвин С.В. Основы лазерной терапии. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2016. - 896 с.

11. Marx R. Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? // Implant dentistry. - 2001; 10(4): 121-125.

12. Marx R., Carlson Т., Eichstaedt R., Schimmele S., Struss J. Platelet-reach plasma: growth factor enhancement for bone grafts // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. - 1998; 85 (6): 6438-6446.

13. Ачкасов E.E., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А. и др. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике // Биомедицина. - 2013. - №4. - С. 46-59.

Способ лечения больных склеротическим лихеном вульвы, включающий

введение в область поражения с помощью мезотерапевтической техники аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами,

на следующий день освечивание области поражения вначале инфракрасным импульсным лазерным излучением, длина волны 904 нм, импульсная мощность 10-15 Вт, частота 80 Гц, в течение 90-100 с,

затем через перерыв 90-100 с освечивание непрерывным лазерным излучением, длина волны 365 нм, мощность 15 мВт, в течение 90-100 с,

причем перед лазерным освечиванием на область воздействия наносят водорастворимый противовирусный препарат,

курс лечения составляет 10 ежедневных сеансов, проводят 2-3 курса с перерывом 4 недели.