Комбинированный имплантат и инструменты для его установки

Группа изобретений относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при корригирующей остеотомии бедренной, большеберцовой кости и костей стопы. Комбинированный имплантат включает клиновидный имплантат из пористого металла и накостную пластину из металла. Клиновидный имплантат имеет скошенные книзу боковые стенки, соединенные верхней стенкой, в центре которой расположено отверстие с внутренней резьбой, переднюю и заднюю стенки. Накостная пластина имеет отверстия с выемкой конической формы для фиксирующих винтов с погружной головкой. Накостная пластина выполнена из никелида титана с термомеханической памятью формы, с центральной выемкой конической формы, заканчивающейся отверстием для размещения соединительного винта с погружной головкой, с двух сторон имеет парные ножки, отогнутые вниз под углом 45° и направленные навстречу друг другу, имеет выступ, расположенный с нижней стороны по центру пластины в поперечном направлении, выполненный сопряженным с продольным пазом клиновидного имплантата. Клиновидный имплантат выполнен из пористого никелида титана с пористостью 70-80%, боковые стенки внизу сходятся, образуя клин, поверхность боковых стенок имеет рифление в форме продольных канавок, образующих зубцы L образной формы, передняя и задняя стенки имеют форму треугольника. Верхняя стенка имеет форму четырехугольника, посередине которого проходит продольный паз, для установки выступа накостной пластины. В центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой, для установки соединительного винта. Расклиниватель-аналог клиновидного имплантата в виде клина с гладкими стенками имеет скошенные сходящиеся внизу боковые стенки, образующие заостренный конец, переднюю и заднюю стенки в форме треугольника, верхнюю стенку в форме четырехугольника. На верхней стенке расположен элемент для соединения с имплантоводом. Форма расклинивателя-аналога клиновидного имплантата соответствует форме клиновидного имплантата. Элемент для соединения с имплантоводом выполнен в форме продольного паза, проходящего посередине верхней стенки для установки пластинок, находящихся на нижнем конце внешней трубки имплантовода. В центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой, для соединения с внутренним стержнем имплантовода. Имплантовод для установки и удаления клиновидного имплантата и расклинивателя-аналога клиновидного имплантата включает ручку с ударной площадкой, стержень с рабочим концом, имеющим участок с резьбой. Имплантовод состоит из корпуса Т-образной формы, в который вставлен внутренний стержень. Корпус имплантовода включает внешнюю трубку, имеющую на рабочем конце оппозитно расположенные пластинки для установки в продольный паз расклинивателя-аналога клиновидного имплантата и поперечную рукоятку, имеющую сверху в центре отверстие для установки внутреннего стержня с рабочим концом. Рукоятка имеет ударные площадки на верхней и нижней стороне по бокам от внешней трубки. Внутренний стержень имеет сверху головку со сквозным поперечным отверстием для размещения поворотного стержня, а снизу на рабочем конце участок с резьбой, соответствующей резьбе отверстия с внутренней резьбой во втулке в комбинированном имплантате и расклинивателе-аналоге клиновидного имплантата. Изобретения обеспечивают повышение стабильности фиксации при точности и надежности хирургических манипуляций. 3 н. и 2 з.п. ф-лы, 2 пр., 15 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при корригирующей остеотомии бедренной, большеберцовой кости и костей стопы.

Целью корригирующей остеотомии является нормализация оси деформированной кости и восстановление взаимоотношений суставных поверхностей путем коррекции положения костных отломков после остеотомии и замещения образовавшегося клиновидного дефекта трансплантатом или имплантатом, обеспечение условий для восстановления целостности кости в кратчайшие сроки после операции, сохранение анатомически правильного положения и стато-динамических возможностей конечности.

Известно устройство для артродезирования I плюснево-фалангового сустава после корригирующей остеотомии суставных концов I плюсневой кости и основания основной фаланги I пальца стопы, представляющее имплантат из керамики трапециевидной формы с закругленными углами, верхняя, нижняя и боковые стенки имплантата заключают бокс для размещения костного трансплантата, бокс может быть разделен внутренней перегородкой на два бокса (Патент US 2009/0138096 А1, МПК A61F 2/66, А61В 19/00, опубл. 28 мая, 2009 г.).

Недостатком устройства является недостаточная проницаемость керамики для врастания костной ткани в поры имплантата с целью сращения со стыкуемыми костями, отсутствие элементов для фиксации имплантата к костным отломкам, возможность миграции, необходимость использования костного трансплантата.

Известно комбинированное устройство, используемое после корригирующей остеотомии, включающее металлический имплантат для интерпозиции стыкуемых костных отломков, который в зависимости от целевого назначения может иметь форму усеченного конуса, либо бобовидную форму с внутренней полостью, ограниченной верхней, нижней и боковыми стенками, на их торцевой поверхности, стыкуемой с дистальным и проксимальным костными отломками, имеются поперечные канавки в виде рифления. В центре верхней стенки выполнены 1-2 сквозных отверстия под винты. Имплантат используется в комбинации с накостной пластиной Т- или Н-образной формы, имеющей отверстия под винты с целью фиксации пластины к костным отломкам и фиксации имплантата к накостной пластине. Верхняя стенка устройства может быть выполнена с симметричным или асимметричным пластиночным уступом с отверстиями под винты для фиксации с костным отломком (Патент WO 2011/082343 А9, МПК A61F 2/44, опубл. 07.07.2011 г.).

Недостатком устройства является необходимость использования костного трансплантата, возможность миграции, раскалывания трансплантата при введении фиксирующего винта.

Многокомпонентное устройство, включающее тело и фиксирующий элемент в виде единого блока, затрудняет позиционирование устройства, его точную адаптацию между костными опилами. Возможна миграция винтов, подвижность устройства при фиксации внутрикостного тела устройства, рентгенологически контрастный материал затрудняет контроль динамики сращения костного имплантата с прилежащими к имплантату костными фрагментами.

Известно комбинированное устройство для корригирующей остеотомии, артродезирования, выполненное из рентгенологически не контрастного материала с поверхностным пористым покрытием гидроксиопатитом, включающее имплантат в форме полого усеченного конуса или бобовидной формы, верхняя стенка которого может иметь уступы в виде пластины с отверстиями под винты, что обеспечивает фиксацию имплантата к костным отломкам. Устройство может быть выполнено в виде единого блока, включающего внутрикостную пластину, которая может быть различной формы и размеров, и внутрикостного полого имплантата, ширина верхней, нижней и боковой стенок которого одинакова, в центре верхней стенки выполнено 1-2 сквозных отверстия для фиксации имплантата к накостной пластине (Патент US 2011/0172780 А1, МПК A61F 2/30, опубл. 14 июля 2011 г.).

Недостатком устройства является вероятность раскалывания костного трансплантата в процессе его фиксации винтами, врастание костных структур в поры поверхностного покрытия из гидроксиопатита на незначительную глубину и не обеспечивает стабилизации устройства между костными отломками, возможна преждевременная миграция винтов и имплантата. Отсутствуют вспомогательные инструменты, обеспечивающие точное выполнение медицинской технологии корригирующей остеотомии, артродезирования. Упругость и пластичность материала имплантата существенно отличаются от свойств кости, что исключает биосовместимость материала имплантата с костью и может привести к резорбции костной ткани вокруг устройства и его миграции.

Известен комплект устройств для выполнения корригирующей остеотомии, включающий имплантат из материала рентгенологически полупрозрачного, например биоинерной пластмассы с пористым проницаемым покрытием поверхности в виде полой фигуры трапециевидной формы, накостную пластину и вспомогательный инструмент. Имплантат в виде трапеции со скругленными углами имеет проксимальную, дистальную и нижние стенки, скошенные в сторону центральной оси, которые ограничивают открытую полость в центре имплантата. С внешней поверхности проксимальной и дистальной стенок, контактирующих с костными отломками, система продольных и поперечных канавок образует сплошную сеть зубчатых уступов. В центре верхней стенки имплантата, площадь которой превышает площадь нижней стенки, расположена выемка, которая может быть круглой, овальной или прямоугольной формы в соответствии с уступом на фиксирующей пластине. В центре выемки цилиндрический канал, выходящий в полость имплантата.

Накостная пластина может иметь форму прямоугольника, Н-образную, Т-образную и различные размеры, выполнены отверстия под винты, на нижней поверхности уступ для соединения с выемкой имплантата. Инструмент предназначен для захвата, внедрения, маневрирования имплантатом и накостной пластиной при установке устройства между костными отломками.

Инструмент включает внешнюю внедренную в цилиндрическую ручку трубку, рабочий конец внешней трубки имеет расширение трапециевидной формы, в центре его прямоугольной нижней площадки имеется уступ, соответствующий выемке верхней стенки имплантата. Внутри внешней трубки размещается стержень с цилиндрическим рабочим концом и поворотным кулачком на противоположном конце, с помощью которого регулируется выдвижение рабочего конца внутреннего стержня за пределы рабочего конца внешней трубки, внедрение в имплантат и удаление (Патент US 2015/0032220 А1, МПК A61F 2/28, A61D 17/86, F61F 2/46, F61B 17/80, опубл. 29.01.2015 г.).

Недостатками заявляемого комбинированного устройства, включающего внутрикостный имплантат, накостную пластину и вспомогательный инструмент, являются необходимость прецизионного соответствия соединяемых друг с другом частей имплантата, накостной пластины и инструмента, которое нарушается в процессе использования инструмента. Сеть уступов на проксимальной и дистальной стенках имплантата, контактирующих с костными отломками, и тонкий пористый слой на поверхности имплантата не обеспечивают стабильное положение имплантата. При динамических нагрузках возможна его подвижность. Возможна резорбция кости в области винтов, фиксирующих пластину, и их миграция. Позиционирование имплантата, объединенного накостной пластиной и имплантоводом, технически неудобно и может привести к топографическому несоответствию конструкции со сложной конфигурацией костно-суставных структур. Приложение значительных усилий на поворотный механизм имплантовода в виде кулачка на его внешней трубке из-за его небольших размеров может быть недостаточным, а также может не обеспечить правильного положения имплантата в тесном межкостном пространстве.

Наиболее близкой к заявляемому изобретению является система клиновидных имплантатов BioFoam из пористого титана со сквозной пористостью, включающая накостную пластину из сплава титана, имплантовод и расклинивающие устройства-аналоги, предназначенные для выполнения корригирующей остеотомии костей стопы (Wright Medical Technology, inc. US Memphis, www.wright.com/footandankleproducts/biofoam).

Клиновидный имплантат трапециевидной уплощенной формы со сглаженными углами в центре имеет отверстие, ограниченное верхней, нижней и боковыми стенками. Дистальный и проксимальный торцы боковых стенок скошены по отношению к вертикальной плоскости имплантата в направлении нижней стенки. Через центр верхней стенки в направлении внутреннего отверстия выполнен сквозной с внутренней резьбой цилиндрический канал.

Недостатками клиновидного имплантата BioFoam из пористого титана являются:

- снижение прочности имплантата за счет центрального отверстия, уменьшающего толщину стенок имплантата. В процессе установки имплантата может произойти его разрушение;

- отсутствие дополнительных элементов на поверхностях имплантата, контактирующих с костью, увеличивающих сцепление и площадь контакта, открытых пор материала имплантата для врастания в них костной ткани;

- канал с внутренней резьбой, выполненный через пористую структуру материала верхней стенки имплантата при соединении с инструментом-навигатором может деформироваться при манипуляциях в процессе установки имплантата и в результате снизить управляемость имплантата, затруднить удаление инструмента из имплантата;

- возможна миграция остеопластического материала из сквозного отверстия, расположенного между стенками имплантата в процессе установки имплантата;

- отсутствует система стабилизации имплантата к накостной пластине и возможно его смещение при функциональных нагрузках.

Накостная пластина может иметь различные размеры и форму: в виде прямоугольника, Н-образную, Т-образную.

На концах пластины имеются отверстия под винты для фиксации пластины к проксимальному и дистальному костным отломкам и отверстия меньшего диаметра для временной стабилизации пластины спицами в процессе установки фиксирующих винтов.

Недостатки пластины:

- фиксация накостной пластины к костным отломкам винтами недостаточна и не исключается вероятность их миграции в результате резорбции костной ткани с потерей коррекции положения костных отломков;

- временная фиксация накостной пластины двумя спицами, введенными через соответствующие отверстия в пластине в процессе установки винтов, не обеспечивает полную неподвижность пластины и возможно ее смещение;

- нет соединения пластины с имплантатом, что снижает его стабилизацию между костными отломками и повышает вероятность его смещения.

Инструмент-имплантовод выполнен в виде стержня, с одного конца которого располагается цилиндрическая ручка с ударной площадкой на торце, противоположный конец имеет цилиндрический уступ с винтовой резьбой, соответствующий каналу в верхней стенке имплантата.

Недостатки инструмента:

- соединение рабочего конца инструмента-имплантовода за счет резьбы цилиндрического уступа ограничивает возможность поворотов вправо-влево и наклонов при позиционировании имплантата в межкостном промежутке;

- цилиндрическая форма ручки имплантовода не позволяет развить необходимые усилия при позиционировании и заколачивании имплантата в тесном межкостном пространстве;

- размер, круглая форма опорной площадки над цилиндрическим уступом с резьбой рабочего конца имплантовода не исключают избыточную нагрузку на резьбовое соединение инструмента с имплантатом, вероятно его разрушение при доколачивании имплантата;

- инструмент не содержит элемента, удерживающего имплантат от смещения в процессе выкручивания цилиндрического уступа с резьбой из канала с внутренней резьбой имплантата.

Рабочий конец расклинивателя-аналога выполнен в виде заостренного книзу клина, а его верхняя часть переходит в стержень, впрессованный в ручку из пластмассы. С помощью расклинивателя-аналога достигается необходимая коррекция положения проксимального и дистального костных отломков с целью коррекции оси деформированной кости и определения образовавшегося клиновидного дефекта.

Недостатки расклинивателя-аналога:

- цилиндрическая форма ручки расклинивателя-аналога ограничивает возможность манипуляций при формировании положения костных отломков после остеотомии.

Задача изобретения состоит в первичной и долговечной стабилизации имплантата в межкостном промежутке, обеспечении свободы и надежности манипуляций в процессе исправления осевых нарушений, установки и фиксации имплантата, его идентификации.

Указанная задача достигается комбинированным имплантатом, включающим клиновидный имплантат из пористого металла и накостную пластину из металла. Клиновидный имплантат имеет скошенные книзу боковые стенки, соединенные верхней стенкой, в центре которой расположено отверстие с внутренней резьбой, переднюю и заднюю стенки. Накостная пластина имеет отверстия с выемкой конической формы для фиксирующих винтов с погружной головкой. Накостная пластина выполнена из никелида титана с термомеханической памятью формы, с центральной выемкой конической формы, заканчивающейся отверстием для размещения соединительного винта с погружной головкой. Накостная пластина с двух сторон имеет парные ножки, отогнутые вниз под углом 45° и направленные навстречу друг другу. Накостная пластина имеет выступ, расположенный с нижней стороны по центру пластины в поперечном направлении, выполненный сопряженным с продольным пазом клиновидного имплантата. Клиновидный имплантат выполнен из пористого никелида титана с пористостью 70-80%, боковые стенки внизу сходятся, образуя клин, поверхность боковых стенок имеет рифление в форме продольных канавок, образующих зубцы L-образной формы, передняя и задняя стенки имеют форму треугольника. Верхняя стенка имеет форму четырехугольника, посередине которого проходит продольный паз, для установки выступа накостной пластины. В центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием, с внутренней резьбой, для установки соединительного винта.

Клиновидный имплантат имеет выступ рифления L-образной формы, выполненный так, чтобы соответствующая вертикальному штриху буквы L наклонная поверхность зубца шла от канавки, по направлению к верхней стенке имплантата под углом 40-60° относительно горизонтальной плоскости, а соответствующая поперечному штриху буквы L наклонная поверхность зубца шла от канавки под углом 30-100° относительно вертикальной плоскости.

Новизна комбинированного имплантата.

• Накостная пластина выполнена из никелида титана с термомеханической памятью формы, обладает инертностью, биосовместимостью, высокими адгезионными свойствами поверхности. Имеет центральную выемку конической формы, заканчивающуюся отверстием для размещения соединительного винта с погружной головкой для исключения ее конфликта с сухожилием.

• Накостная пластина с двух сторон имеет парные ножки, отогнутые вниз под углом 45° и направленные навстречу друг другу, их самофиксация в кости предотвращает миграцию пластины.

• Накостная пластина имеет выступ, расположенный с нижней стороны по центру пластины в поперечном направлении, выполненный сопряженным с продольным пазом клиновидного имплантата. Данное соединение обеспечивает надежность, удобство при объединении двух элементов в один блок, исключая их смещение друг относительно друга.

• Клиновидный имплантат выполнен из пористого никелида титана с пористостью 70-80%, что обеспечивает высокую степень интеграции костной ткани в открытые поры имплантата. Метод высокотемпературного самораспространяющегося синтеза получения пористого никелида титана обеспечивает однородность структуры мартенситного материала, прочность, инертность в биологических средах, модуль упругости, близкий к костной ткани, высокие адгезионные свойства.

• Боковые стенки внизу сходятся, образуя клин. Поверхность боковых стенок имеет рифление в форме продольных канавок, образующих зубцы L-образной формы. Зубцы с наклоном в сторону сужения имплантата увеличивают стабилизацию в межкостном пространстве и площадь поверхности имплантата с открытыми порами для врастания костной ткани.

• Передняя и задняя стенки имеют форму треугольника, верхняя стенка имеет форму четырехугольника. Посередине верхней стенки проходит продольный паз, для установки выступа накостной пластины, в центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой, для установки соединительного винта, а также для соединения имплантата со вспомогательными инструментами и накостной пластиной, что упрощает установку имплантата, увеличивает прочность соединения. Втулка из титана выполняет роль армирующего элемента, упрочняющего имплантат в момент установки имплантата при поворотах и заколачивании.

• Выступ рифления L-образной формы выполнен так, чтобы соответствующая вертикальному штриху буквы L наклонная поверхность зубца шла от канавки, по направлению к верхней стенке имплантата под углом 40-60° относительно горизонтальной плоскости, а соответствующая поперечному штриху буквы L наклонная поверхность зубца шла от канавки под углом 30-100° относительно вертикальной плоскости. За счет врезания зубцов и их наклона исключается миграция имплантата в любых направлениях под воздействием функциональных нагрузок, предотвращается подвижность имплантата в ближайшем послеоперационном периоде.

Поставленная задача достигается расклинивателем-аналогом клиновидного имплантата в виде клина с гладкими стенками, имеющего скошенные сходящиеся внизу боковые стенки, образующие заостренный конец, переднюю и заднюю стенки в форме треугольника, верхнюю стенку в форме четырехугольника, на верхней стенке расположен элемент для соединения с имплантоводом. Форма расклинивателя-аналога клиновидного имплантата соответствует форме клиновидного имплантата. Элемент для соединения с имплантоводом выполнен в форме продольного паза, проходящего посередине верхней стенки для установки пластинок, находящихся на нижнем конце внешней трубки имплантовода. В центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой, для соединения с внутренним стержнем имплантовода.

Новизна расклинивателя-аналога клиновидного имплантата.

Форма расклинивателя-аналога клиновидного имплантата соответствует форме клиновидного имплантата, что позволяет подготовить идентичное ложе для имплантата.

- Элемент для соединения с имплантоводом выполнен в форме продольного паза, проходящего посередине верхней стенки для установки пластинок, находящихся на нижнем конце внешней трубки имплантовода, что обеспечивает расширение возможностей для манипуляций с расклинивателем-аналогом клиновидного имплантата при его установке и увеличивает возможность манипуляций для точного исправления угловой деформации.

В центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой, для соединения с внутренним стержнем имплантовода. Обеспечивается надежное многократное соединение с имплантоводом.

Поставленная задача достигается имплантоводом для установки и удаления клиновидного имплантата и расклинивателя-аналога клиновидного имплантата, включающим ручку с ударной площадкой, стержень с рабочим концом, имеющим участок с резьбой. Имплантовод состоит из корпуса Т-образной формы, в который вставлен внутренний стержень. Корпус имплантовода включает внешнюю трубку, имеющую на рабочем конце оппозитно расположенные пластинки для установки в продольный паз расклинивателя-аналога клиновидного имплантата и поперечную рукоятку, имеющую сверху в центре отверстие для установки внутреннего стержня с рабочим концом. Рукоятка имеет ударные площадки на верхней и нижней стороне по бокам от внешней трубки. Внутренний стержень имеет сверху головку со сквозным поперечным отверстием для размещения поворотного стержня, а снизу на рабочем конце участок с резьбой, соответствующей резьбе отверстия с внутренней резьбой во втулке в клиновидном имплантате и расклинивателе-аналоге клиновидного имплантата.

Имплантовод имеет головку стержня в форме цилиндра или шестигранника, или квадрата.

Новизна имплантовода:

Имплантовод состоит из корпуса Т-образной формы, в который вставлен внутренний стержень.

- Корпус имплантовода включает внешнюю трубку, имеющую на рабочем конце оппозитно расположенные пластинки для установки в продольный паз расклинивателя-аналога клиновидного имплантата и поперечную рукоятку, имеющую сверху в центре отверстие для установки внутреннего стержня с рабочим концом. Пластинки служат для состыковки с расклинивателем-аналогом клиновидного имплантата, удерживая его неподвижно при вкручивании внутреннего стержня в отверстие с резьбой, расположенное в пазе.

Рукоятка имеет ударные площадки на верхней и нижней стороне по бокам от внешней трубки, для вколачивания и выколачивания, поворотов расклинивателя-аналога клиновидного имплантата и позиционирования клиновидного имплантата.

- Внутренний стержень имеет сверху головку со сквозным поперечным отверстием для размещения поворотного стержня, а снизу на рабочем конце - участок с резьбой, соответствующей резьбе отверстия с внутренней резьбой во втулке в клиновидном имплантате и расклинивателе-аналоге клиновидного имплантата. Поворотный стержень облегчает вкручивание рабочего конца стержня по резьбе отверстия с внутренней резьбой расклинивателя-аналога клиновидного имплантата и клиновидного имплантата.

- Имплантовод имеет головку стержня в форме цилиндра или шестигранника, или квадрата.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:

- Повысить стабильность фиксации клиновидного имплантата, за счет увеличения площади плотного равномерного контакта с поверхностью костей после остеотомии, уменьшить вероятность миграции клиновидного имплантата во всех плоскостях за счет врезания зубцов рифления в кость и соединения с накостной пластиной, закрепленной с помощью винтов и самофиксирующихся ножек в дистальном и проксимальном костных отломках.

- Предлагаемая конструкция клиновидного имплантата позволяет надежно и стабильно закрепить его на имплантоводе при позиционировании в межкостном пространстве во всех направлениях.

- Погружные головки фиксирующих винтов исключают конфликт с мягкими тканями и обеспечивают фиксацию имплантата, дистального и проксимального костных отломков. Самофиксирующиеся ножки на концах пластины и уступ на ее нижней поверхности обеспечивают стабильное положение пластины и имплантата при функциональных нагрузках.

- Расклиниватель-аналог клиновидного имплантата и имплантовод обеспечивают точность коррекции положения костных отломков после остеотомии, идентификацию размеров имплантата.

- Надежность соединения имплантовода с расклинивателем-аналогом клиновидного имплантата и клиновидным имплантатом на этапе коррекции осевых изменений в разных плоскостях и позиционирование имплантата обеспечивают точность и надежность хирургических манипуляций.

Изобретение поясняется чертежами на Фиг. 1-15.

На Фиг. 1 - Вид клиновидного имплантата в аксонометрии.

На Фиг. 2 - Вид клиновидного имплантата сбоку.

На Фиг. 3 - Вид клиновидного имплантата сверху,

На Фиг. 4 - Вид накостной пластины в аксонометрии.

На Фиг. 5 - Вид накостной пластины сверху.

На Фиг. 6 - Вид пакостной пластины сбоку.

На Фиг. 7 - Вид накостной пластины снизу.

На Фиг. 8 - Вид комбинированного имплантата в аксонометрии с установленными фиксирующими и соединительным винтами.

На Фиг. 9 - Вид расклинивателя-аналога клиновидного имплантата в аксонометрии.

На Фиг. 10 - Вид расклинивателя-аналога клиновидного имплантата сбоку.

На Фиг. 11 - Вид расклинивателя-аналога клиновидного имплантата сверху.

На Фиг. 12 - Вид имплантовода в разрезе по продольной оси в разобранном состоянии.

На Фиг. 13 - Вид имплантовода в разрезе по продольной оси в сборке с расклинивателем-аналогом клиновидного имплантата.

На Фиг. 14 - Рентгенограмма больного с установленной конструкцией клиновидного имплантата и накостной пластины (пример 1).

На Фиг. 15 - Рентгенограмма больного с установленной конструкцией клиновидного имплантата и накостной пластины (пример 2).

Комбинированный имплантат включает клиновидный имплантат из пористого металла и накостную пластину из металла.

Клиновидный имплантат из пористого никелида титана с пористостью 70-80% Фиг. 1, имеет скошенные книзу боковые стенки 1, которые внизу сходятся, образуя клин 2 Фиг. 2. Боковые стенки 1 соединены верхней стенкой 3 Фиг. 3. Поверхность боковых стенок 1 имеет рифление в форме продольных канавок, образующих зубцы L образной формы 4, передняя и задняя стенки имеют форму треугольника. Верхняя стенка 3 имеет форму четырехугольника, посередине которого проходит продольный паз 5, для установки поперечного выступа накостной пластины Фиг. 3. В центре продольного паза 5 впрессована втулка из титана 6 с осевым отверстием, с внутренней резьбой 7 Фиг. 3, для установки соединительного винта с погружной головкой.

Накостная пластина из металла 8 Фиг. 4, Фиг. 5 с отверстиями 9, с выемкой конической формы 10 для фиксирующих винтов 14 с погружной головкой для крепления к дистальному и проксимальному сегментам кости после остеотомии. Пластина 8 выполнена из никелида титана с термомеханической памятью формы. Пластина имеет центральную выемку конической формы 10, заканчивающуюся отверстием 11 для размещения соединительного винта 15 с погружной головкой Фиг. 5, Фиг. 6. С двух сторон имеет парные ножки 12, отогнутые вниз под углом 45° и направленные навстречу друг другу Фиг. 6. Имеет выступ 13, расположенный с нижней стороны по центру пластины в поперечном направлении, выполненный сопряженным с продольным пазом клиновидного имплантата 5 Фиг. 7.

На Фиг. 8 представлена накостная пластина, соединенная с клиновидным имплантатом, установленными винтами 14 с погружной головкой и соединительным винтом 15 с погружной головкой.

Расклиниватель-аналог клиновидного имплантата в виде клина с гладкими стенками Фиг. 9 имеет скошенные сходящиеся внизу боковые стенки 16, образующие заостренный конец 17, переднюю и заднюю стенки в форме треугольника 18 Фиг. 9, верхнюю стенку в форме четырехугольника 19 Фиг. 10. На верхней стенке 19 расположен элемент для соединения с имплантоводом в форме продольного паза 20, проходящего посередине верхней стенки 19. В центре продольного паза 20 впрессована втулка из титана 21 с осевым отверстием 22 с внутренней резьбой, Фиг. 11, для соединения с внутренним стержнем имплантовода 23.

При соединении расклинивателя-аналога клиновидного имплантата с имплантоводом в продольный паз 20 расклинивателя-аналога клиновидного имплантата устанавливают пластинки 24, находящиеся на нижнем конце внешней трубки 25 имплантовода Фиг. 13.

Имплантовод для установки и удаления клиновидного имплантата и расклинивателя-аналога клиновидного имплантата состоит из корпуса Т-образной формы, в который вставлен внутренний стержень 23, корпус имплантовода включает внешнюю трубку 25, имеющую на рабочем конце оппозитно расположенные пластинки 24 для установки в продольный паз 20 расклинивателя-аналога клиновидного имплантата или паз 5 клиновидного имплантата и поперечную рукоятку 26, имеющую сверху в центре отверстие 27 для установки внутреннего стержня 23 Фиг. 12. Рукоятка 26 имеет ударные площадки на верхней 28 и нижней 29 стороне по бокам от внешней трубки 25 Фиг. 12, Фиг. 13. Внутренний стержень 23 имеет сверху головку 30 со сквозным поперечным отверстием 31 для размещения поворотного стержня (не показан). Внутренний стержень 23 снизу на рабочем конце имеет участок с резьбой 32, соответствующей резьбе отверстия 7 во втулке 6 в клиновидном имплантате и резьбе отверстия 22 во втулке 21 в расклинивателе-аналоге Фиг. 13.

Комбинированный имплантат для корригирующей остеотомии, включающий клиновидный имплантат и накостную пластину, имплантовод и расклиниватель-аналог клиновидного имплантата применяют для выполнения операций пациентам с вальгусной или варусной деформацией коленного, голеностопного суставов и плосковальгусной стопой с целью коррекции осевой деформации бедренной, большеберцовой, I плюсневой костей, коррекции положения костных структур заднего отдела стопы с деформированием продольного свода.

Хирургический доступ с обнажением костных структур в области вмешательства. Кость пересекается до противоположной кортикальной пластинки, либо полностью с помощью осциллирующей пилы. Имплантовод соединяется с расклинивателем-аналогом клиновидного имплантата путем установки оппозитно расположенных пластинок 24 внешней трубки 25 в продольный паз 20 на верхней стенке 19 расклинивателя-аналога клиновидного имплантата. Затем производится вкручивание внутреннего стержня 23 имплантовода, при этом участок с резьбой 32 рабочего конца внутреннего стержня 23 имплантовода входит в отверстие с резьбой 22 втулки 21, расположенное в продольном пазе 20 расклинивателя-аналога клиновидного имплантата. Расклиниватель-аналог клиновидного имплантата заостренным концом помещается в щель между проксимальным и дистальным костными отломками, образовавшимися после остеотомии и, с помощью поколачивания по площадкам 28, 29 на поперечной рукоятке 26 имплантовода, продвигается на всю глубину костной щели. Выполняется необходимая коррекция угловой деформации. В соответствии с образовавшимся после осевой коррекции кости клиновидным дефектом и анатомо-топографическими особенностями области вмешательства подбирается клиновидный имплантат, форма и размеры накостной пластины. Под ножки 12 пластины в костных сегментах формируются каналы. Пластины 24 внешней трубки 25 имплантовода помещают в продольный паз 5 верхней стенки 3 клиновидного имплантата. Внутренний стержень 23 имплантовода вводится в отверстие 27 ручки и вкручивается с помощью поворотного стержня, вставленного в сквозное поперечное отверстие 31 в головке 30, в отверстие с внутренней резьбой 7 во втулке из титана 6 клиновидного имплантата. Клиновидный имплантат переносится в рану и устанавливается в межкостном промежутке, позиционируется и доколачивается ударами по ударным площадкам на поперечной рукоятке 26 внешней трубки 25 имплантовода.

Накостная пластина перед установкой охлаждается хладагентом, например Frisco-Spray, до температуры от +1 до +5°С, ножки 12 устанавливают под углом 90° и переносится в рану. Ножки 12 пластины помещаются во внутрикостные каналы, поперечный выступ 13 накостной пластины 8 вводится в продольный паз 5 имплантата. Под действием тепла ножки 12 накостной пластины восстанавливают свой угол загиба 45°, заклиниваясь в кости, стабилизируют клиновидный имплантат и пакостную пластину. Накостная пластина объединяется с клиновидным имплантатом посредством вкручивания соединительного винта с погружной головкой 15 в отверстие в накостной пластине 11 и отверстие 7 с резьбой титановой втулки 6 клиновидного имплантата. Накостная пластина дополнительно стабилизируется винтами 14, которые вводят в отверстия 9 Фиг. 8. Рану послойно ушивают.

В качестве примеров приводим выписки из историй болезни.

Пример 1. Больной С., 48 лет. Диагноз: посттравматический деформирующий артроз II-III степени левого коленного сустава, варусная деформация 10°, рекурвация большеберцовой кости.

Спортивная травма 07.03.2013 г. С оскольчатым импрессионным переломом проксимального сегмента большеберцовой кости лечился консервативно: скелетное вытяжение в течение 6 недель, внешняя иммобилизация с последующим реабилитационным лечением в течение 4 месяцев. В связи с появлением неустойчивости в коленном суставе при ходьбе 20.01.2015 г. госпитализирован. Выявлены рентгенологически неравномерная суставная щель, наклон суставного плато большеберцовой кости кзади до 7°, угловая вальгусная деформация 70°, мениски, связочные комплексы не повреждены. 27.01.2015 г. с целью коррекции оси большеберцовой кости и суставного плато выполнена корригирующая остеотомия большеберцовой кости. С применением расклинивателя-аналога клиновидного имплантата, выполнена необходимая коррекция осевого смещения, определен необходимый размер имплантата. Клиновидный имплантат установлен на имплантовод и с его помощью позиционирован и заключен в межкостном промежутке. Выбран необходимый размер накостной пластины, имплантовод удален. Под ножки накостной пластины в дистальном и проксимальном костных отломках сформированы каналы. Ножки накостной пластины после охлаждения хладагентом установлены под углом 90°, пластина перенесена в рану, ее выступ размещен в соответствующий паз верхней стенки, ножки введены в сформированные внутрикостные каналы. Введен соединительный винт с погружной головкой через отверстие в накостной пластине во втулку клиновидного имплантата, последовательно фиксирующие установлены винты в оба отломка. Внешняя иммобилизация не проводилась. Трудоспособность восстановлена через 4 месяца, объем движений, опороспособность конечности в пределах функциональной нормы.

Пример 2. Больная Г., 38 лет. Диагноз: продольное плоскостопие III степени, Hallux valgus. В плановом порядке 19.05.2015 г. выполнена корригирующая двойная остеотомия I плюсневой кости по Логрошино. В субкапитальной области поперечно пересечена I плюсневая кость, с помощью манипуляций расклинивателем-аналогом клиновидного имплантата, соединенным с имплантоводом, выполнена коррекция осевого нарушения до нормального соотношения головки I плюсневой кости с основанием фаланги. Путем удаления костного клина необходимого размера костные отломки сопоставлены и фиксированы. Затем выполнена поперечная остеотомия метафиафизарной зоны основания I плюсневой кости. С использованием расклинивателя-аналога клиновидного имплантата, соединенного с имплантоводом, выполнена коррекция I луча. Определен размер костного дефекта. Клиновидный имплантат соответствующего размера соединен с имплантоводом, позиционирован и заколочен в костный дефект. Пластина охлаждена, ножки установлены под углом 90°. Пластина перенесена в рану, ножки погружены в ранее сформированные отверстия в обоих костных отломках. Выступ на нижней поверхности пластины помещен в поперечный паз клиновидного имплантата. Пластина и имплантат фиксированы соединительным винтом, введенным через центральное отверстие в пластине во втулку клиновидного имплантата. Последовательно в оба костных отломка установлены фиксирующие винты. Деформация I плюсневой кости устранена, 27.07.2015 г. трудоспособность восстановлена. При осмотре через 13 месяцев после операции тонус мышц, объем движений в суставах стопы соответствует норме, положение I луча, достигнутое в процессе корригирующей остеотомии, сохраняется.

1. Комбинированный имплантат, включающий клиновидный имплантат из пористого металла и накостную пластину из металла, клиновидный имплантат имеет скошенные книзу боковые стенки, соединенные верхней стенкой, в центре которой расположено отверстие с внутренней резьбой, переднюю и заднюю стенки, накостная пластина имеет отверстия с выемкой конической формы для фиксирующих винтов с погружной головкой, отличающийся тем, что накостная пластина выполнена из никелида титана с термомеханической памятью формы, с центральной выемкой конической формы, заканчивающейся отверстием для размещения соединительного винта с погружной головкой, с двух сторон имеет парные ножки, отогнутые вниз под углом 45° и направленные навстречу друг другу, имеет выступ, расположенный с нижней стороны по центру пластины в поперечном направлении, выполненный сопряженным с продольным пазом клиновидного имплантата, клиновидный имплантат выполнен из пористого никелида титана с пористостью 70-80%, боковые стенки внизу сходятся, образуя клин, поверхность боковых стенок имеет рифление в форме продольных канавок, образующих зубцы L образной формы, передняя и задняя стенки имеют форму треугольника, верхняя стенка имеет форму четырехугольника, посередине которого проходит продольный паз для установки выступа накостной пластины, в центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой, для установки соединительного винта.

2. Комбинированный имплантат по п. 1, отличающийся тем, что клиновидный имплантат имеет выступ рифления L-образной формы, выполненный так, чтобы соответствующая вертикальному штриху буквы L наклонная поверхность зубца шла от канавки по направлению к верхней стенке имплантата под углом 40-60° относительно горизонтальной плоскости, а соответствующая поперечному штриху буквы L наклонная поверхность зубца шла от канавки под углом 30-100° относительно вертикальной плоскости.

3. Расклиниватель-аналог клиновидного имплантата в виде клина с гладкими стенками имеет скошенные сходящиеся внизу боковые стенки, образующие заостренный конец, переднюю и заднюю стенки в форме треугольника, верхнюю стенку в форме четырехугольника, на верхней стенке расположен элемент для соединения с имплантоводом, отличающийся тем, что форма расклинивателя-аналога клиновидного имплантата соответствует форме клиновидного имплантата, элемент для соединения с имплантоводом выполнен в форме продольного паза, проходящего посередине верхней стенки для установки пластинок, находящихся на нижнем конце внешней трубки имплантовода, в центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой для соединения с внутренним стержнем имплантовода.

4. Имплантовод для установки и удаления клиновидного имплантата и расклинивателя-аналога клиновидного имплантата, включающий ручку с ударной площадкой, стержень с рабочим концом, имеющим участок с резьбой, отличающийся тем, что имплантовод состоит из корпуса Т-образной формы, в который вставлен внутренний стержень, корпус имплантовода включает внешнюю трубку, имеющую на рабочем конце оппозитно расположенные пластинки для установки в продольный паз расклинивателя-аналога клиновидного имплантата и поперечную рукоятку, имеющую сверху в центре отверстие для установки внутреннего стержня с рабочим концом, рукоятка имеет ударные площадки на верхней и нижней стороне по бокам от внешней трубки, внутренний стержень имеет сверху головку со сквозным поперечным отверстием для размещения поворотного стержня, а снизу на рабочем конце участок с резьбой, соответствующей резьбе отверстия с внутренней резьбой во втулке в комбинированном имплантате и расклинивателе-аналоге клиновидного имплантата.

5. Имплантовод по п. 4, отличающийся тем, что головка стержня имеет форму цилиндра или шестигранника, или квадрата.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и может быть использовано для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезами цементной фиксации.

Изобретение относится к медицине. Оборудование для установки протеза сустава, в частности феморального компонента протеза коленного сустава, на конце кости, в частности бедренной кости, включает базовый каркас, крепежное устройство для размещения базового каркаса на кости в фиксированном положении, изогнутый шаблон фрезерования с основным телом и направляющей деталью и выравнивающее устройство.

Изобретение относится к медицине. Устройство для фиксации бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава содержит держатель для бедренной кости, рычажный механизм, помещенное на операционный стол исполнительное устройство и соединяемое с исполнительным устройством крепежное устройство.

Изобретение относится к области медицины, в частности к медицинской технике, предназначено для использования, при введении и удалении, углеродных наноструктурных композиционных имплантатов.

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для ориентирования вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза при их установке при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и может быть использовано для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезами бесцементной фиксации.

Группа изобретений относится к медицине. Направитель резекции латерального участка большеберцовой кости для проведения хирургической операции на коленном суставе содержит корпус направителя резекции латерального участка, лопатку и направляющий элемент резекции латерального участка.

Изобретение относится к медицине. Узел для проведения артропластики на коленном суставе содержит базовый инструмент и регулировочный инструмент.

Группа изобретений относится к медицине. Монтажный инструмент для инструментальной установки вкладыша с шаровым сводом в вертлужную впадину (чашку) протеза тазобедренного сустава с посадочным инструментом со стержнем, на одном конце которого находится инструмент удержания для вкладыша.
Группа изобретений относится к медицине. Описан композиционный углеродный наноматериал для замещения костных дефектов, включающий пироуглеродную матрицу и волокнистую армирующую основу, выполненную в виде каркаса из стержней, содержащих углеродные волокна, ориентированные вдоль оси стержней, и содержащего вертикально установленные стержни и горизонтальные слои, каждый из которых образован параллельно ориентированными стержнями, а стержни каждого слоя ориентированы относительно стержней предыдущего и последующего слоя под углом 60°, при этом средний размер графитоподобных фрагментов в структуре материала менее 30 нм, Описан также способ получения материала, содержащего пироуглеродную матрицу и многонаправленный армирующий каркас из стержней, сформованных из углеродных волокон, расположенных вдоль оси стержней, при этом материал имплантата имеет модуль упругости не более 15 ГПа, открытая пористость материала не менее 5% об., а средний размер графитоподобных фрагментов в структуре материала не превышает 30 нм.

Изобретение относится к медицине и раскрывает биоактивный композиционный материал для замещения костных дефектов, а также способ получения такого материала. Композиционный материал обладает повышенной биосовместимостью с костной тканью, обеспечивает более качественную замену дефектов сложной формы, что достигается путем изготовления указанного материала в виде цементной жидкости, содержащей воду, фосфат магния, оксид магния, оксид цинка и дигидрофосфат натрия, и реакционно-твердеющего порошка, содержащего гидроксиапатит, трикальцийфосфат и брушит, при соответствующем соотношении компонентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для замещения обширных пострезекционных дефектов нижней челюсти. Эндопротез нижней челюсти для замещения объемного костного дефекта нижней челюсти изготавливают индивидуально по анатомо-топографическим показателям из никелида титана.

Изобретение относится к медицине и представляет собой имплантат для внутрикостной имплантации, выполненный из материала, содержащего: термопластическое органическое связующее, представляющее собой полиэфирэфиркетон; волоконный наполнитель, волокна которого выполнены из поли(амида-имида); наполнитель из соединения на основе кальция, представляющего собой трехкальциевый фосфат Са3(PO4)2 с гексагональной β-структурой.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний кости. Описан имплантат для замещения костных дефектов, который выполнен из пористого углерод-углеродного композиционного материала, содержащего пироуглеродную матрицу и многонаправленный армирующий каркас из углеродных волокон и состоит из не менее чем двух составных частей, которые после совмещения образуют необходимую внешнюю форму имплантата и замкнутую полость внутри имплантата, предназначенную для размещения в ней лекарственного вещества.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для изготовления костных имплантатов в восстановительной хирургии. Описан способ изготовления имплантата из углеродного материала формированием волокнистой армирующей основы в виде каркаса, построенного из стержней, с последующим осаждением пироуглеродной матрицы последующей механической обработкой блока для придания имплантату требуемого размера и формы и последующей обработкой имплантата на воздухе при температуре 250-350°C или парами воды при температуре 450-650°C.
Группа изобретениий относится к медицине. Описан композиционный материал для замещения костных дефектов, содержащий поры размером 100-1000 мкм, который состоит из армирующей основы и матрицы из пироуглерода.
Группа изобретений относится к медицине. Описан композиционный имплантат для компенсации костных дефектов, который выполнен из пористого композиционного материала, содержащего углеродную матрицу, армирующий каркас из углеродных волокон и открытые поры, объем которых не менее 5% от объема материала, а поры композиционного материала частично или полностью заполнены раствором органического йодсодержащего вещества, не вызывающим токсического действия на организм человека в количестве 0,01-0,1 г на 1 кг массы человека, при этом содержание вещества составляет не менее 3 мг в 1 см3 композиционного материала.
Изобретение относится к медицине, а именно к способу получения остеопластического материала. Способ включает механическую очистку кости от мягких тканей и распиловку губчатой костной ткани, обработку гипертоническим раствором хлористого натрия с концентрацией 1-10% в течение 1-8 суток, помещение материала в ультразвуковую ванну с раствором перекиси водорода с концентрацией 1-10% на 1-8 суток, глубокую очистку и делипидизацию методом сверхкритической флюидной экстракции при температуре 20-70°С и давлении 1000-10000 psi в течение 30-500 минут, деминерализацию соляной кислотой 0,5-4 М в течение 15-300 минут и лиофилизацию в течение 1-48 часов.

Изобретение относится к медицине и представляет собой способ получения композиционного трехмерного каркаса для замещения костно-хрящевых дефектов, включающий приготовление текучего гидрогеля, содержащего альгинат натрия и кальцийфосфатный наполнитель, нанесение гидрогеля на платформу, формирование трехмерного каркаса с последующей фиксацией структуры.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения различных переломов, требующих сближения отломков с ускоренным сращением, в частности при остеосинтезе переломов шейки бедра, мыщелков большеберцовой кости и бедра, межберцового синдесмоза голени, переломов Пилона, локтевого отростка, мыщелков плеча, переломов внутренней лодыжки и т.д.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при корригирующей остеотомии бедренной, большеберцовой кости и костей стопы. Комбинированный имплантат включает клиновидный имплантат из пористого металла и накостную пластину из металла. Клиновидный имплантат имеет скошенные книзу боковые стенки, соединенные верхней стенкой, в центре которой расположено отверстие с внутренней резьбой, переднюю и заднюю стенки. Накостная пластина имеет отверстия с выемкой конической формы для фиксирующих винтов с погружной головкой. Накостная пластина выполнена из никелида титана с термомеханической памятью формы, с центральной выемкой конической формы, заканчивающейся отверстием для размещения соединительного винта с погружной головкой, с двух сторон имеет парные ножки, отогнутые вниз под углом 45° и направленные навстречу друг другу, имеет выступ, расположенный с нижней стороны по центру пластины в поперечном направлении, выполненный сопряженным с продольным пазом клиновидного имплантата. Клиновидный имплантат выполнен из пористого никелида титана с пористостью 70-80, боковые стенки внизу сходятся, образуя клин, поверхность боковых стенок имеет рифление в форме продольных канавок, образующих зубцы L образной формы, передняя и задняя стенки имеют форму треугольника. Верхняя стенка имеет форму четырехугольника, посередине которого проходит продольный паз, для установки выступа накостной пластины. В центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой, для установки соединительного винта. Расклиниватель-аналог клиновидного имплантата в виде клина с гладкими стенками имеет скошенные сходящиеся внизу боковые стенки, образующие заостренный конец, переднюю и заднюю стенки в форме треугольника, верхнюю стенку в форме четырехугольника. На верхней стенке расположен элемент для соединения с имплантоводом. Форма расклинивателя-аналога клиновидного имплантата соответствует форме клиновидного имплантата. Элемент для соединения с имплантоводом выполнен в форме продольного паза, проходящего посередине верхней стенки для установки пластинок, находящихся на нижнем конце внешней трубки имплантовода. В центре продольного паза впрессована втулка из титана с осевым отверстием с внутренней резьбой, для соединения с внутренним стержнем имплантовода. Имплантовод для установки и удаления клиновидного имплантата и расклинивателя-аналога клиновидного имплантата включает ручку с ударной площадкой, стержень с рабочим концом, имеющим участок с резьбой. Имплантовод состоит из корпуса Т-образной формы, в который вставлен внутренний стержень. Корпус имплантовода включает внешнюю трубку, имеющую на рабочем конце оппозитно расположенные пластинки для установки в продольный паз расклинивателя-аналога клиновидного имплантата и поперечную рукоятку, имеющую сверху в центре отверстие для установки внутреннего стержня с рабочим концом. Рукоятка имеет ударные площадки на верхней и нижней стороне по бокам от внешней трубки. Внутренний стержень имеет сверху головку со сквозным поперечным отверстием для размещения поворотного стержня, а снизу на рабочем конце участок с резьбой, соответствующей резьбе отверстия с внутренней резьбой во втулке в комбинированном имплантате и расклинивателе-аналоге клиновидного имплантата. Изобретения обеспечивают повышение стабильности фиксации при точности и надежности хирургических манипуляций. 3 н. и 2 з.п. ф-лы, 2 пр., 15 ил.

Наверх