Способ временной окклюзии общих подвздошных артерий при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Выполняют средне-нижне-срединную лапаротомию. Проводят донное кесарево сечение, извлекают плод, пересекают пуповину, рану матки ушивают, плаценту оставляют в полости матки без ее отделения. Тело матки выводят в рану, свободные петли кишечника отводят в головном направлении с помощью большой влажной салфетки, тем самым обнажают париетальную брюшину над нижней третью аорты и подвздошными сосудами. После визуализации общих подвздошных сосудов и бифуркациеи аорты производят иссечение брюшины, с помощью десектора и биполярного коагулятора. Обнажают общие подвздошные артерии слева и справа, проводят дистальное низведение мочевого пузыря с применением хирургического гемостаза путем прошивания и биполярной коагуляции. На уровне сохраненной шейки матки большой иглой с ниткой 1/0 выполняют прошивание П-образным швом на все ширину в передне-заднем направлении, таким образом шейка берется на держалку, которую используют как ориентир при иссечении вросшей плаценты совместно со стенкой матки. На широкие связки матки накладывают эластичные турникеты, матку отводят к лону. Общие подвздошные артерии после предварительного внутривенного введения 2500 ЕД гепарина пережимают прямым сосудистым зажимом Сатинского, отмечают время пережатия, время однократного пережатия не более 40 минут, сатурацию нижних конечностей кислородом во время пережатия оценивают пульсоксиметром, датчик которого фиксируют на фаланге большого пальца стопы справа и слева. Далее проводят резекцию стенки матки с вросшей плацентой. Выполняют метропластику, затем снимают зажимы с общих подвздошных артерий, пальпаторно оценивают пульс в проекции задней большеберцовой и переднеберцовой артерии на стопе. Дефект брюшины над аортой зашивают, рану передней брюшной стенки зашивают наглухо, накладывают асептическую повязку, после окончания операции производят УЗДГ вен нижних конечностей. Способ позволяет минимизировать анатомо-функциональный ущерб за счет выделения и захвата общих подвздошных артерий на ограниченное время, позволяет сохранить репродуктивную функцию, избежать изменений в гормональном фоне, координированных постгистерэктомическим синдромом, улучшая качество жизни пациенток. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, сосудистой хирургии и может найти применение для выполнения органосохраняющего оперативного родоразрешения у женщин с патологией врастания плаценты.

Предлагаемая методика направлена на снижение кровопотери и сохранение генеративных органов при операции кесарева сечения в случаях, где планируется массивная кровопотеря - врастание плаценты.

Начиная с 1960 и по 2002 год частота врастания плаценты увеличилась с 1 на 30000 беременностей до 1 случая на 533, что составляет почти 60-кратное увеличение за 5 десятилетий. Патология нарушения прикрепления плаценты ассоциирована с высоким риском кровотечения как во время беременности за счет ее частого сочетания с предлежанием плаценты, так и во время непосредственного оперативного родоразрешения, что объясняется повышенной васкуляризацией стенок матки крупными сосудами в области врастания плаценты при отсутствии возможности ее полноценного отделения единым блоком. По данным М. John и соавт. в структуре материнской смертности врастание плаценты только в одном из своих морфологических вариантов - placenta accreta достигает 7%. Основной причиной смертности при данной патологии является массивное кровотечение. По данным ВОЗ за 2014 год кровотечение занимает лидирующую позицию в структуре причин материнской смертности в развивающихся странах и третье место (16%) в развитых странах. В большинстве случаев, единственным способом, способным остановить подобного рода кровотечение является гистерэктомия, которую можно рассматривать как самостоятельное осложнение, так как приводит к потере фертильности. Более того, врастание плаценты стало наиболее распространенной причиной гистерэктомии при абдоминальном родоразрешении в развитых странах и составляет уже 47%. Сохранение репродуктивной функции у женщин имеет прямую корреляцию с показателями рождаемости и коэффициентом фертильности, актуальные для России, где наиболее остро стоит демографический вопрос. Репродуктивное здоровье как категория общественного здоровья является одним из основных критериев эффективности социальной и экономической межведомственной политики государства, фактором национальной безопасности.

Временная окклюзия общих подвздошных артерий выполняется в качестве одного из этапов операции после непосредственного извлечения ребенка при кесаревом сечении с последующим выполнением реконструктивной фазы на матке в относительно безопасной хирургической зоне. Это обеспечивается за счет значительного снижения перфузии тканей и, как следствие, снижения кровопотери в заинтересованной области в ходе оперативного вмешательства. В связи с чем, поиском вариантов органосохраняющих методов родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты заняты исследователи многих стран.

Разработка и внедрение данного метода позволяет выполнять родоразрешение у пациенток с врастанием плаценты без выполнения рутинной гистерэктомии, предписанной в клинических руководствах при данной патологии. Временная окклюзия общих подвздошных артерий является частью большого оперативного вмешательства, которое позволяет значительно снизить интраоперационную кровопотерю, способствует выполнению органосохраняющего хирургического пособия, снижает количество дней госпитализации, что обуславливает социальную и экономическую часть данного вопроса. Медицинский аспект по своей сути безусловен - снижение объема кровопотери потенцирует быструю реабилитацию пациентов, а также снижает летальность, вызванную массивной кровопотерей.

Представленные сведения явились основанием для определения задачи изобретения.

Собственное исследование

Задача исследования

Улучшение результатов кесарева сечения у пациенток с врастанием плаценты с применением временной окклюзии общих подвздошных артерий.

Методика исследования

Критерии включения: пациентки с однородной беременностью и диагнозом врастание плаценты, выставленный на основе инструментальной диагностики и подтвержденный интраоперационно.

На 1-м этапе получили информированное согласия пациенток, проводили анализ клинико-анамнестических данных пациенток, выполняли УЗИ и допплерографическое исследование матки, МРТ органов малого таза.

На 2-м этапе пациенткам, удовлетворяющим критериям отбора, проводилось кесарево сечение с метропластикой участка вросшей плаценты с временной окклюзией общих подвздошных артерий. После операции выполнялся анализ степени кровопотери, возникший в ходе оперативного вмешательства.

На 3-м этапе проводился анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде во время госпитализации пациенток. Анализировались следующие параметры: постоперационный объем кровопотери, тромботические осложнения: тромбозы и тромбоэмболии, ранения мочевого пузыря и мочеточника, гнойно-септических осложнения: сепсис, эндометрит, перитонит, нагноение послеоперационной раны, частота прибегания к переходу на операцию гистерэктомии, измерение общего времени оперативного пособия, а также длительность пребывания в стационаре после операции.

Описание методики

В операционной выполняется нижнесрединная лапаротомия, проводится донное Кесарево сечение. Извлекается плод и пересекается пуповина. Рана матки ушивается, плацента остается в полости матки без ее отделения. Тело матки выводится в рану, свободные петли кишечника отводятся в головном направлении с помощью большой влажной салфетки, тем самым обнажается париетальная брюшина над нижней третью аорты и подвздошными сосудами. После визуализации мочеточников над общими подвздошными сосудами и бифуркацией аорты производится рассечение брюшины. С помощью диссектора и биполярного коагулятора обнажаются общие подвздошные артерии слева и справа.

Производится дистальное низведение мочевого пузыря с применением хирургического гемостаза путем прошивания и биполярной коагуляции. На уровне сохранной шейки матки большой иглой с ниткой 1\0 выполняется прошивание П-образным швом на всю ширину в передне-заднем направлении, таким образом шейка берется на держалку, которая в свою очередь является ориентиром при иссечении вросшей плаценты совместно со стенкой матки. На широкие связки матки накладываются эластические турникеты. Матка отводится к лону. Общие подвздошные артерии после предварительного внутривенного введения 2500 ЕД гепарина пережимаются прямыми сосудистыми зажимами Сатинского, отмечается время пережатия. Время однократного пережатия не должно составлять более 40 минут. Сатурация нижних конечностей кислородом во время пережатия оценивается посредством пульсоксиметра, датчик которого крепится на ногтевой фаланге большого пальца стопы слева и справа.

Производится резекция стенки матки с вросшей плацентой с последующим выполнением метропластики, после чего зажимы с общих подвздошных артерий снимаются. Пальпаторно оценивается пульс в проекции задней большеберцовой и передней берцовой артерии на стопе, основной этап операции переходит в завершающую фазу. Дефект брюшины над аортой зашивается. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. Накладывается асептическая повязка.

Непосредственно сразу после окончания операции производится УЗДГ вен нижних конечностей.

Клинические примеры

Пациентка У., 29 лет была направлена в Центр из Тульской области в 2015 году в связи с подозрением на врастание плаценты. При поступлении в 1 отделение патологии беременных был выставлен диагноз: Беременность 36 недель 1 день. Головное предлежание. Центральное предлежание плаценты с подозрением на врастанием в область рубцов на матке. Рубец на матке после 2-х операций кесарева сечения в 2009 и 2012 гг. Общеравномерносуженный таз 2 степени. Проводились клинико-лабораторное обследование и терапия, направленная на пролонгирование беременности. УЗИ плода и матки от 23.09.2015: ПМП 2613 г Процентиль 27,4. Плацента расположена на задней и левой боковой стенке матки, полностью перекрывает область внутреннего зева, с переходом на переднюю стенку матки. Граница миометрия и материнской поверхности плаценты прослеживается. Архитектоника сосудов не нарушена. Сосуды нижнего маточного сегмента выраженно расширены. Заключение: Размеры плода соответствуют сроку беременности 36 нед. 1 дн.

Головное предлежание плода.

Предлежание плаценты. Нельзя исключить неполное врастание плаценты.

МРТ органов малого таза от 23.09.2015 г.: Плацента расположена по левой боковой стенке матки, в нижнем сегменте переходит на все стенки матки, полностью перекрывает область внутреннего зева матки.

Плацента с четкими, бугристыми контурами, толщина плаценты до 5,5 см, количество околоплодных вод обычное. В области плацентарной площадки справа, а также в большей степени в параметрии справа отмечаются варикозно расширенные вены. Материнская часть плаценты с единичными локально расширенными лакунами - на фрагментарном участке справа в нижнем сегменте, на расстоянии около 4,5 см от внутреннего зева справа. В этой области отмечается нечеткость контура материнской части плаценты, истончение миометрия на ограниченном участке (около 3,5 см), т.е. в проекции латеральной стенки рубца в нижнем маточном сегменте.

В нижнем сегменте матки отмечается незначительное выбухание сегмента и истончение миометрия. Заключение: Беременность 36 недель. Полное предлежание плаценты. MP картина умеренного варикозного расширения вен плацентарной площадки стенки матки справа, параметральной и паравагинальной клетчатки справа. MP картина частичного врастание плаценты справа в область прилегания к рубцу нижнего сегмента. 25.09.2015 в связи с вышеуказанными абсолютными показаниями: предлежание и врастание плаценты было выполнено абдоминальное родоразрешение. Повторная нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева с иссечением старого кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Метропластика. Временная окклюзия общих подвздошных артерий. Рассечение спаек. Реинфузия аутоэритроцитов. Трансфузия свежезамороженной плазмы.

Обезболивание: спиноэпидуральная анестезия. Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.

Ход операции.

В асептических условиях нижне-срединным лапаротомным разрезом с иссечением старого кожного рубца послойно вскрыта передняя брюшная стенка. Имеется спаечный процесс - слои передней брюшной стенки интимно спаяны между собой. В рану предлежит беременная матка. На передней стенке матки в нижней 1/2 видны расширенные сосуды плаценты до 1,0 см. Площадь врастания - по передней стенке в области старого послеоперационного рубца до средней трети тела матки на всю ширину передней стенки (размером 15×12 см). К зоне врастания интимно предлежит стенка мочевого пузыря.

По передней стенки матки вне зоны плацентации в верхней трети с переходом на дно произведен корпоральный разрез на матке длиной до 10 см. Вскрыт плодный пузырь - излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. За тазовый конец на 5 мин (08:49) извлечен живой недоношенный мальчик массой 2515 г, длиной 48 см. Оценка по шкале Аргар на 1-ой минуте 8 баллов, на 5-ой минуте 9 баллов. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Корпоральный разрез на матке зашит двухрядным викриловым швом.

Матка выведена в рану. Мочевой пузырь максимально низведен дистально до границы нормального миометрия. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. На шейку матки через все слои наложена держалка. С целью уменьшения кровопотери во время реконструктивной операции решено произвести временную компрессию общих подвздошных артерий. Брюшина над областью общих подвздошных артерий рассечена с обеих сторон. Артерии выделены из мягких тканей. Произведена компрессия общих подвздошных артерий с обеих сторон сосудистыми зажимами. Интраоперационно в/в введено 2500 ед гепарина.

Плацента располагалась по передней и задней стенкам матки, полностью перекрывает область внутреннего зева, с участками врастания в переднюю стенку матки. Выполнена максимальная тракция матки в цефалическом направлении. Брюшина по краю мочевого пузыря рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Дефект размером 15×12 см истончен, с варикозно расширенными венами. Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. От задней стенки матки плаценты отделена рукой, произведен кюретаж. Выполнена пластика передней стенки матки, дефект ушит отдельными викриловыми П-образными швами. Перитонизация за счет Plica vesico uterinae. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине в области мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Держалка с шейки матки снята. Зажимы с общих подвздошных артерий сняты. Длительность компрессии составила 29 мин. Пульсация на бедренных артериях с обеих сторон определяется. Брюшина над местом артерий защита с обеих сторон.

С целью уточнения целостности стенок мочевого пузыря в мочевой пузырь через мочевой катетер введен контраст. Целостность сохранена. Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без особенностей. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита косметическим швом. Асептическая повязка. Моча выведена по катетеру 450 мл, светлая, чистая.

Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (амоксикоав 1,2 мг × 3 раза в день 5 дней).

Учитывая объем операции, проведенную компрессию общих подвздошных артерий, показана терапия НМГ в послеоперационном периоде.

Кровопотеря 600 мл. Реинфузия аутоэритроцитов 240 мл с Ht 50%. Продолжительность операции 1 час 54 минуты.

Послеоперационный период протекал относительно гладко, с небольшими паретическими явлениями в первые дни реабилитации. Выписана на 9 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии. У пациентки полностью восстановилась менструация, в настоящее время планирует следующую беременность.

Пациентка Ц., 41 года, наблюдавшаяся на протяжении всей беременности в Центре, была госпитализирована в акушерский стационар с амбулаторного приема, куда она обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. По результатам последнего перед операцией проведенного УЗИ плода и матки 15.10.2015 г были обнаружены следующие признаки врастания плаценты: Плацента неравномерной толщины от 1,4 см до 2,9 см. Граница материнской поверхности плаценты неровная, бугристая. Участи межворсинчатого пространства расширены. Архитиктоника маточно-плацентарных сосудов нарушена. Миометрий передней стенки матки резко истончен, на отдельных участках четко не дифференцируется. Центральное предлежание плаценты.

МРТ органов малого таза 25.09.2015 г: плацента расположена по передней, задней, боковым стенкам матки, полностью перекрывает область внутреннего зева матки. Плацента с четкими, бугристыми контурами, неоднородной структуры, толщина плаценты до 3,8 см, количество околоплодных вод обычное. В области прилегания к внутреннему зеву в плаценте определяются множественные извитые расширенные сосуды. В области внутреннего зева шейки матки незначительное геморрагическое содержимое.

Стенка матки в области нижнего маточного сегмента неравномерной толщины, на уровне 8,0 см от внутреннего зева, миометрий передней стенки в области рубца на матке представлен расширенными сосудами, толщина стенки от 0,2 см до 0,4 см, в этой зоне края плаценты смыкаются, контуры миометрия неровные. В маточно-пузырном пространстве - расширенные сосуды, в параметральной клетчатке также определяются расширенные вены. Заключение: MP-картина полного предлежания плаценты. Убедительных MP-данных за врастание плаценты не получено, нельзя исключить частичное плотное прикрепление плаценты по передней стенке в области нижнего сегмента матки. Варикозно-расширенные вены в проекции рубца на матке, в маточно-пузырном пространстве, в полости таза. 15.10.2015 в связи с вышеуказанными абсолютными показаниями: предлежание и врастание плаценты было выполнено абдоминальное родоразрешение. Поперечное надлобковое чревосечение с иссечением старого кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Метропластика. Временная окклюзия общих подвздошных артерий. Рассечение спаек. Реинфузия аутоэритроцитов. Трансфузия свежезамороженной плазмы.

Обезболивание: спиноэпидуральная анестезия. Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.

Ход операции.

Внутривенно до начала операции введено 1,0 г транексама.

В асептических условиях поперечным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. Кожный рубец иссечен. Отмечается спаечный процесс, между сальником и нижнем маточным сегментом, спайки разделены, прошиты и лигированы. В рану предлежит беременная матка, соответствует 36 неделям беременности. Определяется истончение рубца на матке на всем протяжении до 1 мм. Матка вскрыта в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Края разреза разведены в стороны до 10 см. Вскрыт плодный пузырь, излилось умеренное количество светлых околоплодных вод. На 2 минуте (15.10.2015 г - 12:18), без затруднений за головку и подмышечные впадины извлечена живая доношенная девочка, массой тела 3200 г, длиной 51 см. Оценка состояния по шкале Апгар на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 9 баллов. В/в введен пабал 100 мкг. Матка выведена в рану, осмотрена: двурогая. Мочевой пузырь низведен дистально до границы нормального миометрия. На шейку матки через все слои наложена держалка. С целью уменьшения кровопотери во время реконструктивной операции решено произвести временную компрессию общих подвздошных артерий. Брюшина над областью общих подвздошных артерий рассечена с обеих сторон. Артерии выделены из мягких тканей, произведена компрессия общих подвздошных артерий сосудистыми зажимами. Интраоперационно введено 2500 ЕД гепарина. Выполнено отделение плаценты: плацента располагалась по передней и левой боковой стенкам матки. Выполнена максимальная тракция, плацента прикреплена плотно, отмечается врастание плаценты в область нижнего маточного сегмента, а также частично в область плацентарной площадки по передней стенке матки. Произведена резекция нижнего сегмента матки с вросшей плацентой. Произведен кюретаж стенок матки. Места повышенной кровоточивости коагулированы биполярным электродом. Начата трансфузия свежезамороженной плазмы, общее количество плазмы, введенное во время операции составило 1000,0 мл. Выполнена пластика передней стенки матки, дефект ушит отдельными викриловыми «П» образными швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Матка сократилась, плотная. Проведен контроль количества выделений из влагалища, в том числе, при массаже матки. Кровянистые выделения скудные. Отмечается кровоточивость миометрия в области вколов и выколов. Наложены дополнительные гемостатические швы. Держалка с шейки матки снята, зажимы с общих подвздошных артерий сняты. Длительность компрессии общих подвздошных артерий 23 минуты, сатурация на время компрессии 97-99%. Пульсация на бедренных артерий определяется. Брюшина над местом артерий зашита с обеих сторон. Придатки матки осмотрены с обеих сторон: без особенностей. Туалет и ревизия брюшной полости. На область шва на матке наложена гемостатическая губка.

Рапорт операционной сестры: материалы и инструменты все в наличии. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно. На брюшину, мышцы - непрерывный викриловый шов. На апоневроз - непрерывный PDS шов, на подкожную клетчатку отдельные викриловые швы. На кожу - внутрикожный косметический шов. Асептическая повязка. Моча по постоянному катетеру Фоллея в количестве 250,0 мл, светлая.

Общая кровопотеря 2500,0 мл.

Реинфузия аутоэритроцитов 980,0 мл с Ht 60%.

Трансфузия СЗП=1000,0 мл (240,0+280,0+240,0+240,0) (интраоперационно).

Продолжительность операции 1 час 24 минуты.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписана на 6 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии. У пациентки восстановилась менструальная функция через 6 месяцев.

Пациентка Ё., 28 лет, направленная на сроке 34 недели в Центр из родильного дома г. Люберцы Московской области с подозрением на врастание плаценты. Диагноз при поступлении: Беременность 34 недели 1 день. Полное предлежание плаценты.

Врастание плаценты? Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2013 году. Симфизит. Анемия беременных легкой степени. Миопия слабой степени.

УЗИ от 11.04.2016 г. не исключает врастания плаценты. МРТ органов малого таза от 12.04.16 описывает следующую картину: по передней стенке матки на расстоянии 4,9 см от внутреннего зева определяется участок до 5,2×7,7 см снижения дифференциации маточной стенки и плаценты, толщина маточной стенки на данном участке - до 0,2 см, отмечается умеренное пролябирование стенки матки в данной зоне. Заключение: Беременность 34-35 недель. МР-картина полного предлежания плаценты. MP-картина врастания плаценты в нижних отделах по передней стенке матки. Признаки дилятации нижних отделов передней стенки матки.

Принимая во внимание оптимальный срок гестации - 35 недель, не позволяющий запустить последующую инвазию ворсин плаценты в более глубокие слои матки, предлежание и врастание плаценты было решено родоразрешить пациентку оперативным путем.

15.04.16 выполнена операция: Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Корпоральное кесарево сечение. Временная окклюзия общих подвздошных артерий. Метропластика. Разделение спаек. Реинфузия аутоэритроцитов. Трансфузия СЗП.

Ход операции. В асептических условиях послойно вскрыта передняя брюшная стенка нижнесрединным разрезом с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка, соответствующая 35 неделям беременности. Рубец на матке в нижнем сегменте истончен. На передней стенке матки в нижней 1/3 видны расширенные сосуды плаценты до 1,5 см. Площадь врастания - по передней стенке до средней трети тела матки размером 7×5 см.

На теле матки выше предполагаемого верхнего края плаценты произведен продольный разрез длиной 3 см и тупо расширен до 12 см, излились светлые околоплодные воды. За ножки плода без затруднений на 3 мин (09:51) извлечен живой недоношенный мальчик массой 3098 г, длиной 49 см. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-ой минуте 7 баллов, на 5 минуте 8 баллов. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Разрез на матке зашит двухрядным викриловым швом.

Матка выведена в рану. Мочевой пузырь максимально низведен дистально до границы нормального миометрия. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Произведено разделение спаек.

С целью уменьшения кровопотери во время реконструктивной операции решено произвести временную компрессию общих подвздошных артерий. Брюшина над областью общих подвздошных артерий рассечена с обеих сторон. Артерии выделены из мягких тканей. Произведена компрессия общих подвздошных артерий с обеих сторон сосудистыми зажимами. Интраоперационно в/в введено 2500 ед гепарина.

Плацента располагалась по передней и задней стенкам матки, полностью перекрывает область внутреннего зева, с участками врастания в переднюю стенку матки. Выполнена максимальная тракция матки в цефалгическом направлении. Брюшина по краю мочевого пузыря рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Дефект размером 7×5 см истончен по типу placenta accreta с варикозно расширенными венами. Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. От задней стенки матки плацента отделена рукой, произведен кюретаж. Выполнена пластика передней стенки матки, дефект ушит отдельными викриловыми П-образными швами. Перитонизация за счет Plica vesico uterinae. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине в области левого ребра матки ушиты и лигированы. Произведено снятие сосудистых зажимов Сатинского, длительность компрессии составила 10 минут. Пульсация на бедренных артериях и сосудах тыла стопы отчетливая. Брюшина над местом артерий зашита с обеих сторон. Выполнялся контроль сатурации путем пульсоксиметрии на нижних конечностях. Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без анатомических особенностей.

Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита отдельными швами по Донати.

Асептическая повязка. Моча выведена по катетеру 300 мл, светлая, чистая.

Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (амоксиклав 1,2 мг × 3 раза в сутки 5 дней).

Учитывая объем операции, произведенную компрессию общих подвздошных артерий, показана терапия НМГ в послеоперационном периоде.

Кровопотеря 750 мл. Реинфузия 250 мл с Ht 55%.

Трансфузия СЗП 600 мл.

Продолжительность операции: 2 ч 2 минуты.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписана на 8 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии. В настоящее время у пациентки лактационная аменорея.

Источники информации

1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35 (2): 293-307.

2. Shellhaas et al: The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009 Aug; 114 (2 Pt 1): 224-229.

3. Flood KM, Said S, Geary M, et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 632.e1-632.e6.

4. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2010; 115 (3): 637-44.

5. Martha Gracia Knuttinen, Aarti Jani, Ron C. Gaba, James T. Bui, and Tami C. Carrillo. Balloon Occlusion of the Hypogastric Arteries in the Management of Placenta Accreta: A Case Report and Review of the Literature. Semin Intervent Radiol. 2012 Sep; 29 (3): 161-168.

6. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т.; пер. с англ. / под ред. Э. Ашера, А.В. Покровского. - 5-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - Т. 1. - 644 с.

7. D'Souza DL, Kingdom JC, Amsalem H, Beecroft JR, Windrim RC, Kachura JR. Conservative Management of Invasive Placenta Using Combined Prophylactic Internal Iliac Artery Balloon Occlusion and Immediate Postoperative Uterine Artery Embolization. Can Assoc Radiol J. 2015 May; 66 (2): 179-84.

8. Katelyn Dannheim, Scott A. Shainker, Jonathan L. Hecht. Hysterectomy for placenta accreta; methods for gross and microscopic pathology examination. Arch Gynecol Obstet. 2016 May; 293 (5): 951-8.

9. Matsubara S, Kuwata T, Usui R, Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A, Suzuki M, Nakata M. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 372-377.

Способ временной окклюзии общих подвздошных артерий при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты отличается тем, что выполняют средне-нижне-срединную лапаротомию, проводят донное кесарево сечение, извлекают плод, пересекают пуповину, рану матки ушивают, плаценту оставляют в полости матки без ее отделения, тело матки выводят в рану, свободные петли кишечника отводят в головном направлении с помощью большой влажной салфетки, тем самым обнажают париетальную брюшину над нижней третью аорты и подвздошными сосудами, после визуализации общих подвздошных сосудов и бифуркациеи аорты производят иссечение брюшины, с помощью десектора и биполярного коагулятора обнажают общие подвздошные артерии слева и справа, проводят дистальное низведение мочевого пузыря с применением хирургического гемостаза путем прошивания и биполярной коагуляции, на уровне сохраненной шейки матки большой иглой с ниткой 1/0 выполняют прошивание П-образным швом на все ширину в передне-заднем направлении, таким образом шейка берется на держалку, которую используют как ориентир при иссечении вросшей плаценты совместно со стенкой матки, на широкие связки матки накладывают эластичные турникеты, матку отводят к лону, общие подвздошные артерии после предварительного внутривенного введения 2500 ЕД гепарина пережимают прямым сосудистым зажимом Сатинского, отмечают время пережатия, время однократного пережатия не более 40 минут, сатурация нижних конечностей кислородом во время пережатия оценивают пульсоксиметром, датчик которого фиксируют на фаланге большого пальца стопы справа и слева, далее проводят резекцию стенки матки с вросшей плацентой, выполняют метропластику, затем снимают зажимы с общих подвздошных артерий, пальпаторно оценивают пульс в проекции задней большеберцовой и переднеберцовой артерии на стопе, дефект брюшины над аортой зашивают, рану передней брюшной стенки зашивают наглухо, накладывают асептическую повязку, после окончания операции производят УЗДГ вен нижних конечностей.