Способ лечения непаразитарных кист печени

Изобретение относится к медицине, хирургии. При лечении пациентов с непаразитарными кистами печени и поликистозом печени выполняют пункцию, аспирацию и обработку кисты. В полость кисты вводят 3,5 мл 10% раствора NaCl. РЧА осуществляют без охлаждения электрода нагревом до 45°-50°C с повышением до 80-90°C 10% раствора NaCl. Иглу размещают в полости кисты на протяжении сеанса абляции в течение 5-10 мин. После этого генератор переводят в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага 1 см, извлекают. Способ позволяет осуществить полную обработку полости кисты печени за счет оптимальной деэпителизации и достичь последующего фиброза полости кисты в сроки до 6 месяцев. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с непаразитарными кистами печени и поликистозом печени в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания.

До появления современных методов визуализации кисты печени рассматривались как редкие заболевания, поскольку выявлялись либо как случайная находка во время операции, либо на аутопсиях. В настоящее время благодаря широкому внедрению в диагностическую практику современных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ), выявляемость билиарных кист печени увеличилась с 2.5 до 5% [Кочиева М.П, Багмет Н.Н. с соавт. Хирургический взгляд на лечение билиарных кист печени и поликистоза // РЖГГХ. - 2010. - №1. - С. 30-37.]

Непаразитарная (истинная, билиарная, врожденная, простая) киста печени представляет собой ограниченное полостное образование, исходящее из печеночной паренхимы, содержащее, в неосложненных случаях, серозную жидкость и имеющее эпителиальную выстилку внутренней поверхности. Большинство исследователей придерживаются мнения, что образование и развитие кист обусловлены генными нарушениями, которые ведут к аномалии роста отдельных желчных ходов. Определенное значение в развитии кист придается гормональному влиянию, в связи с чем заболевание проявляется преимущественно в возрасте после 40-50 лет и в 3-5 раз чаще встречается у женщин.

Распространенность поражения может варьировать от одиночного образования до множественного билобарного поражения печени. Лечебные воздействия в отношении кист размером менее 3-4 см не применяются. При кистах, требующих хирургического пособия, применимы: открытая операция, лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства и чрескожные пункционно-дренирующие методы склерозирующего лечения под ультразвуковым контролем.

В настоящее время миниинвазивные технологии (лапароскопические, пункционные) приходят на смену традиционным операциям. Одновременно повышаются требования к безопасности самой операции и предоперационного периода.

К основным методам локального воздействия на кистозное образование относят: химическую абляцию (инъекции химически активного соединения), радиочастотную абляцию (гипертермический метод), криодеструкцию (гипотермический метод).

В работе авторов О.И. Жаворонкова и др. «Вклад интервенционной сонографии в развитие органосохраняющих технологий института хирургии им. А.В. Вишневского при лечении пациентов с очаговыми поражениями печени и селезенки» (Новости хирургии Том 19* №1 *2011 С. 94-102) приведена хронология накопления опыта по чрескожному склерозирующему лечению непаразитарных кист печени, с акцентом на анализ эффективности методики в отношении кист крупного и гигантского размера, определены показания к выбору лапароскопического и открытого хирургического методов их лечения. По данным авторов, проводимая в условиях местной анестезии алкоголизация простых кист селезенки в показанных случаях, также является эффективным малотравматичным тканесохраняющим хирургическим вмешательством.

Радиочастотная деструкция/абляция (РЧА) - это методика прямого направленного разрушения тканей, которая достигается путем термического воздействия. Преимуществами абляции является малая инвазивность, сравнительно недорогое оборудование, хороший объективный терапевтический эффект, малый койко-день и практически отсутствие противопоказаний.

Радиочастотная абляция выполняется чрескожным, лапароскопическим и лапаротомным доступами. Методика представляет собой введение атравматического электрода в опухоль и воздействие током частотой 450-500 КГц. Метод основывается на способности переменного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани, что позволяет осуществить ее постепенный фракционный нагрев до температуры 80-110C°, вызывая гибель клеток. Таким образом, вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Прицеливание и позиционирование РЧ-электрода в опухоли может быть выполнено при помощи УЗИ или КТ. Для оценки РЧА используют УЗИ, КТ и МРТ, возможно также применение контрастного цветного или силового допплеровского УЗ-сканирования, УЗ-сканирования с 3D реконструкцией (Рогозянская М.И. и соавт. Радиочастотная аблация при очаговых поражениях печени, 2014). «Идеальной» - полной РЧА - подразумевается деструкция, представленная зоной коагуляционного некроза, перекрывающей опухоль «с захватом» прилежащей печеночной паренхимы до 8-10 мм (О.И. Жаворонкова, 2011).

В 2003 г. в журнале «Radiology» Рабочей группой консорциума по проведению абляции опухолей под контролем визуализационных методов технологического комитета Международного общества интервенционных радиологов (далее Рабочей группой) были предложены, а в 2005 г. утверждены положения по стандартизации терминов и описательных критериев, касающихся РЧА [Goldberg S.N., Grassi C.J., Cardella J.F. et al. Imageguided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria // Radiology. - 2005. - Vol. 235, N 3. - P. 728-739.]. Согласно рекомендуемой классификации, выполнение абляции состоит из пяти отдельных последовательных этапов: планирование, прицеливание, мониторирование, контроль и оценка эффективности лечения.

Известен способ пункционного лечения непаразитарной кисты печени (патент РФ№2116755, 10.08.1998) путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, введения склерозирующего раствора и эвакуации его после экспозиции, отличающийся тем, что после эвакуации склерозирующего раствора остаточную полость кисты заполняют аллогенным биоматериалом "Аллоплант" гелеобразной консистенции в объеме 1/2 эвакуированного содержимого кисты.

Его недостатки заключаются в том, что перед заполнением кисты биоматериалом серии «Аллоплант» производится пункция кисты толстой иглой (внутренний диаметр 1.2 мм), эвакуация содержимого и введение склерозирующего раствора (96%-ный этиловый спирт) с экспозицией 5-8 минут. При внутрипеченочном расположении кисты ее пункция предполагает прохождение толстой иглой через определенный объем ткани печени, содержащий желчные протоки и кровеносные сосуды, что может привести к кровотечению как в полость кисты, так и в брюшную полость. В случае наличия недиагностированного цистобилиарного свища введение в кисту 96% этилового спирта способно привести к попаданию данного склерозанта в желчное дерево с последующим формированием стрикур желчных протоков.

Известен способ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени (патент №2216277, 20.11.2003) включающий пункцию выступающей части кисты, аспирацию ее содержимого, иссечение свободных стенок кисты, наружное дренирование околопеченочного пространства, отличающийся тем, что после иссечения свободных стенок кисты осуществляют поэтапную - от периферии к центру - препаровку с последующим вылущиванием всей внутриорганной части стенки кисты из паренхиматозного ложа. Препаровку проводят ультразвуковым деструктором по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа. Препаровку проводят нагнетанием раствора глицерина по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа.

Его недостатки: способ требует внутриполостного вмешательства, использования эндотрахеального наркоза, позволяет лечить только подкапсульные кисты. Также имеет место трудность доступа при локализации кист на диафрагмальной поверхности печени. Вылущивание всей внутриоганной части стенки кисты из паренхимы печени достаточно травматично, и, несмотря на использование предложенного способа препаровки, не исключает возможности кровотечения из ткани печени.

Известен способ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени (патент РФ №2402982 10.11.2010). Способ заключается в пункции кисты, аспирации ее содержимого, деэпителизации стенок кисты, иссечении выступающих стенок. Деэпителизацию стенок кисты проводят плазменным потоком при силе тока 15-30 А, расходе рабочего газа аргона от 0,8 до 1,5 л/мин, с расстояния 5-10 мм от стенки кисты в течение 1-3 минут, до появления белесоватого цвета внутренней стенки кисты. Иссечение выступающей стенки кисты проводят плазменным скальпелем с силой тока 20-40 А, при расходе рабочего газа аргона 1-2,5 л/мин, с расстояния 2-3 мм.

Недостатки способа: способ требует внутриполостного вмешательства, использования эндотрахеального наркоза, позволяет лечить только подкапсульные кисты, а также трудность доступа при локализации кист на диафрагмальной поверхности печени.

Известен способ лечения непаразитарных кист печени (патент РФ №2485907, 27.06.2013) путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты, отличающийся тем, что обработку полости кисты осуществляют при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты в минимальном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 45°-55°C; электрод извлекают пошагово, с длиной шага до 1,5 см.

Недостатками данного способа являются: использование стандартной методики абляции с помощью водоохлаждаемого электрода не позволяет достичь температурного режима в полости кисты больше 60 C. Так как рабочая часть электрода составляет до 4 см, при крупных и гигантских кистах возможна неполная обработка эпителиальной выстилки кисты с последующим формированием рецидива.

В научно-медицинской литературе описано применение химической абляции «Опыт чрескожного склерозирующего лечения непаразитарных кист печени» (О.И. Жаворонкова, А.В. Гаврилин. // Медицинская визуализация №1 2011 С. 131-134): авторы указывают, что во всех случаях чрескожное лечение проводилось в условиях местной анестезии. Лечебный алгоритм включал в себя обязательный интервенционный этап, этап санации при осложненном течении и этап склерозирования, основной задачей которого является деэпителизация внутренней оболочки с целью перевода истинной кисты в ложную. В качестве склерозантов мы в своей практике используем 96% этиловый спирт. Доза, требуемая для введения, рассчитывается относительно первично эвакуированного объема, но, оставляемая на экспозицию, не должна превышать 70 мл. Длительность экспозиции при пункционном введении составляет 15-20 мин, при чрескатетерном - 2 ч. Методологически возможно применение трех типов вмешательств: пункционного, катетерного или комбинированного, показания к которым определяются размером, локализацией и множественностью кист.

Недостатками данного способа являются неполная деэпителизация полости кисты печени, токсическое влияние этилового спирта, риск попадания спирта в желчные протоки при цистобилиарных свищах.

Описаны также «Принципы лечения непаразитарных кист печени» (М.Ф. Заривчацкий, О.Ю. Пирожников, И.Н. Мугатаров, О.В. Гаврилов, А.В. Голованенко. // «Пермский медицинский журнал» 201 1 том XXVIII №1 С. 6-9). Авторы рекомендуют при выборе метода лечения непаразитарных кист печени отдавать предпочтение миниинвазивным операциям (чрескожное вмешательство под контролем УЗИ, лапароскопические технологии).

Описана группа, в которую включено 54 пациента, при лечении которых применена лапароскопическая фенестрация кист с деэпителизацией внутренней выстилки диатермокоагуляцией плоским или шаровидным наконечником (22/54; 40,7%) и обработка 96%-ным этанолом (32/54; 59,3%). В послеоперационном периоде зону оперативного вмешательства на протяжении 2-5 суток дренировали с активной аспирацией.

Пациентам другой группы (71 чел.) выполняли чрескожную пункцию и склерозирование кист печени 96%-ным этанолом под ультразвуковым контролем. Данным пациентам осуществляли динамический мониторинг с помощью УЗИ, при необходимости повторяли 2-4 сеанса склеротерапии. Осложнений после лапароскопических вмешательств было заметно меньше, чем после традиционных операций.

Оправданными следует признать и пункцию с аспирацией под контролем УЗИ. Эвакуация содержимого кисты и последующее склерозирование этанолом позволили добиться ликвидации кисты у большинства пациентов, а у 14,5% больных отмечено существенное уменьшение объема кист и повторного вмешательства не потребовалось.

Этот способ является методом выбора, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, поскольку в отличие от открытой операции он является менее травматичным, а в сравнении с лапароскопическими технологиями сопровождается меньшим количеством респираторных осложнений. Преимуществом миниинвазивных технологий является также минимальный срок пребывания пациентов в стационаре (М.Ф. Заривчацкий, К.И. Панков, Е.Д. Каменских, И.Н. Мугатаров, Д.В. Сметанин // Мини-инвазивные технологии при лечении непаразитарных кист печени. - 29.11.2012).

Недостатками данных способов являются: при лапароскопической фенестрации - способ требует внутриполостного вмешательства, использования эндотрахеального наркоза, позволяет лечить только подкапсульные кисты, существует трудность доступа при локализации кист на диафрагмальной поверхности печени. При использовании монополярной коагуляции имеется риск глубокого термического повреждения прилегающей к стенке кисты паренхимы печени, при длительной коагуляции возможно повреждение паренхиматозных органов за счет емкостного «пробоя» электроэнергии, возникновение электроожога кожи от пассивного электрода. Недостатками при пункционном лечении являются неполная деэпителизация полости кисты печени, токсическое влияние этилового спирта, риск попадания спирта в желчные протоки при цистобилиарных свищах, необходимость повторных сеансов склеротерапии.

В работе А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, Е.Г. Спиридонов и соавт. «Радиочастотная аблация печени. Экспериментальное обоснование технических параметров процедуры проведения» (Вестник ВолгГМУ. - Выпуск 2 (46). - 2013 - С. 78) для определения режимов работы и оптимальных параметров радиочастотного воздействия на ткань печени с использованием генератора Cool-tip RF Ablation System в эксперименте был изучен ряд параметров работы генератора. Среди входных параметров выделены: мощность (W), ток (I), импеданс (Z), температура охлаждающей жидкости (Т жидкости), длительность воздействия. К выходным параметрам работы отнесены температурные, геометрические, гистологические. Определены режимы и условия работы генератора для получения максимальных значений площади сечения и объема тканей очага абляции с максимальным повреждением тканей как в центре, так и на периферии очага. Сформулированы практические рекомендации по применению конкретной модели радиочастотного генератора.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ лечения непаразитарных кист печени путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты в минимальном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 45°-55°C (патент РФ №2485907, 27.06.2013).

Недостатками данного технического решения являются использование стандартной методики абляции с помощью водоохлаждаемого электрода, не позволяющей достичь температурного режима в полости кисты больше 60 С. Так как рабочая часть электрода составляет до 4 см, при крупных и гигантских кистах возможна неполная обработка эпителиальной выстилки кисты с последующим формированием рецидива.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка способа лечения непаразитарных кист печени, позволяющего предупредить геморрагические осложнения и рецидивы кисты после пункционного лечения.

Поставленная задача решается за счет того, что заявленный способ лечения непаразитарных кист печени путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты, отличается тем, что после пункции полости и аспирации содержимого кисты под УЗ-наведением, вводят в полость кисты 3.5 мл 10% NaCl, после чего обработку полости кисты осуществляют с использованием радиочастотной деструкции/абляции (РЧА) без стандартного водоохлаждения рабочего электрода в ручном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты первоначально до 45°-50°C с последующим повышением температуры до 80-90°C, при этом оставляют пункционную иглу в полости кисты на всем протяжении сеанса деструкции/абляции в течение 5-10 мин, после этого генератор переводят в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага 1 см извлекают.

Выполняют пункцию полости и аспирацию содержимого кисты под УЗ-наведением, введение в полость кисты 3.5 мл 10% NaCl и обработку полости кисты при помощи радиочастотной деструкции (РЧА) с использованием генератора токов высокой частоты без стандартного водоохлаждения рабочего электрода в ручном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 80-90C.

Отличие заявляемого способа от известных в том, что РЧА осуществляют без стандартного водоохлаждения рабочего электрода в ручном режиме и введении в полость кисты после аспирации 3.5 мл 10% раствора NaCl, а также в оставлении пункционной иглы в полости кисты на всем протяжении сеанса абляции.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение осложнений и рецидивов.

Использование радиочастотной деструкции (РЧА) без стандартного водоохлаждения рабочего электрода и создание в полости кисты среды 10% NaCl позволяет достигать в полости кисты различных управляемых значений максимально необходимой температуры (вплоть до 90C) в зависимости от необходимости для оператора и топографо-анатомических особенностей кисты (размеры, объем, локализация, близость крупных сосудистых структур и желчных протоков), позволяющей осуществить полную абляцию всех стенок кисты для исключения рецидива.

Оставление пункционной иглы в полости кисты на всем протяжении сеанса абляции позволяет осуществить эвакуацию продуктов нагрева кистозного содержимого, а также осуществить окончательную аспирацию после сеанса абляции, что позволяет снизить послеоперационные осложнения.

Извлечение электрода постепенно, с длиной шага около 1 см, позволяет предотвратить внутрибрюшное кровотечение и кровотечение в полость кисты, т.к. по мере извлечения происходит коагуляция пункционного канала.

Использование стандартной методики деструкции\абляции с помощью водоохлаждаемого электрода не позволяет достичь температурного режима в полости кисты больше 60C. Использование предлагаемой нами методики позволяет оператору варьировать температурные значения при использовании ручного режима управления аппаратом РЧА. При локализации кисты вблизи крупных сосудов и протоков достижение слишком высоких температур опасно, так как может привести к повреждению части стенки данных структур, а также возникновению венозного тромбоза. В зависимости от расстояния до подобных структур, оцениваемого при проведении интраоперационного УЗ-мониторинга, оператор в состоянии выбрать оптимальный температурный режим и время воздействия, исключающие возможность осложнений и одновременно достаточные для полноценной обработки полости кисты. В работе (Lobo SM, Afzal KS, Ahmed M, Kruskal JB, Lenkinski RE, Goldberg SN. // Radiofrequency ablation: modeling the enhanced temperature response to adjuvant NaCl pretreatment. - Radiology - 2004; 230:175-182) в эксперименте на агаровых фантомах во время проведения радиочастотной абляции рассмотрена взаимосвязь между использованием различных объемов и концентраций раствора хлорида натрия в качестве создания среды для абляции и достигаемой при этом температуры среды.

Наши исследования физических особенностей РЧА показали, что объем и концентрация вводимого раствора хлорида натрия имеют существенное значение для генерации максимального количества тепла при деструкции\абляции при этом наибольшая температура (80-90°C) достигается в среде, содержащей 10% раствор хлорида натрия объемом 3.5 мл. Данный эффект использован в разработке настоящего изобретения.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Способ лечения непаразитарных кист печени осуществляется следующим образом.

Все пункционные вмешательства проводят в асептических условиях операционной под внутривенной анестезией. Используют генератор токов высокой частоты Cool-tip RF производства Radionics, Tyco Healthcare Group LP с одиночным игольчатым электродом с длиной активной части 3 см. После обработки кожи раствором бетадина операционное поле обкладывают стерильным хирургическим бельем. УЗ визуализация проводят с помощью сканера ProFokus с многочастотным датчиком (2,5-6 МГц). Длина кожного разреза в месте прокола была 2-3 мм. Разрез кожи выполняют в месте наиболее оптимального акустического доступа, с учетом предполагаемой траектории движения иглы, которую выбирают с учетом прохождения крупных сосудов и желчных протоков, чтобы избежать их ранения при пункции. Данная манипуляция производится под непрерывным УЗ-контролем, при необходимости применяется цветовое допплер-картирование ткани печени.

Для выполнения пункции кист печени используют нефростомическую иглу типа Chiba 18 G фирмы "Coloplast" (Дания). Под контролем УЗИ производят пункцию кисты иглой, что подтверждается аспирацией из иглы нескольких миллилитров кистозного содержимого. Прохождение иглы через стенку кисты характеризуется ощущением провала в полость. Игла позиционируется в центре полости кисты, чтобы избежать повреждения сосудов на противоположной стороне стенки кисты. Игла под контролем УЗИ четко визуализируется в виде линейной гиперэхогенной структуры на фоне анэхогенного содержимого кисты.

Под контролем УЗИ вводится игольчатый электрод для проведения радиочастотной деструкции с максимальной рабочей поверхностью 3 см.

При подготовке генератора к работе водоохлаждающие трубки к электроду не подключают.

Электрод позиционируют в центре полости кисты. По игле полностью аспирируют содержимое кисты, отправляют на цитологическое исследование. Затем по игле вводят в полость кисты 3.5 мл 10% раствора хлорида натрия.

После этого выполняют сеанс радиочастотной деструкции полости кисты. Переводят генератор токов высокой частоты в режим ручного управления и включают в минимальном режиме. Происходит прогревание эпителиальной выстилки полости кисты до 45°-50°C. Затем постепенно путем медленного поворота рукояти управления ручным режимом мощность увеличивают до нужных значений температуры. Достигнув нужного значения температуры (80°-90°C), сеанс деструкции\абляции проводят, в зависимости от размеров и расположения кисты в течении 5-10 минут. На всем протяжении сеанса нефростомическая игла находится в полости кисты, что позволяет удалять продукты нагрева.

После окончания сеанса деструкции\абляции производят аспирацию остаточной жидкости из полости кисты, затем иглу извлекают. После этого генератор переводят в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага около 1 см, извлекают. По мере извлечения происходит коагуляция пункционного канала, что позволяет предотвратить внутрибрюшное кровотечение и кровотечения в полость кисты. Пункционную иглу извлекают. На место разрезов накладывают асептическую наклейку.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1. Больной К-ко, 78 лет, поступил 15.10.2015 г. в плановом порядке с диагнозом киста печени. По данным КТ с болюсным усилением от 01.10.2015 г., в 5-6 сегментах печени выявляется киста размерами 45×50 мм. ИФА на эхинококк отрицателен. Больной подготовлен к малоинвазивному лечению непаразитарной кисты печени. 16.10.2015 г. под внутривенной анестезией в положении больного на левом боку в 10 межреберье выполнено рядом два разреза по 2 мм. Под контролем УЗИ нефростомической иглой 18 G выполнена пункция полости кисты, получено прозрачное кистозное содержимое. Затем аналогично под УЗ-мониторингом в центр полости кисты установлен игольчатый электрод с рабочей поверхностью 3 см. По игле удалено до 50 мл прозрачной жидкости. Размеры кисты уменьшились до 30×25 мм. Жидкость направлена на цитологическое исследование. Затем по игле в полость кисты введено 3.5 мл 10% раствора хлорида натрия. Произведен сеанс радиочастотной обработки полости кисты. Сначала в режиме ручного управления генератор активирован в минимальном режиме. Достигается температура в полости кисты 45°C. Данный температурный режим поддерживается в течение 3-х минут. Затем постепенно мощность вручную увеличивалась до достижения температуры 90°C. Достигнув нужного значения температуры, сеанс деструкции\абляции продолжен в течение 5 минут. На УЗИ интраоперационно фиксировано изменение состояния полости кисты в виде усиления эхогенности и неоднородности сигнала, появления гиперэхогенных включений в полости кисты. На всем протяжении сеанса нефростомическая игла находилась в полости кисты. После окончания сеанса абляции аспирировано до 3 мл остаточной жидкости из полости кисты, затем игла извлечена. После этого генератор переведен в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага около 1 см извлечен.

После вмешательства состояние больного стабильное, болей нет. На контрольных анализах 17.10.2015 г. увеличения лейкоцитоза, уровня печеночных ферментов не отмечено. Выписан в удовлетворительном состоянии 21.10.2015 г.

При контрольном КТ через 5 месяцев в зоне оперативного вмешательства определяется зона пониженной эхогенности 20×13 мм. По краям данной зоны неизмененная паренхима печени.

Клинический пример 2. Больная Ч-на, 57 лет, поступила 18.04.2015 г. в плановом порядке с диагнозом поликистоз печени. По данным КТ с болюсным усилением от 30.03.15 г., структура печени неоднородная за счет многочисленных кист от 4 мм до 36×29 мм в левой доле печени; в правой доле в 5-6 сегментах (ближе к району ворот печени) печени выявляется крупная киста размерами 58×50 мм. ИФА на эхинококк отрицателен.

Больная подготовлена к малоинвазивному лечению непаразитарной кисты печени 5-6 сегментов. 18.04.2015 г. под внутривенной анестезией в положении больной на спине в 10 межреберье выполнено рядом два разреза по 3 мм. Под контролем УЗИ нефростомической иглой 18 G выполнена пункция полости кисты, получено прозрачное кистозное содержимое. Затем аналогично под УЗ-мониторингом в центр полости кисты установлен игольчатый электрод с рабочей поверхностью 3 см. По игле удалено до 80 мл прозрачной жидкости. Размеры кисты уменьшились до 35×35 мм. Жидкость направлена на цитологическое исследование. Затем по игле в полость кисты введено 3.5 мл 10% раствора хлорида натрия.

Произведен сеанс радиочастотной обработки полости кисты. Сначала в режиме ручного управления генератор активирован в минимальном режиме. Достигнута температура в полости кисты 50°C. Данный температурный режим поддерживается в течение 2-х минут. Затем постепенно мощность вручную увеличивалась до достижения температуры 80°C. Достигнув нужного значения температуры, сеанс деструкции\абляции продолжен в течение 3 минут.

На УЗИ интраоперационно фиксировано изменение состояния полости кисты в виде усиления эхогенности и неоднородности сигнала, появления гиперэхогенных включений в полости кисты. На всем протяжении сеанса нефростомическая игла находилась в полости кисты. После окончания сеанса деструкции \абляции аспирировано до 2 мл остаточной жидкости из полости кисты, затем игла извлечена. После этого генератор переведен в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага около 1 см извлечен.

После вмешательства состояние больной стабильное, болей нет. В контрольных анализах 19.04.2015 г. увеличения лейкоцитоза, уровня печеночных ферментов не отмечено. Выписана в удовлетворительном состоянии 22.04.2015 г. При контрольном УЗИ от 20.04.2015 г. в проекции ворот печени (в зоне абляции) определяется аваскулярное образование с множественными гиперэхогенными включениями размерами до 35×19 мм.

При контрольном КТ через 5 месяцев в зоне оперативного вмешательства определяется зона пониженной эхогенности размером до 33×18 мм. По краям данной зоны неизмененная паренхима печени.

Заявленным способом пролечено 9 больных с непаразитарными кистами печени. У больных, которым оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом с вхождением в брюшную полость противопоказано, описанный способ является единственно возможным.

Таким образом, предлагаемый нами способ, в отличие от известных, осуществляют чрескожным доступом с использованием внутривенной анестезии, что является более благоприятным для пациента.

С использованием предлагаемого нами способа возможно лечение не только подкапсульных, но и внутрипеченочных непаразитарных кист и поликистоза печени, а также кист, расположенных рядом с жизненно важными структурами. Результаты нашего клинического исследования показали существенное уменьшение объема непаразитарных кист печени в сроки до 6 месяцев.

Использование заявленной технологии, направленной на снижение риска осложнений и числа рецидивов у этой категории больных, позволило существенно повысить выполнимость, эффективность и безопасность пункционных методов диагностики и лечения непаразитарных кист печени.

Для математической обработки полученных данных пакетов использовали программное обеспечение STATISTICA 7.0 и SPSS 16.0.

Заявленный способ легко выполним и малотравматичен. В результате использования данного способа достигается максимально полная обработка полости кисты печени практически любой локализации за счет выбора оптимального температурного режима и времени воздействия.

Заявленный способ не требует вхождения в брюшную полость, создания карбоксиперитонеума, повторных сеансов абляции, использования потенциально токсичных химических веществ, обеспечивает короткий срок пребывания больного в отделении, выполним в «стационаре одного дня».

Адекватную деэпитализацию и последующий фиброз полости кисты достигают применением создаваемого электродом высокотемпературного воздействия в среде 10% хлорида натрия, управляемым индивидуально в ручном режиме, что позволяет провести адекватную деэпитализацию и последующий фиброз полости кисты и добиться существенного уменьшения объема кист в сроки до 6 месяцев.

Извлечение электрода постепенно, с длиной шага около 1 см что позволяет предотвратить внутрибрюшное кровотечение и кровотечения в полость кисты, т.к. по мере извлечения происходит коагуляция пункционного канала.

Заявляемый способ лечения непаразитарных кист печени показал высокую эффективность при использовании и может рекомендоваться к клиническому применению в профильных стационарах.

Способ лечения непаразитарных кист печени путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты, отличающийся тем, что после пункции полости и аспирации содержимого кисты под УЗ-наведением вводят в полость кисты 3.5 мл 10% раствора NaCl, после чего обработку полости кисты осуществляют с использованием радиочастотной деструкции/абляции (РЧА) без стандартного водоохлаждения рабочего электрода в ручном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты первоначально до 45°-50°C с последующим повышением температуры до 80-90°C, при этом оставляют пункционную иглу в полости кисты на всем протяжении сеанса деструкции/абляции в течение 5-10 мин, после этого генератор переводят в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага 1 см, извлекают.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к инструментам для лапароскопии, в частности к ионизационным устройствам для ионизации локальной атмосферы, в которой должна быть выполнена корпоральная хирургическая или косметическая процедура.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Осуществляют ламинэктомию поясничных позвонков и рассекают твердую мозговую оболочку.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для аргоноплазменной коагуляции. Электрохирургический инструмент имеет рукоятку, электрод, присоединенный к рукоятке, шток, который охватывает электрод и удерживается в рукоятке, и приводной механизм, который содержит по меньшей мере одну поворотную кнопку, размещенную на рукоятке.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при выполнении биопсии шейки матки. Биопсийный материал получают посредством радиохирургического воздействия.

Изобретение относится к медицине. В электрохирургическом инструменте предусмотрен рабочий орган, для действия которого необходимо предпочтительно два тянущих/толкающих элемента и сдвигающий элемент.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к высокочастотным приборам для питания хирургического инструмента. Прибор содержит повышающий преобразователь для преобразования переменного сетевого напряжения в напряжение в промежуточном контуре и для питания промежуточного контура постоянного напряжения, блок питания, который имеет присоединенный к промежуточному контуру инвертор и трансформатор, первичная обмотка которого присоединена к инвертору, а вторичная обмотка предназначена для питания нагрузки, управляющее устройство, соединенное с повышающим преобразователем через схему управления коррекцией коэффициента мощности, и схему управления питанием, соединенную с блоком питания посредством цифрового коммуникационного интерфейса.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют этапное хирургическое лечение свищей прямой кишки.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам для прижигания и рассечения. Устройство для проведения хирургических процедур содержит рукоятку для захвата пользователем, рабочий инструмент, соединенный с рукояткой и имеющий по меньшей мере один электрический контакт, схему радиочастотного (РЧ) генератора, содержащую резонансную цепь, и схему управления, выполненную с возможностью изменения частоты РЧ сигнала возбуждения в окрестности резонансной частоты резонансной цепи.
Изобретение относится к хирургической стоматологии и может быть использовано при лечении сиалолитиаза. Рассекают ткани подъязычной области непосредственно над слюнным камнем после предварительного мануального поджатая и постоянной фиксации слюнной железы максимально кверху к слизистой подъязычной области.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий после кардиохирургических операций.

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии и косметологии, и может быть использовано для лечения атрофических рубцов кожи. Для этого используют полностью выпрямленные фильтрованные радиоволны высокой частоты, полученные с помощью радиоволнового аппарата Сургитрон®, и аутологичную богатую тромбоцитами плазму. При этом из периферической вены пациента производят взятие крови в вакуумные пробирки. Смешивают кровь с антикоагулянтом. Затем центрифугируют смесь крови с антикоагулянтом в течение 4-6 мин со скоростью вращения центрифуги 700-900 об/мин. После этого извлекают в отдельную пробирку верхний слой образовавшейся богатой тромбоцитами плазмы и активируют ее ионами кальция посредством добавления глюконата кальция. Активированную богатую тромбоцитами плазму набирают в шприц и инъецируют внутридермально в рубец. Затем прогревают инъецированную область с помощью радиоволнового аппарата Сургитрон® электродами ClideSafe или PelleFirm до 41-43°C на протяжении по меньшей мере 4 мин. Изобретение позволяет сократить сроки лечения рубцов у пациентов. 10 з.п. ф-лы, 1 пр.
Группа изобретений относится к области медицины, а именно к гинекологии, и может быть использована для лечебно-диагностического радиохирургического воздействия на шейке матки при подозрении на ее злокачественное поражение и для выбора тактики лечения рака шейки матки. Осуществляют радиоволновое воздействие на ткани матки поэтапно. На 1-м этапе выполняют радиоволновую эксцизию шейки матки с использованием петлевого электрода аппарата Surgitron, в режиме «Разрез и коагуляция», с мощностью 5-8 единиц. Удаляют патологически измененную зону экзоцервикса в пределах здоровых тканей. На 2-м этапе выполняют радиоволновую конизацию шейки матки с использованием электрода-паруса аппарата Surgitron, в режиме «Разрез и коагуляция», с мощностью 4-7 единиц, для чего выполняют конусовидное иссечение эндоцервикса с захватом средней и нижней трети цервикального канала, извлекая препарат единым блоком. На 3-м этапе выполняют кюретаж удаленного ложа цервикального канала. Выбор тактики лечения рака шейки матки включает гистологическое исследование материала. При отсутствии патологических изменений в краях резекции и выявлении: CIN I, CIN II, CIN III Са in situ, рак шейки матки (РШМ) IA1ст, независимо от наличия или отсутствия вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), считают показанным наблюдение за пациенткой. При выявлении РШМ IIA2 и более стадии, независимо от наличия или отсутствия ВПЧ ВКР, считают показанным дальнейшее хирургическое и/или лучевое лечение. Группа изобретений обеспечивает возможность получения в едином блоке биоматериала патологического очага по каждой структурной части шейки матки с интактными краями резекции для морфологической верификации злокачественного процесса, позволяет сохранить архитектонику цервикального канала. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к гнездовому модулю для электрохирургического прибора и к электрохирургическому прибору с таким гнездовым модулем. Гнездовой модуль для электрохирургического прибора имеет корпус, по меньшей мере два присоединения в каждом случае с двумя контактами, а также по меньшей мере первое соединительное средство, которое электрически соединяет первый контакт первого присоединения с первым контактом второго присоединения. Первое соединительное средство имеет две контактные области, из которых в каждом случае с геометрическим замыканием и/или с силовым замыканием первая контактная область соединена с первым контактом первого присоединения, а вторая контактная область соединена с первым контактом второго присоединения. В корпусе расположена плата, которая электрически соединена с первым присоединением. Плата имеет третью контактную область, которая с геометрическим замыканием или с силовым замыканием соединяет первое присоединение с платой. Контактные области первого соединительного средства образуют пружинные зажимы и/или пружинные язычки, которые зафиксированы с первыми контактами и/или прилегают к ним. Электрохирургический прибор по меньшей мере с одним вышеуказанным гнездовым модулем. Использование изобретений сокращает продолжительность монтажа, обеспечивая требуемое качество электрических соединений. 2 н. и 16 з.п. ф-лы, 4 ил.

Группа изобретений относится к области медицинской техники, в частности, включает катетер, приспособленный для работы в трубчатой структуре в сердце или близко к нему, и способ выполнения абляции трубчатой структуры в сердце. Катетер, приспособленный для работы в трубчатой структуре в сердце или близко к нему, содержит: удлиненный корпус катетера и дистальный узел. Удлиненный корпус катетера имеет проксимальный и дистальный концы и по меньшей мере один просвет, продолжающийся продольно через него. Дистальный узел удален от корпуса катетера и содержит по меньшей мере две ветви, каждая из которых имеет свободный дистальный конец и проксимальный конец, зафиксированный на катетере. Каждая ветвь включает дистальный концевой электрод и по меньшей мере один кольцевой электрод. При этом каждая ветвь имеет поддерживающий рычаг, приспособленный для поддержки ветви, в общем, в L-образной конфигурации так, что свободный дистальный конец каждой ветви расположен радиально наружу от проксимального конца, когда ветвь находится в нейтральном положении, и, в общем, в U-образной конфигурации так, что концевой электрод и по меньшей мере один кольцевой электрод каждой ветви одновременно находятся в контакте с тканью трубчатой структуры, когда дистальный узел расположен в трубчатой структуре. Способ выполнения абляции трубчатой структуры в сердце предусматривает: введение дистального узла упомянутого ранее катетера в трубчатую структуру; установку дистального узла таким образом, чтобы концевой электрод и по меньшей мере один кольцевой электрод каждой ветви одновременно находились в контакте с тканью; подачу напряжения на один из группы концевых электродов и по меньшей мере один из кольцевых электродов для выполнения абляции ткани вдоль первого общего периметра; определение электрической активности ткани другим концевым электродом и по меньшей мере одним кольцевым электродом вдоль второго периметра. Изобретения обеспечивают оптимальный контакт электродов с тканью за счет L-образной конфигурации ветвей в нейтральном положении, которая обеспечивает оптимальные углы, при которых ветви изгибаются в U-образную форму. 2 н. и 19 з.п. ф-лы, 13 ил.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к средствам локальной гипертермии. Комплекс для высокотемпературного воздействия на биологическую ткань содержит несколько модулей: модуль управления, соединенный с персональным компьютером, и связанные с этим модулем калибровочный модуль, не менее чем один модуль стабилизации температуры и для первого варианта - модуль ультразвукового введения. Каждый модуль содержит пульт управления и индикации и имеет соответствующие выводы для подачи напряжения питания. Калибровочный модуль выполнен с калибровочными пазами, предназначенными для размещения и калибровки в них устройств для передачи энергии в нагреваемую биоткань на заданную температуру. Каждый из модулей стабилизации температуры содержит связанный с модулем управления микроконтроллер с блоком памяти и каналы нагрева биоткани. Каждый канал нагрева биоткани образован блоком управления температурой, который содержит стабилизатор напряжения, управляющий ключ, усилитель, измерительный орган, выполненный в виде мостовой схемы, одно из плеч которой образовано нагревательным элементом устройства для передачи энергии в нагреваемую биоткань, и кожух. Устройство для передачи энергии в нагреваемую биоткань по первому варианту выполнено в виде игольчатого нагревателя, а по второму варианту - в виде поверхностного нагревателя. Кожух игольчатого нагревателя по первому варианту имеет возможность крепления к ультразвуковому излучателю модуля ультразвукового введения, связанному с ультразвуковым генератором. Использование изобретений позволяет повысить точность заданных значений температуры. 2 н. и 8 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицинской технике. Хирургический концевой эффектор содержит первый и второй элементы бранши. Второй элемент бранши содержит смещенный проксимальный подающий электрод, расположенный так, чтобы контактировать с противоположным элементом первого элемента бранши, когда первый и второй элементы бранши находятся в закрытом положении. Второй элемент бранши содержит дистальный подающий электрод, расположенный дистально относительно смещенного проксимального электрода и выровненный с проводящей поверхностью первого элемента бранши, когда первый и второй элементы бранши находятся в закрытом положении. Когда первый и второй элементы бранши находятся в закрытом положении, проксимальный подающий электрод может контактировать с противоположным элементом. В закрытом положении первого и второго элементов дистальный подающий электрод не контактирует с проводящей поверхностью первого элемента бранши. 2 н. и 15 з.п. ф-лы, 168 ил.

Изобретения относятся к медицине. Способ обработки области кожной ткани, имеющей поверхность кожи, осуществляют с помощью устройства для обработки области кожной ткани. При этом с помощью деформатора деформируют область кожной ткани в деформированную форму, содержащую складку в области кожной ткани. Размещают радиочастотные электроды в контакте с поверхностью кожи на противоположных сторонах деформированной области кожной ткани. Поддерживая область кожной ткани в деформированной форме, обеспечивают пространственно непрерывный поток радиочастотной энергии между радиочастотными электродами на противоположных сторонах деформированной области кожной ткани через деформированную область кожной ткани, тем самым нагревая участок деформированной области кожной ткани. Освобождают область кожной ткани от деформированной формы, тем самым деформируя нагретый участок в волнообразную зону нагретой кожной ткани, имеющую глубину относительно поверхности кожи, которая изменяется между минимальным и максимальным значением в направлении между упомянутыми противоположными сторонами. Достигается радиочастотная обработка кожи с возможностью неабляционно обрабатывать кожу, уменьшая связанную боль и риск осложнений. 2 н. и 13 з.п. ф-лы, 16 ил.

Группа изобретений относится к медицине, медицинской технике. Предложены адаптерный элемент (3) для приема высокочастотной хирургической рукоятки (5), имеющей по меньшей мере одно электрическое присоединение (23) для подведения электрического тока, выполненный с возможностью образования канала (9) для отвода дыма из области обработки при помещении в адаптерный элемент (3) рукоятки (5). На дистальном конце адаптерного элемента (3) установлен по меньшей мере один электрод (17) в форме стержня, наконечника, кольца, шара или петли или их сочетания. Для соединения электрического присоединения (23) с электродом (17) рукоятка (5) имеет присоединение (31), выполненное с возможностью ввода в него проксимального конца электрода (17) в процессе фиксации рукоятки (5) в адаптерном элементе (3). Высокочастотный хирургический инструмент, содержащий высокочастотную хирургическую рукоятку (5) и адаптерный элемент (3). Насадка (49) адаптера для разъемного соединения с адаптерным элементом (3). Комплект для высокочастотной хирургии. Электрохирургическая система с высокочастотным хирургическим инструментом. Группа изобретений обеспечивает создание канала для отвода дыма при соединении адаптерного инструмента с рукояткой, что позволяет увеличить производительность вытяжной системы для отвода дыма, создает оптимальную эргономику. Использование сменных насадок для электродов разной формы обеспечивает адаптацию устройства для отсасывания дыма для каждого электрода. 5 н. и 18 з.п. ф-лы, 15 ил.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к средствам мониторинга контакта при проведении абляции тканей. Способ абляции содержит стадии введения зонда в тело живого субъекта, при этом зонд имеет абляционный электрод, выбора контактной силы, действующей между абляционным электродом и целевой тканью, уровня мощности и временного интервала, прогнозирования размера поврежденного участка, в соответствии с соотношением между данной контактной силой, действующей между абляционным электродом и целевой тканью, количеством энергии, передаваемой электрическим током, и временным интервалом, в течение которого электрический ток проходит по абляционному электроду, итерации стадии прогнозирования размера поврежденного участка как нелинейной функции от контактной силы, уровня мощности и временного интервала, посредством изменения контактной силы и поддержания значений уровня мощности и временного интервала на постоянном уровне, пока не будет найдена точка насыщения, в которой увеличение контактной силы не приводит к увеличению прогнозируемого размера поврежденного участка, установления, что одна из итераций стадии прогнозирования прогнозирует необходимый размер поврежденного участка, приведения абляционного электрода в контакт с целевой тканью, и абляции целевой ткани с использованием контактной силы, уровня мощности и временного интервала одной итерации. Устройство содержит гибкий катетер, выполненный с возможностью введения в сердце живого субъекта и имеющий дистально расположенный абляционный электрод для приведения в контакт с целевой тканью в сердце, аблятор, выполненный с возможностью приложения дозы энергии к целевой ткани на уровне мощности, позволяющем выполнять абляцию целевой ткани, процессор и монитор, при этом процессор выполнен с возможностью выполнения итераций стадии прогнозирования размера поврежденного участка как нелинейной функции от контактной силы, уровня мощности и временного интервала посредством изменения контактной силы и поддержания значений уровня мощности и временного интервала на постоянном уровне, пока не будет найдена точка насыщения. Устройство дополнительно содержит систему измерения импеданса, содержащую электрод на поверхности тела для прикрепления к субъекту, которая имеет схему для прохождения электрического тока между электродом на поверхности тела и абляционным электродом и схему управления работой аблятора. Использование изобретений позволяет моделировать размер поврежденного участка. 2 н.п. и 1 з.п.ф-лы, 7 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии. При лечении пациентов с непаразитарными кистами печени и поликистозом печени выполняют пункцию, аспирацию и обработку кисты. В полость кисты вводят 3,5 мл 10 раствора NaCl. РЧА осуществляют без охлаждения электрода нагревом до 45°-50°C с повышением до 80-90°C 10 раствора NaCl. Иглу размещают в полости кисты на протяжении сеанса абляции в течение 5-10 мин. После этого генератор переводят в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага 1 см, извлекают. Способ позволяет осуществить полную обработку полости кисты печени за счет оптимальной деэпителизации и достичь последующего фиброза полости кисты в сроки до 6 месяцев. 2 пр.

Наверх