Способ подслизистого стентирования трахеи и/или главных бронхов при экспираторных стенозах

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для подслизистого стентирования трахеи и/или главных бронхов при экспираторных стенозах. Устанавливают опорный каркас при ригидной бронхоскопии. Каркас формируют из металлических или пластиковых элементов в форме полуколец, имеющих трапециевидное сечение, с одним концом в виде иглы. Полукольца вводят под углом к продольной оси трахеи и/или главных бронхов в подслизистое пространство между хрящевыми кольцами по задней полуокружности трахеи и/или главных бронхов, полукольца располагают меньшим основанием трапециевидного сечения внутрь. Полукольца вводят, начиная с дистальной границы экспираторного стеноза трахеи, но не далее уровня верхнедолевых бронхов. Способ позволяет избежать регулярной замены каркаса, избежать осложнений в виде кровотечений и пролежней. 2 з.п. ф-лы, 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности эндоскопии, и может быть использовано для эндоскопического лечения экспираторных стенозов трахеи и бронхов, а также для профилактики их осложнений в пульмонологии.

Проблема не только дифференциальной диагностики ХОБЛ и экспираторных стенозов трахеи и главных бронхов, но особенно их лечения остается актуальной. Сложности клинической диагностики приводят к длительной необоснованной и неэффективной терапии под маской ХОБЛ. С другой стороны, используемые приемы хирургической коррекции экспираторных стенозов оставляют желать лучшего.

Известны разнообразные приемы хирургического лечения экспираторных стенозов ТБД - укрепление пролабирующей части трахеи аутокостью или костной стружкой (Бродская О.Н. Экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов // Практическая пульмонология 2013, №4. - с. 8-11), никелидом титана (Новые технологии в диагностике и лечении экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов / Г.Ц. Дамбаев, Е.Б. Топольницкий, Н.А. Шефер и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011; Том IV, №4. - С. 701 - 704), склеротерапия пролабирующей части (Алимов А.Т. Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов: дис. д-ра мед. наук. / А.Т. Алимов Ташкент, 1988. - 244 с.), фиксация экстратрахеальными конструкциями (Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. // Трахеобронхиальная хирургия, 1978. - С. 242 - 249).

Все известные технологии оперативного лечения обладают общими недостатками: необходимость хирургического доступа, риск интра- и послеоперационных осложнений, невысокая гарантия успеха операции.

Наиболее близким к заявляемому является способ внутрипросветного стентирования трахеи при экспираторных стенозах функциональными динамическими стентами (Giannoni S1, Benassai С, Allori О, Valeri Е, Ferri L, Dragotto A. Tracheomalacia associated with Mounier-Kuhn syndrome in the Intensive Care Unit: treatment with Freitag stent. A case report. Minerva Anestesiol. 2004 Sep; 70(9):651-9). Такие стенты отличаются от саморасправляющихся моделей тем, что они замещают просвет ТБД на всем протяжении и повторяют его нормальную форму за счет различной жесткости в разных секторах по окружности стента.

Его недостатками являются высокая стоимость, необходимость регулярной замены, скопление бронхиального секрета между стентом и стенкой ТБД, реакция ТБД на инородное тело, кровотечения от пролежней.

Задача данного изобретения разработать доступный, эффективный и безопасный способ укрепления каркаса трахеи и главных бронхов при экспираторных стенозах трахеи и/или главных бронхов.

Поставленная задача достигается способом подслизистого стентирования трехеи и/или главных бронхов при экспираторных стенозах, включающим установку опорного каркаса при ригидной бронхоскопии. Каркас формируют из металлических или пластиковых элементов в форме полуколец, имеющих трапециевидное сечение, с одним концом в виде иглы. Полукольца вводят под углом к продольной оси трахеи и/или главных бронхов в подслизистое пространство между хрящевыми кольцами по задней полуокружности трахеи и/или главных бронхов. Полукольца располагают меньшим основанием трапециевидного сечения внутрь. Полукольца вводят, начиная с дистальной границы экспираторного стеноза трахеи, но не далее уровня верхнедолевых бронхов.

Полукольца вводят под углом 90°-120° к продольной оси трахеи и/или главных бронхов.

Вводят дополнительные полукольца рядом с ранее установленными полукольцами или между ними.

Новизна изобретения.

- Каркас состоит из металлических или пластиковых элементов в форме полуколец, имеющих трапециевидное сечение, с одним концом в виде иглы. Установка полуколец формирующих каркас обеспечивает сохранение просвета трахеи и/или главных бронхов при повышении внутригрудного давления.

- Полукольца вводят под углом к продольной оси трахеи и/или главных бронхов в подслизистое пространство между хрящевыми кольцами по задней полуокружности трахеи и/или главных бронхов. Полукольца располагают меньшим основанием трапециевидного сечения внутрь.

- Полукольца вводят, начиная с дистальной границы экспираторного стеноза трахеи, но не далее уровня верхнедолевых бронхов. Моделирование каркаса происходит по потребности - в пределах длины измененного участка, независимо от диаметра трахеи и/или главных бронхов за счет избыточной подвижности стенки и введения опорных полуколец под углом к продольной оси трахеи и/или главных бронхов, что сокращает количество используемых конструкций. Введение в подслизистое пространство полуколец исключает эффект инородного тела в ТБД и не нарушает механизмов очищения ТБД.

- Полукольца вводят под углом 90°-120° к продольной оси трахеи и/или главных бронхов. Введение полуколец под углом к оси трахеи или бронха позволяет использовать конструкции при разном диаметре трахеи.

- Вводят дополнительные полукольца рядом с ранее установленными полукольцами. Это позволяет усилить каркас при необходимости.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:

1. Укрепить каркас трахеи и/или главных бронхов, повысить их жесткость без оперативного лечения.

2. Разобщенное введение подслизисто полуколец сохраняет физиологическую подвижность ТБД и сохраняет механизмы кашлевого очищения.

3. Полукольца из инертных материалов помещаются в ткани трахеи и/или главных бронхов, что не воспринимается как инородное тело.

4. Не требуется хирургического доступа к трахее, что снижает травматичность установки.

5. Полукольца вводятся индивидуально на участке - сегменте ТБД, - имеющем нарушения опорной функции хрящей трахеи и/или главных бронхов.

Способ поясняется чертежами, представленными на Фиг. 1-5.

На Фиг. 1 - Схема установки полуколец в подслизистое пространство.

На Фиг. 2 - Фотография трахеи с установленными полукольцами.

На Фиг. 3 - Полукольцо.

На Фиг. 4 - Схема установки полукольца между хрящевыми кольцами, вид в аксонометрии.

На Фиг. 5 - Схема установки полукольца, вид сбоку.

На чертежах: 1 - слизистая оболочка, 2 - подслизистый слой, 3 - хрящевое кольцо, 4 - мембранозная часть трахеи, 5 - полукольцо, 6 - заостренный конец, 7 - сечение полукольца трапециевидной формы.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняется ригидная бронхоскопия операционным тубусом. Выявляются границы стеноза. Учитывая анатомическое строение трахеи и/или главных бронхов, начиная с дистальной границы экспираторного стеноза, но не далее уровня верхнедолевых бронхов, в подслизистое пространство между хрящевыми кольцами 3 вводят со стороны трахеи и/или главных бронхов по задней полуокружности трахеи и/или главных бронхов металлические или пластиковые полукольца 5 (Фиг. 1), имеющие заостренный конец 6 (Фиг. 3), до проксимальной границы экспираторного стеноза. Полукольца 5 имеют трапециевидное сечение 7 (Фиг. 3), при введении их располагают меньшим основанием трапециевидного сечения внутрь.

Полукольца вводят под углом 90° к продольной оси трахеи и/или главных бронхов и они располагаются между хрящевыми кольцами параллельно их плоскости. Полукольца можно вводить и под иным углом до 120° к продольной оси трахеи и/или главных бронхов, что позволяет использовать полукольца одного размера в независимости от диаметра трахеи.

При необходимости вводят дополнительные полукольца рядом с имеющимися. Это позволяет усилить каркас при необходимости.

Для изготовления полуколец может использоваться никелид титана, фторопласт или иные инертные материалы, разрешенные для использования в медицине.

Таким образом, способ подслизистого стентирования трахеи и/или главных бронхов при экспираторных стенозах прост в использовании, эффективен, сокращает временные затраты на лечение, безопасен.

Способ апробирован в эксперименте на нефиксированном трупном материале. В трахею длиной 17 см на участке в средней трети установлено между хрящами три полукольца. При этом созданный каркас из полуколец позволил сохранить физиологическую подвижность по всей длине трахеи.

1. Способ подслизистого стентирования трехеи и/или главных бронхов при экспираторных стенозах, включающий установку опорного каркаса при ригидной бронхоскопии, отличающийся тем, что каркас формируют из металлических или пластиковых элементов в форме полуколец, имеющих трапециевидное сечение, с одним концом в виде иглы, полукольца вводят под углом к продольной оси трахеи и/или главных бронхов в подслизистое пространство между хрящевыми кольцами по задней полуокружности трахеи и/или главных бронхов, полукольца располагают меньшим основанием трапециевидного сечения внутрь, полукольца вводят, начиная с дистальной границы экспираторного стеноза трахеи, но не далее уровня верхнедолевых бронхов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что полукольца вводят под углом 90°-120° к продольной оси трахеи и/или главных бронхов.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что вводят дополнительные полукольца рядом с ранее установленными полукольцами.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для восстановления носового дыхания на уровне наружного носового клапана.
Изобретение относится к торакальной хирургии и может быть применимо для лечения бронхиального свища после операции по поводу туберкулеза легких. Первым этапом формируют торакостому, через которую санируют плевральную полость.

Изобретение относится к медицине, а именно к способу интубации трахеи кролика. Способ включает проведение направляющего устройства в трахею на 4-5 см ниже гортани и последующее проведение в трахею по направляющему устройству интубационной трубки.

Группа изобретений относится к медицине. Костный фиксатор для устройства для манипуляций с языком для лечения расстройства дыхания содержит фиксатор ткани для присоединения к языку, костный фиксатор и ограничительную нить, которая прикрепляет фиксатор ткани к костному фиксатору.
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, и предназначено для использования при проведении реконструктивно-восстановительных операций.

Группа изобретений относится к медицине, хирургии. Устройство включает в себя лапароскопический инструмент в виде трубки с ручками и рабочими браншами.
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и офтальмологии, и предназначено для использования при лечении переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи (ВЧП).
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства. Осуществляют паратонзиллярно введение 0,9% раствора хлорида натрия объемом 5-10 мл или раствора местного анестетика в таком же объеме.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Устраняют деформацию крыла носа путем выкраивания треугольного кожного лоскута в области арки деформированного крыла носа.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, анестезиологии и реаниматологии. Осуществляют высокочастотную искусственную вентиляцию легких.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевому протезированию. Изготавливают послеоперационный носовой стент с помощью 3D моделирования, включающего проведение виртуальной симуляции желаемой гармоничной формы наружного носа. Полученный стент вводят в просвет носовых ходов пациента. Через 3-5 месяцев его удаляют. При наличии остаточной деформации формы наружного носа у пациента изготавливают новый послеоперационный носовой стент и вводят его в просвет носовых ходов пациента. Этапы ортопедического лечения повторяют каждые 3-5 месяцев до достижения желаемой гармоничной формы наружного носа. Способ позволяет исключить необходимость дальнейшего хирургического лечения у больных с приобретенными деформациями носа, а также снижает его объем и кратность у больных с остаточными деформациями носа. 2 з.п. ф-лы, 12 ил., 5 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии. Механически обработанный и отмытый биоимплант разрезают на прямоугольные фрагменты. По всей поверхности делают сквозные отверстия диаметром до 0,2 мм на расстоянии друг от друга до 0,3 см. Укладывают на подставки с гладкими покатыми поверхностями, конфигурации которых повторяют разные формы спинки носа. Замораживают при температуре -60°С. Лиофилизируют. Снимают с подставок. Герметично упаковывают и стерилизуют радиационным методом. Интраоперационно ножницами придают окончательную форму с учетом индивидуальных особенностей пациента. Чрескожно по краям проекции расположения биоимпланта проводят шовные нити, одни концы которых выводят с иглами через эндоназальный разрез и проводят через отверстия в соответствующих краях биоимпланта. Осуществляют возврат концов шовных нитей с иглами через эндоназальный разрез вместе с биоимплантом, выводят их чрескожно наружу вблизи мест входа и фиксируют швами. Способ позволяет снизить трудоемкость оперативного вмешательства при выполнении пластики спинки носа и обеспечить условия для успешной интеграции биоимпланта к окружающим тканям за счет наиболее оптимальной подготовки биоимпланта и его фиксации. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Проводят резекцию щитовидного хряща трахеи так, чтобы сохранить часть его двугранного угла. Осуществляют резекцию дуги перстневидного хряща. Проводят резекцию патологически измененных тканей гортани. Реконструкцию гортани осуществляют смещением и наклоном мобилизованного двугранного угла щитовидного хряща книзу под углом, достаточным для соприкосновения с верхним кольцом трахеи. Накладывают анастомоз в области их соприкосновения. Печатку перстневидного хряща фиксируют к остаткам боковых пластин щитовидного хряща. Формируют просвет гортани на стенте с последующим укрытием линии анастомоза с помощью передних мышц шеи. Способ позволяет восстановить функционально необходимый объем и форму гортани, а также восстановить непрерывность воздухоносных путей и обеспечить разделительную функцию гортани после резекции за счет сохранения двугранного угла щитовидного хряща и печатки перстневидного хряща. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной ларингологии. Осуществляют формирование выстилки ларингостомы за счет внутренней поверхности претиреоидных мышщ, которые со стороны просвета гортани укрывают местно-перемещенной слизистой. В просвет гортани устанавливают стент-обтуратор с ирригационной системой. Для его изготовления используют: фрагмент поролона объемом, соответствующим просвету гортани, катетер подключичный с внутренним диаметром 1,4 мм и длиной 18 см, напальчник или палец от перчаточной резины, шовный материал. В подключичном катетере ножницами делают перфорации. Поролоновый компонент прошивают катетером и сворачивают так, чтобы изогнутые колена подключичного катетера не упирались в стенки обтуратора. Далее упаковывают в палец резиновой перчатки или напальчник, оставляя конец катетера снаружи. Затем формируют переднюю стенку гортани. При этом накладывают сверху вниз волнообразный шов, поочередно подхватывая края претиреоидных мышц каждой из противоположных сторон до нижнего края операционного дефекта. Таким же образом ведут шов кверху до места первого вкола на противоположной стороне раны. Способ позволяет добиться реконструкции просвета гортани с функционально достаточным объемом, снизить количество послеоперационных осложнений за счет мобилизации передних мышц шеи, ушитых в продольном направлении продольным непрерывным швом, а также за счет использования стента-обтуратора с ирригационной системой. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Проводят гидропрепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на всем протяжении по авторской методике из 3 точек. Производятся первый эндоназальный линейный разрез кожного участка перегородки носа на стороне расщелины. Острым распатором отсепаровывается мукоперихондрий и мукопериост на всем протяжении с обеих сторон, при этом переход на другую сторону перегородки носа осуществляется через ее каудальный отдел. проводят ревизию нижней стенки хрящевого и костного отделов перегородки носа. Производят полное выделение четырехугольного хряща на всем протяжении, затем его резекцию. Если имеется искривление премаксиллы и костных отделов перегородки носа, то удаляют искривленные структуры. Отсепаровку мукопериоста производят по ориентиру передней носовой ости. Удаленный четырехугольный хрящ мобилизуют, реставрируют до состояния ровной пластины, перфорируют по всей поверхности для дополнительной фиксации под мукоперихондрием и мукопериостом и ригидности. Затем хрящ реимплантируется с хондроинверсией 180° во избежание повторной деформации из-за наличия эффекта "памяти хряща". Из остатков четырехугольного хряща после реставрации формируют столбик, который имплантируется в каудальный отдел перегородки носа между медиальными ножками нижних латеральных хрящей. Медиальные ножки выравнивают и фиксируют к столбику швом. Слизистую укладывают на место и сшивают. Операцию заканчивают тампонадой носа. Способ позволяет восстановить клапан носа, внутриносовые структуры с помощью эндоназального доступа, что является менее травматичной операцией и исключает послеоперационные осложнения у детей. 2 пр., 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Проводят предоперационную подготовку пациента, после чего под интубационным наркозом и инфильтрационной анестезией в области колумеллы и дна полости носа в области преддверия с обеих сторон делают разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа. Проводят иссечение ткани по демаркационной линии. Подготавливают ложе для трансплантата. Затем формируют трансплантат, для этого инфильтрируют слизистую нижней носовой раковины раствором анестетика и, отступя от переднего конца нижней носовой раковины на 0.3 см, иссекают слизистую на всем протяжении нижней носовой раковины с захватом костной части раковины в среднем ее отделе. Трансплантат сразу переносят в подготовленное ложе и подшивают рассасывающими материалами проксимальным концом к колумелле, дистальный конец трансплантата носовой раковины укладывают между листками мукопериоста на перпендикулярную пластину решетчатой кости и фиксируют. Точно таким же образом проводят реконструкцию и с противоположной стороны. Способ позволяет ликвидировать патологические изменения тканей за счет закрытия дефекта носовой перегородки, уменьшения выраженности воспаления, торможения прогрессирующего склеротического процесса с предотвращением образования повторных перфораций, а также восстановить ламинарный поток вдыхаемого воздуха и нормализовать иммунологические показатели у пациента. 2 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения храпа. Выкраивают и удаляют участок слизистой оболочки мягкого неба овальной формы. Верхняя граница участка проходит на уровне крючковидных отростков медиальных пластинок крыловидных отростков клиновидной кости (Hamulus). Боковые границы ограничены линией, проведенной книзу от крючковидных отростков. Нижняя граница проходит на 1 см кверху от основания небного язычка. На m. Levator veli palatini по средней линии и отступя 0,5 см в стороны накладываются три узловых шва с формированием мышечного валика. Способ позволяет уменьшить обструкцию на уровне мягкого неба, уменьшить храп, снизить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, исключает вероятность формирования рубцовых изменений глотки и ее бокового сужения за счет увеличения расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом. 1 з.п. ф-лы, 5 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортогнатической хирургии и может быть использовано для лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Проводят виртуальное компьютерное моделирование операции. При моделировании учитывают увеличение объема дыхательных пространств глотки. Для чего при планировании перемещения остеотомированных фрагментов учитывают положения следующих точек и угла: Pog' - проекция на мягкотканный контур подбородка самой передней точки костного контура подбородка точки Pog (погонион), MxI - точка, обозначающая режущий край верхнечелюстного резца, угол МхОР - наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти, определяемый как угол между линией окклюзионной плоскости и истинной вертикальной линией лица. Далее по данным точкам и углу проводят виртуальное перемещение челюстей в пространстве, с учетом эстетических изменений лица. Выдвижение точки Pog' осуществляют в сагиттальной плоскости относительно истинной вертикальной линии лица (ИВЛ) до положения «-0.7» мм у женщин и «-1.7» мм у мужчин, согласно цефалометрическому анализу Arnett/McLaughlin. Выдвижение точки MxI осуществляют в сагиттальной плоскости относительно ИВЛ до положения «-7» мм у женщин и «-10.3» мм у мужчин, согласно цефалометрическому анализу Arnett/McLaughlin. Изменяют угол наклона Мх ОР по отношению к ИВЛ до положения 93.8° у женщин и 93.6° у мужчин, согласно цефалометрическому анализу Arnett/McLaughlin. На основании проведенных виртуальных 3D перемещений фрагментов верхней и нижней челюстей проектируют и изготавливают с помощью 3D принтера накусочный шаблон. Проводят двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти и остеотомию верхней челюсти на уровне Le Fort I с максилло-мандибулярным выдвижением на расстояние, определяемое шаблоном. Способ позволяет расширить дыхательные пространства в проекции мягкого неба, устранить его западение с обструкцией во время сна, а также обеспечить эстетически правильное положение анатомических образований данной области: подбородка, верхней челюсти, нижней и верхней губ, лицевых пропорций в целом и относительно друг друга за счет выдвижения вперед подбородочного отдела нижней челюсти в сагиттальной плоскости и выдвижения верхней челюсти вперед с прикрепленным к ней комплексом мягких тканей неба. 1 пр.
Группа изобретений относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Предложен способ интраоперационного выявления вегетативной реакции при стапедопластике, при котором осуществляют мониторинг показателей: АД, ЧСС, и выявление вегетативных нарушений. При увеличении значений АД и ЧСС на 10 и более единиц на фоне появления вегетативных нарушений при манипуляциях на стремени определяют наличие явной вегетативной реакции. При увеличении значений АД и ЧСС на 10 и более единиц на фоне отсутствия вегетативных нарушений определяют наличие скрытой вегетативной реакции. Предложен способ прогнозирования развития кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики, включающий проведение интраоперационного мониторинга вегетативной реакции при стапедопластике по описанной выше методике. При выявлении явной или скрытой вегетативной реакции прогнозируют развитие кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики. Группа изобретений обеспечивает наиболее достоверное интраоперационное выявление скрытой или явной вегетативной реакции при стапедопластике, а также прогнозирование развития кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики. 2 н. и 2 з.п. ф-лы, 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Используют с соответствующей стороны щеки транспозиционный кожно-жировой лоскут треугольной формы. При этом основание треугольника шириной от 1,5 до 2,0 см располагают в области ската носа, верхушку - на 1,5-2,0 см выше угла рта, медиану - вдоль носогубной складки. Дистальную часть лоскута ротируют кнутри, подворачивают внутрь полости носа и фиксируют швами к коже, формируя тем самым дно предверья носа. Боковую стенку преддверия носа формируют из проксимальной части этого лоскута, фиксируя его швами к коже крыла носа. Способ позволяет повысить эффективность восстановительно-хирургического лечения при дефектах преддверия носа, в частности при его опухолевых образованиях кожи преддверия носа. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для подслизистого стентирования трахеи иили главных бронхов при экспираторных стенозах. Устанавливают опорный каркас при ригидной бронхоскопии. Каркас формируют из металлических или пластиковых элементов в форме полуколец, имеющих трапециевидное сечение, с одним концом в виде иглы. Полукольца вводят под углом к продольной оси трахеи иили главных бронхов в подслизистое пространство между хрящевыми кольцами по задней полуокружности трахеи иили главных бронхов, полукольца располагают меньшим основанием трапециевидного сечения внутрь. Полукольца вводят, начиная с дистальной границы экспираторного стеноза трахеи, но не далее уровня верхнедолевых бронхов. Способ позволяет избежать регулярной замены каркаса, избежать осложнений в виде кровотечений и пролежней. 2 з.п. ф-лы, 5 ил.

Наверх