Способ дифференциальной диагностики туберкулёза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков. Для этого проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на одной руке пациента, при которой через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу. Фиксируют отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера. Фиксируют положительную реакцию при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 17 мм, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. Одновременно с туберкулиновой пробой Манту на другой руке пациента проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест. Через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту определяют реакцию на кожную пробу с Диаскинтестом. Фиксируют отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, сомнительную реакцию при гиперемии любого размера. Фиксируют положительную реакцию при наличии папулы любого размера. Затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту и результатов реакции на кожную пробу с Диаскинтестом. При отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют или отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза, или как результат применения гормонов, цитостатиков, блокаторов ФНО-α, или иммунокомпрометированное заболевание, или инфекционную анергию, обусловленную тяжелой формой туберкулеза. При положительном результате реакции на пробу Манту и отрицательном результате реакции на кожную пробу с Диаскинтестом диагностируют нетуберкулезное заболевание органов дыхания и отсутствие анергии. При наличии положительных результатов реакции обоих тестов диагностируют активный туберкулез. Способ обеспечивает повышение достоверности дифференциальной диагностики указанных заболеваний. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для диагностики туберкулеза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков.

Трудности дифференциальной диагностики во фтизиатрии детского и подросткового возрастов определяет отсутствие строго специфических клинических признаков туберкулеза из-за многообразия клинических «масок» туберкулеза.

Известны способы диагностики туберкулеза.

Например, известен способ диагностики [RU 2123276 С1, А61В 5/00, А61Н 39/00, 20.12.1998], предусматривающий измерение температуры тела в различных участках с последующим сравнением, при этом проводят измерение температуры кожи и мощности электромагнитного излучения от нее в участках, расположенных на уровне сосков со стороны груди и спины, в затылочной части головы и в участках, расположенных выше и ниже их, при этом наличие заболевания устанавливают в случае, если температура кожи и мощности электромагнитного излучения на уровне сосков со стороны груди и спины выше, чем результаты этих измерений выше и ниже уровня, а в затылочной части головы ниже, чем результаты измерений выше и ниже нее.

Недостатком способа является относительно высокая сложность, вызванная необходимостью измерения мощности электромагнитного излучения от кожи, а также относительно низкая достоверность результатов диагностики.

Известен также способ оценки активности туберкулеза у детей и подростков [RU 2498311 С2, G01N 33/53, 10.11.2013], включающий оценку состояния специфического клеточного иммунитета с помощью модифицированной реакции бластной трансформации лимфоцитов (мРБТЛ) с туберкулином (ППД-Л) и иммуноферментного анализа (ИФА) с определением уровня интерферона-гамма (ИФН-γ) с ППД-Л, причем мРБТЛ и ИФА проводят с использованием малого объема (200 мкл) цельной крови с аллергеном туберкулезным (ППД-Л), используют 4 разведения антигена, оценивают уровень специфического клеточного ответа и ИФН-γ после стимуляции по определению индекса стимуляции и при показателях индекса стимуляции клеточного ответа более 3,2 и ИФН-γ с ППД-Л более 7,0 диагностируют активный туберкулезный процесс, а при показателе мРБТЛ с ППД-Л более 3,2 и ИФН-γ с ППД-Л менее 7,0 - не активную туберкулезную инфекцию.

Недостатком этого способа также является относительно высокая сложность.

Кроме того, известен способ диагностики туберкулеза легких [RU 2503005 С1, G01N 33/53, 27.12.2013], включающий в себя взятие периферической крови пациента, инкубацию цельной крови с микобактериальными антигенами, представляющими собой смесь белков ESAT-6, CFP-10, ТВ 7.7, и без них, центрифугирование пробы с отделением плазмы, определение в супернатантах гамма-интерферона, причем в супернатантах лиц, инфицированных микобактериями, кроме антигениндуцированной продукции гамма-интерферона определяют содержание антигениндуцированного интерлейкина-6 и спонтанную продукцию трансформирующего ростового фактора-альфа и при уровне гамма-интерферона ≥6,4 МЕ/мл, или интерлейкина-6 ≥2039 пг/мл, или трансформирующего ростового фактора-альфа ≥17,0 пг/мл констатируют активную туберкулезную инфекцию, а при значениях ниже пороговых по всем трем показателям - латентную инфекцию.

Этот способ также отличается относительно высокой сложностью.

Наиболее близким к предложенному и отличающимся простотой и распространенностью является способ диагностики туберкулеза [Перельман М.И., Корякин В.А., Туберкулиновые пробы. 1996, http://ftiza.su/tuberkulinovyie-probyi/], основанный на том, что осуществляют специфический диагностический тест в виде туберкулиновой пробы, согласно которому участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой, вводят очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу, и через 72 часа определяют реакцию на пробу, для чего инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья и оценивают реакцию по следующим критериям: отрицательная - отсутствие инфильтрата и гиперемии, сомнительная - инфильтрат диаметром 2-4 мм или только гиперемия любого размера, положительная - наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, гиперергическая (резко положительная) - инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

Этот способ является относительно простым, но обладает относительно низкой достоверностью, которую оценивают в 70%.

Поставленная задача заключается в разработке способа, обладающего достаточной простотой, но обладающего более высокой достоверностью (точностью).

Требуемый технический результат заключается в повышении достоверности диагностики.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что в способе, согласно которому проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на одной руке пациента, и через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД, и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, или сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более, или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата, согласно изобретению одновременно с туберкулиновой пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л на другой руке пациента проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест и через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л определяют реакцию на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, или сомнительную реакцию при гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии папулы любого размера, а затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатов реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, при которой у пациентов при отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза или в совокупности с клинической картиной заболевания анергию, обусловленную иммунокомпрометированным заболеванием, или инфекционную анергию, при положительном результате реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательном результате реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест диагностируют нетуберкулезное заболевание и отсутствие анергии, а наличии положительных результатов реакции обоих тестов диагностируют туберкулезную этиологию выявленных изменений.

В научной литературе отсутствуют работы, в которых при проведении дифференциальной диагностики у детей и подростков с клинико-рентгенологической картиной заболевания, сходной с таковой при туберкулезе, во взаимосвязи рассматриваются оба кожных туберкулиновых теста (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР)). Следовательно, предложенное изобретение отвечает критериям новизны и изобретательского уровня.

Реализуется предложенный способ дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков следующим образом.

Пациенту в течение одной процедуры проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на одной руке и проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест на другой руке.

Используются стандартные дозы и инструкции для проведения проб. В частности, для проведения пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (туберкулиновой пробы) участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой, вводят очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу.

Другая проба проводится на другой руке с использованием препарата аллергена туберкулезного рекомбинантного Диаскинтест, содержащего два рекомбинантных белка ESAT6/CFP10, продуцируемых генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT и разведенных в фосфатном буферном растворе с использованием консерванта. Данные антигены присутствуют в вирулентных штаммах М. Tuberculosis и отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ. Техника введения препарата Диаскинтест соответствует таковой при введении туберкулина при проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД (фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, или сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата) и через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л определяют реакцию на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест (фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, или сомнительную реакцию при гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии папулы любого размера).

Затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатов реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, при которой у пациентов при отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза или в совокупности с клинической картиной заболевания анергию, обусловленную иммунокомпрометированным заболеванием, или инфекционную анергию, при положительном результате реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательном результате реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест диагностируют нетуберкулезное заболевание и отсутствие анергии, а наличии положительных результатов реакции обоих тестов диагностируют туберкулезную этиологию выявленных изменений.

С целью подтверждения эффекта от использования одновременно проводимых тестов проведено изучение 93 историй болезни больных активным туберкулезом, 47 пациентов, инфицированных МБТ, с изменениями в легких, требующих дифференциальной диагностики (39 - без указаний на хроническую легочную патологию в анамнезе и 8 чел. - с легочными проявлениями различных хронических заболеваний).

Для оценки значимости кожных тестов использованы стандартные готовые растворы туберкулина и проба с АТР. Использовалась одновременная постановка проб на разных руках. Оценка проводилась в соответствии с действующими инструкциями по применению этих медицинских препаратов.

Оценка кожных тестов показала, что при активном туберкулезе у больных в 94,6% случаев (88 из 93 чел.) по обоим кожным тестам выявлена высокая или гиперергическая чувствительность. У 2 пациентов с тяжелым туберкулезным процессом, подтвержденным обнаружением МБТ, результаты обеих проб были отрицательные, что соответствует анергии, обусловленной тяжестью заболевания.

У 39 из 47 чел. с положительным результатом пробы Манту, у которых диагноз «туберкулез был исключен», в 89,8% случаях (35 чел.) результат ДСТ был отрицательный. Анализ 4 случаев положительного результата на ДСТ у инфицированных МБТ пациентов с неспецифической патологией органов дыхания (10,2% случаев) может свидетельствовать о том, что при тяжелой и длительно протекающей соматической патологии активизируется латентная туберкулезная инфекция. В наших наблюдениях это были пациенты с затяжными пневмониями (2), с пороком развития бронхов (1) и онкологическим заболеванием (1).

У 8 пациентов, инфицированных МБТ, с легочными проявлениями различных хронических заболеваний при отрицательном результате ДСТ в 2 случаях диагностирован туберкулез (микст). У 2 чел. выявлен микобактериоз легких и у 4 диагноз туберкулеза снят, изменения соответствовали легочным проявлениям основного хронического заболевания.

Результаты сочетанной оценки туберкулиновых тестов представлены в таблице.

Таким образом, совокупная оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и кожной пробы с АТР у пациентов с их отрицательными результатами свидетельствует об отсутствии инфицирования МБТ или в совокупности с клинической картиной заболевания об анергии, обусловленной иммунокомпрометированным заболеванием или инфекционной анергией. Положительный результат ПМ и отрицательный на пробу с АТР свидетельствует в пользу нетуберкулезного заболевания и отсутствия анергии. Наличие положительных результатов обоих тестов позволяет с большей вероятностью судить о туберкулезной этиологии выявленных изменений.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования подтвердили существенное увеличение достоверности диагностики за счет небольшого усложнения ее процесса, что подтверждает достижение требуемого технического результата.

Способ дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков, согласно которому проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на одной руке пациента, через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, или сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более, или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата, отличающийся тем, что одновременно с туберкулиновой пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л на другой руке пациента проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, и через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л определяют реакцию на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, или сомнительную реакцию при гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии папулы любого размера, а затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатов реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, при которой у пациентов при отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют или отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза, или как результат применения гормонов, цитостатиков, блокаторов ФНО-α, или иммунокомпрометированное заболевание, или инфекционную анергию, обусловленную тяжелой формой туберкулеза, при положительном результате реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательном результате реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест диагностируют нетуберкулезное заболевание органов дыхания и отсутствие анергии, а при наличии положительных результатов реакции обоих тестов диагностируют активный туберкулез.