Способ диагностики врожденной пневмонии у умершего новорожденного путем посмертной магнитно-резонансной томографии


 


Владельцы патента RU 2633478:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к медицине, акушерству и гинекологии, неонатологии и патологической анатомии. Способ посмертной диагностики врожденной пневмонии у умершего новорожденного включает проведение посмертного магнитно-резонасного томографического исследования органов грудной полости умершего ребенка в Т2 стандартном режиме в сагиттальной проекции. На полученных изображениях определяют интенсивность сигнала ИС ткани правого ПЛ и левого легкого ЛЛ и плевральной жидкости ПЖ, на основании которых рассчитывают коэффициент экссудации легких по формуле ИСПЖ2/(ИСПЛ×ИСЛЛ). При значениях коэффициента экссудации менее 5,5 диагностируют наличие врожденной пневмонии. При значениях показателя не менее 5,5 делают заключение об отсутствии пневмонии. Способ обеспечивает быструю объективную неинвазивную диагностику врожденной пневмонии у умершего новорожденного и определение причины его смерти. 3 пр.

 

Врожденная пневмония - это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка. Внедрение в практику новых технологий лечения позволило улучшить успехи выхаживания таких новорожденных, в том числе с морфофункциональной незрелостью. Однако частота неблагоприятных исходов остается очень высокой. Так, внутриутробная пневмония была диагностирована в 10-38% аутопсийных исследований тел мертворожденных и в 20-63% - умерших новорожденных [Duke Т. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005. V. 90. P. F211-F219].

В Российской Федерации в 2010 году врожденная пневмония явилась причиной перинатальной смерти в 3,6%, в 2014 году - в 2,9% случаев [Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. Рязань, 2013. С. 163-169].

Основным методом посмертной диагностики внутриутробной пневмонии является патологоанатомическое вскрытие. Однако «макроскопически поставить диагноз пневмонии у мертворожденного и умершего в первые дни жизни мертворожденного часто бывает затруднительно» [Сорокин А.Ф. Пневмонии новорожденных // Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. / Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. М.: Медицина, 1989. С. 208-210]. Поэтому обязательным этапом патологоанатомического исследования является взятие во время аутопсии кусочков ткани легких для последующего их микроскопического исследования. Именно приготовление гистологических препаратов легких и их изучение под микроскопом позволяет выявить клетки воспаления и микроорганизмы (в том числе после дополнительных окрасок). Однако у недоношенных новорожденных клеточные реакции выражены в значительно меньшей степени [Хрущелевски Э., Шперль-Зейфридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных. М.: Медгиз, 1962]. Более того, проведение антибиотикотерапии способствует уменьшению или даже исчезновению микроорганизмов и клеток воспалительного ряда в ткани легких, что существенно затрудняет проведение полноценных клинико-патологоанатомических сопоставлений. Следует также добавить, что процесс приготовления гистологических препаратов занимает достаточно большой промежуток времени: в среднем 5-7 дней.

Перспективным методом посмертной диагностики состояния легких считается проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда на основании визуальной оценки интенсивности МРТ-сигналов в различных режимах исследования делалось заключение о поражении легких (наличии врожденной диафрагмальной грыжи, аспирационного синдрома, гипоплазии и отека легкого) [Thayyil S., Sebire N.J., Chitty L.S. et al. Post-mortem MRI versus conventional autopsy in fetuses and children: a prospective validation study // Lancet. 2013. V. 382. P. 223-233]. Однако в отношении посмертной диагностики пневмонии чувствительность составила лишь 12,5%, а прогностическая ценность положительного результата - 25% [Arthurs O.J., Thayyil S., Olsen O.E., Addison S., Wade A., Jones R. et al. Diagnostic accuracy of post-mortem MRI for thoracic abnormalities in fetuses and children. Eur. Radiol. 2014; 24: 2876-2884]. Более того, заключение о наличии или отсутствии пневмонии делалось на основании субъективной визуальной оценки воздушности-уплотнения ткани легкого. Нами также ранее была предложена методика посмертного МРТ выявления врожденной пневмонии, основанной на количественном соотношении интенсивности сигнала легких и жидкости [Туманова У.Н., Ляпин В.М., Быченко В.Г., Щеголев А.И., Сухих Г.Т. Возможности посмертной магнитно-резонансной томографии для диагностики врожденной пневмонии. Вестник РГМУ, 2016, №4, с. 48-55]. Данная методика показала хорошие значения параметров диагностической эффективности: чувствительность составила 77,8%, специфичность - 75,0%, диагностическая эффективность - 76,2%. Однако она оказалась затруднительной при практическом применении в связи с необходимостью расчета и анализа полученных данных для каждого легкого (правого и левого). В связи с чем возникла необходимость разработки более удобного метода расчета.

Цель изобретения - разработка простого объективного неинвазивного способа посмертной диагностики врожденной пневмонии.

Цель достигается тем, что проводят магнитно-резонансную томографию органов грудной полости умершего новорожденного, на полученных изображениях определяют интенсивность сигнала ткани правого и левого легкого, а также жидкости в плевральной полости, на основании которых рассчитывают коэффициент экссудации легких и проводят диагностику врожденной пневмонии.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят магнитно-резонансную томографию тела мертворожденного в Т2 стандартном режиме в сагиттальной проекции, на полученных изображениях определяют интенсивность сигнала плевральной жидкости и каждого легкого на уровне максимального среза и на основании полученных данных рассчитывают коэффициент экссудации легких по формуле

ИСПЖ2/(ИСПЛ × ИСЛЛ),

где ИСПЖ - значение интенсивности сигнала жидкости в плевральной полости, ИСПЛ - значение интенсивности сигнала ткани правого легкого, ИСЛЛ - значение интенсивности сигнала ткани левого легкого.

Если значение коэффициент экссудации легких менее 5,5, то диагностируют врожденную пневмонию. При значениях коэффициент экссудации не менее 5,5 делают заключение об отсутствии врожденной пневмонии.

Пример 1. Мальчик С., второй ребенок из двойни, родился при сроке гестации 35 недель с массой тела 3206 г и длиной 44 см. При рождении состояние ребенка тяжелое за счет наличия множественных врожденных пороков развития: агенезии правой почки и мочеточника, мегауретера, мегацистис, атрезии уретры, ануса и прямой кишки. В первый день жизни проведено две операции: наложение пункционной цистостомы с эвакуацией первородной мочи по поводу атрезии уретры (через 4 ч 05 минут после рождения) и наложение противоестественного заднего прохода на поперечную ободочную кишку по поводу атрезии ануса и прямой кишки (через 15 минут после первой операции). На 10 день жизни при микробиологическом исследовании содержимого из зева обнаружен рост Malassezia furfur, поставлен диагноз врожденной пневмонии. Проводилась кардиотоническая, гемостатическая, антибактериальная и обезболивающая терапия и энтеральное питание. На 16-й день жизни наложен перитонеальный дренаж для проведения диализа по поводу поликистоза почек, хронической почечной недостаточности и анурии, и через 4 дня дренаж был удален. На 20-й день жизни при микробиологическом анализе содержимого интубационной трубки обнаружен рост Enterobacter cloacae. Продолжалось проведение интенсивной терапии. Однако состояние ребенка ухудшалось, и через 36 дней 10 часов 40 мин после рождения констатирована биологическая смерть.

После констатации смерти проводят магнитно-резонансное томографическое исследование в Т2 стандартном режиме в сагиттальной проекции. На полученных Т2 взвешенных изображениях в сагиттальной проекции определяют интенсивность сигнала (ИС) в обоих легких (ИС правого легкого = 380, ИС левого легкого = 290) и плевральной жидкости (ИСПЖ = 523). По формуле вычисляют коэффициент экссудации легких: ИСПЖ2/(ИСПЛ × ИСЛЛ)=5232/(380×290)=2,48. Поскольку значение коэффициент экссудации легких менее 5,5, то делают заключение о врожденной пневмонии.

При патологоанатомическом вскрытии тела умершего ребенка оба легких сформированы правильно: правое разделено на три доли, левое - на две доли. Ткань легких мягкой консистенции, на разрезе - темно-красного цвета, при надавливании выделяется жидкая кровь в небольшом количестве. При проведении водной пробы кусочки ткани легкого плавают в воде.

После приготовления гистологических препаратов и их микроскопического изучения установлен альвеолярный тип развития респираторной ткани легких. Большая часть бронхов в состоянии спадения различной степени выраженности, в их просветах десквамированный респираторный эпителий. Во многих полях зрения признаки дистелектаза, большая часть альвеол эмфизематозно расширена, по всем полям зрения в альвеолах отмечаются макрофаги, моноциты, гистиоциты, свидетельствующие об очагово-сливной пневмонии. При микробиологическом исследовании аутопсийного материала обнаружен рост Enterobacter cloacae.

Пример 2. Мальчик С. родился при сроке гестации 40 недель с массой тела 2747 г и длиной 48 см.

При рождении состояние ребенка тяжелое за счет наличия множественных врожденных пороков развития: дефекта межжелудочковой перегородки, общего артериального ствола, гипоплазии восходящего отдела и дуги аорты, омфалоцеле, двусторонней пиелоэктазии, двустороннего крипторхизма, гипоплазии полового члена, полной расщелины верхней губы, мягкого и твердого неба. Сразу после рождения проводилась кардиотоническая, гемостатическая, обезболивающая терапия и энтеральное питание. Однако состояние ребенка ухудшалось, и через 2 часа 7 минут после рождения констатирована биологическая смерть.

После констатации смерти проводят магнитно-резонансное томографическое исследование в Т2 стандартном режиме в сагиттальной проекции. На полученных Т2 взвешенных изображениях в сагиттальной проекции определяют интенсивность сигнала (ИС) в ткани правого (ИСПЛ = 195) и левого легкого (ИСЛЛ=176) и плевральной жидкости (ИСПЖ = 590). По формуле вычисляют коэффициент экссудации легких: ИСПЖ2/(ИСПЛ × ИСЛЛ)=5902/(195×176)=10,14. Поскольку значение коэффициента экссудации легких более 5,5, то делают заключение об отсутствии врожденной пневмонии.

При патологоанатомическом вскрытии верхние дыхательные пути проходимы. Легкие мягкой консистенции, на разрезе розоватого цвета. При проведении водной пробы фрагменты ткани легкого плавают в воде.

При микроскопическом изучении препаратов легких строение респираторной ткани соответствует сроку гестации. Бронхи различных калибров и бронхиолы спавшие, в просветах многих из них десквамированный респираторный эпителий. Во многих полях зрения альвеолы спавшие, в состоянии ателектаза. Некоторые альвеолы в состоянии буллезной эмфиземы. Межальвеолярные перегородки в состоянии умеренного отека, капилляры межальвеолярных перегородок неравномерно полнокровные со стазами и сладжами эритроцитов. При микробиологическом исследовании аутопсийного материала легкого роста микроорганизмов не обнаружено.

Сделано заключение, что смерть новорожденного с множественными пороками развития, наиболее значимыми из которых являются аномалии развития сердца, наступила вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, проявившейся гидротораксом, гидроперикардом, асцитом, отеком и набуханием вещества головного мозга.

Пример 3. Девочка К. родилась при сроке гестации 39 недель с массой тела 3740 г и длиной 52 см.

При рождении состояние ребенка тяжелое из-за проявлений дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленных врожденной левосторонней ложной диафрагмальной грыжей. Проводилась кардиотоническая, гемостатическая, антибактериальная и обезболивающая терапия. Однако состояние ребенка ухудшалось, и через 2 суток после рождения наступила смерть.

После констатации смерти проводят магнитно-резонансное томографическое исследование в Т2 стандартном режиме в сагиттальной проекции. На полученных Т2 взвешенных изображениях определяют интенсивность сигнала (ИС) в ткани правого (ИСПЛ = 251) и левого легкого (ИСЛЛ = 312) и плевральной жидкости (ИСПЖ = 690). По формуле вычисляют коэффициент экссудации легких: ИСПЖ2/(ИСПЛ × ИСЛЛ)=476,1/(251×312)=6,08. То есть коэффициент экссудации легких более 5,5, на основании чего делают заключение об отсутствии врожденной пневмонии.

При патологоанатомическом вскрытии тела органы грудной и брюшной полости расположены неправильно: имеется значительный дефект купола диафрагмы слева с эвентрацией левой доли печени, селезенки, кардиальной части желудка, петель тонкой и толстой кишки в левую плевральную полость. Верхние дыхательные пути проходимы. Левое легкое уменьшено в размерах, представлено двумя долями, мягко-эластичной консистенции, на разрезе синюшно-красноватого цвета. Правое легкое сформировано правильно (представлено тремя долями), мягко-эластичной консистенции, на разрезе синюшно-красноватого цвета. Масса правого легкого 14,5 г, левого легкого 2,53 г, обоих легких - 17,03 г (норма - 42,6±14,9 г), т.е. имеется дефицит массы легких 58,1%. При проведении водной пробы кусочки ткани легкого тонут в воде. При последующем микроскопическом изучении препаратов легких строение респираторной ткани (альвеолярный тип) соответствует сроку гестации. Во многих полях зрения воздухоносные структуры спавшиеся (в состоянии ателектаза), в других полях зрения наблюдается расширение воздухоносных структур. Во всех полях зрения в большом количестве альвеол определяются отложения плотных эозинофильных бесструктурных масс (гиалиновые мембраны). В интерстициальной ткани умеренный отек, периваскулярные и перибронхиальные кровоизлияния. Часть просветов сегментарных и субсегментарных бронхов заполнена фибрином, пластами слущенного респираторного эпителия и единичными эритроцитами. Полнокровие сосудов и альвеолярных капилляров.

На основании выявленных макроскопических и гистологических изменений сделано заключение, что смерть новорожденной девочки наступила вследствие врожденного порока развития - ложной левосторонней диафрагмальной грыжи. Непосредственной причиной смерти явилась легочно-сердечная недостаточность, развитию которой способствовали дислокация сердца и органов средостения, гипоплазия легких и сердца, а также гиалиновые мембраны и полисегментарные ателектазы легких.

Таким образом, предлагаемый способ посмертной диагностики врожденной пневмонии отличается объективностью, быстротой и высокой информативностью, позволяет существенно улучшить результаты диагностики, способствуя тем самым определению непосредственной причины смерти и обстоятельств ее развития. Более того, использование способа до проведения патологоанатомического вскрытия способствует более четкому и полноценному последующему морфологическому изучению легких, а также взятию образцов ткани для дополнительных методов исследования, включая бактериоскопические, микробиологические и молекулярно-биологические.

Диагностические возможности предлагаемого способа были проверены путем сопоставления результатов посмертной магнитно-резонансной томографии и комплексного патологоанатомического изучения тел 32 новорожденных, умерших в возрасте от 2 ч до 54 дней. На основании проведенных сопоставлений установлено, что данный способ позволяет достаточно быстро и четко диагностировать врожденную пневмонию, а соответственно и причину смерти новорожденного. Чувствительность способа составила 88,9%, специфичность 78,6%, диагностическая эффективность - 84,4%.

Список литературы

Сорокин А.Ф. Пневмонии новорожденных // Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. / Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. М.: Медицина, 1989. С. 208-210.

Туманова У.Н., Ляпин В.М., Быченко В.Г., Щеголев А.И., Сухих Г.Т. Посмертная МРТ для диагностики врожденной пневмонии // Вестник РГМУ. 2016; 4; 48-55.

Хрущелевски Э., Шперль-Зейфридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных. М.: Медгиз, 1962.

Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. Рязань, 2013. С. 163-169.

Arthurs O.J., Thayyil S., Olsen O.E., Addison S., Wade A., Jones R. et al. Diagnostic accuracy of post-mortem MRI for thoracic abnormalities in fetuses and children // Eur. Radiol. 2014; 24: 2876-2884.

Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005; 90: F211-F219.

Thayyil S., Sebire N.J., Chitty L.S. et al. Post-mortem MRI versus conventional autopsy in fetuses and children: a prospective validation study // Lancet. 2013; 382: 223-233.

Способ посмертной диагностики врожденной пневмонии у умершего новорожденного, отличающийся тем, что проводят посмертное магнитно-резонасное томографическое исследование органов грудной полости умершего ребенка в Т2 стандартном режиме в сагиттальной проекции, на полученных изображениях определяют интенсивность сигнала ИС ткани правого ПЛ и левого легкого ЛЛ и плевральной жидкости ПЖ, на основании которых рассчитывают коэффициент экссудации легких по формуле ИСПЖ2/(ИСПЛ×ИСЛЛ), и при значениях коэффициента экссудации менее 5,5 диагностируют наличие врожденной пневмонии, при значениях показателя не менее 5,5 делают заключение об отсутствии пневмонии.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, онкологии и химиотерапии, предназначено для определения давления в опухолях, что может быть использовано для оптимизации режимов проведения химиотерапии с целью повышения эффективности лечения, выбора терапевтического агента или их комбинации, корректировки доз назначаемых препаратов, оптимизации времени введения в течение суток.

Изобретение относится к медицине, радиологии, предлучевой подготовке больных с опухолями головного мозга в области прецентральной извилины при высокотехнологичной конформной лучевой терапии.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам иммобилизации пациента при облучении молочной железы. Устройство содержит цефалический модуль для поддержки головы и верхних конечностей пациента, торакальный модуль для поддержки грудной клетки пациента, имеющий форму, которая позволяет по меньшей мере одной молочной железе простираться ниже торакального модуля, и каудальный модуль для поддержки таза и нижних конечностей пациента, причем цефалический модуль выполнен с возможностью по выбору отсоединения и крепления к торакальному модулю, а торакальный модуль выполнен с возможностью по выбору отсоединения и крепления к каудальному модулю.
Группа изобретений относится к медицине, а именно к оториноларингологии и рентгенологии. Группа изобретений состоит из способа определения степени эндолимфатического гидропса (ЭГЛ), способа выбора тактики лечения ЭГЛ и способа оценки эффективности лечения ЭГЛ при болезни Меньера.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к средствам формирования изображений. Устройство содержит первое и второе средства формирования изображений, выровненные относительно зон сканирования объекта, третье средство формирования изображений, которое выборочно можно перемещать между первым местоположением, в котором третье средство формирования изображений выровнено относительно зон сканирования объекта, и вторым местоположением, в котором третье средство формирования изображений находится вне выравнивания относительно зон сканирования, и блок выравнивания, который поддерживает третье средство формирования изображений, причем блок выравнивания обеспечивает корректировку по меньшей мере одного из положения или ориентации третьего средства формирования изображений относительно зон сканирования.

Изобретение относится к медицине, неврологии, нейровизуализации. Способ используют для прогнозирования риска развития посттравматического сепсиса у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ).

Изобретение относится к медицине, лечению заболеваний и повреждений головного мозга (ГМ) человека. Способ дистанционной мультиволновой электромагнитной радионейроинженерии головного мозга включает следующие стадии: а) проектирования и разметки путем проведения комплексной диагностики методами МРТ-исследования ГМ, МРТ-трактографии проводящих путей зон повреждений (ЗП) ГМ, МРТ-ангиографии сосудов ГМ, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) ГМ или ПЭТ всего тела пациента, компьютерной томографии (КТ) ГМ, церебрального электроэнцефалографического картирования (ЭЭГ) и/или магнитоэнцефалографии (МЭГ) ГМ с созданием индивидуальной 3D-карты моделирования повреждений нервной ткани (НТ) путем программного мультиуровневого слияния данных диагностики для последующего определения ЗП НТ путем их разметки на коже головы пациента с использованием аппарата стереотаксической радиотерапии и радиохирургии для определения углов наклона и радиусов воздействия последующего неионизирующего стереотаксического воздействия фокусированного ультразвука (ФУЗ) на НТ; b) ремоделирования сосудистого русла ЗП НТ с использованием ФУЗ под контролем МРТ ионизирующего излучения (ИИ) или структурно-резонансной терапии (СРТ); с) клеточной реставрации ЗП НТ путем направленной клеточной интервенции в ЗП НТ мобилизованных в периферический кровоток аутологичных мезенхимальных стромальных стволовых клеток (МССК), гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и прогенеторных клеток (ПК); d) коррекции вегетативного обеспечения ЗП НТ путем сочетания воздействия на ЗП НТ электромагнитного неионизирующего излучения в виде СРТ с одновременным или последовательным воздействием ФУЗ; е) динамической интеграции соматических и вегетативных компонентов путем сочетания воздействия ФУЗ с одновременным или последующим воздействием СРТ; f) реабилитации функционального состояния поврежденной НТ ГМ путем использования сочетания СРТ и ФУЗ.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к системам визуализации в части средств для поддерживания пациента. Система для поддерживания пациента для устройства магнитно-резонансной томографии (МРТ) содержит стол для поддерживания пациента, имеющий углубленную часть, узел радиочастотной (РЧ) головной катушки, который имеет форму нижней поверхности, которая дополняет и состыковывается с углубленной частью стола, и заполняющую вставку, которая имеет плоскую верхнюю поверхность и нижнюю поверхность, имеющую контурную форму, которая дополняет и стыкуется с углубленной частью стола для поддерживания пациента.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам магнитно-резонансной томографии. МРТ содержит установленные в полости магнита основную катушку, выполненную с возможностью работы в качестве передающей или приемо-передающей, размещенные вблизи исследуемого объекта приемную катушку и дополнительную катушку, выполненную с возможностью работы в качестве передающей, или приемо-передающей, или закороченной на концах, систему коммутации катушек, включающую коммутатор, автоматический переключатель, сумматор и селектор и приемник и передатчик.

Изобретение относится к медицине, гинекологии, томографическим исследованиям. Проводят динамическое сканирование при мультипараметрической магнитно-резонансной томографии с использованием парамагнитного контрастного агента в качестве метода определения параметров кровотока в ткани матки при миоме матки и аденомиозе.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к достоинствам магнитно-резонансного управления системой нагрева. Система магнитно-резонансного управления содержит систему магнитно-резонансной визуализации, включающую магнит с зоной визуализации для сбора магнитно-резонансных данных из пациента изнутри зоны визуализации, систему нагрева, выполненную с возможностью нагревания целевой зоны внутри зоны визуализации, память для хранения выполняемых компьютером команд, процессор для управления медицинским устройством, выполнение команд предписывает процессору принимать план терапии, многократно управлять системой нагрева в соответствии с планом терапии для нагревания целевой зоны в течение чередующихся периодов нагревания и периодов охлаждения, собирать магнитно-резонансные данные посредством управления системой магнитно-резонансной визуализации в соответствии с первой импульсной последовательностью, а команды предписывают процессору собирать магнитно-резонансные данные в течение периода охлаждения, выбранного из по меньшей мере одного из периодов охлаждения, и модифицировать план терапии в соответствии с магнитно-резонансными данными. Система включает также компьютерно-читаемый носитель. Способ управления осуществляется посредством системы. Использование группы изобретений позволяет сократить время проведения сбора данных изображений различных типов. 3 н. и 11 з.п. ф-лы, 10 ил.
Наверх