Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях



Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях
Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях
Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях

 


Владельцы патента RU 2633628:

Фомин Андрей Аполлонович (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии при гнойно-некротических поражениях стопы. Способ включает вскрытие гнойного очага и его активное дренирование, при котором рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и производят иссечение пораженных, гнойно-расплавленных тканей. Разрез кожи производят проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости. Находят сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, сосудисто-нервный пучок, представляющий собой заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв, и сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы. Затем разрезают вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть. Проксимальный конец этого сухожилия отпускают, к дистальному концу фиксируют дренаж. Оставшуюся часть сухожилия вытаскивают за дистальный конец в ране стопы, при этом на его место встает дренаж. При удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев от него отсекают короткий сгибатель пальцев. Способ предотвращает распространение гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может применяться при гнойно-некротических поражениях стопы.

Известен способ лечения анаэробной флегмоны стопы при сахарном диабете (см авторское свидетельство SU 1690700 А1, опубл. 15.11.1991 г.). Производят Т-образный разрез кожи в области подошвы стопы и, после отсепаровки кожных лоскутов, иссекают подошвенный апоневроз, короткие сгибатели и сухожилия длинных сгибателей пальцев стопы. Затем перекусывают плюсневые кости и удаляют дистальную часть стопы вместе с пальцами.

Недостатком данного способа является возможность распространения инфекции в послеоперационном периоде в проксимальном направлении по ходу сухожилий сгибателей и разгибателей стопы и межфасциальным пространствам, что потребует выполнения повторных операций на голени.

Известен способ лечения гнойных ран (см Рожков А. Большая медицинская энциклопедия. - М.: 1959, т. 9, с. 775). Способ лечения гнойных ран включает комплексную терапию, хирургическое вскрытие гнойного очага и его активное дренирование, при котором дренажные трубки вводят в полость через имеющуюся ранку либо через особый дополнительный разрез, для обеспечения герметичности рану вокруг дренажа зашивают. Недостатком данного способа также является возможность распространения инфекции в послеоперационном периоде в проксимальном направлении по ходу сухожилий сгибателей и разгибателей стопы и межфасциальным пространствам, что потребует выполнения повторных операций на голени.

Известен способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы (Патент РФ №2180810, МПК А61В 17/56, опубл. 27.03.2002 г.), включающий разрезы в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечение гнойно-расплавленных тканей фасций, сухожилий и их влагалищ. Разрез, который начинают по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки, продолжают кпереди строго в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости. Не доходя до линии плюснефаланговых сочленений, разрез закругленно поворачивают по подошвенной поверхности под прямым углом и заканчивают обычно в проекции 3-4 плюсневых костей. Данный доступ позволяет иссечь пораженные глубокие ткани, включая клетчатку, глубокие фасции гнойно-расплавленных сухожилий и их влагалищ. В случае распространения флегмонозного процесса проксимально разрез может быть продолжен в проекции пяточного, лодыжечного и голенно-подколенного каналов.

Недостатком указанной методики можно считать то, что полноценная ревизия осуществляется только в пределах стопы, позволяет лишь санировать гнойный очаг, а при выявлении гнойных затеков в область пяточного, лодыжечного и голенно-подколенного каналов разрез продлевают только по ходу гнойных затеков. Распространение гнойного процесса может проходить не только в указанных каналах, но и по ходу сухожилий других групп мышц голени, что данная методика не учитывает.

Наиболее близким является способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии (Патент РФ №2343869, МПК А61В 17/56, опубл. 20.01.2009 г.). Способ заключается в выполнении разрезов в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечении тканей фасций, сухожилий и их влагалищ. При этом разрезы по передней поверхности голени производят перпендикулярно линии, соединяющей латеральную и медиальную лодыжку, выделяют из окружающих тканей и последовательно иссекают сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Затем производят разрез параллельно первому, начиная непосредственно над медиальной лодыжкой, выделяют и иссекают сухожилия задней группы - задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев. После этого производят параллельный разрез над латеральной лодыжкой, иссекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы.

Недостатком указанной методики можно считать то, что при отсутствии дренажа в ране может скапливаться гнойное содержимое, что приводит к необходимости повторных операций.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения за счет предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий, создания путей оттока токсической жидкости.

Этот технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях включает хирургическое вскрытие гнойного очага и его активное дренирование, при котором рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и производят иссечение пораженных, гнойно-расплавленных тканей. Разрез кожи 5 см длиной производят проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости. Таким образом попадают в глубокое клетчаточное пространство задней области голени сразу перед входом в лодыжковый канал. В вышеуказанном месте синтопия образований соответствует таковому в канале. Находят сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, сосудисто-нервный пучок, представляющий собой заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв, и сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы. Нахождение всех перечисленных элементов производят во избежание путаницы и иссечения не вовлеченного в патологический процесс сухожилия. Затем разрезают вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть, проксимальный конец этого сухожилия отпускают, к дистальному концу сухожилия фиксируют дренаж, оставшуюся часть сухожилия вытаскивают за дистальный конец в ране стопы, при этом на его место встает дренаж. Это позволяет создать путь оттока токсической жидкости и предотвратить распространение гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий. При удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев от него отсекают короткий сгибатель пальцев. Это позволяет предотвратить распространение гнойно-воспалительного процесса по ходу сухожилий.

На рис. 1 показана стопа больного с глубокой подошвенной флегмоной правой стопы с намеченным местом разреза проксимальнее медиальной лодыжки; на рис. 2 показан разрез проксимальнее медиальной лодыжки и выделение вовлеченного в патологический процесс сухожилия с наложенными на него зажимами, на рис. 3 показано разрезание вовлеченного в патологический процесс сухожилия и отпускание проксимального конца этого сухожилия, на рис. 4 показана стопа с зафиксированным дренажом, на рис. 5 показана стопа после заживления.

Во время стандартных операций, (см. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.: Медгиз, 1956, 567 стр.; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 328 с.) при подошвенных флегмонах рекомендуется пользоваться боковыми разрезами, соответствующими расположению фасциальных перегородок. В случае прогрессирования процесса и опасности перехода его на заднюю поверхность голени делают разрез на половине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным сухожилием. При ампутации сухожилия сгибателей и разгибателей усекаются в проксимальном участке операционной раны. Для сгибателей пальцев стопы это является недостаточным, так как сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы и длинного сгибателя пальцев стопы окружены синовиальным влагалищем вплоть до середины плюсневых костей, что в разы увеличивает вероятность его инфицирования с распространением гнойного воспаления в глубокое клетчаточное пространство задней области голени. Во избежание этого превентивно дренируют лодыжковый канал и вышеназванное клетчаточное пространство. Однако стандартная методика вскрытия лодыжкового канала на протяжении имеет ряд существенных недостатков. Во-первых полностью рассекается удерживатель сгибателей, выполняющий опорно-каркасную функцию для мягких тканей и элементов, проходящих в канале (задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв, сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя первого пальца стопы). Во-вторых вскрытие канала проводится вслепую, что значительно увеличивает вероятность повреждения близлежащих структур: заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв. В-третьих остается большая рана (20 см длиной), которую в соответствии с принципами гнойной хирургии ушивать нельзя, что является источником дополнительного инфицирования.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят вскрытие глубоких плантарных пространств стопы и иссечение пораженных, гнойно-расплавленных тканей. Производят разрез кожи 5 см длиной проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Таким образом, путем тупой и острой препаровки, попадают в глубокое клетчаточное пространство задней области голени сразу перед входом в лодыжковый канал. В вышеуказанном месте синтопия образований соответствует таковому в канале. Наиболее глубоко располагается сухожилие задней большеберцовой мышцы, вслед за ним, более поверхностно и кзади, сухожилие длинного сгибателя пальцев, затем, еще более поверхностно и наиболее медиально из них, сосудисто-нервный пучок: задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв. Наиболее поверхностно, а соответственно ближе всего к ахиллову сухожилию и наиболее латерально, т.е. глубже всех в ране (практически на середине ширины голени), находится сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы. Находят все эти элементы. Только после нахождения всех перечисленных элементов, во избежание путаницы и иссечения не вовлеченного в патологический процесс сухожилия, переходят к следующему этапу. Далее, на вовлеченное в патологический процесс сухожилие накладывают зажимы, между зажимами разрезают вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть, проксимальный конец этого сухожилия отпускают. К дистальному концу лигатурой с прошиванием фиксируют дренаж. При удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев отсекают от него короткий сгибатель пальцев. После этого оставшуюся часть сухожилия беспрепятственно вытаскивают за дистальный конец в ране стопы, где производилась ампутация, либо вскрытие подошвенной флегмоны, а на его место встает дренаж, тем самым предотвращается инфицирование канала, что было бы возможно, если бы сухожилие изымалось через разрез над лодыжкой. Завершающий этап - дренирование глубокого клетчаточного пространства задней области голени через уже созданный разрез над лодыжкой и контрапертуру на латеральной поверхности голени с рассечением кожи и мягких тканей тупым путем вслепую над корнцангом, проведенным через клетчатку из первого разреза (при уже распространившемся гнойном процессе в глубокое клетчаточное пространство задней области голени).

Данный способ апробирован в клинических условиях.

Дренирование лодыжкового канала указанным способом было выполнено у 47 пациентов. Ни по данным ультразвукового исследования мягких тканей, ни клинически не было выявлено ни одного случая распространения гнойного процесса по лодыжковому каналу на голень. В то время как при использовании стандартного вскрытия канала нагноение наблюдалось в 15% случаев (6 человек), отсутствие дренирования канала как такового приводило к распространению гнойного процесса на голень в 55-67% случаев (23-31 человек).

Пример.

Больной К-нов, 1952 г.р, поступил в клинику с диагнозом Сахарный диабет 2, целевой уровень НвА1с 8%, глубокая подошвенная флегмона правой стопы, гнойный тениит длинного сгибателя 1 пальца, флегмона ретроахиллярного пространства (Рис 1). Диагноз верифицирован данными УЗИ мягких тканей правой стопы и данными визуального обследования. После предоперационной подготовки (пункционного взятия гноя под контролем УЗИ из подошвенной флегмоны на флору и чувствительность к антибиотикам), инфузионной, детоксикационной терапии больной взят в операционную.

Клюшкобразным доступом по Бенсману В.Н вскрыта глубокая подошвенная флегмона. Поэтапно удалены нежизнеспособные ткани (короткие сгибатели пальцев). При дальнейшей ревизии выявлено распространение гнойного процесса по сухожилию длинного сгибателя первого пальца в ретроахиллярное пространство через лодыжковый канал.

Произведен разрез кожи длиной 5 см проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости и вскрыто ретроахиллярное пространство.

Найдено сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, сосудисто-нервный пучок, представляющий собой заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы.

Затем разрезано вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть, проксимальный конец этого сухожилия отпустили, к дистальному концу привязали дренаж, оставшуюся часть сухожилия вытащили за дистальный конец в ране стопы, при этом на его место встал дренаж. При удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев от него отсекли короткий сгибатель пальцев.

После операции рана ушита П-образными швами на силиконовых трубках.

В послеоперационном периоде по данным УЗИ не зарегистрировано распространение гноя в ретроахиллярное пространство и голень. Заживление раны произошло первичным натяжением без осложнений. Опороспособность стопы сохранена.

Заявляемый способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях позволяет повысить эффективность лечения за счет создания пути оттока токсической жидкости и предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении.

1. Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях, включающий хирургическое вскрытие гнойного очага и его активное дренирование, при котором рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и производят иссечение пораженных, гнойно-расплавленных тканей, отличающийся тем, что разрез кожи 5 см длиной производят проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости, находят сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, сосудисто-нервный пучок, представляющий собой заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв, и сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы, затем разрезают вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть, проксимальный конец этого сухожилия отпускают, к дистальному концу сухожилия фиксируют дренаж, оставшуюся часть сухожилия вытаскивают за дистальный конец в ране стопы, при этом на его место встает дренаж.

2. Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях по п. 1, отличающийся тем, что при удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев от него отсекают короткий сгибатель пальцев.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для анатомической однопучковой пластики передней крестообразной связки трансплантатом из связки надколенника.

Изобретение относится к ортопедической хирургии и может быть применимо для ушивания раны после операции на тазобедренном суставе. Широкую фасцию бедра рассекают сначала продольно, а затем поперечно вниз.
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для ревизионного протезирования тазобедренного сустава. На основе объемных параметров дефекта вертлужной впадины создают компьютерную модель спейсера, одна сторона которой совпадает с рельефом дна вертлужной впадины, а вторая выполнена в виде полусферы.

Группа изобретений относится к медицине. Устройство для блокируемого погружного остеосинтеза мыщелковых переломов длинных костей включает пластину, спонгиозные и кортикальные винты.

Изобретение может быть применимо для лечения больных с поясничным спинальным стенозом. После выполнения декомпрессии на ипсилатеральной стороне выделяют область основания остистого отростка, через него при помощи высокооборотистой дрели выполняют доступ в губчатую кость в контралатеральной дужке позвонка.

Группа изобретений относится к медицине. Способ остеоинтеграции имплантата с компрессионной нагрузкой на протезируемую кость заключается в установке имплантата, на который устанавливают устройство для регулирования компрессии, закрепляют его в ортезе и осуществляют сжимающую нагрузку на кость.
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для хирургического лечения перипротезной инфекции крупных суставов. Выполняют доступ к очагу гнойно-воспалительных осложнений.
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для хирургического лечения перипротезной инфекции крупных суставов. Иссекают некротически измененные ткани с удалением патологически измененных мягких тканей, в том числе из полости металлического эндопротеза, с обнажением поверхности металлического эндопротеза.
Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной и пластической хирургии. Выводят палец в нулевое положение.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения внутрисуставных переломов пяточной кости. Верхнюю группу из двух продольных винтов проводят через верхнюю часть пяточного бугра в передние отломки пяточной кости параллельно саггитальной плоскости так, что винты проходят субхондрально через отломки суставной поверхности или сразу под отломками.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для оперативного лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы. Прошивают сухожилие перекрещивающимися лавсановыми нитями, которые протягивают через два поперечных канала, сформированные в головке плечевой кости во фронтальной плоскости, и связывают на ее задней поверхности. Проводят сухожилие длинной ладонной мышцы через два канала, сформированные в головке плечевой кости на 1 см ниже каналов, сформированных ранее, свободные концы сухожилия проводят в толще сухожилия большой грудной мышцы и в самой большой грудной мышце в виде «змейки» и фиксируют по Пульвертафту. Способ позволяет увеличить прочность фиксации.

Изобретение относится к травматологии, ортопедии, нейрохирургии и может быть применимо для хирургического лечения лопающихся переломов атланта. Производят минидоступ к поперечным отросткам атланта трансмускулярно через грудино-ключично-сосцевидную мышцу под сосцевидными отростками с двух сторон на протяжении 2,5-3,5 см. Осуществляют трансартикулярную фиксацию через переднюю дугу атланта в тело второго шейного позвонка с направлением фиксации сверху вниз слева и справа под углом 24-35° к горизонтальной плоскости и спереди назад под углом 8-12° к фронтальной плоскости. Способ обеспечивает малую инвазивность, уменьшает кровопотерю.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при планировании реконструкции заднего отдела стопы. На рентгенограмме стопы, выполненной в боковой проекции, ставят точку «а», соответствующую заднему краю суставной поверхности блока таранной кости, и точку «b», соответствующую переднему краю. Проводят через точки «а» и «b» линию 1 и устанавливают на этой линии, кпереди от точки «b» на расстоянии, равном ab×2,6, точку «с». Проводят линию 2 из точки «с» вниз под углом 16° к отрезку bc. Отмечают на линии 2 от точки пересечения линий 1 и 2 расстояние, равное ab×4,8, и ставят точку «d». Через наиболее удаленные точки бугра пяточной кости проводят линию 3 и из ее центра, перпендикулярно линии 3, проводят линию 4. Точка перекреста линий 2 и 4 является вершиной деформации пяточной кости. После выполнения виртуальной остеотомии перемещают дистальный фрагмент пяточной кости так, чтобы линии 2 и 4 расположились соосно, а задняя граница перемещаемого фрагмента совпала с точкой «d». На основании полученных данных определяют угол и расстояние, на которое следует переместить дистальный фрагмент пяточной кости для достижения правильного положения заднего отдела стопы. Способ позволяет точно провести планирование реконструкции заднего отдела стопы за счет определения вершины деформации и ее компонентов. 24 ил., 1 пр.

Изобретение может быть применимо для доступа к тазобедренному суставу. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку. Продольно рассекают широкую фасцию бедра, также широкую фасцию бедра рассекают дополнительным разрезом под углом 45° к первому продольному рассечению таким образом, чтобы точка пересечения продольного рассечения и рассечения под углом 45° находилась на 2 см дистальнее проекции верхушки большого вертела. Способ позволяет увеличить угол операционного обзора, уменьшить риск перелома проксимального конца бедренной кости. 1 ил.
Наверх