Способ ранней диагностики серозной карциномы яичника высокой степени злокачественности на основании изменения клеточного состава эпителия маточной трубы

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и патологической анатомии, предназначено для ранней диагностики серозных карцином яичника высокой степени злокачественности. Способ определения риска развития серозной карциномы яичника высокой степени злокачественности (СКЯВСЗ) на основании изменения клеточного состава эпителия маточной трубы заключается в том, что применяют уравнение с включением числа участков пролиферации секреторных клеток (ПСК), разрастаний секреторных клеток (РСК) и возраста пациенток (ВОЗ, не моложе 47 лет): СКЯВСЗ=0,22*ПСК+0,055*РСК-0,068*ВОЗ+0,72, при значении функции выше 1,663 пациентка относится к группе высокого риска развития СКЯВСЗ, при значении функции менее 1,663 - к группе низкого риска. 6 ил., 3 табл., 2 пр.

 

Список сокращений:

ПСК - пролиферация секреторных клеток

РОС - разрастание секреторных клеток

СКЯВСЗ - серозная карцинома яичника высокой степени злокачественности

СТИК - серозная трубная интраэпителиальная карцинома

PAX 2 - ген семейства спаренных боксов 2 типа

Bcl 2 - ген 2 типа В-клеточной лимфомы (регулятор апоптоза)

ALDH1 - альдегиддегидрогеназа 1 типа

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и патологической анатомии, предназначено для ранней диагностики серозных карцином яичника высокой степени злокачественности.

Изучение патогенеза серозных трубных интраэпителиальных поражений является одной из актуальных задач, что обусловлено получением многочисленных доказательств происхождения серозной карциномы яичника высокой степени злокачественности (СКЯВСЗ) из эпителия фимбриального отдела, маточной трубы [1, 2, 3, 4]. Серозная карцинома яичника высокой степени злокачественности (СКЯВСЗ) является одной из наиболее смертоносных опухолей в структуре злокачественных новообразований у женщин, составляя около 70% всех карцином яичника [5]. СКЯВСЗ в большинстве случаев диагностируются на поздних стадиях, пациентки имеют плохой прогноз, поэтому в настоящее время раннее выявление данной опухоли является одной из наиболее важных задач как для клинических специалистов (онкологов, гинекологов, функциональных диагностов), так и для патологов и молекулярных биологов [6, 7, 8].

В эпителии маточной трубы различают три типа клеток - реснитчатые, секреторные и вставочные клетки, причем последние, как полагают, являются предшественниками секреторных и обладают прогениторными свойствами [9]. Около 20-30% клеток составляют реснитчатые клетки, 55-65% - секреторные (включая вставочные), при этом данные типы клеток не распределены равномерно по маточной трубе - секреторные клетки преобладают в ампуллярном и фимбриальном отделе маточной трубы. В результате проведенных экспериментов было сделано предположение, что именно в секреторных клетках происходят изменения, дающие начало развития СКЯВСЗ. Вначале, как полагают, происходит экспансия секреторных клеток без изменения их фенотипа, но с нарушением репарации ДНК. Потом возникает мутация в гене ТР53 с развитием p53-signature, далее происходит накопление мутаций в других генах, изменение фенотипа клеток с развитием серозного трубного интраэпителиального поражения и, наконец, возникновение мутаций BRCA1/2 с образованием СТИК [10]. На основании данной модели патогенеза серозной карциномы тазовой области высокой степени злокачественности проводятся многочисленные исследования самых ранних этапов развития серозной карциномы, которые включают в себя экспансию секреторных клеток. Наиболее ранним секреторным поражением пионеры изучения данной проблемы ранее считалось так называемое разрастание секреторных клеток (РСК, англ. secretory cell expansion, SCOUT). Данное изменение представляет собой участок эпителия маточной трубы, состоящий из 30 непрерывно расположенных секреторных клеток [11]. РСК, как было показано, утрачивает экспрессию фактора транскрипции PAX2 и имеет выраженную экспрессию bcl-2. Учитывая этот факт, а также то, что было показано значительное увеличение выявляемости РСК при серозных карциномах, РСК может служить потенциальным маркером для скрининга серозной карциномы яичника [12].

Однако дискуссионным остается вопрос о том, действительно ли именно ограничение в 30 клеток является необходимым для того, чтобы экспансия секреторных клеток могла рассматриваться в качестве самостоятельного маркера СКЯВСЗ. Было высказано предположение, что даже меньшее число подряд расположенных секреторных клеток способно выполнять данную роль и являться самостоятельным поражением.

В задачу изобретения входило оценить риск развития СКЯВСЗ на основании выявления нового варианта экспансии секреторных клеток (пролиферация секреторных клеток, ПСК) и разработка формулы для вычисления вероятности наличия СКЯВСЗ на основании числе ПСК, РСК и возраста пациентки.

Поставленная задача решается путем изучения клеточного состава эпителия маточных труб пациенток разных возрастов и с разной патологией репродуктивной системы с помощью световой микроскопии и имуногистохимического изучения процессов транскрипции генов и апоптоза (маркеры РАХ2, bcl-2, beta-catenin и ALDH1), вычисления корреляционной зависимости между количеством ПСК, РСК и возрастом пациенток, что позволит обосновать дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения больных с различными показаниями к оперативному вмешательству.

Практически способ осуществляется следующим образом:

Морфологическое исследование выполняли на материале удаленных маточных труб от 287 пациенток. Материал фиксировался в 10% забуференном формалине, заливался в парафин. Серийные срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Для статистической обработки полученных данных использовались критерии Краскелла-Уолиса, Манна-Уитни, критерий λ Уилкса и коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты исследования

Для исследования экспансии секреторных клеток пациентки были разделены на возрастные группы (26-35, 36-45, 46-55, 56-65, 66-75 лет). Оценка ПСК и РСК проводилась как с помощью световой микроскопии, так и с помощью ИГХ-исследования на bcl-2, РАХ-2 [13]. Полученные данные представлены в табл. 1

Зависимость количества ПСК у пациенток с серозными карциномами яичников от возраста была изучена методом парной линейной регрессии. В результате было получено следующее уравнение (1):

где ПСК - количество ПСК в маточных трубах при серозных карциномах яичника, ВОЗ - возраст женщины (полных лет).

Исходя из значения коэффициента регрессии, увеличение возраста на 1 год сопровождается ростом количества ПСК на 0,926. Наблюдаемая: зависимость характеризовалась коэффициентом корреляции Пирсона r_xy=0,862, что по шкале Чеддока соответствовало ее высокой тесноте. Уровень значимости корреляционной связи составил p<0,001. Согласно коэффициенту детерминации R², возрастной фактор определяет 74,3% дисперсии показателя количества ПСК.

Графически зависимость количества ПСК от возраста пациенток при серозных карциномах яичников представлена на фигуре 1.

Зависимость количества РСК от возраста может быть описана следующим уравнением парной линейной регрессии (2):

где РСК - количество РСК в маточных трубах при серозных карциномах яичника, ВОЗ - возраст женщины (полных лет).

Согласно полученному значению коэффициента регрессии между показателями отмечалась прямая связь: увеличение возраста женщины на 1 год сопровождается ростом количества РСК на 0,178. Коэффициент корреляции Пирсона составил r_xy=0,35, что соответствует умеренной тесноте корреляционной связи по шкале Чеддока. Исходя из значения коэффициента детерминации R², возрастной фактор определяет 12,2% дисперсии показателя количества РСК.

График регрессионной функции, описывающей зависимость количества РСК от возраста пациенток при серозных карциномах яичников, представлен на фигуре 2.

Возможность прогнозирования серозных карцином, исходя из показателей экспансии секреторных клеток в маточных трубах с учетом возраста пациенток, была изучена с помощью метода дискриминантного анализа. При построении прогностической модели использовался метод шагового отбора, в результате в уравнение дискриминантной функции (3) были включены все исследуемые факторы:

где СКЯВСЗ - дискриминантная функция, характеризующая вероятность серозной карциномы яичника высокой степени злокачесвтенности по приведенному ниже алгоритму, ПСК - количество ПСК в маточных трубах, РСК - количество РСК в маточных трубах, ВОЗ - возраст пациентки (полных лет).

Исходя из значений коэффициентов при факторных переменных, вероятность СКЯВСЗ увеличивалась с ростом количества ПСК и РСК, при этом чем в более молодом возрасте отмечался рост экспансии секреторных клеток, тем в большей степени это свидетельствовало о наличии СКЯВСЗ.

Константа дискриминации, разделяющая исследуемых на две группы, определялась как значение функции (3), равноудаленное от центроидов, составивших в группе женщин с серозной карциномой яичника 4,886, а при ее отсутствии - 1,561. Соответственно, константа дискриминации составила 1,663. Таким образом, при значении функции СКЯВСЗ более 1,663 женщина относилась к группе высокого риска серозных карцином яичника, при значении функции менее 1,663 - относилась к группе низкого риска.

Статистическая значимость различий дискриминантной функции в обеих группах подтверждалась значением коэффициента λ Уилкса, составившим 0,115 при уровне значимости p<0,001.

Результаты классификации исследуемых женщин с использованием полученной дискриминантной функции (3) представлены в таблице 2.

Согласно полученным данным, общий процент верно классифицированных исходных наблюдений (диагностическая эффективность) составил 98,2%. Чувствительность используемой функции составила 92,8%, специфичность - 100,0%, что свидетельствует о большей вероятности ложноотрицательных результатов.

Следует отметить, что 5 женщин, у которых ошибочно было предсказано отсутствие СКЯВСЗ при фактическом его наличии, имели возраст от 40 до 46 лет и были самыми молодыми в группе исследуемых с данным заболеванием. Таким образом, возраст младше 47 лет можно считать ограничением для практического применения прогностической формулы (3).

Учитывая выявленную прямую взаимосвязь риска СКЯВСЗ и количества ПСК и РСК, нами были дополнительно рассмотрены значения показателей экспансии секреторных клеток в зависимости от наличия определенной опухоли яичника или внеяичниковых патологических изменения. В связи с тем, что показатели имели распределение, отличное от нормального, результаты были представлены в виде ящичных диаграмм с указанием медиан, нижнего и верхнего квартилей, минимального и максимального значений. Так, для ПСК была получена следующая диаграмма (фигура 3).

В соответствии с представленными данными серозные карциномы яичника сопровождались существенным ростом количества ПСК по сравнению с другими формами патологии. При исключении «выскакивающих» вариантов, минимальное количество ПСК у пациенток с серозными карциномами составило 17, тогда как среди остальных исследуемых это значение показателя было наивысшим возможным. При сравнении количества ПСК в зависимости от формы патологии с помощью критерия Краскела-Уоллиса были установлены статистически значимые различия (p<0,001). Такой же уровень значимости отмечался при проведении парных сравнений количества ПСК в группе пациенток с СКЯВСЗ и каждой из групп с прочей патологией с помощью критерия Манна-Уитни.

В случае оценки количества РСК в маточных трубах в зависимости от формы патологии у исследуемых была получена диаграмма, отраженная на фигуре 4.

Как показали результаты проведенного статистического анализа, группа пациенток с серозными карциномами яичника также отличались более высоким количеством РСК. Медиана показателя при данной патологии составила 5, значения нижнего и верхнего квартилей - 3 и 9,5 соответственно. Медиана количества РСК при пограничных опухолях яичника составила 2 (ИКР 0-4), при серозных цистаденомах/цистаденофибромах - 1 (ИКР 0-3), при внеяичниковых патологических изменениях - 0 (ИКР 0-2). Различия показателей в зависимости от формы патологии были статистически значимы (p<0,001), также были существенными различия при парных сравнениях группы пациенток с СКЯВСЗ и пациенток с другими формами патологии (p<0,001).

В проведенных в последнее десятилетие исследованиях было показано, что секреторные клетки эпителия маточной трубы являются источником развития серозных карцином высокой степени злокачественности в тазовой области. Поэтому большинство авторов в качестве самого раннего события в схеме патогенеза данных опухолей считает РСК (SCOUT), которое представляет собой 30 и более подряд расположенных секреторных клеток [11, 12]. Однако в норме эпителий маточной трубы состоит из секреторных и реснитчатых клеток, которые организованы таким образом, что подряд располагаются не более 10 клеток одного типа. Именно поэтому в нашем исследовании была исследована выявляемость ПСК (10 подряд расположенных секреторных клеток). Как ПСК, так и РСК чаще выявлялись при СКЯВСЗ, однако ПСК показал большую чувствительность, чем РСК (в 1,7 раза), кроме того, если для ПСК можно четко определить границу (17), выше которой значения встречаются только при СКЯВСЗ, то для РСК такой явной границы нет. На основании данных наблюдений мы предполагаем, что ПСК может стать более точным маркером ранних этапов патогенеза СКЯВСЗ, чем РСК.

Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимичсекое исследование с использованием маркеров PAX2, bcl-2 было проведено в тех срезах маточных труб, где были выявлены ПСК и РСК с использованием световой микроскопии. Достоверно значимых различий в количестве РСК и ПСК, выявленных иммуногистохимичсеки (с помощью рекомендуемых зарубежными авторами для выявления экспансии секреторных клеток маркеров РАХ2 и bcl-2) и с помощью светового микроскопа не выявлено (p>0,05). При этом отсутствие экспрессии PAX2 и выраженная экспрессия bcl-2 в области ПСК отмечалось в >90% случаев (было выявлено 5 РАХ2-негативных ПСК со слабой экспрессией bcl-2 и 8 РАХ2-позитивных ПСК, имеющих сильную экспрессию bcl-2). РСК имели конкордатную экспрессию данных маркеров во всех случаях.

Статистически значимые различия с доверительным интервалом в 95% (p<0,05) были выявлены: 1) в отношении PAX2 между нормальным эпителием и патологией (поражениями маточной трубы и СКЯВСЗ); 2) в отношении bcl-2 - между нормальным эпителием и экспансией секреторных клеток (ПСК и РСК), а также между экспансией секреторных клеток и СКЯВСЗ (фигура 5).

В предыдущих исследованиях было показано, что поражения, представляющие собой экспансию секреторных клеток (ПСК и РСК), являются изменениями, в которых происходит нарушение репарации ДНК, однако мутаций в гене TP 53, которые характерны для более поздних этапов патогенеза СТИК, не отмечается [11]. В то же время, и в настоящем исследовании, и зарубежными авторами было показано, что распространенность РСК значительно выше в маточных трубах пациенток при СКЯВСЗ [12, 15]. Именно поэтому мы рассматриваем ПСК и РСК в качестве наиболее ранних изменений эпителия маточной трубы, а изучение их молекулярных особенностей позволит уточнить механизм развития СТИК и СКЯВСЗВСЗ. Следует отметить, что была показана связь между PAX2, bcl-2 и р53 в экспериментальных исследованиях [16]. В таких тканях, как щитовидная железа, почки отмечено, что PAX2 обладает позитивным влиянием на экспрессию bcl-2, координируя процесс апоптоза [17, 18].

Однако в интраэпителиальных поражениях маточной трубы на ранних этапах данная конкордантность не прослеживается. В данном исследовании, а также другими авторами отмечается утрата экспрессии РАХ2 в области РСК и усиленная экспрессия bcl-2 [11, 19]. Также необычным является и тот факт, что при утрате экспрессии PAX 2 в области РСК отмечается экспрессия дикого типа р53, который в других тканях является стимулятором экспрессии PAX2. Некоторые авторы утрату экспрессия РАХ2 в области СТИК и СКЯВСЗВСЗ связывают именно с отсутствием позитивного влияния дикого р53, который при данных поражениях заменяется мутантным. Возможно, в эпителии маточной трубы р53- и РАХ2-сигнальные пути работают независимо друг от друга, однако существует и вероятность того, что функция белка р53 на этапе формирования РАХ2-негативных РСК уже нарушена, хотя мутантный белок еще не секретируется.

Таким образом, нами было показано, что пролиферация секреторных клеток является самостоятельным интраэпителиальным поражением. Диагностика ПСК не требует дополнительной ИГХ. Выявляемость данного поражения увеличивалась с возрастом, а также достоверно различалась между маточными трубами при внеяичниковых патологических изменениях и злокачественных серозных опухолях яичника (в 6 раз), при этом по разрастанию секреторных клеток данные группы различались в 3 раза. Нами была предложена формула для расчета вероятности СКЯВСЗ с использованием ПСК (СКЯ=0,22*ПСК + 0,055*РСК - 0,068*ВОЗ + 0,72). В соответствии с ложнонегативными результатами, полученными в исследовании, нами была предложена ограничение по возрасту для применения данной формулы (47 лет). Таким образом, пролиферация секреторных клеток может служить более чувствительным маркером ранних этапов патогенеза серозной карциномы яичника высокой степени злокачественности. Практическая значимость данного маркера определяется важностью проведения сальпингэктомии у женщин, которым выполняется хирургическое вмешательство по доброкачественным показаниями. Было показано значительное снижение заболеваемостью раком яичников после двухсторонней сальпингэктомии таких пациенток. Данная операция является менее травматичной, чем сальпинговариоэктомия, позволяет сохранить гормональный фон женщины и ее качество жизни. Однако в определенном проценте случаев после двухсторонней сальпиговариоэктомии имело место развитие рака яичников. Это явилось основанием для поиска маркера степени риска развития данного заболевания у таких женщин. И этим маркером может являться пролиферация секреторных клеток.

Клинический пример

1) Пациентка: Г. Дата рождения: 27.02.1963 Возраст: 53 года.

Жалобы: На периодические кровянистые выделения из половых путей с января 2015 г., на фоне менопаузы 1.5 года.

История заболевания: По данным УЗИ от 05.05.16 г. полость расширена до 15 мм. В полости матки определяются два образования 13 и 11 мм.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: Варикозная болезнь левой нижней конечности, перенесенные операции: Аборты - 4, В 2013 г - РДВ (гиперплазия эндометрия) получала дюфастон, семейный анамнез: Гипертония. Аллергоанамнез: Аллергических реакций не отмечается. Гемотрансфузионный анамнез: Гемо-плазмотрансфузии отрицает. Вредные привычки: Отрицает.

Гинекологический анамнез: Менструальная функция: Менопауза 1.5 лет, последняя менструация: 0, День менструального цикла: 0, Гинекологические заболевания: Отрицает

Начало половой жизни: 18 лет, Количество беременностей 6, родов 2, абортов 4.

Объективно: Т тела: 36,6 ЧСС: 64 АД слева: 130/80 АД справа: 130/80 Рост: 168 Вес: 102 ИМТ: 36 ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное. Сознание ясное. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР: Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Молочные железы симметричные, мягко-эластические, без патологии. ЖИВОТ равномерно участвует в акте дыхания. Мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Притупления в отлогих местах нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ : дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ПОКОЛАЧИВАНИЕ по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, моча светло-желтая. Пальпация по ходу вен нижних конечностей б/болезненная. Отеков нет. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС без особенностей, контактна.

Гинекологический статус: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, слизистая негиперемирована. Шейка матки цилиндрической формы, неэрозирована. Тело матки нормальной величины, подвижно, безболезненное. Плотное. ПРИДАТКИ МАТКИ СЛЕВА: не пальпируются. ПРИДАТКИ МАТКИ СПРАВА: не пальпируются. Своды выражены, безболезненные.

Состояние мышц тазового дна: тонус нормальный. Крестцово-маточные связки: безболезненные, эластичные. Ретроцервикаиьный эндометриоз: нет. Выделения из половых путей: светлые.

Диагноз: Основное заболевание Гиперплазия эндометрия Шифр по МКБ: N85.0

Проведенное оперативное лечение: гистерэктомия с удалением маточных труб.

Гистологический диагноз: Очаговая сложная атипическая гиперплазия на фоне простой гиперплазии без атипии. Аденомиоз. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием с явлениями атрофии. Маточные трубы с очаговой пролиферацией эндосальпинкса. Количество ПСК равно 3. Таким образом, данная пациентка относится к низкому риску по развитию СКЯВСЗВСЗ в соответствии с формулой нашего изобретения.

2) Больная П. Возраст: 50.

Находилась на стационарном лечении в отделении Отделение инновационной онкологии и гинекологии Центра с 03.07.2016 по 06.07.2016.

Клинический диагноз: Шифр основного диагноза по МКБ: D27.

Жалобы: на нарушение менструального цикла - с 2015 года цикл нерегулярный с задержками до 1-3 месяцев.

Анамнез: В течение 7 лет наблюдается у гинеколога по поводу миомы матки. За последний год отмечен рост узла. С 2015 года отметила нарушение менструального цикла по типу олигоменорреи - менструации нерегулярные, скудные, с задержками до 1-3 месяцев. При контрольном УЗИ органов малого таза 22.06.2016 - лейомиома 6,3×4,5 см с интрамуральным расположением узла. Онкомаркеры крови в пределах нормы. По данным эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии - грубой органической патологии не обнаружено. Госпитализирована для оперативного лечения.

Состояние при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Кожа и видимые слизистые чистые, влажные, розовой окраски. Молочные железы симметричные, мягко-эластические, без патологии. Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС=Ps=72 в минуту, пульс удовлетворительных свойств. Язык чистый, влажный. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке без особенностей. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Притупления в отлогих местах нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, моча светло-желтая. Стул в норме.

Пальпация по ходу вен нижних конечностей безболезненная. Отеков нет.

Неврологический статус: без особенностей, контактна, ориентирована в месте и времени.

Данные клинико-лабораторного обследования:

УЗИ органов малого таза от 22.06.2016 : Тело матки в anteflexio. Размеры матки: длина 5.8 см, толщина 4.2 см, ширина 5.9 см. Миометрий с анэхогенными включениями. По задней стенке визуализируется межмышечный миоматозный узел диаметром - 6 см. Полость матки не расширена. Эндометрий 0,2 см без видимой патологии. Шейка матки по ходу цервиального канала визуализируются мелкие кисты эндоцервикса. Правый яичник: размерами: 3,1×3,3×3,4 см. Левый яичник 2,8 см × 1,8 см × 1,8 см без фолликулов. Гидатида или мелкая параовариальная киста размерами: 2,1×1,5×1,7 см. Заключение: Внутренний эндометриоз 1 степени распространения. Миома матки. Мелкая параовариальная киста слева.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей от 27.06.2016: Данных за тромбоз и клапанную недостаточность в исследованных венах нижних конечностей не выявлено.

Рентгенография органов грудной клетки от 27.06.2016: Легкие и средостение без видимой патологии.

Эзофагогастродуоденоскопия от 29.06.2016: Поверхностный дистальный эзофагит. Формирующийся полип нижней трети пищевода. Недостаточность кардии. Хронический очаговый гастрит на фоне атрофии. Поверхностный дуоденит.

Колоноскопия от 29.06.2016: Поверхностный очаговый проктоситоидит. Долихосигма. Хронический геморрой. Консультация терапевта: Гипотиреоз в исходе хронического аутоимунного тиреоидита. Нарушения ритма сердца? Хронический эзофагит, гастродуоденит, вне обострения.

Клинический анализ крови: без отклонений, Коагулограмма без отклонений. Онкомаркеры крови: НЕ4=37,8, СА-125=12, ROMA1=3,9 (норма) Цитограмма: соответствует хроническому цервициту. NILM.

Хирургическое лечение: 04.07.2016 выполнена операция Гистерэктомия. Раздельное диагностическое выскабливание стенок цервикального канала, полости матки. Лапароскопия. Двусторонняя аднексэктомия.

Гистологический диагноз: Лейомиома тела матки. Эндометрий ранней стадии секреции. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием с призакнами атрофии. Левый яичник с наличием поверхностной серозной карциномы яичника высокой степени злокачественности, инклюзионными кистами, очаговой гиперплазией стромы, серозная трубная интраэпителиальная карцинома левой маточной трубы, что было подтверждено ИГХ-исследованием с применением маркеров р53 и Ki-67 (фигура 6). Правая маточная труба и правый яичник с возрастными изменениями, количество РСК в левой маточной трубе = 30, в правой = 11, количество ПСК в левой маточной трубе - 8, в правой - 3. Риск развития СКЯВСЗ для левого яичника, вычисленный по предложенной нами формуле СКЯВСЗ = 0,22*ПСК + 0,055*РСК - 0,068*ВОЗ + 0,72, равен 6,6+0,44-3,6+0,72=4,16 (что соответствует высокому риску СКЯВСЗ), для правого яичника равен 2,42+0,132-3,604+0,72=-0,332 (что соответствует низкому риску развития СКЯВСЗ). Полученные данные были подтверждены гистологическим исследованием: обнаружение поверхностной СКЯВСЗ и СТИК в придатках слева и отсутствие изменения правых придатков матки. Таким образом, диагностика СКЯВСЗ в данном случае является гистологической «находкой», в то время как клинические, инструментальные и неинвазивные методы обследования, включая онкомаркеры крови, не выявили онкологической патологии или высокого риска развития последней. По сравнению с имеющимися в настоящее время способами предикции развития СКЯВСЗ, предложенный нами метод обладает гораздо большей эффективностью [21, 22, 23].

Источники информации

1. Li J, Abushahin N, Pang S, Xiang L, Chambers SK, Fadare O, Kong B, Zheng W. Tubal origin of "ovarian" low-grade serous carcinoma. Mod Pathol. 2011; 24:1488-1499.

2. Lee Y, Miron A, Drapkin R, Nucci MR, Medeiros F, Saleemuddin A. et al. A candidate precursor to serous carcinoma that originates in the distal fallopian tube. J Pathol. 2007; 211:26-35.

3. Callahan M.J., Crum C.P., Medeiros F., Kindelberger D.W., Elvin J.A., Garber J.E. et al. Primary fallopian tube malignancies in BRCA-positive women undergoing surgery for ovarian cancer risk reduction. J. Clin. Oncol. 2007; 25:3985-3990.

4. Kurman R.J., Shin IeM. The Dualistic Model of Ovarian Carcinogenesis: Revisited, Revised, and Expanded. Am J Pathol. 2016; 186(4):733-47.

5. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016; 66(1):7-30.

6. Gross A.L., Kurman R.J., Vang R., Shih IeM., Visvanathan K. Precursor lesions of high-grade serous ovarian carcinoma: morphological and molecular characteristics. J. Oncol. 2010; 2010:126295.

7. Mingels M.J., van Ham M.A., de Kievit I.M., Snijders M.P., van Tilborg A.A., Bulten J. et al. precursor lesions in serous ovarian cancer patients: using the SEE-Fim and SEE-End protocol. Mod Pathol. 2014 Jul; 27(7):1002-13.

8. Асатурова A.B., Ежова Л.С., Файзуллина H.М., Адамян Л.В., Хабас, Г.Н. Трубно-перитонеальная переходная зона: морфологические и иммуногистохимические особенности, роль в патогенезе серозной карциномы яичника. КЭМ 2016, №1:11-17.

9. Paik D., Janzen D., Schafenacker A., Velasco V., Shung M., Cheng D. Stem-like epithelial cells are concentrated in the distal end of the fallopian tube: a site for injury and serous cancer initiation. Stem Cells. 2012; 30(11):2487-97.

10. Mehra K., Mefarad M., Ning G., Drapkin R., McKeon F.D., Xian W. et al. STICS, SCOUTs and p53 signatures; a new language for pelvic serous carcinogenesis. Front Biosci (Elite Ed). 2011, 1;3:625-34.

11. Chen EY, Mehra K, Mehrad M, Ning G, Miron A, Mutter GL, Monte N, Quade BJ, McKeon FD, Yassin Y, Xian W, Crum CP. Secretory cell outgrowth, PAX2 and serous carcinogenesis in the Fallopian tube. J Pathol. 2010; 222:110-116).

12. Quick С.М., Ning G., Bijron J., Laury A., Wei T.S., Chen E.Y., et al. PAX2-null secretory cell outgrowths in the oviduct and their relationship to pelvic serous cancer. Mod Pathol. 2012; 25(3):449-55. 2011.

13. Асатурова A.B., Ежова Л.С., Файзуллина H.M., Санникова М.B., Хабас Г.Н. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика изменений слизистой оболочки маточной трубы при эпителиальных опухолях яичника. Архив Патологии. 2016, 2:3-7.

14. Vang R, Visvanathan K, Gross A, Maambo Е, Gupta М, Kuhn Е et. al. Validation of an algorithm for the diagnosis of serous tubal intraepithelial carcinoma. Int J Gynecol Pathol. 2012 May; 31(3):243-53.

15. Li L. Wang Y., Tang S.N., Zheng W. Fallopian tube secretory cell expansion: a sensitive biomarker for ovarian serous carcinogenesis. Am J Transl Res. 2016; 8(1): 230-238.

16. Park D., Jia H., Rajakumar V., Chamberlin H.M., Pax2/5/8 proteins promote cell survival in C. elegans. 2006, Development; 133:4193-4202.

17. Saifudeen Z,, Liu J,, Dipp S,, Yao X,, Li Y,, McLaughlin N,, et al. A p53-Pax2 pathway in kidney development: implications for nephrogenesis. PLoS One. 2012; 7(9):e44869.

18. Puglisi F., Cesselli D, Damante G, Pellizzari L, Beltrami CA, Di Loreto C. Expression of Pax-8, p53 and bcl-2 in human benign and malignant thyroid diseases. Anticancer Res. 2000 Jan-Feb; 20(1A):311-6.

19. Wang Y, Li L, Wang Y, Tang SN, Zheng W. Fallopian tube secretory cell expansion: a sensitive biomarker for ovarian serous carcinogenesis. Am J Transl Res 2015; 7(10):2082-2090.

20. Lee H,S, Lee D,C,, Park М,H,, Yang S,J,, Lee J,J,, Kim D,M, et al. STMN2 is a novel target of beta-catenin/TCF-mediated transcription in human hepatoma cells. Biochem Biophys Res Commun. 2006 Jul 7; 345(3):1059-67.

21. Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Мартынов С.А., Данилов А.Ю., Козаченко А.В., Зурабиани З.Р., Ляшко Е.С., Николаева А.В., Липатенкова Ю.И., Кулабухова Е.А. Хирургическое лечение беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Опухоли женской репродуктивной системы. 2011; (1):76-79. DOI:10.17650/1994-4098-2011-0-1-76-79.

22. Демидов, В.Н. Эхография органов малого таза у женщин. Вып. 4: Пограничные опухоли, рак и редкие опухоли яичников: практ. пособие /В.Н. Демидов, А.И. Гус, Л.В. Адамян, Ю.И. Липатенкова. - М., 2005. - 142 с.

23. Адамян Л.В., Фанченко Н.Д., Алексеева M.Л., Новикова E.Н., Андреева Е.Н. Диагностическая значимость определения онкомаркеров СА 125, СА 19,9, СЕА в гинекологии. Методические рекомендации. М; 1994.

Подписи к фигурам

Фигура 1. Зависимость количества ПСК от возраста пациенток при серозных карциномах яичника.

Фигура 2. Зависимость количества РСК от возраста пациенток при серозных карциномах яичника.

Фигура 3. Количество ПСК при различных формах патологии яичника и экстраяичниковой патологии.

Фигура 4. Количество РСК при различных формах патологии яичника и экстраяичниковой патологии.

Фигура 5. Иммуногистохимическая характеристика интраэпителиальных поражений маточной трубы, ×400.

Фигура 6. Серозная трубная интраэпителиальная карцинома. А-В: Фимбриальный отдел маточной трубы с участком STIC (А. окраска Г-Э, ×400, Б. экспрессия р53 в участке STIC, ×400, В. экспрессия ki-67 в участке STIC, ×400; Г-Е Очаг опухоли в "спайке" на поверхности яичника (Г. окраска Г-Э, ×400, Д. Экспрессия р53 в очаге опухоли в "спайке" на поверхности яичника, ×400, Е. экспрессия Ki-67 в очаге опухоли в "спайке" на поверхности яичника).

Способ определения риска развития серозной карциномы яичника высокой степени злокачественности (СКЯВСЗ) на основании изменения клеточного состава эпителия маточной трубы, отличающийся тем, что применяют уравнение с включением числа участков пролиферации секреторных клеток (ПСК), разрастаний секреторных клеток (РСК) и возраста пациенток (ВОЗ, не моложе 47 лет):

СКЯВСЗ=0,22*ПСК+0,055*РСК-0,068*ВОЗ+0,72, при значении функции, которое выше 1,663 пациентка относилась к группе высокого риска развития СКЯВСЗ, при значении функции менее 1,663, - к группе низкого риска.