Способ выбора тактики лечения больных с подозрением на наличие ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий

Изобретение относится к медицине, к способам выбора тактики постпункционной пульсирующей гематомы. Ежедневно после пункции при обследовании пациента определяют показатели гемодинамики: артериальное давление и частоту сердечных сокращений, выявляя наличие или отсутствие нестабильности этих показателей - снижение артериального давления на 20% и более по сравнению с исходным уровнем, определенным до пункции, как на фоне тахикардии, так и без нее. Также определяют наличие или отсутствие у пациента признаков возможного кровотечения: бледность кожных покровов, общая слабость, синкопальное состояние, снижение напряжения пульса на лучевой артерии, снижение уровня гемоглобина на 20% и более по сравнению с исходным уровнем, определенным до пункции. При сочетании стабильных показателей гемодинамики с отсутствием ложной аневризмы бедренной артерии по данным ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием (УЗДГ+ДС) бедренной артерии и отсутствием признаков возможного кровотечения осуществляют динамическое наблюдение за пункционной зоной. При стабильных показателях гемодинамики в сочетании с наличием ложной аневризмы бедренной артерии по результатам УЗДГ+ДС и отсутствием признаков возможного кровотечения осуществляют динамическое наблюдение с проведением консервативного лечения в виде наложения давящей повязки на проекцию ложной аневризмы в течение 3-6 дней, отмены антикоагулянтов, сохранения приема клопидогрела, соблюдения строгого постельного режима. При этом динамическое наблюдение включает проведение каждые трое суток УЗДГ+ДС бедренной артерии в проекции пункции и, если через 6 дней проведенного консервативного лечения ложная аневризма бедренной артерии сохраняется, выполняют хирургическое ушивание этого дефекта. При стабильных показателях гемодинамики в сочетании с наличием южной аневризмы бедренной артерии по результатам УЗДГ+ДС и наличием хотя бы одного признака возможного кровотечения выполняют хирургическое ушивание этого дефекта. При наличии хотя бы одного признака возможного кровотечения и нестабильных показателях гемодинамики пациенту экстренно производят хирургическое ушивание дефекта бедренной артерии. Способ способствует более раннему выявлению постпункционной ложной аневризмы бедренной артерии, что позволяет своевременно назначить лечебные мероприятия, направленные на предупреждение неблагоприятных исходов, связанных с кровотечением из пункционного отверстия в бедренной артерии и, как следствие, в ряде случаев избежать хирургического вмешательства. 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоваскулярным вмешательствам, а более конкретно к способам выбора тактики лечения больных с осложнениями после эндоваскулярных вмешательств - постпункционной пульсирующей гематомы, и может быть использовано в лечебных учреждениях.

Известна тактика лечения пациентов с постпункционными ложными аневризмами бедренных артерий, которая в зависимости от ультразвуковых параметров ложных аневризм бедренных артерий: длины, диаметра шейки ложной аневризмы и локализации места пункции включает назначение компрессионного или пункционного методов. При этом наличие таких ультразвуковых признаков, как локализация сосудистого дефекта в общей бедренной артерии диаметром до 2 мм и объеме ложной аневризмы бедренной артерии до 30 см³, является основанием для проведения компрессионного лечения, а показаниями для пункционного лечения является наличие ультразвуковых критериев: локализация сосудистого дефекта в общей поверхностной, глубокой бедренных артериях, диаметром более 2 мм, объеме ложной аневризмы бедренной артерии более 30 см³. Операционное лечение показано в тех случаях, когда неэффективны компрессионный и пункционный методы, а также при острых клинических состояниях: пульсирующая гематома с явлениями продолжающегося кровотечения, гиповолемия со снижением артериального давления, клиника сдавления сосудов и нервов (см. http://www.docme.ru/doc/241393/kompieksnoe-iechenie-postpurikcionnyh-lozhnyh-anevrizm-bedre... Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск , 2012 г. Соискатель Панфилов Дмитрий Сергеевич).

Данная известная тактика лечения не учитывает возможность выполнения консервативного лечения или динамического наблюдения за пациентами с постпункционными аневризмами. Кроме того, основой для применения той или иной методики в лечении пациентов является УЗДГ+ ДС, что не всегда доступно.

Известны клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с аневризмами артерий нижних конечностей, выбранные в качестве ближайшего аналога, включающие при подозрении на посткатетерные бедренные псевдоаневризмы выполнение дуплексного подтверждения псевдоаневризмы и при асимптомных псевдоаневризмах малого размера (менее 2 см) назначение контрольного УЗИ через месяц после выявления, и в случае если на данном контрольном УЗИ выявится, что псевдоаневризма сохранилась, назначение консервативного лечения, в случае асимптомной псевдоаневризмы большого размера (более 2 см) с большой капсулой сразу назначение консервативного лечения, после которого выполняют УЗИ контроль и при неэффективности консервативной терапии выполняют оперативное лечение - хирургическое ушивание дефекта бедренной артерии, при выявлении симптомной псевдоаневризмы, которая вызывает малый локальный дискомфорт, назначают консервативное лечение, включающее инъекции тромбина под УЗИ контролем, в случае же выявления симптомной псевдоаневризмы, сопровождающейся эрозией кожи, АВ фистулы, компрессией нервов или увеличением гематомы, пациенту назначают оперативное лечение - хирургическое ушивание дефекта бедренной артерии, при этом консервативное лечение при выявлении асимтомной псевдоаневризмы включает выполнение мануальной компрессии под УЗИ контролем (см. https://docviewer.yandex.ru/print.xmi?uid=0&sk=24fa4a72688ae3e0451dff1486efe8d31&id=eb9p-

5rymlqae8ulwd99fxgy6acsumccejdqfaq7ysmddfocg0c5d1dwn7v4hnaerw2i5haja807v0n3dtprodww37w9zg56f6uh4k2 M., НЦССХ им. A.H. Бакулева РАМН, ZUli, стр. 107-112).

Данный известный способ также предполагает для подтверждения псевдоаневризмы обязательное выполнение ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием (УЗДГ + ДС), что не всегда доступно, при этом известный способ опирается только на результаты проведенного дуплексного сканирования бедренной артерии и не учитывает ряд таких показателей, как гемодинамические показатели и показатели общего анализа крови, в частности, значения гемоглобина в сравнении с исходными данными. Это в значительной степени снижает надежность способа, поскольку не позволяет обеспечить раннее выявление ложной аневризмы у ряда пациентов и предоставить им своевременное лечение, направленное на предупреждение неблагоприятных исходов, связанных с кровотечением из пункционного отверстия в бедренной артерии.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа выбора такой тактики лечения пациента с подозрением на постпункционную аневризму бедренной артерии, которая обеспечивала бы как можно более раннее выявление постпункционной ложной аневризмы бедренной артерии и, как следствие, позволяющая своевременно назначить лечебные мероприятия, направленные на предупреждение неблагоприятных исходов, связанных с кровотечением из пункционного отверстия в бедренной артерии и, как следствие, в ряде случаев избежать хирургического вмешательства.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе выбора тактики лечения больных с подозрением на наличие ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий, с учетом результатов обследования пациента, согласно изобретению:

- ежедневно после пункции при обследовании пациента определяют показатели гемодинамики: артериальное давление и частоту сердечных сокращений, выявляя наличие или отсутствие нестабильности этих показателей - снижение артериального давления на 20% и более по сравнению с исходным уровнем, определенным до пункции, как на фоне тахикардии, так и без нее;

- а также определяют наличие или отсутствие у пациента признаков возможного кровотечения: бледность кожных покровов, общая слабость, синкопальное состояние, снижение напряжения пульса на лучевой артерии, снижение уровня гемоглобина на 20% и более по сравнению с исходным уровнем, определенным до пункции;

- и при сочетании стабильных показателей гемодинамики с отсутствием ложной аневризмы бедренной артерии по данным ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием (УЗДГ+ДС) бедренной артерии и отсутствием признаков возможного кровотечения осуществляют динамическое наблюдение за пункционной зоной,

- при стабильных показателях гемодинамики в сочетании с наличием ложной аневризмы бедренной артерии по результатам УЗДГ+ДС и отсутствием признаков возможного кровотечения осуществляют динамическое наблюдение с проведением консервативного лечения в виде наложения давящей повязки на проекцию ложной аневризмы в течение 3-6 дней, отмены антикоагулянтов, сохранения приема клопидогрела, соблюдения строгого постельного режима,

- при этом динамическое наблюдение включает проведение каждые трое суток УЗДГ+ДС бедренной артерии в проекции пункции, и, если через 6 дней проведенного консервативного лечения ложная аневризма бедренной артерии сохраняется, выполняют хирургическое ушивание этого дефекта;

- при стабильных показателях гемодинамики в сочетании с наличием ложной аневризмы бедренной артерии по результатам УЗДГ+ДС и наличием хотя бы одного признака возможного кровотечения выполняют хирургическое ушивание этого дефекта;

- при наличии хотя бы одного признака возможного кровотечения и нестабильных показателях гемодинамики пациенту экстренно производят хирургическое ушивание дефекта бедренной артерии.

Заявителем на основе множественных экспериментальных исследований и наблюдений установлено, что именно выбор тактики лечения больных с подозрением на постпункционную ложную аневризму бедренной артерии заявляемым способом позволяет осуществить более раннее выявление постпункционной ложной аневризмы бедренной артерии, что позволяет своевременно назначить лечебные мероприятия, направленные на предупреждение неблагоприятных исходов, связанных с кровотечением из пункционного отверстия в бедренной артерии и, как следствие, в ряде случаев избежать хирургического вмешательства.

На схеме представлен заявленный способ.

Заявляемый способ заключается в следующем.

Лечащий врач (реаниматолог, хирург, кардиолог или терапевт), курирующий пациента после артериальных интервенций посредством феморального доступа проводит ежедневный осмотр места пункции бедренной артерии (в палате интенсивной терапии не менее 2 раз в день (1) (далее см. Схему). Осмотр включает в себя:

- оценку жалоб пациента;

- внешний осмотр зоны распространения гематомы с указанием границ;

- пальпацию - наличие/отсутствие плотного/мягкого болезненного/безболезненного образования;

- аускультацию - наличие/отсутствие систолического шума в проекции пункции бедренной артерии.

Данные объективного осмотра отражаются в дневнике истории болезни.

При подозрении на пульсирующую гематому (наличие плотного болезненного образования в проекции пункции бедренной артерии с систолическим шумом над ней) (2) проводится оценка гемодинамических показателей и «красной крови» (текущий гемоглобин) в сравнении с исходными данными (3).

Оценка гемодинамических показателей заключается в следующем. Оценивается артериальное давление и частота сердечных сокращений. Наличие нестабильной гемодинамики - гипотония (снижение артериального давления (АД) на 20% от исходного уровня) с/без тахикардии потенциально может указывать на кровотечение. Данные нестабильной гемодинамики необходимо связать с клинической картиной возможного кровотечения - бледностью кожных покровов, снижением напряжения пульса на лучевой артерии, общей слабостью, синкопальным состоянием, значимым снижением гемоглобина - на 20% и более от исходного показателя.

При нестабильности гемодинамических показателей и/или кровотечении (4) проводят экстренную консультацию ангиохирурга или дежурного хирурга (5) для определения показаний для хирургического ушивания дефекта бедренной артерии. При необходимости сосудистый хирург или дежурный хирург может назначить проведение ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием (УЗДГ+ДС) бедренной артерии (6). При клиническом подозрении на ложную аневризму как в случае недоступности (невозможности проведения) УЗДГ+ДС бедренной артерии, так и в случае подтверждения аневризмы по данным УЗДГ+ДС и/или наличии хотя бы одного признака кровотечения (нестабильность гемодинамики или значимое снижение гемоглобина (на 20-25%) (7) выполняется экстренная ревизия пункционной зоны с хирургическим ушиванием дефекта бедренной артерии (8).

В случаях стабильной гемодинамики (9) лечащим врачом пациенту назначается УЗДГ+ДС бедренной артерии в проекции ее пункции (6). Для данного назначения потребности в консультации сосудистого хирурга или дежурного хирурга нет. При проведении УЗДГ+ДС бедренной артерии врач ультразвуковой диагностики в протоколе должен четко указать:

- есть/нет дефект в бедренной артерии;

- размер дефекта в мм;

- локализация дефекта: общая/глубокая/поверхностная бедренная артерия;

- стенка артерии (передняя/боковая);

- размер полости аневризмы.

По итогам ультразвуковой диагностики при стабильной гемодинамике возможны два варианта:

1. Ложная аневризма бедренной артерии не подтвердилась (10). В данных клинических ситуациях продолжается динамическое наблюдение за пункционной зоной (11).

2. Ложная аневризма бедренной артерии подтвердилась (12). На консультацию вызывается сосудистый хирург или дежурный хирург (13) для определения показаний для хирургического ушивания дефекта бедренной артерии (14). При отсутствии данных за пункционное кровотечение проводится консервативное лечение (15), включающее следующие меры:

а) давящая повязка, ежедневно накладываемая на проекцию ложной артерии аневризмы бедренной артерии рентгенэндоваскулярным специалистом в течение 3-6 дней (1-2 раза в день по необходимости утром и/или вечером);

б) отмена по возможности антикоагулянтов, а также ацетилсалициловой кислоты. Оставляется только прием клопидогрела;

в) соблюдение строгого постельного режима.

Каждые 3 суток проводится УЗДГ+ДС бедренной артерии в проекции пункции (16). Для ознакомления с результатами на консультацию приглашается сосудистый хирург или дежурный хирург (17) для определения показаний для хирургического ушивания дефекта бедренной артерии (18).

Во всех случаях, когда через 6 дней (19) проведенного консервативного лечения (20), сохраняется ложная аневризма бедренной артерии, выполняется хирургическое ушивание дефекта бедренной артерии (17, 18).

Пациентам с ложными аневризмами бедренных артерий, успешно ликвидированными консервативными методами (21), для амбулаторной реабилитации при выписке даются следующие рекомендации:

1) Ограничение подъема тяжести более 10-15 кг в течение 14-21 дней.

2) Ограничение посещения саун, бань, а также прием горячих ванн в течение 7-14 дней.

3) Контроль и коррекция артериального давления.

4) При появлении плотного и/или болезненного образования в паховой области в проекции пункции бедренной артерии незамедлительное образование к хирургу в поликлинику.

5) Через 5-7 дней после выписки из стационара контрольная консультация хирурга в поликлинике по месту жительства.

Местное лечение назначается по потребности при подкожных гематомах: гепариновая мазь 2 раза в день, при большом распространении гематомы (нижняя треть бедра, ягодичная область) компрессы с димексином (разведение 1 к 5) 1 раз в течение 4-7 дней.

Примеры осуществления способа.

Пример 1. Больной К., 59 лет. Поступил в стационар с диагнозом Острый коронарный синдром. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III ст. риск 4. Сахарный диабет 2 типа. При поступлении у пациента артериальное давление: 140/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 в минуту, пульсация на лучевых артериях симметричная, хорошего наполнения и напряжения, гемоглобин крови 136 г/л. Пациенту в стационаре выполнена коронарография с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения коронарного русла, для чего была пропунктирована правая бедренная артерия. Через сутки после удаления давящей повязки с места пункции у пациента в правой паховой области определялось плотное, умеренно болезненное, округлое образование, при аускультации выслушивался систолический шум над бедренной артерией. Заподозрено наличие постпункционной ложной аневризмы правой бедренной артерии. Исследованы гемодинамические показатели: артериальное давление: 100/60 мм рт.ст., ЧСС 112 в минуту, гемоглобин крови 96 г/л. Оценка гемодинамических показателей по сравнению с исходными свидетельствует об их нестабильности. Гипотония - снижение артериального давления на 29%, тахикардия, потенциально свидетельствует о наличии кровотечения. Клиническая картина: кожные покровы бледные, напряжение пульса на лучевой артерии снижено, общая слабость. Снижение гемоглобина на 29% по сравнению с исходным значением. УЗДГ+ДС паховой области в проекции бедренной артерии не проводилось по причине отсутствия возможности его выполнения. Проведена экстренная консультация ангиохирурга, на которой заподозрено кровотечение из места пункции. Пациенту выполнена экстренная ревизия бедренной артерии, на которой установлен дефект передней стенки поверхностной бедренной артерии с продолжающимся кровотечением. Выполнена операция - ушивание дефекта. В дальнейшем обычное течение послеоперационного периода со стабилизацией гемодинамических показателей, а также гемоглобина. Гемотрансфузии не проводились. Выбранная тактика в соответствии с данным способом оказалась верной, поскольку раннее выявление постпункционной ложной аневризмы бедренной артерии с продолжающимся кровотечением позволило своевременно хирургическим путем ликвидировать опасную угрозу для жизни пациента. Кроме того, удалось избежать гемотрансфузий.

Пример 2. Пациентка, 64 года. Поступила в стационар с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения 2 ФК. Гипертоническая болезнь III, 2, риск 3 для проведения плановой коронарографии. Исходно при поступлении у пациентки артериальное давление: 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 в минуту, пульсация на лучевых артериях хорошего наполнения и напряжения, гемоглобин крови 130 г/л. Пациентке в стационаре выполнена коронарография с целью выявления атеросклеротического поражения коронарного русла, для чего была пропунктирована правая бедренная артерия. Через сутки после удаления давящей повязки с места пункции у пациентки ощущение дискомфорта в паховой области справа с большой подкожной гематомой бедра, при аускультации выслушивался систолический шум над бедренной артерией. Заподозрено наличие постпункционной ложной аневризмы правой бедренной артерии. Исследованы гемодинамические показатели: артериальное давление: 90/60 мм рт.ст., ЧСС 76 в минуту, гемоглобин крови 100 г/л. Оценка гемодинамических показателей по сравнению с исходными свидетельствуют об их нестабильности: снижение артериального давления на 30%, без тахикардии (постоянно принимает β-блокаторов), что потенциально свидетельствует о наличии кровотечения. Клиническая картина: кожные покровы бледные, пульсация на лучевых артериях ослаблена с обеих сторон, общая слабость. Снижение гемоглобина на 23% от исходного показателя. Проведена экстренная консультация ангиохирурга. Экстренно выполнено УЗДГ+ДС, установлен дефект в бедренной артерии до 3 мм с формированием ложной аневризмы и расслоением ее контуров по латеральной поверхности, что указывало на продолжающееся кровотечение. Пациентке выполнена экстренная ревизия бедренной артерии (интраоперационно картина соответствовала данным ультразвуковой диагностики) с ушиванием дефекта в бедренной артерии. В дальнейшем обычное течение послеоперационного периода со стабилизацией гемодинамических показателей, а также гемоглобина. Гемотрансфузии не проводились. Выбранная тактика в соответствии с данным способом оказалась верной, поскольку раннее выявление постпункционной ложной аневризмы бедренной артерии с продолжающимся кровотечением позволило своевременно хирургическим путем ликвидировать опасную угрозу для жизни пациента. Кроме того, удалось избежать гемотрансфузий.

Пример 3. Пациент Ш. 74 года. Поступил в стационар с диагнозом Генерализованный атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения 2ФК. Атеросклероз нижних конечностей, окклюзии бедренных артерий, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 2Б степени по Фонтену. При поступлении у пациента артериальное давление: 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 в минуту, пульсация на лучевой артерии хорошего наполнения и напряжения, гемоглобин крови 140 г/л. Пациенту в стационаре выполнена коронарография и ангиография артерий нижних конечностей с целью выявления распространенности атеросклеротического поражения, для чего была пропунктирована левая бедренная артерия. Через сутки после удаления давящей повязки с места пункции у пациента большая гематома паховой области с распространением на бедро, при аускультации выслушивался систолический шум над бедренной артерией. Заподозрено наличие постпункционной ложной аневризмы левой бедренной артерии. Исследованы гемодинамические показатели: артериальное давление: 140/90 мм рт.ст., ЧСС 76 в минуту, гемоглобин крови 136 г/л. Клиническая картина: кожные покровы бледно-розовые, пульсация на лучевых артериях хорошего наполнения и напряжения, общее состояние не страдает. Выполнено УЗДГ+ДС паховой области в проекции пункции бедренной артерии: дефекты в бедренной артерии не обнаружены, определяется подкожная гематома. Пациенту назначено динамическое наблюдение в течение двух дней. На третий день пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на дальнейшее амбулаторное наблюдение. При выписке пациенту были даны следующие рекомендации: 1) Ограничение подъема тяжестей более 10-15 кг в течение 14-21 дней. 2). Ограничение в посещении саун, бань, а также приеме горячих ванн в течение 7-14 дней. 3). Контроль и коррекция артериального давления. 4). При появлении плотного и/или болезненного образования в паховой области в проекции пункции бедренной артерии незамедлительное обращение к хирургу в поликлинику. 5). Через 5-7 дней после выписки из стационара контрольная консультация хирурга в поликлинике по месту жительства

Пример 4. Пациентка, 76 лет. Поступила с диагнозом Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в нижней стенке левого желудочка. При поступлении у пациента артериальное давление: 100/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 92 в минуту, напряжение пульса на лучевой артерии сохранено, симметричное, гемоглобин крови 120 г/л. Пациентке в стационаре выполнена коронарография с целью выявления атеросклеротического поражения коронарного русла, для чего была пропунктирована правая бедренная артерия. Выполнена операция коронарного стентирования. Через сутки после удаления давящей повязки место пункции бедренной артерии без значимых особенностей, пациентка жалоб не предъявляла. На 4 сутки на фоне проводимого антитромбоцитарного лечения (аспирин + клопидогрел + клексан) у пациентки появилась болезненность в паховой области в проекции пункции бедренной артерии с формированием плотного болезненного образования округлой формы, при аускультации выслушивался систолический шум над бедренной артерией. Заподозрено наличие постпункционной ложной аневризмы правой бедренной артерии. Исследованы гемодинамические показатели: артериальное давление: 150/65 мм рт.ст., ЧСС 88 в минуту, гемоглобин крови 122 г/л. Оценка гемодинамических показателей по сравнению с исходными свидетельствует об их стабильности. Клиническая картина: кожные покровы в норме, напряжение пульса на лучевой артерии не снижено. Гемоглобин не снижен по сравнению с исходным значением. Выполнено УЗДГ+ДС: дефект в бедренной артерии около 2-3 мм, ложная аневризма бедренной артерии около 30-35 мм в диаметре.

Аневризма по данным УЗДГ+ДС подтвердилась. Консультация сосудистого хирурга. Ревизия бедренной артерии с хирургическим ушиванием дефекта сосудистым хирургом не назначена. Выполнена консервативная терапия: ежедневно в проекции ложной аневризмы бедренной артерии (2 раза в день утром и вечером) в течение 3 дней накладывалась ренгенэндоваскулярным специалистом давящая повязка. Отменены антикоагулянты, оставлен только прием клопидогрела. Соблюдение строгого постельного режима. Через 3 дня проведено контрольное УЗДГ+ДС бедренной артерии и сделан общий анализ крови (ОАК). Гемодинамические показатели стабильные, гемоглобин 126 г/л. По результатам УЗДГ+ДС и общего анализа крови установлено, что аневризма не уменьшилась в размерах. Проведена консультация сосудистого хирурга. Консервативное лечение продолжено. Через три дня после контрольного УЗДГ+ДС проведено следующее контрольное УЗДГ+ДС и сделан общий анализ крови. По результатам УЗДГ+ДС и ОАК установлено, что размеры аневризмы не изменились с сохраняющимся дефектом в бедренной артерии. Консервативное лечение в течение 6 дней не дало положительного эффекта. Проведена консультация сосудистого хирурга, по результатам которой пациентке выполнена ревизия бедренной артерии и произведено ушивание дефекта.

Выбранная тактика в соответствии с данным способом оказалась верной, поскольку стабильное состояние ложной аневризмы бедренной артерии давало возможность ликвидировать ее консервативным путем. Проводимое консервативное лечение позволило стабилизировать состояние пациентки, которая поступила с острой коронарной патологией. В результате своевременно удалось хирургическим путем ликвидировать опасную угрозу для жизни пациента, а также избежать гемотрансфузий.

Пример 5. Пациент Я., 55 лет. Поступил в стационар с диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения 2ФК. Артериальная гипертензия 3 ст., группа риска 4. При поступлении у пациента артериальное давление 140/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту, пульсация на лучевых артериях симметричная, хорошего наполнения и напряжения, гемоглобин крови 134 г/л. Пациенту в стационаре выполнена коронарография с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения коронарного русла, для чего была пропунктирована правая бедренная артерия. Через сутки после удаления давящей повязки с места пункции у пациента в правой паховой определялось плотное, умеренно болезненное, округлое образования, при аускультации выслушивался систолический шум над бедренной артерией. Заподозрено наличие постпункционной ложной аневризмы правой бедренной артерии. Исследованы гемодинамические показатели: артериальное давление: 100/60 мм рт.ст., ЧСС 96 в минуту, гемоглобин крови 136 г/л. Гипотония - снижение артериального давления, тахикардия, потенциально свидетельствует о наличии кровотечения. Клиническая картина: кожные покровы бледные, напряжение пульса на лучевой артерии снижено, общая слабость. Гемоглобин не снижен по сравнению со значением данного показателя при поступлении пациента, что свидетельствует о стабильности данного показателя. Выполнено УЗДГ+ДС: дефект в бедренной артерии около 2-3 мм, ложная аневризма бедренной артерии около 30-34 мм в диаметре.

Проведена экстренная консультация ангиохирурга, на которой заподозрено кровотечение из места пункции. Пациенту выполнена ревизия бедренной артерии, на которой установлен дефект передней стенки поверхностной бедренной артерии с продолжающимся кровотечением. Выполнена операция - ушивание дефекта. В дальнейшем обычное течение послеоперационного периода. Гемотрансфузии не проводились. Выбранная тактика в соответствии с данным способом оказалась верной.

Пример 6. Пациентка, 64 года. Поступила с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. ХСН I стадия, III ФК. При поступлении у пациентки артериальное давление 130/76 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту, пульсация на лучевых артериях симметричная, хорошего наполнения и напряжения, гемоглобин крови 132 г/л. Пациентке в стационаре выполнена коронарография с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения коронарного русла, для чего была пропунктирована правая бедренная артерия. При осмотре через сутки после удаления давящей повязки с места пункции у пациентки в правой паховой определялось явно пульсирующее образование, при аускультации выслушивался систолический шум над бедренной артерией. Заподозрено наличие постпункционной ложной аневризмы правой бедренной артерии. Исследованы гемодинамические показатели: артериальное давление: 134/70 мм рт.ст., ЧСС 76 в минуту, гемоглобин крови 134 г/л. Клиническая картина: кожные покровы в норме, напряжение пульса на лучевой артерии не снижено. Гемоглобин не снижен по сравнению с исходным значением. Выполнено УЗДГ+ДС: дефект в бедренной артерии около 2-2 мм, ложная аневризма бедренной артерии около 28-11 мм в диаметре.

Аневризма по данным УЗДГ+ДС подтвердилась. Консультация сосудистого хирурга. Ревизия бедренной артерии с хирургическим ушиванием дефекта сосудистым хирургом не назначена. Назначено консервативное лечение, включающее: наложение давящей повязки ежедневно в проекции ложной аневризмы бедренной артерии в течение 3 дней;

- отменены антикоагулянты и антиагреганты, за исключением клопидогрела;

- соблюдение строгого постельного режима.

Контрольная УЗДГ+ДС через 3 дня после начала консервативного лечения и контроль общего анализа крови: гемоглобин 132 г/л. По результатам УЗДГ+ДС и общего анализа крови установлено, что аневризма не уменьшилась в размерах. Проведена консультация сосудистого хирурга. Консервативное лечение продолжено. Через шесть дней после начатого консервативного лечения проведено следующее контрольное УЗДГ+ДС и сделан общий анализ крови. На УЗДГ+ДС подтверждено наличие аневризмы. Значения гемодинамических показателей стабильны. По результатам УЗДГ+ДС и OAK установлено, что размеры аневризмы уменьшились еще больше. Консервативное лечение в течение 6 дней дало положительный эффект. Пациенту назначено динамическое наблюдение. Выбранная тактика в соответствии с данным способом оказалась верной, поскольку стабильное состояние ложной аневризмы бедренной артерии давало возможность ликвидировать ее консервативным путем. Проводимое консервативное лечение позволило стабилизировать состояние пациентки. Пациентка выписана на 10 сутки после поступления на амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Способ выбора тактики лечения больных с подозрением на наличие ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий, с учетом результатов обследования пациента, отличающийся тем, что:

- ежедневно после пункции при обследовании пациента определяют показатели гемодинамики: артериальное давление и частоту сердечных сокращений, выявляя наличие или отсутствие нестабильности этих показателей - снижение артериального давления на 20% и более по сравнению с исходным уровнем, определенным до пункции, как на фоне тахикардии, так и без нее;

- а также определяют наличие или отсутствие у пациента признаков возможного кровотечения: бледность кожных покровов, общая слабость, синкопальное состояние, снижение напряжения пульса на лучевой артерии, снижение уровня гемоглобина на 20% и более по сравнению с исходным уровнем, определенным до пункции;

- и при сочетании стабильных показателей гемодинамики с отсутствием ложной аневризмы бедренной артерии по данным ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием (УЗДГ+ДС) бедренной артерии и отсутствием признаков возможного кровотечения осуществляют динамическое наблюдение за пункционной зоной,

- при стабильных показателях гемодинамики в сочетании с наличием ложной аневризмы бедренной артерии по результатам УЗДГ+ДС и отсутствием признаков возможного кровотечения осуществляют динамическое наблюдение с проведением консервативного лечения в виде наложения давящей повязки на проекцию ложной аневризмы в течение 3-6 дней, отмены антикоагулянтов, сохранения приема клопидогрела, соблюдения строгого постельного режима,

- при этом динамическое наблюдение включает проведение каждые трое суток УЗДГ+ДС бедренной артерии в проекции пункции и, если через 6 дней проведенного консервативного лечения ложная аневризма бедренной артерии сохраняется, выполняют хирургическое ушивание этого дефекта;

- при стабильных показателях гемодинамики в сочетании с наличием южной аневризмы бедренной артерии по результатам УЗДГ+ДС и наличием хотя бы одного признака возможного кровотечения выполняют хирургическое ушивание этого дефекта;

- при наличии хотя бы одного признака возможного кровотечения и нестабильных показателях гемодинамики пациенту экстренно производят хирургическое ушивание дефекта бедренной артерии.