Способы определения показаний для однодневной госпитализации для рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий и к выписке больного на следующий после операции день

Группа изобретений относится к области медицины, а именно рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, кардиологии. Определяют показания для однодневной госпитализации для рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий, при этом учитывают: возраст пациента; фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ); скорость клубочковой фильтрации (СКФ); наличие сопутствующей патологии. На основании полученных данных определяют возможность однодневной госпитализации. Определяют показания для выписки больного после рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий на следующий после операции день. Осуществляют госпитализацию больного, которому показана однодневная госпитализация, проводят рентгенэндоваскулярное лечение коронарных артерий. На следующий после операции день определяют показания к выписке. При этом для определения показаний к выписке учитывают: клинико-анамнестические показатели: возраст пациента, ФВ ЛЖ, СКФ; осложнения, возникшие вследствие оперативного вмешательства; интраоперационные показатели; данные осмотра на следующий после операции день. На основании полученных данных определяют возможность выписки на следующий после операции день. Группа изобретений позволяет выявить условия для безопасного выполнения лечебных интервенционных вмешательств на сердце при однодневной госпитализации, а также возможности выписки больного на следующий после операции день за счет учета совокупности диагностически значимых показателей. 2 н.п. ф-лы, 2 табл., 3 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, кардиологии, и может быть использована для определения возможности проведения однодневной госпитализации в связи с необходимостью проведения эндоваскулярного лечения коронарных артерий, а также выписки больного на следующий день после операции.

В настоящее время проведение рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий требует госпитализации в специализированное учреждение на срок 4-7 дней. Это обусловлено проведением предварительного обследования и подготовкой больного к проведению вмешательства, а также необходимостью наблюдения за больными после процедуры. За последние годы в ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ разработана и введена в клиническую практику методика выполнения диагностической коронарографии в амбулаторных условиях, доказаны ее безопасность и экономическая эффективность, созданы методические рекомендации. Метод в настоящее время успешно применяется не только в РКНПК, но и в других медицинских учреждениях.

В то же время в нашей стране опыт проведения эндоваскулярного лечения коронарных артерий при краткосрочной госпитализации (<24 часов) очень ограничен, отсутствуют алгоритмы отбора, подготовки и ведения пациентов.

Уровень техники

Из уровня техники известен способ выполнения эндоваскулярного лечения коронарных артерий с краткосрочной госпитализацией (Chambers et al. Defining the Length of Stay Following Percutaneous Coronary Intervention: An Expert Consensus Document From the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheterization and Cardiovascular Interventions 73:847-858 (2009)).

Как в указанной статье, так и в ряде других публикаций, подробно описываются интраоперационные осложнения, наличие которых не позволяет осуществить раннюю выписку пациента. Однако нами не выявлено работ, выделяющих критерии отбора пациентов, которым в принципе можно осуществить безопасное эндоваскулярное лечение в рамках краткосрочной госпитализации, а также позволяющих определить возможность выписки пациента на следующий день после операции.

Задачей изобретения является разработка критериев отбора больных для проведения рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий с однодневной госпитализацией и определения показаний для возможности выписки больного на следующий день после операции.

Достигаемым техническим результатом является выявление условий для безопасного выполнения лечебных интервенционных вмешательств на сердце при однодневной госпитализации, а также возможности выписки больного на следующий день после операции, за счет учета оригинальной совокупности диагностически значимых показателей (перечислены в таблицах 1 и 2).

Перед госпитализацией больного оцениваются клинико-анамнестические данные, полученные при амбулаторном обследовании (коронарография, анализы крови, фиброгастродуоденоскопия, эхокардиография, фракция выброса левого желудочка, скорость клубочковой фильтрации, дуплексное сканирование артерий предплечья) и наличие сопутствующей патологии.

Больной поступает в клинику в день операции. Все эндоваскулярные вмешательства проводятся через артерии предплечья (лучевой или локтевой артериальные доступы). Проводится анализ интраоперационных данных (характер и объем поражения коронарных артерий, количество и локализация имплантированных стентов, время флюороскопии и объем введенного контрастного вещества) и развившихся осложнений (диссекция, перфорация, интраоперационно возникшая окклюзия крупных боковых ветвей, длительная ишемия и болевой синдром).

На следующий день после оперативного вмешательства пациент осматривается кардиологом и рентгенхирургом и принимается решение о возможности выписки пациента.

Детально диагностически значимые показатели и их градации, позволяющие принять решение о возможной однодневной госпитализации с целью рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий, представлены в таблице 1.

Суммируют полученные баллы. При количестве полученных баллов «не более 5», делают вывод о том, что риск развития осложнений, связанных с вмешательством, низкий, в связи с чем проведение рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий с однодневной госпитализацией считают возможной.

В том случае, если количество баллов «10 и более», то риск развития осложнений, связанных с вмешательством, высокий, в связи с чем однодневная госпитализация противопоказана.

Еще одной нашей разработкой является определение возможности выписки больного на следующий день после проведенного рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий. При этом возможность однодневной госпитализации определяется описанным выше методом.

Учитываемый для этого набор диагностически значимых показателей представлен в таблице 2.

Сокращения в таблицах 1 и 2:

АГ - артериальная гипертензия, УЗИ - ультразвуковое исследование, АД - артериальное давление, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, OA - огибающая артерия, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ПНА - передняя нисходящая артерия, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ЭКГ - электрокардиография.

Суммируют баллы, набранные по таблице 2.

При количестве полученных баллов «не более 5», делают вывод о том, что риск развития осложнений, связанных с вмешательством, низкий, в связи с чем выписка на следующий после операции день не противопоказана.

В том случае, если количество баллов «10 и более», то риск развития осложнений, связанных с вмешательством, высокий, поэтому выписка на следующий после операции день не рекомендуется.

Клинический пример №1

Больной Ф., 53 года, диагноз ИБС: Стенокардия напряжения III ФК; атеросклероз аорты и коронарных артерий; постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда передней локализации от 21.12.2016). Сахарный диабет 2 типа, удовлетворительный контроль гликемии. Хроническая болезнь почек С3а. Ожирение 2 степени.

4 месяца назад перенес инфаркт миокарда передней локализации. В экстренном порядке было выполнено эндоваскулярное лечение инфарктсвязанной передней нисходящей артерии, вмешательство прошло без осложнений. Тогда же был выявлен стеноз 90% правой коронарной артерии. По данным ЭХОКГ ФВ ЛЖ = 41%, зона гипоакинезии апикальных и средних сегментов передней стенки. В биохимическом анализе крови уровень креатинина 118 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI = 57 мл/мин).

По таблице 1 набрано 10 баллов: 5 - за скорость клубочковой фильтрации, 5 - за ФВ ЛЖ.

Согласно разработанной нами методике следует, что у больного высокий риск развития осложнений, связанных с проведением эндоваскулярного вмешательства, поэтому эндоваскулярное лечение с однодневной госпитализацией больному проводить не рекомендуется. Больной в плановом порядке был госпитализирован на эндоваскулярное лечение правой коронарной артерии с госпитализацией по общепринятой схеме.

Клинический пример №2

Больной Д., 74 лет, диагноз ИБС: Стенокардия напряжения III ФК; атеросклероз аорты и коронарных артерий. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 1.

При стресс-ЭХОКГ подтверждена транзиторная коронарная недостаточность. ФВ ЛЖ = 50%, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI = 90 мл/мин.

По таблице 1 набрано 5 баллов (за счет возраста). Согласно разработанной нами методике следует, что больному возможно проведение эндоваскулярного лечения в рамках однодневной госпитализации.

Правым радиальным доступом выполнена КАГ, при которой выявлено однососудистое поражение - стеноз 80% огибающей артерии, и выполнено стентирование пораженного сегмента. Эндоваскулярное лечение прошло без осложнений.

На следующей день после эндоваскулярного вмешательства проводилась оценка показателей согласно таблице 2.

Таким образом, согласно таблице 2 общее количество набранных баллов - 5 (за счет возраста пациента), что согласно нашей методике соответствует низкому риску развития осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством, и не является противопоказанием для выписки на следующий после операции день.

Пациент выписан через 22 часа после выполнения эндоваскулярного вмешательства.

При плановом визите через 1 месяц пациент отмечает улучшение самочувствия, отсутствие приступов стенокардии.

Клинический пример №3

Больной С., 55 лет, диагноз ИБС: Стенокардия напряжения II ФК; атеросклероз аорты и коронарных артерий; постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней локализации от 2005 г). ТБКА со стентированием OA и ПНА от 2005 г. Сахарный диабет 2 типа, удовлетворительный контроль гликемии. Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутый целевой уровень АД.

При стресс-ЭХОКГ подтверждена транзиторная коронарная недостаточность. ФВ = 53%, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI = 76 мл/мин.

Согласно таблице 1 набрано 0 баллов. Согласно разработанной нами методике следует, что больному возможно проведение эндоваскулярного лечения в рамках однодневной госпитализации.

Правым радиальным доступом выполнена КАГ, при которой выявлены протяженный стеноз 80-99% передней нисходящей артерии и окклюзия стентированного сегмента правой коронарной артерии. Выполнено стентирование пораженного сегмента передней нисходящей артерии. Во время процедуры развился интенсивный болевой синдром с ишемической динамикой на ЭКГ. Потребовалось в/в введение 1% промедола 2,0 мл, после чего болевой синдром купировался, ЭКГ вернулась к исходной.

Согласно таблице 2 выявлено наличие показателя - «длительная ишемия с изменениями сегмента ST или ангинозные боли >5 мин», что соответствует 10 баллам.

Проведенная на следующей день после эндоваскулярного вмешательства оценка не выявила наличия диагностически значимых показателей (представленных в таблице 2).

Таким образом, общее количество набранных баллов равно 10 (за счет интраоперационно развившегося болевого синдрома в грудной клетке и ишемической динамики сегмента ST на ЭКГ), что согласно нашей методике соответствует высокому риску развития осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством, и является противопоказанием для выписки на следующий после операции день.

Пациент выписан на 4-е сутки после выполнения эндоваскулярного вмешательства.

При плановом визите через 1 месяц пациент отмечает улучшение самочувствия, отсутствие приступов стенокардии.

1. Способ определения показаний для однодневной госпитализации для рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий, включающий определение:

возраста пациента;

фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ);

скорости клубочковой фильтрации (СКФ);

наличия сопутствующей патологии из числа следующих состояний:

стеноз или недостаточность III-IV степени аортального или митрального клапана,

тромбоз стента в анамнезе,

аллергия на аспирин и/или блокаторы P2Y12 рецепторов в анамнезе,

аллергия на контрастное вещество в анамнезе,

острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения давностью менее 1 месяц,

неконтролируемая АГ: АД более 160/100 мм рт. ст. на фоне терапии комбинацией не менее трех антигипертензивных препаратов разных классов, один из которых диуретик,

сахарный диабет с показателями уровня гликемии выше целевых значений: HbAlc более 8% и/или препрандиально более 8 ммоль/л, и/или постпрандиально более 11 ммоль/л;

сложные нарушения ритма и проводимости сердца из числа: альтернирующая блокада ножек пучка Гиса; симптоматичная дисфункция синусового узла; АВ-блокада II степени тип 2; АВ-блокада III степени; симптоматичная рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия; градация желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)≥2 по В. Lown; пациенты, выжившие после остановки кровообращения в результате фибрилляции или трепетания желудочков;

и при наличии: возраста пациента 80 и более лет, присваивают «10 баллов», возраста пациента от 70 до 79 лет - «5 баллов», ФВ ЛЖ менее 35% - «10 баллов», ФВ ЛЖ от 35% до 45% - «5 баллов», СКФ менее 45 мл/мин - «10 баллов», СКФ от 45 до 60 мл/мин - «5 баллов», при наличии любого состояния из перечисленной сопутствующей патологии присваивают «10 баллов»,

полученные баллы суммируют

и при сумме баллов «не более 5», делают вывод о том, что однодневная госпитализация показана,

при сумме баллов «10 и более» - однодневная госпитализация противопоказана.

2. Способ определения показаний к выписке больного после рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий на следующий после операции день, включающий

госпитализацию больного, которому показана однодневная госпитализация по п. 1,

проводят рентгенэндоваскулярное лечение коронарных артерий,

на следующий после операции день, определяют показания к выписке, для чего определяют в баллах наличие следующих показателей:

клинико-анамнестические показатели:

возраст пациента от 70 до 79 лет - «5 баллов»,

ФВ ЛЖ от 35% до 45% - «5 баллов»,

СКФ от 45 до 60 мл/мин - «5 баллов»;

осложнения, возникшие вследствие оперативного вмешательства:

остаточный стеноз более 30%,

no-reflow - степень антеградного кровотока менее TIMI-3;

остаточная диссекция типов C-F по классификации NHLBI;

перфорация коронарной артерии;

остро развившиеся нарушения психического статуса;

тромбоэмболия;

декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН);

интраоперационно возникшие стойкие нарушения ритма и проводимости;

ишемия миокарда с изменениями сегмента ST, продолжающаяся более 5 мин;

ангинозные боли длительностью более 5 мин;

нестабильная гемодинамика;

интраоперационно возникшая окклюзия боковых ветвей диаметром более 2,5 мм;

использование во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) блокаторов гликопротеиновых GP IIb/IIIa рецепторов мембран тромбоцитов;

при наличии одного или более осложнения из числа перечисленных, присваивают «10 баллов»;

интраоперационные показатели:

хроническая окклюзия с использованием ретроградной техники - «10 баллов»,

время флюороскопии более 60 минут - «10 баллов», от 45 до 60 минут - «5 баллов»,

выполнение ЧКВ ствола левой коронарной артерии или одномоментно устьев передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви - «10 баллов»,

многососудистое поражение с имплантацией 3 и более стентов - «5 баллов»,

тромбэктомия или стентирование в месте тромбоза - «10 баллов»,

общий объем введенного контрастного вещества более 500 мл - «10 баллов», от 350 до 500 мл - «5 баллов»,

использование феморального доступа - «5 баллов»;

данные осмотра на следующий день после операции:

очаговое повреждение миокарда - «10 баллов»,

отсроченная аллергическая реакция на контрастное вещество - «10 баллов»,

острое или транзиторное нарушение мозгового кровообращения - «10 баллов»,

осложнения бедренного доступа, требующие дополнительного лечения - «10 баллов»;

суммируют полученные баллы,

при количестве баллов «не более 5», делают вывод о том, что риск развития осложнений, связанных с вмешательством, низкий, в связи с чем выписка на следующий после операции день не противопоказана;

при количество баллов - «10 и более», то риск развития осложнений связанных с вмешательством высокий, в связи с чем выписка на следующий после операции день не рекомендуется.